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A/1025/1999-ASSU
du 10 octobre 2000
dans la cause
Madame M. M. représentée par Me Henri Nanchen, avocat
contre
A., ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENT
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A/1025/1999-ASSU EN FAIT
1. Madame M. M., née en 1969, domiciliée à Genève, est assurée depuis le 1er janvier 1992 auprès de la Fondation A. (ci-après : la caisse) en matière d'assurance-maladie. Elle bénéficie de l'assurance de base "Basis" au sens de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). De plus, elle a contracté trois assurances complémentaires selon la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA - RS 221.229.1), soit :
- "Complementa Plus" pour soins spéciaux élargis;
- "Optima Plus" pour l'hospitalisation en division privée ou en clinique avec limitation du choix de l'établissement (chambre à un lit);
- "Materna Plus" pour la maternité en division privée d'hôpitaux publics ou de cliniques (chambre à un lit)
2. En novembre 1996, la caisse a diffusé à tous ses assurés genevois désirant être hospitalisés en secteur privé une information selon laquelle les couvertures "Optima", "Optima Plus", "Materna" et "Materna Plus" permettraient à ceux qui en bénéficiaient de se faire hospitaliser à l'hôpital cantonal universitaire de Genève (ci-après : HUG), à la clinique de la Tour à Meyrin, à la clinique de la Colline à Genève, à la clinique de Genolier et à l'hôpital de Nyon et ce, dès le 1er janvier 1997. Une totale liberté dans le choix de l'établissement hospitalier était offerte par une nouvelle catégorie d'assurance "Ultra".
La liste susmentionnée a été annulée et remplacée le 20 février 1998. Pour Genève, le seul fournisseur de soins agréé était l'HUG.
3. Le 7 juillet 1998, Mme M. a informé la caisse qu'elle était enceinte et qu'elle souhaitait pouvoir bénéficier d'une prise en charge médicale par le médecin gynécologue et obstétricien qui l'avait assistée lors de l'accouchement de son premier enfant à la clinique des Grangettes, à Genève. Elle s'était vu privée de la liberté de choix qui était la sienne, dès lors que la caisse n'avait pas offert à ses assurés d'alternative, puisque la catégorie d'assurance "Ultra" n'existait pas en matière de maternité. Elle restait dans l'attente d'une proposition de prise en charge des frais liés à l'accouchement à la clinique des Grangettes.
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4. La caisse a répondu par courrier du 24 juillet 1998. La convention tarifaire qui liait les cliniques et l'ensemble des assureurs maladie genevois était caduque depuis le 1er janvier 1998 et un nouvel accord n'avait pu être trouvé depuis lors. C'était la raison pour laquelle la liste des fournisseurs de soins agréés au sens de l'article 7 des conditions spéciales d'assurance (CSA), pour la catégorie "Materna Plus" avait dû être modifiée en conséquence. En application des conditions d'assurance, la prise en charge intégrale du traitement et du séjour hospitalier ne pouvait être assumée par la caisse que dans la mesure où l'établissement hospitalier choisi figurait sur la liste en question. A défaut, les prestations allouées par ladite assurance complémentaire étaient limitées forfaitairement à CHF 200.- par jour pour les frais de traitement (y compris les honoraires médicaux) et à CHF 200.- par jour pour les frais hôteliers (art. 3.2 et 4.2 CSA). A ces montants s'ajoutait le forfait journalier octroyé au titre de la catégorie "Basis" (CHF 342.- par jour). La caisse soulignait que toute interprétation laxiste de ses conditions d'assurance serait de mauvais aloi, car immédiatement jugée discriminatoire, cela en violation des mesures provisionnelles qui lui étaient imposées par la Cour de justice civile de Genève, dans le cadre de la procédure qui l'opposait à cette date à plusieurs cliniques genevoises. La caisse confirmait donc que, dans l'hypothèse d'un accouchement aux Grangettes, seuls les montants susmentionnés pourraient être alloués.
5. Mme M. a accouché à la clinique des Grangettes en décembre 1998.
La facture du séjour à la clinique du 12 au 17 décembre 1998 s'est élevée à CHF 10'218.-, plus CHF 1'296,20 pour la pension/nursery. Le Dr H., gynécologue et obstétricien, a établi une note d'honoraires s'élevant à CHF 2'850.-, la Dresse P., anesthésiste, a facturé des honoraires à hauteur de CHF 650.- et le Dr W., pédiatre, a fixé ses honoraires à CHF 592.-. Au total, les frais d'accouchement se sont élevés à CHF 15'606,20.
Les 22 février et 23 mars 1999, la caisse a transmis ses décomptes de prestations à Mme M.. Elle acceptait de prendre en charge la somme de CHF 4'762,25, soit CHF 2'362,25 pour l'assurance de base et CHF 2'400.- sur le compte de "Materna".
6. L'échange de correspondance qui s'en est suivi entre les parties est demeuré stérile, chacune campant sur ses
- 4 positions.
7. A l'occasion d'un courrier du 23 décembre 1998, la caisse a transmis à Mme M. l'ordonnance sur mesures provisionnelles prononcée par la Cour de justice le 6 janvier 1997, aux termes de laquelle il était fait interdiction à la Conférence suisse des assureurs maladie ainsi qu'à la fondation A. d'exclure, notamment la clinique des Grangettes, des possibilités d'hospitalisation avec prise en charge intégrale des frais pour les personnes bénéficiant d'une couverture de frais d'hospitalisation dans le secteur privé.
La caisse précisait que, suite à la dénonciation au 31 décembre 1997 de la convention liant les cliniques privées genevoise à l'ensemble des assureurs maladie, des pourparlers étaient intervenus entre les différents partenaires en vue de la conclusion de nouveaux accords. Aucune entente n'ayant pu être trouvée, la caisse avait adressé à ses assurés genevois, à la fin du mois de février 1998, une nouvelle liste des prestataires de soins agréés. Entre-temps, il avait été admis que toute nouvelle information serait suspendue, ce qui ne pouvait que permettre à quelques assurés de revendiquer les droits anciens et acquis. Ainsi, durant cette période d'incertitude, la caisse avait fait preuve de la souplesse nécessaire à la liquidation des cas.
8. Le 27 octobre 1999, Mme M. a saisi le Tribunal administratif, fonctionnant comme tribunal cantonal des assurances, d'une demande visant à ce que la caisse soit condamnée à lui verser la somme de CHF 10'843,95, avec intérêts à 5% dès le 1er avril 1999, représentant le solde des prestations qui lui étaient dues.
La position de la caisse, a priori conforme aux nouvelles conditions générales d'assurance qu'elle avait imposées à ses assurés, heurtait les règles de la bonne foi et constituait un abus manifeste de droit prohibé par l'article 2 alinéa 2 du Code civil suisse du 10 décembre l907 (CCS - RS 210). La limitation imposée du choix de l'établissement, impliquant en pratique une restriction identique du choix des médecins, procédait d'une sélection effectuée par la caisse reposant sur des critères arbitraires, discriminatoires et illicites, au regard de la loi fédérale contre la concurrence déloyale du 19 décembre 1986 (LCD - RS 241), ainsi que de la loi fédérale sur les cartels et autres restrictions à la concurrence du 6 octobre 1995 (LCart.- RS 251). Quant aux honoraires des médecins, ils n'étaient pas différents selon l'établissement hospitalier où avait lieu l'intervention et ils devaient être remboursés.
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Mme M. estimait avoir été doublement trompée : d'abord parce que, souscrivant à une assurance de frais de maternité en division privée avec libre choix de l'établissement et du médecin pour une surprime mensuelle de CHF 20.-, elle s'était trouvée avec une assurance frais de maternité limitée aux HUG, moyennant une prime mensuelle de CHF 300.-, ensuite parce que les raisons invoquées par la caisse pour justifier pareille situation étaient fallacieuses.
9. Dans sa réponse du 30 novembre 1999, la caisse s'est opposée au recours.
Mme M. avait conclu, en 1992 déjà, une catégorie d'assurance limitant le choix du fournisseur de soins. Cette couverture d'assurance n'avait pas été modifiée depuis et c'était à tort que l'assurée invoquait l'abus manifeste de droit. La clinique des Grangettes ne figurait pas sur la première liste des fournisseurs de soins agréés, entrée en vigueur le 1er janvier 1997, pas plus que sur celle du mois de février 1998. Dès cette date, Mme M. avait été mise au courant des établissements dans lesquels elle pouvait envisager son accouchement et il lui était loisible de s'organiser et de réserver une chambre dans l'un des douze établissements autorisés. Le Tribunal administratif avait jugé que la caisse pouvait limiter le choix des établissements hospitaliers dans le cadre des conditions générales et spéciales pour l'assurance complémentaire (ATA D. du 1er juillet 1997). Le cas d'espèce devait être traité de manière similaire. Le fait que la clinique des Grangettes ne figure pas parmi les établissements agréés par la caisse ne constituait nullement une illicéité au regard de la LCD et de la LCart., ce qu'avait expressément admis l'avis de la commission de la concurrence du 22 juin 1999 destiné à la Cour de justice de Genève.
10. A l'occasion d'un échange d'écritures subséquent, la caisse a proposé, pour solde de tout compte, la prise en charge de l'accouchement de Mme M. à concurrence de l'indemnisation prévue par les conditions spéciales d'assurance, édition 1994, en vigueur en 1995. Ainsi, un montant de CHF 547,20 par jour au titre de forfait journalier pouvait être alloué à Mme M.. L'indemnisation des frais hôteliers s'élèverait à CHF 300.- par jour et une indemnité d'allaitement de CHF 50.- lui serait servie à condition qu'elle ait allaité son enfant durant les septante jours suivant la naissance.
Mme M. a refusé cette proposition, estimant ne pas pouvoir renoncer au solde de ses prétentions.
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11. Les parties se sont encore exprimées longuement à l'occasion de conclusions motivées et récapitulatives, du 9 août 2000 pour la caisse et du 11 août 2000 pour Mme M..
12. Il résulte des pièces du dossier que la procédure pendante devant la Cour de justice a été retirée avec désistement d'instance et d'action le 13 janvier 1999 (reste : 2000).
EN DROIT
1. a. Le Tribunal administratif fonctionnant en qualité de Tribunal cantonal des assurances au sens de l'article 86 de la fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) est compétent pour connaître des contestations ayant trait aux assurances complémentaires (art. 12 al. 2 LAMal et art. 37 al. 2 de la loi d'application de la LAMal du 29 mai 1997 - J 3 05). L'assuré doit saisir directement l'autorité judiciaire, par la voie d'une action qui doit être intentée dans les deux ans à dater du fait d'où naît l'obligation qui dérive du contrat d'assurance (art. 46 al. 1, 1ère phrase de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 - LCA - RS 221.229.1), ce délai pouvant être interrompu selon les règles générales du droit privé. Le juge établit d'office les faits et apprécie librement les preuves (art. 47 al. 2 in fine de la loi fédérale sur la surveillance des institutions d'assurance privées du 23 juin 1978 - LSA - RS 961.01).
b. En l'espèce, interjetée devant la juridiction compétente dans le délai précité, la demande est recevable.
2. En matière d'assurances complémentaires, les parties sont liées par l'accord qu'elles ont conclu dans les limites de la loi, les caisses pouvant en principe édicter librement des dispositions statutaires ou réglementaires dans les branches d'assurances complémentaires (ATA K. du 8 février 2000; V. du 9 février 1999, D. du 3 novembre 1998 et B. H. du 9 novembre 1997).
Le Tribunal de céans a déjà jugé qu'en limitant le choix des établissements en novembre 1996, la caisse n'a fait que respecter les termes des conditions générales d'assurance et que l'on ne saurait dès lors lui reprocher une violation du principe de la fidélité contractuelle (ATA D. du 1er juillet 1997).
Il n'y a pas lieu de s'écarter de cette jurispruden-
- 7 ce en l'espèce.
3. Le Tribunal de céans a récemment jugé que, suite à l'ordonnance de mesures provisionnelles de la Cour de Justice du 6 janvier 1997, la caisse n'était pas autorisée à écarter de la liste des fournisseurs de soins l'une des cliniques requérantes, soit en l'occurrence la Générale-Beaulieu (ATA F. du 28 mars 2000). Cette manière de voir ne peut qu'être confirmée en l'espèce, s'agissant également de l'une des cliniques requérantes, et cela nonobstant le retrait de la procédure devant la Cour de justice. En effet, les faits pertinents pour la solution du litige se sont passés alors que l'ordonnance sur mesures provisionnelles était en vigueur. Toute autre solution consacrerait une inégalité de traitement à l'égard des caisses qui ont spontanément respecté lesdites mesures provisionnelles.
Dès lors, il faut admettre que la caisse n'était pas autorisée à écarter de la liste des fournisseurs dont elle acceptait de rembourser les prestations la clinique des Grangettes.
4. Selon l'article 41 de la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA - RS 221.229.1), l'échéance des prestations à verser par l'assureur est fixée à quatre semaines après le moment où ce dernier a reçu les renseignements lui permettant de se persuader du bien-fondé des prestations de l'assuré. Selon les articles 102 et 104 du Code des obligations du 30 mars 1911 (CO - RS 220), le débiteur d'une obligation exigible est en demeure du seul fait de l'expiration du jour fixé pour l'exécution (ATA F. précité et les références citées).
Dans la présente affaire, le contrat liant Mme M. à la caisse est soumis à la LCA. Il résulte des pièces produites que la caisse a reçu les deux factures de la clinique des Grangettes du 13 janvier 1999 le 2 février 1999 et celle de la Dresse P. du 8 janvier 1999, également le 2 février 1999. En revanche, la date à laquelle la caisse a reçu la note d'honoraires du Dr H. du 30 mars 1999 et celle du Dr W. du 12 janvier 1999 n'est pas connue. Il ressort du dossier que la caisse a établi un décompte de prestations pour la note d'honoraires du Dr W. le 23 mars 1999. A cette date, la caisse avait donc l'ensemble des informations lui permettant d'honorer ses obligations. Dès lors, les intérêts moratoires auxquels sera astreinte la caisse courront dès le 23 avril 1999.
5. La demande sera donc admise et la caisse condamnée au
- 8 remboursement des factures de la clinique des Grangettes du 13 janvier 1999 en CHF 10'218.-, d'une part, et CHF 1'296,20 d'autre part, ainsi que les notes d'honoraires du Dr H. du 30 mars 1999 par CHF 2'850.-, de la Dresse P. du 8 janvier 1999 par CHF 650.- et du Dr W. du 12 janvier 1999 ascendant à CHF 192.-, sous déduction des prestations déjà versées à ce jour, ainsi que des quotes-parts et franchises dues par l'assurée, avec intérêts à 5% dès le 23 avril 1999.
6. Vu la nature du litige, aucun émolument ne sera perçu (art. 47 al. 3 de la loi fédérale du 23 juin 1978 sur la surveillance des institutions d'assurance privées; loi sur la surveillance des assurances (LSA - RS 961.01).
Au vu de l'issue du litige, une indemnité de procédure, en CHF 1'500.-, sera allouée à Mme M. à la charge d'A..
PAR CES MOTIFS le Tribunal administratif à la forme :
déclare recevable la demande déposée le 28 octobre 1999 par Madame M. M. contre la Fondation A.;
au fond :
l'admet;
condamne la Fondation A. à verser à Mme M. un montant de CHF 10'843,95, correspondant au solde des factures de la clinique des Grangettes, des notes d'honoraires des Drs H., P. et W., sous déduction des quotes-parts et franchises dues par l'assurée, avec intérêts à 5% dès le 23 avril 1999;
dit qu'il n'est pas perçu d'émolument;
alloue une indemnité de CHF 1'500.- à Mme M., à la charge de la Fondation A.;
dit que conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, par devant le Tribunal fédéral; le mémoire de recours doit
- 9 indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il est adressé en trois exemplaires au moins au Tribunal fédéral, 1000 Lausanne 14; le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyen de preuve, doivent être joints à l'envoi;
communique le présent arrêt à Me Henri Nanchen, avocat de la demanderesse, ainsi qu'à A., assurance maladie et accident et à l'Office fédéral des assurances privées.
Siégeants : M. Schucani, président, Mmes Bonnefemme-Hurni, Bovy, MM. Thélin, Paychère, juges.
Au nom du Tribunal administratif : la greffière-juriste : le président :
V. Montani D. Schucani
Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.
Genève, le la greffière :
Mme M. Oranci