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A/858/1999-ASSU
du 15 février 2000
dans la cause
Madame Y. L.N. représentée par Me Jean-Franklin Woodtli, avocat
contre
X., ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT
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A/858/1999-ASSU EN FAIT
1. Madame Y. L.N., domiciliée à Genève, était assurée en matière d'assurance de base des soins médicaux et pharmaceutiques auprès d'X., assurance maladie et accident (ci-après : X.).
Elle disposait de plus, auprès de la même caisse-maladie, des assurances complémentaires ... (assurance complémentaire de soins spéciaux élargis) et ... (hospitalisation en division privée ou en clinique, sans limitation du choix de l'établissement).
2. a. Du 3 au 10 novembre 1998, Mme L.N. a été hospitalisée à l'hôpital de la Tour, à la suite d'un syndrome obstructif sévère des voies respiratoires, avec composante asthmatique.
Selon la lettre de sortie adressée par l'hôpital de la Tour au Dr B., médecin traitant de Mme L.N., cette dernière pouvait retourner à son domicile le 10 novembre 1998, en état général amélioré, avant d'entrer à la clinique Y., le 11 novembre, pour une suite de traitement.
b. Mme L.N. a séjourné à la clinique Y. du 11 au 25 novembre 1998. Elle avait été traitée par physiothérapie respiratoire, avec poursuite du traitement médicamenteux. Un problème cardiaque avait été mis en évidence.
3. A la demande d'X., le Dr B. a précisé que le diagnostic de l'affection était "crise d'asthme stade 3, avec état d'épuisement et de dénutrition" et " état anxieux majeur". Mme L.N. avait souffert d'une surinfection des bronches depuis quelques jours. Pendant l'hospitalisation à la clinique Y., elle avait bénéficié de repos, de renutrition ainsi que de la poursuite du traitement médicamenteux.
4. Par courrier du 24 novembre 1998, X. a indiqué à Mme L.N. que son séjour était justifié pour une durée de quinze jours au maximum. L'importance de la participation aux frais de séjour devait encore être déterminée.
5. Le 21 décembre 1998, Mme L.N. a transmis à X. la facture de la clinique Y., d'un montant total de CHF 11'573,25.
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6. Le 28 décembre 1998, X. a indiqué à Mme L.N. que le séjour à la clinique Y. s'inscrivait dans le cadre d'une convalescence et permettait l'allocation des prestations prévues dans ce domaine par l'assurance complémentaire, soit CHF 40.- par jour.
7. Mme L.N. a indiqué ne pas être d'accord avec cette prise de position : son séjour était dû à une suite logique de traitement et ne pouvait être qualifié de convalescence.
8. Les 7 et 19 janvier 1999, le Dr B. a indiqué au médecin conseil d'X. que le séjour de Mme L.N. était une suite de traitement, qui avait été organisée par l'hôpital de la Tour. A la clinique Y., sa patiente avait bénéficié d'une physiothérapie respiratoire quotidienne, avec poursuite de l'antibiothérapie, du traitement stéroïdien en inhalations, de la corticothérapie systémique et de traitements broncho-dilatateurs. Une tachycardie sinusale avait été investiguée, et un programme de renutrition suivi. A ce pli était joint un tirage du rapport de sortie rédigé par la clinique Y..
9. Le 15 février 1999, X. a indiqué à Mme L.N., au vu des éléments complémentaires fournis, que le séjour à la clinique Y. devait être qualifié de réadaptation, et non de convalescence. Cette réadaptation serait prise en charge par l'assurance de base et se limiterait au forfait de la division générale de la clinique genevoise de réadaptation de Montana, soit CHF 152.- par jour.
10. Le 6 septembre 1999, Mme L.N. a saisi le Tribunal administratif d'une demande. Le séjour à la clinique Y. devait être qualifié de suite de traitement donnant droit aux prestations de l'assurance complémentaire, et non de réadaptation ou de convalescence.
La disposition des conditions générales des assurances complémentaires aux termes de laquelle la prise en charge des séjours de réadaptation était exclue apparaissait totalement insolite, dans la mesure où Mme L.N. avait pensé, en signant le contrat de base ..., que ce dernier complétait l'ensemble de la couverture de base et offrait la possibilité de retenir un établissement hospitalier de son choix. La réadaptation, comme l'assureur l'avait admis, était prise en charge au sens de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10).
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11. X. s'est opposée à la demande. L'hôpital de la Tour avait autorisé la sortie de la patiente, et le séjour à la clinique Y. n'était pas une hospitalisation pour soins aigus.
La disposition contractuelle que Mme L.N. qualifiait de "clause insolite", avait été acceptée par elle; les conditions d'application des assurances complémentaires avaient été soumises pour approbation à l'office fédéral des assurances privées.
12. Le 15 décembre 1999 a eu lieu une comparution personnelle et des enquêtes.
a. Mme L.N. a expliqué avoir été hospitalisée en urgence, car elle n'arrivait plus à respirer. Elle était dans un état épouvantable à la sortie de l'hôpital de la Tour, car elle n'avait pu dormir pendant huit jours. Elle avait immédiatement consulté le Dr B. et était partie le jour même à la clinique Y.. Dans cet établissement, elle avait toujours eu de l'oxygène, ainsi que de la physiothérapie respiratoire deux fois par jour. Des investigations cardiaques avaient été réalisées.
b. Le Dr P., médecin conseil d'X., a expliqué que l'on qualifiait de suite de traitement le séjour hospitalier ayant lieu à la fin d'une hospitalisation, lorsque la personne n'était pas suffisamment remise et nécessitait encore des mesures thérapeutiques. La convalescence était une période de repos, sans que le patient n'ait besoin de mesures particulières après une hospitalisation pour soins aigus. En cas de réadaptation, le patient n'avait besoin que de mesures telles que physiothérapie, pouvant être données dans une simple maison de convalescence. Il ne devait plus avoir besoin de soins aigus. Dans le cas de Mme L.N., la situation de l'asthme avait été considérablement améliorée à la sortie de l'hôpital de la Tour. Le motif du séjour à la clinique Y. était de l'épuisement, des insomnies, une tachycardie et une perte pondérale. Les investigations médicales auraient pu être réalisées en milieu ambulatoire, et les autres traitements ne nécessitaient pas un établissement pour soins aigus. La physiothérapie respiratoire aurait pu être pratiquée en ambulatoire.
c. Le Dr B., entendu en qualité de témoin, a indiqué que, le 11 novembre 1998, Mme L.N. souffrait encore de symptômes asthmatiques importants. Elle avait une insuffisance pondérale et un état d'épuisement physique
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Le séjour à la clinique Y. avait été proposé par les médecins de l'hôpital de la Tour et il y avait été favorable, compte tenu de l'asthme, qui n'était pas encore bien contrôlé ainsi qu'en raison de l'insuffisance de poids et de l'épuisement. L'hospitalisation à la Tour aurait d'ailleurs pu être prolongée. Le séjour à la clinique Y. devait être qualifié de suite de traitement, et non de réadaptation, ni de convalescence.
EN DROIT
1. a. Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité de Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article 86 de la fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) est compétent pour connaître des contestations ayant trait aux assurances complémentaires (art. 12 al. 2 LAMal et art. 37 al. 2 de la loi d'application de la LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). L'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire, par la voie d'une action qui doit être intentée dans les deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation qui dérive du contrat d'assurance (art. 46 al. 1, 1ère phrase de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 - LCA - RS 221.229.1), ce délai pouvant être interrompu selon les règles générales du droit privé. Le juge établit d'office les faits et apprécie librement les preuves (art. 47 al. 2 in fine de la loi fédérale sur la surveillance des institutions d'assurance privées du 23 juin 1978 - LSA - RS 961.01).
b. En l'espèce, interjetée devant la juridiction compétente dans le délai précité, la demande est recevable.
2. Selon la jurisprudence, celui qui signe un texte comportant une référence expresse à des conditions générales est lié au même titre que celui qui appose sa signature sur le texte même de celles-ci, quand bien même il ne les aurait pas lues (ATF 119 II 443). Les conditions générales font alors partie intégrante du contrat, et doivent être interprétées selon les mêmes principes que les autres dispositions contractuelles (ATF 117 II 609).
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Selon le principe de la confiance, les déclarations de volonté qui n'ont pas été comprises de la même manière par les parties s'interprètent d'après le sens que leur destinataire pouvait et devait leur donner de bonne foi, compte tenu de l'ensemble des circonstances (ATF 116 II 345; 116 Ia 56, consid. 3b pp. 58-59; 113 II 49 consid. 1a pp. 50-51). On admettra en général que le destinataire devait se fonder sur les circonstances qu'il connaissait ou aurait dû connaître au moment de la déclaration. Par ailleurs, une jurisprudence constante veut que lorsqu'une clause contractuelle figurant dans des conditions générales rédigées d'avance par l'une des parties peut, en toute bonne foi, être comprise de différentes façons, ces clauses soient interprétées contre leur auteur (in dubio contra stipulatorem : ATF 115 V 264 consid. 5a p. 268; 112 V 142, consid. 4c p. 146; ATA M. du 1er décembre 1998 et les références citées).
En ce qui concerne la couverture des risques dans le contrat d'assurance, les règles générales d'interprétation sont complétées par l'article 33 LCA, selon lequel l'assureur répond de tous les événements qui présentent le caractère du risque contre les conséquences duquel l'assurance a été conclue, à moins que le contrat n'exclue certains événements d'une manière précise, non équivoque.
Une disposition contractuelle ne sera toutefois interprétée en défaveur de l'assureur que lorsqu'il s'avère, après une interprétation soigneuse et objective, qu'elle peut de bonne foi être comprise de différentes façons (SJ 1996 p. 623).
3. Selon l'article 4.1.9 des conditions générales applicables aux assurances-maladie complémentaires, les cures d'air, de repos, d'ingestion d'eau et de thalassothérapie, les hospitalisations à caractère médico-social, ainsi que les séjours justifiés par des soins palliatifs en fin de vie, par des mesures diététiques, de réadaptation, de réhabilitation ou de traitement de la douleur sont exclus de l'assurance.
a. "Réadaptation" signifie "réduction des séquelles d'un accident, d'une opération (massage, électrothérapie, etc.), afin de réadapter à une vie normale, spécialement à une activité professionnelle" (cf. le Petit Robert, éd. 1996, p. 1878, deuxième acception) ou encore "ensemble de moyens médico-sociaux (rééducation, travail intermittent,
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b. La jurisprudence a eu l'occasion de délimiter les "mesures médicales de réadaptation" et le "traitement d'une affection" dans le but, différent, de distinguer le domaine de l'assurance-invalidité - qui prend en charge les mesures nécessaires à la réadaptation professionnelle - de celui de l'assurance-maladie. Le Tribunal fédéral considérait qu'il fallait examiner en premier lieu si les mesures avaient pour objet le traitement proprement dit, ou si elles étaient directement nécessaires à la réadaptation professionnelle. Lorsqu'une mesure présentait des traits relevant des deux domaines, il fallait la qualifier de traitement lorsqu'elle avait pour premier objectif de guérir ou d'atténuer un état pathologique évolutif ou labile (ATFA 1965 101).
Plus récemment, le Tribunal fédéral a été appelé à déterminer la limite entre les séjours de convalescence et les mesures médicales de réhabilitation. Se fondant sur un avis rendu par la commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie, il a admis que le traitement par l'exercice physique des personnes cardiaques et/ou atteintes de troubles circulatoires, appliqué stationnairement, devait être assimilé à un traitement hospitalier au sens de l'article 12 2ème alinéa, chiffre 2 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 13 juin 1911 (cf. RJAM 1978 n° 331 pp. 170, 173).
c. La doctrine, quant à elle, a défini les mesures de réadaptation prévues à l'article 25 alinéa 2 lettre d LAMal comme celles faisant partie des suites de maladie et visant à renforcer la résistance physique et psychique du patient au terme du traitement d'une maladie, notamment à la suite d'une opération ou d'une chimiothérapie (A. MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle, 1996, pp. 44-47).
4. En se fondant sur les éléments qui précèdent, le Tribunal administratif admettra que le terme "réadaptation", utilisé dans les conditions générales de l'intimée, vise les séjours dans un établissement médical dont le but est de permettre à l'assurée, au terme d'une maladie ayant laissé des séquelles, d'effacer en tout ou en partie ces dernières.
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5. En l'espèce, il ressort tant des lettres de sortie rédigées par l'hôpital de la Tour et par la clinique Y. que des constatations faites par le Dr B. entre les deux séjours, que la pathologie dont souffrait la demanderesse n'était pas guérie lorsqu'elle a commencé le séjour litigieux. Ce dernier n'a pas eu comme but principal de permettre à Mme L.N. de récupérer des séquelles laissées par le syndrome obstructif des voies respiratoires dont elle avait souffert, mais bien de terminer le traitement de ce dernier.
Partant, ce séjour ne peut être considéré comme une réadaptation, mais doit bien être qualifié de suite de traitement hospitalier, à la charge de l'assurance complémentaire.
6. La demande sera dès lors admise.
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu. Une indemnité de procédure en CHF 1'500.-, sera allouée à Mme L.N., à la charge de l'X. qui succombe.
PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif à la forme :
déclare recevable la demande déposée 6 septembre 1999 par Madame Y. L.N.;
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l'admet;
condamne X. à honorer la facture de la clinique Y., en CHF 11'573,25;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument;
alloue à la demanderesse une indemnité en CHF 1'500.- à la charge de la défenderesse;
dit que, s'agissant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (RS 221.229.1) et dans les limites des articles 43 ss et 68 ss de la loi fédérale sur l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943 (RS 173.110), le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours au Tribunal fédéral dans les trente jours dès sa notification. Le mémoire de recours sera adressé en trois exemplaires au Tribunal administratif, 3, rue des Chaudronniers, 1204 Genève; le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyen de preuve doivent être joints à l'envoi.
communique le présent arrêt à Me Jean-Franklin Woodtli, avocat de la demanderesse, ainsi qu'à X., assurance maladie et accident.
Siégeants : M. Schucani, président, Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, MM. Thélin, Paychère, juges, juges.
Au nom du Tribunal administratif : la greffière-juriste : le vice-président :
V. Montani Ph. Thélin
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci
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