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A/1363/2002-ASSU
1ère section
du 23 septembre 2003
dans la cause
Madame A. M.
contre
INTRAS ASSURANCES
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A/1363/2002-ASSU EN FAIT
1. Madame A. M., domiciliée à Genève est née en 1951.
Depuis le 1er janvier 2001, elle est assurée pour l'assurance obligatoire des soins auprès d'Intras assurances (ci-après : Intras).
2. Dans la nuit du 11 au 12 juin 2002 aux environs de minuit, elle a fait une chute dans les circonstances suivantes : alors qu'elle effectuait un tour de danse dans l'établissement public à l'enseigne "...", à Genève, elle est tombée sur le sol.
Dans la déclaration d'accident qu'elle a adressée à Intras, elle a décrit l'accident de la manière suivante : "J'ai dansé, en tournant, j'ai été prise de vertige, je suis tombée, je me suis blessée à un oeil, au genou et me suis cassé les dents".
La chute a provoqué la fracture de deux couronnes dentaires, une couronne en porcelaine et la fracture de la racine.
Dans une lettre à Intras du 26 août 2002, Mme M. a confirmé que sa déclaration d'accident était correcte.
3. Intras a refusé la prise en charge du traitement dentaire au motif qu'il ne s'agissait pas d'un accident au sens de la loi. Le facteur extérieur extraordinaire faisait défaut.
Suite à un échange de correspondance et à la demande de Mme M., Intras a confirmé sa position dans une décision formelle datée du 22 octobre 2002 contre laquelle l'intéressée a fait opposition.
4. Par acte du 18 décembre 2002, Intras a rejeté l'opposition. Faire une chute suite à un vertige, lui-même provoqué par le fait de tourner, n'excédait pas le cadre des événements et des situations que l'on pouvait objectivement qualifier de quotidiens ou d'habituels. En outre, une fracture de dent ne constituait pas une fracture assimilée à un accident.
5. Mme M. a recouru par acte du 21 décembre 2002 auprès du Tribunal administratif, agissant alors comme
- 3 tribunal cantonal des assurances. La chute dont elle avait été victime n'était pas intentionnelle. C'est pourquoi, elle devait être qualifiée d'extraordinaire. Elle-même était sensible aux mouvements tournants, ce qui avait provoqué un malaise qu'elle avait qualifié de vertiges. C'était ce malaise qui avait provoqué un déséquilibre et une mauvaise réception au sol. La personne avec qui elle dansait n'avait pas pu la retenir. Il s'agissait donc bien d'un accident, personne ne l'ayant poussée ni n'ayant eu quelque intention de la blesser.
6. Intras est restée sur ses positions. Ses arguments seront repris en tant que de besoin dans la partie en droit.
7. A la suite de sa chute, Mme M. a suivi un traitement dentaire auprès de la Clinique dentaire qui a donné lieu à une facture du 2 septembre 2002. La suite du traitement a fait l'objet d'un devis, mais celui-ci est contesté et il y a apparemment un litige entre Mme M. et l'auteur de ce devis.
EN DROIT
1. La loi modifiant la loi sur l'organisation judiciaire du 14 novembre 2002, par laquelle a été créé un tribunal cantonal des assurances sociales, est entrée en vigueur le 1er août 2003. Dès cette date, le Tribunal administratif ne fonctionne plus comme tribunal cantonal des assurances. Cependant, en vertu de l'article 3 alinéa 2 de ladite loi, les causes introduites devant le Tribunal administratif avant l'entrée en vigueur de la loi sont instruites et jugées par cette juridiction.
Interjeté en temps utile devant la juridiction alors compétente, le recours est recevable (art. a56C litt. a de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10).
2. La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA), entrée en vigueur le 1er janvier 2003, n'est pas applicable au présent litige, dès lors que le juge des assurances sociales n'a pas à prendre en considération les modifications du droit ou de l'état de fait postérieures
- 4 à la date déterminante de la décision litigieuse, soit celle du 20 septembre 1999, date du rejet de l'opposition (ATF 127 V 467 consid. 1; 121 V 366 consid. 1b).
3. La seule question à trancher consiste à déterminer si la chute du 11 juin 2002 constitue un accident.
4. Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire (art. 9 al. 1 OLAA).
Selon la jurisprudence constante du TFA, les éléments caractéristiques de l'accident doivent être clairement reconnaissables. Il faut d'autre part que les causes directes du dommage corporel puissent être trouvées dans les circonstances concrètes particulièrement manifestes (telles qu'une chute ou un coup). Il faut qu'il y ait un facteur extérieur, lequel est considéré comme exceptionnel ou extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut objectivement qualifier de quotidiens ou d'habituels (RAMA 1986 p. 300).
5. a. Le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a nié le caractère extraordinaire des facteurs extérieurs dans le cas d'une roulade effectuée au cours d'une leçon de gymnastique ayant entraîné des douleurs dans la nuque, des effets d'un tour en manège forain ou d'un freinage d'urgence en voiture sans collision ayant conduit à une distorsion de la colonne cervicale. De même, l'exécution légèrement imparfaite d'une figure de gymnastique ou d'un mouvement dans l'exercice d'un sport ne constitue pas, selon la jurisprudence, un accident au sens de la loi (ATFA CSS c/ V. R. du 10 décembre 2002, U 17/02 et jurisprudence citée).
b. Le caractère essentiel du facteur extraordinaire dans la notion d'accident peut également consister en un mouvement non coordonné. Le facteur extérieur extraordinaire repose, dans de tels cas, sur le fait que le mouvement du corps est dérangé par un élément non programmé, par exemple lorsque l'assuré trébuche, dérape ou rentre en collision avec un objet ou encore lorsque, afin d'éviter une glissade, il a un mouvement réflexe de défense ou essaie de le faire (RAMA 1996 p. 137 consid. 1 et les références citées; RAMA 1996 p. 204 consid. 4c).
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6. Contrairement à ce que pense l'intimée, une chute effectuée à la suite d'un mouvement de danse excède le cadre des événements et des situations que l'on peut objectivement qualifier de quotidiens ou d'habituels. Il est tout à fait inusuel de tomber en dansant. Le facteur extérieur extraordinaire consiste ici dans la chute, et non pas dans sa cause. La chute est donc involontaire et doit être considérée comme un mouvement inhabituel, inusuel, qui ne fait pas partie du déroulement normal d'un exercice de danse.
Aussi, l'existence d'un facteur extérieur extraordinaire doit être reconnue en l'espèce.
7. Le recours sera ainsi admis et la cause renvoyée à l'intimée afin qu'elle instruise la question des frais de traitement.
Vu l'issue du litige, aucun émolument ne sera mis à la charge de la recourante (article 89G LPA). Aucune indemnité ne lui sera allouée, la recourante n'ayant pas soutenu avoir eu des frais particuliers.
PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif à la forme :
déclare recevable le recours interjeté le 21 décembre 2002 par Madame A. M. contre la décision d'Intras assurances du 18 décembre 2002;
au fond :
l'admet;
renvoie la cause à Intras assurances dans le sens des considérants;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument ni alloué d'indemnité;
dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal
- 6 fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne;
communique le présent arrêt à Madame A. M. ainsi qu'à Intras assurances et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Siégeants : M. Thélin, président, M. Schucani, Mme Bonnefemme-Hurni, juges.
Au nom du Tribunal administratif : la greffière-juriste adj. : le président :
M. Tonossi Ph. Thélin
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme N. Mega