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A/1115/1997-ASSU
du 1er février 2000
dans la cause
Monsieur N. et Madame D. D., ainsi que Mesdemoiselles S. et D. D. représentés par Me Henri Nanchen, avocat
contre
SUPRA, CAISSE MALADIE
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A/1115/1997-ASSU EN FAIT
1. Monsieur N. D., son épouse, Madame D. D. et leurs deux filles prénommés S. et D., nées respectivement les 9 mai 1984 et 27 décembre 1990, étaient assurés depuis le 1er avril 1995 auprès de la FAMA, caisse maladie (ci-après : la Fama), pour l'assurance obligatoire de soins, dans le cadre d'un contrat collectif.
La prime mensuelle pour la famille s'élevait alors à CHF 462,-.
2. M. D. s'est acquitté des primes jusqu'au 31 décembre 1995.
3. Pendant les premiers mois de l'année 1996, M. D. n'a plus reçu de facture.
4. En mars 1996, il allègue avoir téléphoné à la Fama pour apprendre que celle-ci avait fusionné avec la Supra.
5. En avril 1996, la Fama a réclamé à M. D. les primes dues depuis le début de la même année et qui s'élevaient à CHF 660.-/mois du 1er janvier au 31 mai 1996, puis à CHF 726.- dès le 1er juin 1996, cette différence s'expliquant par une réduction de la franchise.
6. Ne parvenant pas à obtenir des informations de la Fama, M. D. a mandaté un conseil en septembre 1996.
7. Par courrier recommandé du 30 septembre 1996, ledit conseil s'est étonné auprès de la Fama de ce mode de faire et a résilié les contrats de la famille D. au 31 décembre 1996 en conformité à l'article 7, alinéa 1 de la loi fédérale sur l'assurance maladie du 18 mars 1994, entrée en vigueur le 1er janvier 1996 (LAMal - RS 832.10).
M. D. se disait prêt à s'acquitter des primes 1996 au tarif de celles de 1995. En raison de l'envoi tardif des décomptes de primes, il avait été empêché de changer d'assurance-maladie en temps utile pour bénéficier de tarifs plus avantageux.
8. Aucun arrangement n'a pu être trouvé entre les
- 3 parties malgré l'échange de correspondance engagé.
9. Le 22 juillet 1997, la Fama a rendu une décision formelle, à laquelle M. D. et sa famille ont fait opposition en temps utile.
10. Par décision du 21 octobre 1997, la Fama a rejeté l'opposition en exposant que les primes facturées en 1995 pour la famille D. étaient des "primes collectives". En raison d'une surcharge de travail liée à l'entrée en vigueur de la nouvelle législation, la Fama avait, dans un premier temps, envoyé un mailing personnalisé avec des offres de modification de franchise et des informations relatives aux primes applicables dès le 1er janvier 1996, mais les bulletins de versements relatifs aux mois de janvier, février et mars 1996 n'avaient été expédiés que les 2 et 4 avril, alors que lesdites primes devaient prendre effet au 1er janvier 1996.
Celles-ci avaient été calculées de manière conforme à la loi, en particulier à l'article 61 LAMal, en tenant compte du lieu de domicile des assurés et la caisse était en droit de modifier ses primes de manière unilatérale.
11. La résiliation anticipée fondée sur l'article 7 alinéa 2 LAMal n'avait pas lieu d'être, puisque M. D. avait indiqué vouloir résilier les contrats au 31 décembre 1996 seulement.
12. De plus, la famille D. était assurée depuis le 1er janvier 1997 par la caisse maladie Sulzer et la Fama avait versé des prestations pour des soins prodigués en octobre 1996 notamment.
13. Par acte déposé au greffe le 21 novembre 1997, M. D. et sa famille ont recouru auprès du Tribunal administratif fonctionnant comme tribunal cantonal des assurances contre cette décision, en concluant à sa mise à néant. Ils ont développé la même argumentation que précédemment.
14. Invitée à se déterminer, la Fama a sollicité un délai complémentaire. A l'échéance du nouveau délai fixé, c'est la Supra qui a déposé sa réponse. Celle-ci, calquée sur la décision sur opposition précitée, concluait d'ailleurs au rejet de l'opposition du 21 août 1997 (sic!).
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15. A la requête du juge délégué, le conseil de la famille D. a produit une attestation de la caisse maladie Provita, certifiant que toute la famille était assurée auprès d'elle pour l'assurance obligatoire des frais médicaux et pharmaceutiques dès le 1er janvier 1997. La totalité des primes avait été réglée.
16. Le juge délégué a prié la Fama de bien vouloir lui envoyer copie des pièces auxquelles elle se référait, à savoir le mailing personnalisé adressé à chaque assuré, l'information envoyée à ceux-ci concernant la fusion ou la reprise de Supra et Fama, les justificatifs des prestations qu'elle avait prises en charge pour la famille D. courant 1996 et enfin la confirmation qu'elle avait accepté la résiliation des contrats de ladite famille au 31 décembre 1996, alors même qu'un litige subsistait au sujet des primes pour cette année-ci.
17. La Supra a répondu le 13 mai 1998 que la Fama avait été absorbée par elle, de sorte que la Supra avait qualité pour agir dans la présente procédure.
Le mailing personnalisé dont elle joignait un exemplaire avait été envoyé à tous ses assurés en octobre 1995. Elle ne pouvait cependant produire la copie du document adressé personnellement au recourant. Enfin, elle n'avait pas procédé à la résiliation des contrats d'assurance de la famille D. au 31 décembre 1996, l'enregistrement de ladite démission ne pouvant devenir effectif que lorsque les conditions prévues par la loi seraient réunies.
18. La Supra a été priée d'effectuer toutes recherches utiles à la poste pour établir la date d'expédition de l'envoi de masse qu'elle affirmait avoir effectué en octobre 1995.
19. Le 25 février 1999, les parties ont été convoquées en audience de comparution personnelle.
a. La représentante de la Supra a indiqué que l'acceptation de la démission de la famille D. s'était faite au 31 décembre 1996, malgré le litige subsistant pour les primes relatives à cette année-ci. L'intégralité des primes pour 1996 était en souffrance. Cela représentait un montant de CHF 8'382.-, supérieur de CHF 2'838.- aux primes de la famille D. pour 1995.
Tous les assurés genevois de la Supra avaient reçu
- 5 un mailing accompagné d'un envoi qualifié de "personnalisé" en ce sens qu'il s'agissait d'un coupon-réponse que la personne devait remplir et renvoyer si elle souhaitait modifier sa franchise. Cet envoi n'avait pas été effectué par pli recommandé pour des raisons de coût. Une attestation de la poste pourrait être produite pour prouver l'expédition de ces documents en octobre 1995. La date de réception par l'assuré ne pouvait en revanche être déterminée.
b. M. D. a contesté avoir reçu le mailing, le coupon-réponse, la police et les conditions générales pour 1996.
c. La représentante de l'intimée a indiqué qu'aucun arrangement n'était envisageable et qu'il était quelque peu particulier, dans le cadre de l'assurance sociale, de proposer, comme le faisaient les recourants, de s'acquitter de la prime due pour 1996 au tarif en vigueur en 1995. Les recourants auraient pu tout au moins s'affilier auprès d'une autre caisse que la Supra avant le 1er janvier 1997.
La représentante de la Supra a ajouté que les recourants auraient pu s'acquitter du montant des primes qu'ils admettaient devoir, à savoir CHF 5'544.
20. La Supra a produit les documents auxquels elle s'était référée, à savoir le journal de la Fama et celui de la Supra datés de novembre 1995, dont le contenu est absolument identique. Ce journal comporte un éditorial du directeur général intitulé : "A la veille de l'entrée en vigueur de la LAMal" ainsi que des informations aux assurés, relatives en particulier aux prestations, aux primes et aux franchises.
La Supra a produit en outre une attestation de la poste concernant l'affranchissement de 149'228 cahiers d'assurance au poids unitaire de 110 grammes. Cette attestation n'est cependant pas datée. Agrafés à ce document figurent six bordereaux de livraison internes de la Supra datés du 20 décembre 1995 relatifs à cet envoi.
Elle a produit enfin un fascicule intitulé "Informations aux assurés, nouvelles conditions d'assurance Fama 1996, entrées en vigueur 1er janvier 1996". Sur la dernière page figurent les mentions "Edition janvier 1996".
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21. Ces documents ont été soumis au conseil de la famille D. pour lequel les attestations produites n'établissaient nullement que la famille D. avait été informée, en octobre 1995, de l'augmentation des primes dès le 1er janvier 1996. Les recourants persistaient donc dans toutes leurs conclusions.
22. Le juge délégué s'est enquis de savoir si les recourants s'étaient acquittés de la partie non contestée des primes 1996, à savoir CHF 5'544.-. Il lui a été confirmé que ce versement avait été opéré début décembre 1999.
23. Interpellée, Provita a précisé que pour 1996 les primes de la famille D. se seraient élevées à CHF 5'285,40 si elle s'était affiliée à cette caisse dès le 1.1.96, ce montant tenant compte d'une franchise de CHF 300.- du 1er janvier au 30 juin 1996 et de CHF 150.- du 1.7 au 31.12.96, comme c'était le cas des recourants auprès de la Supra.
EN DROIT
1. Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable (art. 56 C let. a de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 2 05).
2. a. En règle générale, l'assuré peut changer d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année civile, moyennant un préavis de trois mois (art. 7 al. 1 LAMal) et, s'il bénéficie d'une assurance avec franchise à option, pour la fin d'une année civile, moyennant un préavis de trois mois (art. 94 al. 2 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 - OAMal - RS 832.102). Pour que le délai de résiliation légal ou statutaire puisse être considéré comme respecté, il faut encore que les primes arriérées dues à l'ancien assureur soient entièrement payées (art. 9 al. 3 OAMal).
b. Toutefois, l'article 7 alinéa 2 LAMal prévoit qu'en cas d'augmentation de primes, le délai de préavis est d'un mois pour la fin du mois dès la communication de l'augmentation. Les assureurs doivent annoncer les augmentations de primes au moins deux mois à l'avance, et signaler le droit de changer d'assureur.
- 7 c. Toute hausse de prime n'autorise cependant pas l'assuré à changer de caisse, car seule une augmentation du montant fixé par l'assureur dans le tarif soumis à l'approbation de l'OFAS constitue une telle augmentation au sens de l'article 7 alinéa 2 LAMal (ATFA L. du 25 février 1999, K 118/98, consid. 2c pp. 4 et 5). Par ailleurs, une diminution de la réduction de primes en cas de franchise à option, avec maintien du montant des primes valables jusqu'alors, ne constitue pas une augmentation de prime (ATF 124 V 333 consid. 1b pp. 334 et 335).
3. Il convient donc de déterminer en l'espèce si le fait que les primes de la famille D. ont passé en 1996 de CHF 462.- par mois à CHF 660.- dès le 1er janvier puis à CHF 726.- dès le 1er juin 1996 constitue ou non une augmentation de primes au sens de l'article 7 alinéa 2 LAMal et de la jurisprudence développée à ce sujet (ATFA n.p. du 23 novembre 1998 dans la cause Assura contre Tribunal cantonal de Sion).
4. Il n'est pas contesté que la nouvelle prime due pour 1996 par les recourants est conforme à la législation en vigueur et qu'elle a été approuvée pour les assurés genevois par l'Office fédéral des assurances sociales. Il n'est pas allégué par l'intimée que cette hausse effective ait été motivée par le seul passage de l'assurance collective à une assurance individuelle. Enfin, les recourants n'ont pas changé de lieu de domicile, de sorte qu'il faut admettre que l'on se trouve en présence d'une véritable hausse de primes qui aurait dû être annoncée deux mois à l'avance au moins pour permettre aux recourants de changer d'assureur, ce droit devant leur être signalé, toujours d'après l'article 7 alinéa 2 LAMal.
5. Il incombe aux caisses-maladie de porter à la connaissance de leurs assurés les modifications importantes de leurs dispositions statutaires et réglementaires (RAMA 1990 pp. 311 ss; ATF 107 V 162; ATA A. du 2 novembre 1993) en les leur communiquant, par exemple, dans le journal de la caisse (RAMA 1990 p. 27). L'entrée en vigueur de la LAMal n'a en rien modifié cette jurisprudence (ATA N. du 24 juin 1997).
6. L'intimée affirme avoir envoyé à ses assurés le journal de la caisse donnant toutes indications utiles sur la nouvelle législation. Or, si le journal de la Fama
- 8 et celui de la Supra datés de novembre 1995 contiennent effectivement une telle information, il n'est nullement établi que ces documents aient été adressés aux assurés avant le 20 décembre 1995, selon les bordereaux de livraison qu'elle a elle-même produits.
L'intimée n'a pas davantage établi, fût-ce au degré de la vraisemblance prépondérante applicable en assurances sociales, qu'elle avait adressé, en octobre 1995, un mailing personnalisé accompagné d'un coupon-réponse à la famille D. ni l'indication à cette date-là des nouvelles primes dues par les recourants pour l'année 1996. En tout état, la Supra est dans l'incapacité de prouver la réception par les recourants de ces documents, ceux-ci n'étant pas adressés par pli recommandé.
7. Enfin, la Supra n'a pas contesté non plus que les bulletins de versement pour les primes de janvier à mars 1996 n'avaient été expédiés aux recourants qu'en avril de la même année, car elle n'avait pas pu faire face à la surcharge de travail liée à l'entrée en vigueur de la nouvelle législation, comme elle l'a elle-même admis. A cet égard, le tribunal de céans rappellera qu'il avait confirmé un refus de subvention prononcé à l'égard d'une caisse-maladie qui n'avait pas été en mesure de faire face à la surcharge de travail liée à l'augmentation subite de ses assurés, augmentation qu'elle avait elle-même provoquée par une importante campagne de publicité (ATA A. du 29 août 1995 résumé in SJ 1997, page 34 chiffre 74).
8. Il est ainsi établi que la famille D. n'a pas été informée deux mois à l'avance au moins de ladite augmentation de primes, ce qui l'a privée de la possibilité de résilier pour fin 1995 l'assurance qu'elle avait contractée auprès de l'intimée.
Aussi, le délai minimum de deux mois prescrit par l'article 7 alinéa 2 LAMal a-t-il commencé à courir en avril 1996 seulement, de sorte que les recourants sont fondés à s'acquitter des primes de janvier à fin juin 1996 aux tarifs en vigueur en 1995, l'augmentation ne prenant effet qu'au 1er juillet 1996.
Les primes dues du 1er janvier au 30 juin 1996 doivent ainsi s'élever à CHF 2'772.- (soit 6 x CHF 462.-) et celles du 1er juillet au 31 décembre 1996 à CHF 4'356.- (soit 6 x CHF 726.-) représentant un total de CHF
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7'128.- pour l'année 1996.
9. Les recourants ayant d'ores et déjà versé CHF 5'544.-, ils devront encore s'acquitter de CHF 1'584.- en lieu et place des CHF 2'838.- réclamés par l'intimée.
10. Le recours sera ainsi partiellement admis. Vu la nature du litige, il ne sera pas perçu d'émolument. Une indemnité de procédure de CHF 1'000.- sera allouée aux recourants à charge de la Supra (art. 89 G al. 1 LPA).
PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif à la forme :
déclare recevable le recours interjeté le 21 novembre 1997 par Monsieur N. et Madame D. D., Mesdemoiselles S. et D. D. contre la décision sur opposition prise par la Fama, respectivement la Supra, le 21 octobre 1997.
au fond :
l'admet partiellement;
dit que les recourants devront s'acquitter d'un solde de primes de CHF 1'584.- en faveur de la Supra;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument;
alloue aux recourants, à charge de la Supra, une indemnité de procédure de CHF 1'000.-;
dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne;
communique le présent arrêt à Me Henri Nanchen, avocat des recourants, ainsi qu'à la
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Supra, caisse-maladie et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Siégeants : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, M. Paychère, juges.
Au nom du Tribunal administratif : la greffière-juriste : le président :
V. Montani D. Schucani
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci