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A/578/2002-ASSU
du 11 mars 2003
2ème section
dans la cause
Monsieur M. P.
contre
M. - GROUPE M. représentée par Me Michel Bergmann, avocat
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A/578/2002-ASSU EN FAIT
1. Monsieur M. P., né en 1959, domicilié à Genève, est assuré contre la maladie auprès de la M., assurance maladie et accident, membre du Groupe M., de siège à M. (ci-après : la caisse).
2. M. P. a contesté l'augmentation de la prime mensuelle de l'assurance obligatoire des soins pour l'année 2001 qui s'élevait, compte tenu de la franchise annuelle de CHF 1'200.- qu'il avait souscrite, au montant de CHF 218.-. Cette contestation a donné lieu en dernière analyse à un arrêt du Tribunal fédéral des assurances (TFA) du 31 mai 2002, aux termes duquel la cause a été renvoyée au tribunal de céans afin qu'il se prononce, après examen des autres conditions de recevabilité du recours, sur la légalité de l'augmentation de prime discutée.
3. Le tribunal de céans a invité les parties à faire part de leurs remarques.
a. M. P. a présenté ses observations le 29 juillet 2002. Le tribunal de céans devait exiger les pièces nécessaires pour déterminer si les primes avaient été fixées séparément pour l'assurance de base et l'assurance complémentaire. Il devait contrôler si la disposition tarifaire ne violait pas le principe de l'égalité de traitement. Dans le cadre du contrôle de l'opportunité, il devait s'assurer que le principe de l'équivalence était respecté. M. P. a sollicité la production de l'intégralité des pièces soumises à l'office fédéral des assurances sociales (OFAS) pour l'approbation du tarif des primes 2001, une expertise comptable desdites pièces étant expressément réservée.
b. La caisse s'est déterminée le 29 août 2002. La juridiction cantonale devait se prononcer sur la légalité de l'augmentation de primes. En l'espèce, les primes 2001 avaient été approuvées par l'OFAS le 29 septembre 2000. Les primes 2001 avaient pris en compte l'évolution des coûts ainsi que l'état de la réserve.
4. Le tribunal de céans a également invité l'OFAS à se déterminer, ce qu'il a fait le 14 octobre 2002.
Les primes 2001 de la caisse avaient été
- 3 approuvées. Pour le canton de Genève, la prime de l'assuré adulte, avec une franchise minimale de CHF 230.et la couverture accident, s'élevait à CHF 298,80. Le rabais pour une franchise annuelle de CHF 1'200.- de 27 % conduisait à un montant de prime de CHF 218.-. En d'autres termes, la prime réclamée à M. P. était exacte. L'OFAS a en outre relevé que M. P. n'avait pas rapporté la preuve que d'autres assurés du même assureur, domiciliés à Genève et ayant choisi une franchise identique, avaient bénéficié de tarifs de primes inférieurs à celui qui lui avait été appliqué.
5. Le tribunal de céans a ordonné l'apport des documents soumis à l'OFAS pour l'approbation des primes 2001. Tout en relevant que le tribunal de céans n'était pas habilité à examiner le tarif des primes approuvé par l'OFAS, la caisse a néanmoins produit un certain nombre de pièces qu'elle avait soumises à l'OFAS. Elle a insisté sur le caractère confidentiel desdites.
6. Le 15 janvier 2003, M. P. a persisté dans sa contestation. En substance et en résumé, l'augmentation de prime n'était pas justifiée au vu des résultats financiers de la caisse. Il s'est insurgé contre le caractère confidentiel des pièces de la caisse dont il a sollicité photocopie. Une expertise comptable devait être ordonnée et les pièces présentées au département de l'action sociale et de la santé afin que celui-ci opère un recoupement entre les chiffres relatifs aux EMS et aux hôpitaux publics.
7. La caisse s'est exprimée à nouveau le 10 février 2003.
M. P. ne se plaignait pas d'une mauvaise application à son cas personnel du tarif approuvé par l'OFAS, mais bien de l'exactitude du tarif lui-même. Dès lors, en application de l'arrêt du TFA du 31 mai 2002, le recours devait être déclaré irrecevable.
L'OFAS avait confirmé que l'augmentation des primes 2001 était conforme aux dispositions légales, de telle sorte que le tribunal de céans ne pouvait que constater la légalité de ladite augmentation.
Elle s'est enfin opposée à produire d'autres pièces que celles en possession du tribunal, tous ces documents étant irrelevants pour l'issue du litige, dès lors que le bien-fondé du tarif approuvé par l'OFAS
- 4 n'avait pas à être revu. Elle s'est opposée derechef à ce que M. P. en reçoive photocopie.
Vu l'irrecevabilité du recours, il n'était pas nécessaire d'ordonner une expertise.
Le recours de M. P. devait être qualifié de téméraire entraînant sa condamnation aux dépens.
EN DROIT
1. La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003. Selon l'article 82 LPGA, les dispositions matérielles de la présente loi ne sont pas applicables aux prestations en cours et aux créances fixées avant son entrée en vigueur. En l'espèce, la décision formelle de la caisse ainsi que l'opposition formée à l'encontre de cette dernière par M. P. sont antérieures au 31 décembre 2002. Il s'ensuit que le cas d'espèce reste régi par les dispositions de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10).
2. En application de la jurisprudence du TFA, il appartient au tribunal de céans de vérifier l'application concrète du tarif des primes dans chaque cas particulier. En d'autres termes, le pouvoir d'examen du tribunal de céans se limite à vérifier si chaque assuré est classé dans la bonne région de prime et dans le bon groupe d'âge, si le tarif approuvé est appliqué correctement à la personne concernée et si la franchise, les rabais, etc., sont correctement appliqués (cf. dans ce sens Robert Nyffeler, Unité surveillance AMAL 2 OFAS in Sécurité sociale suisse 6/2002 p. 365 ss). Contrairement à ce que pense le recourant, le Tribunal administratif n'est pas habilité à examiner le tarif des primes approuvé par l'OFAS.
En l'espèce, force est de constater que le grief du recourant n'a pas pour objet l'application du tarif à son cas particulier mais bien le tarif en lui-même.
3. Par surabondance de moyens, le tribunal examinera toutefois la légalité de l'augmentation de prime notifiée au recourant. Sur ce point, il ne peut que constater que le tarif de la prime 2001 procède d'une juste application
- 5 de l'article 76 LAMal et en particulier que la prime calculée pour le recourant pour l'année 2001 est rigoureusement conforme au tarif approuvé par l'OFAS. Il apparaît par ailleurs que la caisse a correctement appliqué les différents critères de domicile, de classe d'âge, de catégorie d'accident et de franchise, ce qu'en tout état, le recourant ne conteste pas. De plus, et comme l'a relevé avec pertinence l'OFAS, le recourant ne prétend pas qu'il aurait été traité différemment que d'autres assurés se trouvant dans la même situation que lui.
4. Au vu de ce qui précède, le recours sera rejeté en tant qu'il est recevable.
5. Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu (art. 87a LAMal et 89G de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 (LPA - E 5 10).
L'attention du recourant sera attirée sur l'emploi abusif des procédures et sur le fait qu'il s'expose au prononcé d'une amende s'il devait saisir le tribunal de céans de recours identique portant sur la même question, quand bien même il s'agirait d'une autre année (art. 88 LPA).
PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif au fond :
rejette, en tant qu'il est recevable, le recours interjeté le 28 mars 2001 par Monsieur M. P. ;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument;
dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne;
- 6 communique le présent arrêt à Monsieur M. P., à Me Michel Bergmann, avocat de l'intimée et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Siégeants : M. Paychère, Mme Bovy, M. Thélin, juges.
Au nom du Tribunal administratif : la greffière-juriste : le vice-président :
C. Del Gaudio-Siegrist F. Paychère
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci