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A/442/2000-ASSU
du 7 août 2001
dans la cause
Monsieur J. C. Da F. représenté par Me Maurizio Locciola, avocat
contre
CAISSE MALADIE POUR LES INDUSTRIES DU BOIS ET DU BATIMENT
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A/442/2000-ASSU EN FAIT
1. Né en 1962, d'origine portugaise, Monsieur J. C. Da F. a travaillé comme chef d'équipe auprès de l'entreprise Conrad Zschokke S.A. A ce titre, il était assuré en matière d'indemnités journalières en cas de maladie auprès de la caisse maladie pour les industries du bois et du bâtiment (ci-après : la CMBB).
Depuis le 8 juillet 1998, il est en arrêt maladie.
2. Plusieurs médecins se sont penchés sur le cas de M. Da F. :
a. Dans un rapport du 18 septembre 1998, le Dr D. Dupont, médecin conseil de la CMBB, a conclu que l'intéressé était apte à travailler à 100 %. Les médecins formant l'équipe du service de rhumatologie de l'hôpital cantonal, soit les Drs A. Saudan-Kister, S. Genevay et A. Finch, qui ont suivi M. Da F. ambulatoirement du 23 septembre 1998 au 27 avril 1999, ont diagnostiqué des cervico-brachialgies gauches chroniques. Ces médecins ont établi quatre certificats, dont aucun ne mentionnait un trouble psychique. Cependant, un état dépressif sous jacent était suspecté. Depuis le 8 juillet 1998, M. Da F. était incapable de travailler, mais une reprise du travail à temps partiel était prévue pour le 30 novembre 1998.
b. Son médecin traitant, la Dresse A. Andonovski a diagnostiqué des cervico-dorsolombalgies, des troubles gastriques et une hernie inguinale. Elle a également indiqué un état anxio-dépressif aigu (certificat du 1er novembre 1998). L'incapacité de travail était totale.
c. Appelé à titre "d'expert" par la CMBB, le Dr F. Bongioanni, spécialiste FMH en neurochirurgie, a estimé qu'il n'existait pas de substratum anatomique objectivé ni topographie douloureuse significative pouvant expliquer l'importance des douleurs - des cervicalgies dont le patient se plaignait. La symptomatologie pouvait justifier une incapacité de travail temporaire, mais pas de longue durée. Sur la base de l'anamnèse, d'examens paraclinique et d'un examen clinique réalisé le jour-même, il a considéré que l'intéressé était apte à travailler à 100 %. Il n'a fait état d'aucun trouble dépressivo-anxieux (rapport du 11 février 1999).
- 3 d. Par avis du 19 février 1999, le Dr Finch a prolongé l'incapacité de travail de M. Da F..
e. Le Dr L. Couto, spécialiste FMH en psychiatrie, lequel soigne l'intéressé depuis fin avril 1999, a parlé d'un épisode dépressif moyen sans syndrome somatique. Il a estimé qu'en considération de l'ensemble de la pathologie, M. Da F. était incapable de travailler à 100 % dans sa profession habituelle. L'incidence des troubles psychiques sur la capacité de travail était importante, la diminuant fortement. Il a estimé qu'il était extrêmement difficile "dans des situation à multiples facettes, de se prononcer sur la pathologie qui (était) responsable de l'incapacité de travail". Aussi laissait-il le soin à l'expert, lequel était en possession de l'ensemble du dossier, d'évaluer le taux exact de l'incapacité liée aux troubles psychiques (certificat du 1er novembre 1999).
f. Trois tentatives de reprise du travail en novembre et décembre 1998 et en mars 1999 se sont soldées par des échecs.
3. Se fondant en particulier sur le rapport de son médecin conseil, la CMBB a mis fin aux indemnités journalières, par décision du 25 septembre 1998, à compter du 28 septembre même mois.
Elle a rejeté l'opposition de M. Da F. par décision du 6 octobre 1998.
4. Saisi en temps utile d'un recours, le Tribunal administratif l'a admis par arrêt du 31 mai 1999. Il a estimé que le Dr Dupont ne répondait pas aux exigences doctrinales et jurisprudentielles en matière de rapport médical. Le praticien n'avait eu aucun contact avec le médecin traitant de M. Da F., ce qui l'avait empêché de procéder à des investigations pourtant indispensables de nature à cerner les aspect psychologiques de l'intéressé.
Aussi, le dossier a été renvoyé à la CMBB afin qu'elle effectue une expertise psychiatrique.
5. A la suite de cet arrêt, la CMBB a mis en oeuvre le Dr P. Vengos, spécialiste FMH en psychiatrie. M. Da F. a été associé au choix de l'expert. Le questionnaire destiné à ce dernier lui a été soumis et l'a amené à faire quelques suggestions.
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6. Le Dr Vengos a rendu son rapport le 26 novembre 1999. Il a pris connaissance du dossier de la cause et du dossier médical, après avoir pris contact avec le Dr Dupont, le Dr Bongioanni et le service de rhumatologie de l'hôpital cantonal. Il a eu un entretien téléphonique avec la Dresse Andonovski et a pris connaissance du rapport du Dr Couto. Enfin, il a examiné M. Da F. à trois reprises, lui consacrant quatre heures d'examens.
Le praticien a étudié avec soin les différents avis médicaux. Il a critiqué l'appréciation de la Dresse Andonovski d'une part parce qu'il manquait à la polypathologie toute trace de description clinique et d'autre part, en ce qui concernait le diagnostic d'"état anxio-dépressif aigu", elle a fourni téléphoniquement quelques symptômes, insuffisants pour poser un diagnostic. S'agissant de celui du Dr Couto - il avait indiqué un épisode dépressif moyen isolé sans syndrome somatique -, si les principaux symptômes sur lequel le médecin s'était fondé était marqué, il manquait la description de leur intensité et de leur durée, nécessaire à évaluer le degré de sévérité.
Le Dr Vengos a estimé que les manifestations psychiatriques de l'intéressé étaient des plaintes somme toute mineures et produites en réaction à la maladie de sa femme et éventuellement à la douleur (si elle était identifiée) et leur intensité était, à son avis, trop légère pour atteindre la valeur d'un symptôme. Leur ensemble ne pouvait par conséquent constituer à lui seul un trouble mental dans la catégorie des troubles de l'adaptation, même léger; et de conclure sur ce point (souligné dans le texte) : "Ces <<plaintesmanifestations>>, par leur nombre réduit, leur nature (qualité) et leur intensité faible ne peuvent constituer un trouble mental et par conséquent être responsables d'une quelconque incapacité de travail".
L'expert a également émis l'avis suivant : "Les revendications et la méfiance de M. Da F. à l'égard de l'assurance, son sentiment de préjudice et la surestimation de son droit d'être indemnisé relèvent de problèmes assécurologiques (et non pas médicaux). Ils sont alimentés par l'attitude de ses médecins traitants qui ne l'incitent pas suffisamment à travailler comme le service de rhumatologie l'a tenté à 3 reprises".
A la question de savoir si l'assuré souffrait de
- 5 troubles psychologiques et/ou psychiatriques, l'expert a répondu comme suit : "L'assuré ne souffre pas (actuellement s'entend) de troubles psychologiques et ou psychiatriques (d'ailleurs il n'y a pas de différence entre les troubles psychologiques et les troubles psychiatriques. Il désignent les même états) ... Il doit être clair que la conclusion catégorique de l'absence des troubles mentaux (psychiatriques) et par conséquent de l'absence d'incapacité de travail motivée par de tels troubles, intéresse essentiellement l'état de santé actuel de l'expertisé, c'est-à-dire son état lors de mes examens de septembre-octobre 1999. Il serait aléatoire et sans fondements médicaux pertinents, surtout en ce qui concerne les troubles dépressifs, d'étendre en quelque sort (en dépit des certificats médicaux fournis par le passé) les conclusions actuelles à une période précédente). Sur le plan humain il serait souhaitable d'élaborer, au sujet d'une éventuelle indemnisation jusqu'en septembre 1999, une solution à <<l'amiable>> avec l'expertisé et de l'aider par le biais d'un service social, à retrouver une activité plus adaptée à ses désirs et possibilités".
7. Par décision du 30 novembre 1999, se fondant sur l'expertise du Dr Vengos, la CMBB a renouvelé sa décision antérieure par laquelle elle avait cessé le versement des indemnités journalières au-delà du 27 septembre 1998.
8. Saisie d'une opposition de M. Da F., rédigée par son nouveau conseil, la CMBB l'a rejetée par décision du 24 mars 2000.
9. M. Da F. a recouru auprès du Tribunal administratif fonctionnant comme tribunal cantonal des assurances par acte du 19 avril 2000. Il a relevé que dans un certificat médical destiné à l'office cantonal AI et daté du 28 novembre 1999, soit peu après l'établissement du rapport du Dr Vengos, la Dresse Andonovski avait conclu à une incapacité totale de travail, tout comme le Dr Couto dans son rapport du 1er novembre 1999 et cela en raison de troubles psychiques.
A l'appui de son recours, M. Da F. a produit un rapport intitulé "Expertise psychiatrique", daté du 16 mars 2000 et établi par le Dr Gilles Godinat, spécialiste FMH en psychiatrie, que l'intéressé avait mandaté.
Le Dr Godinat a critiqué l'appréciation du Dr Vengos, car celui-ci avait minimisé l'intensité et
- 6 l'importance des symptômes dépressifs du patient, les assimilant à des réactions normales face aux turpitudes de l'existence. Le Dr Godinat a étudié les différents avis médicaux jalonnant la procédure et il a eu trois entretiens avec l'intéressé, dont un avec le couple. Il a conclu que le recourant souffrait de troubles psychiques sous la forme de troubles somatoformes douloureux, de troubles dépressifs et anxieux non spécifiques, selon le DSM IV. Pour parvenir à cette conclusion, le praticien a procédé à une approche qui intègre les dimensions biologiques, psychologiques et socioculturelles. Il a pris en compte, par exemple, "le poids de l'émigration dans la trajectoire de vie, des ambitions et des deuils auxquels le patient a été confronté, la relation à sa famille d'origine, le conflit conjugal, les différents accidents, une activité professionnelle intense pendant plus de seize ans comme coupeur de béton, ce qui (était) connu comme une des activités les plus pénibles sur les chantiers, ...".
Le recourant a conclu à titre préalable à l'audition du Dr Godinat et à la mise en oeuvre d'une nouvelle expertise psychiatrique. Principalement, il a conclu au versement des indemnités journalières au-delà du 28 septembre 1998 et jusqu'à épuisement du droit aux indemnités ou jusqu'à qu'il ait retrouvé une capacité de travail totale.
10. La CMBB s'est opposée au recours. Elle s'est fondée entièrement sur le rapport du Dr Vengos et elle s'est opposée à toute nouvelle expertise.
11. Le juge délégué a entendu le Dr Godinat le 3 novembre 2000. Le témoin a précisé que, compte tenu de sa formation professionnelle, de son activité antérieure et de l'état psychique qui était le sien actuellement (au moment de l'audition) le recourant était incapable de travailler dans son métier antérieur. Cependant, sa capacité de travail n'était pas définitivement nulle. Raisonnablement, "si on lui proposait une activité de magasinier par exemple, je l'encouragerais à travailler à 50 %". Le témoin a poursuivi de la manière suivante : "La description des troubles et les difficultés rencontrées dans sa situation professionnelle et conjugale avec les éléments du dossier correspondent au tableau que j'ai indiqué dans mon rapport. L'apparition de ces troubles est postérieure au déclenchement des affections relevées en juillet 1998. Dans le fonctionnement psychique habituel du sujet, on ne peut pas parler de symptômes.
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Auparavant, il y avait chez lui un équilibre psychosomatique. Je relève qu'il n'y a pas eu, après les accidents qu'il a subis, de décompensation psychique. Il y a eu un choc émotionnel, mais il a réagi normalement". S'agissant du rapport du Dr Vengos, le Dr Godinat s'est exprimé comme suit : "Au départ, je n'avais pas d'a priori. J'ai hésité à faire l'expertise après lecture du rapport du Dr Vengos. J'ai trouvé qu'il y avait une contradiction dans celui-ci. Ses conclusions ne sont pas radicalement différentes; il ne s'agit que d'une différence d'appréciation, car il décrit lui-même des troubles. Mais il les a banalisés, alors que j'en ai tenu compte de manière plus importante".
12. A l'issue de cette audience, les parties ont décidé de suspendre l'instruction de la cause dans l'attente d'une décision de rente prise par l'AI. Les parties se sont également réservé la possibilité de rechercher un terrain d'entente.
Toutefois, l'instruction de la cause a été reprise de facto, aucun arrangement n'étant intervenu. La décision de l'AI n'étant pas susceptible d'influencer la présente cause, celle-ci a été gardée à juger dès mars 2001.
EN DROIT
1. Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10; art. 63 al. 1 de loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 - LPA - E 5 10).
2. Il n'apparaît pas judicieux de suspendre la présente procédure jusqu'à ce que soit connu le sort réservé à la demande d'une rente invalidité auprès de l'AI. Le problème soumis à celle-ci en effet est différent de celui qui est à l'origine du présent litige.
3. Celui-ci porte sur le versement d'indemnités journalières au sens des articles 67 ss LAMal.
4. L'intimée a cessé le versement de ces indemnités à compter du 28 septembre 1998. Les indemnités versées l'ont été depuis le début de l'incapacité totale de
- 8 travail, en juillet 1998, jusqu'à la date précitée. Le recourant conclut au versement de ces indemnités jusqu'à l'épuisement de son droit ou jusqu'à qu'il recouvre une pleine capacité de travail.
5. Le Tribunal administratif relève tout d'abord que l'expertise confiée au Dr Vengos l'a été en respectant les principes applicables en la matière, en ce sens que les parties ont été invitées à se déterminer aussi bien quant au choix de l'expert qu'au sujet de la mission qui lui a été confiée.
En revanche, ni l'expertise rendue par le Dr Bongioanni, ni celle confiée au Dr Godinat ne peuvent bénéficier du crédit accordé à une expertise digne de ce nom, puisque toutes deux ont été mises en oeuvre unilatéralement par l'une ou l'autre des parties.
6. Le Tribunal administratif relève que l'expert a pris contact avec tous les médecins qui se sont penchés sur le cas du recourant, en particulier les Drs A. Andonovski, D. Dupont, F. Bongioanni, L. Couto, ainsi qu'avec le service de rhumatologie de l'hôpital cantonal. Il a examiné l'intéressé au cours de trois entretiens qui ont abouti à quatre heures d'examen. Il s'est entouré de tous renseignements utiles et notamment de références bibliographiques.
Le tribunal estime ainsi que l'expertise du Dr Vengos a été faite soigneusement et qu'elle est parfaitement documentée. Les conclusions de l'expert sont motivées avec soin de sorte que son rapport constitue un moyen de preuve suffisant et qu'il n'est pas nécessaire de mettre en oeuvre un autre expert.
7. L'expert a donc conclu que le recourant ne souffrait pas de troubles psychologiques ou psychiatriques et que les "plaintes-manifestations" ne pouvaient être responsables d'une quelconque incapacité de travail. Il a toutefois insisté sur le fait que ses constatations n'étaient valables qu'au moment de l'examen lui-même, soit en septembre-octobre 1999, et qu'il ne fallait pas en déduire que ce constat pouvait concerner une période antérieure. Ce faisant, l'expert admet implicitement l'hypothèse que le recourant a pu traverser des périodes de dépression qui ont pu entraîner une incapacité de travail jusqu'au moment où il l'a examiné. Ce d'autant plus que l'expert propose une éventuelle indemnisation jusqu'en septembre 1999.
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Compte tenu du fait que certains médecins ont encore prolongé l'incapacité de travail, notamment le Dr Finch, dans un certificat médical daté du 19 février 1999, le Tribunal administratif en déduira qu'au cours d'une partie de l'année 1999, la capacité de travail de l'intéressé était nulle. Elle l'était en tous les cas au-delà de la date à laquelle l'intimée a cessé le versement de ses indemnités journalières. Il y a donc lieu de prolonger le versement de ces indemnités jusqu'à la date préconisée par l'expert, soit jusqu'à la fin du mois de septembre 1999. Dès cette date, la capacité de travail du recourant doit être considérée comme totale, du point de vue de l'assurance-maladie.
Il est vrai que les conclusions du Dr Godinat s'écartent de celles du Dr Vengos. Il y a toutefois lieu de relever que le praticien a pris en considération des éléments qui ne sont pas directement en rapport avec la maladie, tels que le poids de l'émigration, les ambitions et les deuils auxquels il a été confrontés, la relation à sa famille d'origine, ou encore son activité professionnelle et le conflit conjugal. Ces éléments en effet ne sont pas en soi des sources de maladie qui ouvrent le droit à des indemnités journalières. C'est la raison pour laquelle, semble-t-il, le médecin a fixé à 50 % le taux de sa capacité de travail résiduelle.
8. Le recours sera ainsi partiellement admis et la CMBB sera invitée à verser les indemnités journalières auxquelles le recourant a droit, jusqu'à épuisement de son droit, mais au plus tard jusqu'au 30 septembre 1999.
Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu. Une indemnité de CHF 1'000.- sera allouée à M. Da F., à la charge de la CMBB. Les frais de la procédure, à hauteur de CHF 100.-, seront laissés à la charge de l'Etat.
PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif à la forme :
déclare recevable le recours interjeté le 19 avril 2000 par Monsieur J. C. Da F. contre la décision de la CMBB du 24 mars 2000;
- 10 au fond :
l'admet partiellement;
invite la CMBB à verser à M. Da F. les indemnités journalières au-delà du 28 septembre 1998, jusqu'à épuisement de son droit mais au plus tard jusqu'au 30 septembre 1999;
l'y condamne en tant que de besoin;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument;
alloue au recourant une indemnité de CHF 1'000.-, à la charge de la CMBB;
laisse les frais de la procédure à hauteur de CHF 100.- à la charge de l'Etat;
dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne;
communique le présent arrêt à Me Maurizio Locciola, avocat du recourant, ainsi qu'à la CMBB et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Siégeants : M. Paychère, président, MM. Thélin et Schucani, Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, juges.
Au nom du Tribunal administratif : la greffière-juriste adj. : le vice-président :
C. Goette F. Paychère
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
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Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci