Genève Cour de Justice (Cour pénale) Chambre pénale d'appel et de révision 10.05.2012 P/7956/2007

Le présent arrêt est communiqué aux parties par pli recommandé du 27 juillet 2012 et à l'autorité inférieure.

REPUBLIQUE ET

CANTON DE GENEVE POUVOIR JUDICIAIRE P/7956/2007 AARP/136/2012 COUR DE JUSTICE Chambre pénale d'appel et de révision Arrêt du vendredi 20 avril 2012

Entre X______, comparant par Me Jean-Pierre GARBADE, avocat, rue de la Synagogue 41, case postale 5654, 1211 Genève 11, appelant,

contre le jugement JTDP/112/2011 rendu le 1er juillet 2011 par le Tribunal de police,

et A______, B______ et C______, comparant par Me Guerric CANONICA, avocat, Canonica Valticos de Preux, rue Pierre Fatio 15, case postale 3782, 1211 Genève 3, LE MINISTÈRE PUBLIC de la République et canton de Genève, route de Chancy 6b, 1213 Petit-Lancy - case postale 3565 - 1211 Genève 3,

intimés.

- 2/29 - P/7956/2007 EN FAIT A. a. Par jugement du 8 juin 2011, dont le dispositif a été notifié séance tenante et la motivation le 26 juillet 2011, le Tribunal de police a reconnu X______ coupable d'homicide par négligence (art. 117 du Code pénal suisse du 21 décembre 1937 {CP ; RS 311.0}), l'a condamné à une peine pécuniaire de 45 jours-amende, à CHF 140.- le jour, assortie du sursis pendant deux ans, et à verser à A______, B______ et C______, parties plaignantes, la somme de CHF 32'500.– plus intérêts à 5% dès le 1er juillet 2011, à titre de réparation de leur dommage correspondant aux honoraires de leur conseil. Les frais de la procédure, qui s'élèvent à CHF 9'234.–, y compris un émolument de jugement de CHF 900.–, ont été mis à la charge du condamné. b. X______ a formulé une annonce d'appel lors de l'audience devant le Tribunal qu'il a confirmée par courrier expédié le 7 juillet 2011 et parvenu au greffe le lendemain. c. Par courrier recommandé du 11 août 2011, X______ a formé la déclaration d'appel prévue à l’art. 399 al. 3 du Code de procédure pénale du 5 octobre 2007 (CPP ; RS 312.0). B. Les faits pertinents pour l'issue du litige sont les suivants : a. Dans la soirée du 3 mars 2007, la police est intervenue au quartier cellulaire psychiatrique de Belle-Idée (ci-après: QCP) suite au décès de D______, né le ______1987. Incarcéré depuis le 21 janvier 2007 pour trafic de stupéfiants (transport de cocaïne ingérée), D______ avait été admis à l'unité cellulaire psychiatrique (ci-après: UCP) depuis le 28 février 2007 en raison d'une dépression avec idées suicidaires. Il était suivi par le Dr X______. A la faveur d'une ronde de sécurité, le personnel médical avait découvert D______, étendu sur son lit, inconscient. Il avait vomi du sang et son pouls était faiblement perceptible. Malgré plusieurs tentatives de réanimation, D______ était décédé à 20h27. b.a L’autopsie pratiquée a notamment mis en évidence un important œdème des poumons et une stase des poumons. La cause du décès n’a pas pu être établie avec certitude, mais les données de cet examen, jointes aux renseignements cliniques et de police, étaient évocatrices d’un décès par intoxication. Le sang du défunt au moment du décès ne contenait pas d’alcool mais les analyses toxicologiques pratiquées ont montré la présence dans le sang et les urines de méthadone, d'EDDP (le métabolite principal de la méthadone), de mirtazapine (un antidépresseur contenu dans le médicament Remeron), d'olanzapine (un neuroleptique contenu dans le médicament Zyprexa) et de lévomépromazine (un neuroleptique contenu dans le médicament Nozinan). b.b Selon le rapport complémentaire, les concentrations sanguines en mirtazapine et en lévomépromazine étaient peu élevées, celles en olanzapine dépassaient les teneurs thérapeutiques normalement rencontrées tandis que les concentrations sanguines en méthadone et son métabolite se situaient dans la fourchette des teneurs thérapeutiques chez des personnes en cure de maintenance. En revanche, chez des personnes qui ne

- 3/29 - P/7956/2007 suivaient pas une telle cure, ces concentrations devaient être considérées comme toxiques, voire potentiellement mortelles. b.c L’analyse des poils pubiens au moment du décès démontrait une consommation significative de cocaïne et d’ecstasy ainsi qu'une consommation occasionnelle d'héroïne et de méthadone, dans les trois à six mois précédant le décès. c. Le parcours médical et le traitement médicamenteux de D______ durant sa détention peuvent être résumés de la façon suivante : c.a Suite à son interpellation par la police, D______ a été hospitalisé au quartier cellulaire des Hôpitaux Universitaires de Genève (ci-après : HUG) du 21 au 30 janvier 2007. L'examen physique à son admission était sans particularité. Il a reconnu consommer irrégulièrement de l'héroïne, du LSD, du cannabis et de la cocaïne. La recherche de toxique dans ses urines s'était révélée positive pour le cannabis mais négative pour la cocaïne et les opiacés. D______ avait bénéficié d'un traitement de substitution de méthadone à faibles doses (15 mg) en commençant par une dose de 5 mg. Après une évaluation spécialisée (score) et en dépit d'un sentiment de manque rapporté par le patient durant son séjour, une dépendance aux opiacés avait été considérée comme très peu probable. Un sevrage rapide avait été effectué. Le sentiment de manque et l'anxiété manifestés par le patient avaient été traités par des benzodiazépines (Temesta, 1 mg, 3 fois par jour et 5 mg en réserve) associés à des neuroleptiques (Zyprexa, 10 mg en réserve le soir). Le sevrage du tabac avait été accompagné par l'administration de nicotine en patch (21 g une fois par jour). c.b Le 30 janvier 2007, D______ a été transféré à l'unité médicale de Champ-Dollon (ci-après UMCD). La fiche de transfert mentionne, notamment, le besoin de contrôler le score de sevrage et d'adapter le traitement en fonction, le suivi du patient par la consultation de la toxicomanie, une recherche de toxiques dans les urines qui s’était révélée positive au cannabis et négative à la cocaïne et aux opiacés et la recommandation d'éviter la méthadone car il y avait peu d’argument pour une dépendance aux opiacés, la situation pouvant être bien contrôlée par des benzodiazépines. Lors de la visite médicale d'entrée à l'UMCD, le patient s'est plaint de céphalées à l’effort depuis une semaine d'intensité croissante. Il a indiqué avoir consommé jusqu’à deux mois auparavant de la cocaïne à raison d’un gramme par jour, de l’héroïne à raison d’une fois par jour, du cannabis quotidiennement et un paquet et demi de cigarettes par jour. Une dépendance légère probable aux opiacés, au tabac et au THC, ainsi qu’une consommation excessive, voire dangereuse, de cocaïne en avait été déduite. Le 6 février 2007, le patient manifestant des troubles anxieux, un sevrage de la benzodiazépine (Temesta) avait été pratiqué et un traitement de Zyprexa instauré de manière fixe (15 mg par jour) qui avait été par la suite remplacé par du Risperdal (1mg deux fois par jour). La dose de nicotine en patch avait été réduite à 14 mg. Le lendemain, le médecin avait été appelé pour une évaluation d'idées suicidaires. Il avait

- 4/29 - P/7956/2007 conclu à une attaque de panique. Le Risperdal avait alors été arrêté, le Zyprexa (15 mg) et le Temesta (2 fois 1 mg par jour en réserve) réintroduits et la dose de nicotine en patch augmentée à nouveau à 21 mg. Durant les jours qui avaient suivi, D______ allant mieux, la posologie de Zyprexa avait été augmentée à 20 mg par jour et le Temesta interrompu. Le patient était légèrement tendu car il appréhendait les suites judicaires de son cas mais aucun signe de manque n’était visible. Le 26 février 2007, le patient s’était montré triste et désespéré, pleurait et présentait des idées suicidaires, vivant très mal son incarcération et indiquant être insulté et brutalisé par deux autres détenus. Du Nozinan (25 g le soir) lui avait été administré pour traiter ses problèmes d’insomnie. c.c Le 27 février 2007, D______ a été transféré à l’UCP en raison d'un risque autoagressif avec idéation suicidaire dans le cadre d'un trouble dépressif. Une note de la Dresse E______, à l'attention des médecins de l’UCP, précise que le patient, connu pour une polytoxicomanie, était adressé pour stabilisation de son état psychoémotionnel. Il présentait de la tristesse importante, avec une idéation suicidaire fluctuante, sans projet. Son discours restait cohérent et informatif. Il supportait très mal son incarcération et n’arrivait pas à se projeter dans l’avenir. Il faisait l’objet d'un traitement de Zyprexa (5mg, 5 mg, 10 mg), de Nozinan (25 mg le soir) et d'un Nicotinell Patch (21 mg). Dès son hospitalisation à l'UCP, X______, après avoir diagnostiqué un trouble de la personnalité mixte et dépressif récurrent, avec épisode actuel moyen et syndrome somatique, a ajouté à la médication de D______, du Remeron (15 mg par jour, le soir) et du Temesta (3 mg par jour, 1-1-1-0). c.d Selon les observations médicales du Dr X______, le 1er mars 2007, D______ s’était montré anxieux, inquiet par rapport à son avenir et à sa situation judiciaire. Il était calme et collaborant. Il ne présentait pas d’idéation suicidaire et sa tristesse, bien que présente, était diminuée. Il ne présentait pas d’hallucination ou d’idéation délirante. Il s’était plaint d’une angoisse matinale. Le traitement de Zyprexa (20 mg, 5-5-10) devait être poursuivi, tout comme le Nozinan (25 mg le soir) et le Nicotinell Patch (21 mg, le matin). Le Temesta avait été augmenté de 3 mg à 4.5 mg le matin (2.5-1-1-0) et le Remeron, de 15 mg à 30 mg par jour en une prise. Une évaluation du vendredi 2 mars 2007 mentionne l'absence de tout signe de manque perceptible chez le patient. Le même jour, le Dr X______ a été appelé en urgence vers 17h. Le patient s'était effondré en larmes en début d'après-midi, s'était tapé la tête contre le mur, se disait angoissé malgré l'augmentation du Temesta et ne supportait pas son incarcération. A la question du médecin de savoir s’il se sentait "en manque", il avait répondu avoir consommé de l’héroïne par inhalation "récemment" sans autre précision et "par le passé" jusqu’à 80 mg de méthadone. Le Dr X______ lui a alors prescrit un traitement de 15 mg de méthadone le soir même et 30 mg le lendemain matin "selon évolution et tolérance clinique" et l'a informé que le médecin de garde, la Dresse E______, restait à sa disposition durant le weekend pour le suivi de ses angoisses et la tolérance à la méthadone. Aucun examen toxicologique ni test (score)

- 5/29 - P/7956/2007 visant à déterminer un syndrome de sevrage aux opiacés n’avait été effectué avant d’administrer la méthadone. c.e Selon les observations du personnel médical, le 2 mars 2007 à 20h00, D______ était triste, disait ne pas supporter l’internement et ne voyait pas d’issue. Interrogé sur sa consommation de toxiques, il reconnaissait avoir pris de la méthadone "au noir" mais il avait arrêté en prison. Il avait envie de consommer lorsqu'il était anxieux. Le 3 mars 2007, il était plus détendu, limite désinhibé et reconnaissait qu'il avait besoin d'une aide médicamenteuse. Aux alentours de midi, alors qu'il était devenu progressivement somnolent, il lui a été proposé de ne pas prendre son Temesta, ce qu’il a accepté. Après examen par le médecin de garde à 15h00, un contrôle des fonctions vitales a été ordonné une fois par heure. A 17h30, son état semblait s’être amélioré. A 18h00, du Dafalgan (1 g) lui a été administré en raison de céphalées. Entre 18h30 et 18h45, le patient a fumé une cigarette en compagnie d'un infirmier. A 19h40, D______ a été retrouvé inconscient dans sa cellule. c.f Selon le résumé de séjour établi par le Dr X______ le 16 mars 2007 et cosigné par le Dr F______, chef de clinique, D______ était entré volontairement à l'UCP en raison d'un risque auto-agressif avec idéation suicidaire dans le cadre d'un trouble dépressif récurrent. Il était notamment connu pour un problème de polytoxicomanie. Pendant son hospitalisation, D______ s'était exprimé sur son envie de consommer des substances stupéfiantes suite à des crises d'angoisse ou de pleurs. Dans ce contexte, la méthadone avait été réintroduite à 15 mg par jour avec augmentation progressive à 30 mg par jour. Le lendemain, soit le jour du décès, après la prise de son traitement habituel (Temesta 2 fois 1 mg par jour, Nozinan 25 mg au coucher, Zyprexa 20 mg par jour, Remeron 15 mg par jour) et de 30 mg de méthadone à 9 heures, le patient avait présenté un état de sédation, sans trouble d'orientation ou de vigilance, raison pour laquelle le médecin de garde avait arrêté toute médication pour ce jour. Malgré l'amélioration de son état général, le patient avait été retrouvé inconscient dans sa cellule. d.a Selon le rapport d'expertise du Dr G______ signé conjointement par les Drs H______ et I______, la seule indication pour un traitement substitutif à la méthadone était une dépendance aux opiacés. Or, selon le dossier médical, il n’existait aucun signe de sevrage (rhinorée, chair de poule, bâillement, tremblement) et aucun test urinaire n’avait été fait pour mettre en évidence une éventuelle consommation de substances opioïdes. Le premier choix du traitement des angoisses était les benzodiazépines et non les neuroleptiques (Zyprexa ou Nozinan) ou la méthadone. Il n’y avait pas non plus d’utilité à une prescription de deux neuroleptiques ayant les mêmes indications: le Nozinan ou le Zyprexa était de trop. Pour diminuer l’angoisse, le traitement le mieux approprié aurait été de stopper l'un des deux neuroleptiques et d’augmenter une benzodiazépine comme le Temesta. Lorsque le Remeron avait été instauré, un neuroleptique, tel le Nozinan, aurait dû être fortement diminué, voire même arrêté. Lors de l'introduction d'un traitement à la méthadone, il était impératif de contrôler le patient après quatre heures car il existait à ce moment là un pic plasmatique maximum. S'il persistait encore des signes de sevrage, une nouvelle administration pouvait être

- 6/29 - P/7956/2007 envisagée. La méthadone ne devait toutefois être prescrite qu'une fois par jour. D______ avait reçu une première dose de méthadone le soir puis une nouvelle dose moins de 24 heures après la première prise sans qu’il n’y ait de signe de sevrage. Il avait donc reçu en moins de 24 heures 45 mg de méthadone. Chez une personne qui n’était plus tolérante à cette substance, la dose létale était de 50 mg par jour. L’administration de méthadone, bien qu’ayant été à la limite de provoquer le décès chez une personne non tolérante à cette substance, n’avait toutefois pas à elle seule provoqué le décès de D______. L’introduction d’un traitement à la méthadone (substance psycho-dépressive du système nerveux central) ajoutée à d'autres substances psycho-dépressives (Remeron, Nozinan et surtout Zyprexa) avait mené au décès du patient. L’adjonction de substances psycho-dépressives avait un effet additif, voire potentialisateur sur le système nerveux central. d.b Devant le Juge d’instruction, cet expert a confirmé son rapport. La prescription de méthadone avait été arrêtée cinq semaines avant les faits. Le patient n'avait plus dû montrer de signe de manque sinon elle aurait été réintroduite. La tolérance se perdait après deux à trois semaines de sevrage. Théoriquement, on ne pouvait introduire la méthadone qu'après avoir fait un test d'urine qui permet d'établir si la personne prend des substances mais pas sa dépendance. Le fait que le patient dise qu'il avait consommé dans les jours précédents devait être vérifié, les toxicomanes mentant souvent. Une dose de 30 mg de méthadone ne présentait pas de risque mortel quelle que soit la tolérance du patient. La dose létale dépendait du poids du patient. Pour les personnes non tolérantes aux opioïdes, elle est d'environ 1 mg par kilo de poids. En cas de dose létale de méthadone dans l’hypothèse d’un état de sevrage, le décès pouvait intervenir rapidement comme il pouvait intervenir au bout de deux jours, cela sans parler des effets mixtes des autres substances. En milieu carcéral, il était possible de prescrire de la méthadone pour prévenir une rechute avec risque d’overdose, sachant que l’héroïne circulait en prison. D______ présentait des signes de sevrage subjectifs mais non objectifs même s'il ne se sentait pas bien. Il n’y avait pas de contre-indication à prescrire quatre substances psychotropes (Remeron, Zyprexa, Nozinan et Temesta), ayant des effets antidépresseurs sur le système nerveux central, en même temps mais une cinquième, la méthadone, avait été ajoutée. Il aurait été moins dangereux d’augmenter le Temesta chez un patient tolérant aux benzodiazépines que d’introduire la méthadone. Le cumul de plusieurs substances psychotropes avait des effets sur le système nerveux central. La durée de l'effet potentialisateur de ce cumul dépendait de la personne, des doses et de la demi-vie de la substance. L’effet combiné du Zyprexa et de la méthadone avait entraîné le décès. Le fait que le patient ait consommé du Remeron et du Nozinan n'était pas non plus négligeable. Il était néanmoins certain qu’il ne serait pas décédé s’il n’avait pas consommé du Zyprexa et de la méthadone. Dans un milieu normal, il n'aurait en aucun cas été utile de prescrire de la méthadone. En milieu carcéral, il aurait été préférable d'augmenter le Temesta. L’introduction de la méthadone avait eu un effet déclenchant. Il fallait toutefois tenir

- 7/29 - P/7956/2007 compte du contexte psychiatrique carcéral. Plusieurs médecins auraient pu agir de la même manière que le Dr X______. Dans ces circonstances, il n’y avait pas eu de violation des règles de l’art. d.c Pour l’expert entendu par le Tribunal de police, le décès de D______ était dû à une intoxication médicamenteuse qui avait eu pour effet une diminution de la capacité pulmonaire laquelle avait arrêté son cœur par la diminution de l'oxygène. X______ devait connaître, à tout le moins théoriquement, l’effet potentialisateur des médicaments administrés. L’interruption du Temesta n’avait pas eu d’effet déclenchant dans le décès. La consommation d'une cigarette avait pu avoir pour effet une diminution d'apport d'oxygène dans le corps mais le patient n'était pas décédé parce qu’il avait fumé une cigarette peu de temps avant de mourir. Les effets d’une médication dépendaient du métabolisme du patient. Celle prescrite en l’espèce n’aurait pas forcément mené au décès chez un autre patient. Les situations d’urgence étaient différentes dans la pratique psychiatrique en milieu ordinaire ou en milieu carcéral, dans lequel il fallait agir sous pression, ce qui laissait moins de temps pour réfléchir. La méthadone avait été prescrite à titre préventif, le patient ayant manifesté son envie de consommer des substances psychotropes. Il n’y avait aucune autre raison de la prescrire dès lors qu'il n’y avait pas de dépendance physique mais seulement psychique. D______ n’était plus tolérant à la méthadone même s’il avait pu en consommer en prison. La première prescription de l’angoisse était celle d’anxiolytiques, raison pour laquelle il aurait mieux fallu augmenter la dose de Temesta plutôt que d’introduire la méthadone, ce qui aurait diminué le risque fatal tout en tenant compte du fait que le patient était toxicomane. Le Dr X______ aurait dû apprécier la dépendance psychique du patient, avant d’administrer la méthadone, bien que cela ne soit pas une indication propre à ce médicament. Les symptômes décrits par le patient (angoisse, anxiété, mal être en prison) auraient pu être des signes de manque mais également des effets secondaires du Remeron ou du Zyprexa. e.a. Selon le rapport d'expertise du Professeur J______, approuvé par K______, médecin chef de la division de pharmacologie et toxicologie cliniques du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, il paraissait difficile de retenir le diagnostic de syndrome de dépendance aux opioïdes et donc d’une tolérance à leurs effets. Une évaluation spécialisée avait conclu lors de l'hospitalisation de D______ aux HUG à une dépendance peu probable aux opioïdes et une nouvelle évaluation effectuée le 2 mars 2007 avait abouti à l'absence de signe de manque. Si la consommation occasionnelle et clandestine d’opioïdes était possible en milieu carcéral, une consommation régulière, significative à long terme paraissait difficile à admettre. La dose de méthadone administrée de 45 mg en l’espace de 18 heures dépassait la dose de 30 mg considérée comme sûre chez une personne non dépendante selon les recommandations de l’Office Fédéral de la Santé Publique (ci-après: OFSP) et de la Société Suisse de Médecine de l'Addiction (ci-après: SSAM). La dose sûre de méthadone devait également être considérée non dans l’absolu mais en tenant compte des interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques avec les médicaments pris

- 8/29 - P/7956/2007 simultanément, en particulier avec les substances psychotropes. Or, en l’occurrence, le patient recevait déjà quatre substances exerçant un effet dépresseur sur le système nerveux central (Zyprexa, Nozinan, Remeron, Temesta). La plus grande attention aurait dû donc être portée à la détermination de la dose de méthadone compte tenu du fait que l'effet dépresseur sur le système nerveux central allait s'ajouter. Toutes ces substances étaient encore présentes dans l'organisme au moment du décès. L’administration de Zyprexa en trois doses par jour avait abouti à un cumul. Cette fréquence d’administration ne correspondait pas aux recommandations du Compendium (administration une fois par jour). Le Nozinan et la méthadone participaient au métabolisme du Remeron et du Zyprexa contribuant ainsi à augmenter leurs effets et la durée de ceux-ci. Selon les éléments du dossier, le patient était un consommateur de drogue plutôt qu'une personne dépendante. Aucun diagnostic différentiel n’avait été établi permettant d’exclure que les signes et symptômes recouvrant la notion de manque n’étaient pas la manifestation d’effets indésirables médicamenteux, en particulier du traitement antidépresseur introduit peu de temps auparavant (Remeron) et dont la posologie venait d’être doublée. Le doublement de la dose de Remeron était problématique car instauré quatre jours après l’introduction du traitement, alors que l’information du produit ne préconisait pas d’augmenter les doses à intervalle de moins de deux semaines et qu’il n’existait pas d’effet clairement plus marqué lors de l’utilisation de dose supérieure à 15 mg. Certains signes et symptômes recouvrant la notion de manque pouvaient se rencontrer lors de sevrage aux opioïdes et comme effets indésirables des divers médicaments activant le système sérotoninergique pouvant aboutir à un syndrome potentiellement mortel (les antidépresseurs dont la mirtazapine contenue dans le Remeron, les neuroleptiques atypiques dont l'olanzapine contenue dans le Zyprexa, certains opioïdes dont la méthadone). Plusieurs, parmi les traitements instaurés, dont le Remeron et le Zyprexa (en particulier en surdosage comme c’était le cas), étaient susceptibles d’induire ou déclencher l’agitation anxieuse constatée. L’utilisation de méthadone dans l’agitation anxieuse n’était adéquate que pour autant qu’elle survienne dans le cadre d’un syndrome de sevrage. Elle était non seulement pas indiquée mais dangereuse pour traiter un effet médicamenteux indésirable. Une symptomatologie anxieuse pouvant aller jusqu’à la crise de panique était un effet indésirable observable avec plusieurs classes de médicaments, dont les neuroleptiques dont faisaient partie le Risperdal et le Zyprexa. Agitation, excitation, confusion représentaient d’autre part des éléments d’un syndrome sérotoninergique, effet indésirable connu et dûment mentionné dans l’information produit du Zyprexa et du Remeron. Il importait donc avant de traiter ces symptômes d’exclure une telle étiologie. L’amélioration de l’état de conscience du patient en cours d’après-midi du 3 mars 2007 pouvait parler, à première vue, en défaveur d’un rôle déclenchant de la méthadone. Mais le fait que le patient ait fumé une cigarette moins d’une heure avant d’être découvert inconscient soulevait la possibilité d’une atteinte pulmonaire aigüe survenant

- 9/29 - P/7956/2007 lors de la récupération d’une dépression respiratoire induite par la méthadone en présence d’un taux élevé de catécholamines. Le patient était également sous substitution nicotinique. L’effet de la nicotine s’en trouvait donc accru. L’administration de méthadone associée au Nozinan et au Zyprexa, conjuguée à l’hypoxie liée à la dépression respiratoire potentiellement induite par l’association de ces substances, devait également faire évoquer la possibilité de troubles du rythme comme cause possible du décès même si cette hypothèse paraissait moins plausible. Quatre éléments parlaient en faveur d’un rôle déclenchant de la méthadone dans le décès : la relation temporelle entre l'introduction de la méthadone et le décès; la dose initiale élevée chez un sujet non tolérant; la prescription de méthadone introduite chez un patient recevant déjà un lourd traitement psychopharmacologique avec des substances exerçant toutes un effet dépresseur sur le système nerveux central, dont une en concentration élevée (Zyprexa olanzapine) et deux autres à forte activité sédative (Remeron mitrazapine et Nozinan lévomépromazine) et la mise en évidence à l'autopsie d'un œdème pulmonaire en l'absence de pathologies neurologique, cardiovasculaire, embolique, infectieuse ou autre cause (hypoxique la plus vraisemblable). L'hospitalisation initiale de D______ avait été imposée en raison de la dissimulation intracorporelle de cocaïne. Le patient était un consommateur occasionnel de drogue et avait manifesté de l'anxiété à plusieurs reprises qui avait été traitée par l'administration de Temesta et s'était vu imposer un sevrage tabagique avec substitution nicotinique. L'administration de Zyprexa à Champ-Dollon l'avait été dans une indication et avec des objectifs qui ne ressortaient pas du dossier médical (pas d'effets anxiolyse, sédatif limité). L’association de deux antipsychotiques (Nozinan et Zyprexa) était pour le moins troublante. Les notes de suivi n’apportaient aucune justification pour leur introduction. Certains des signes et symptômes évoqués par le patient, notamment une symptomatologie anxieuse pouvant aller jusqu'à la crise de panique, étaient un effet indésirable observable avec plusieurs classe de médicaments dont les neuroleptiques tels le Risperdal et le Zyprexa. L'agitation, l'excitation et la confusion représentaient aussi des éléments du syndrome sérotoninergique, effet indésirable connu et dûment mentionné dans l'information produite du Zyprexa et du Remeron. Il importait donc avant de traiter ces symptômes de les exclure. Aucun diagnostic différentiel n’avait été établi. Le traitement médicamenteux s'était progressivement alourdi sans que soit évoquée la possibilité d'une cause médicamenteuse aux troubles ou à leur aggravation présentés par le patient, à l'exception du retrait du Risperdal. L’introduction de la méthadone, quelle que soit l’indication proposée par le Dr X______, n’était pas rationnelle. L’association d’un neuroleptique (Zyprexa) et d’un analgésique opiacé (méthadone) était une méthode d’anesthésie qui, en raison de sa forte action sédative sur le système nerveux central, réclamait un équipement d’assistance respiratoire et se faisait généralement en milieu hospitalier. Lors de décès survenant chez des personnes substituées par méthadone ou buprénorphine, l’association avec d’autres substances, en particulier des neuroleptiques, était fréquemment retrouvée. Dans le cas présent, il y avait non seulement prescription de

- 10/29 - P/7956/2007 méthadone et d’olanzapine, mais de mirtazapine et de lévomépromazine, deux substances à forte action sédative. Le traitement psychopharmacologique de D______ paraissait très lourd bien qu'il fût connu que la prise en charge était beaucoup plus agressive en milieu carcéral, fréquemment sur la demande insistante des détenus. L'introduction du Remeron et la décision de doubler sa posologie soulevaient des questions : la tendance suicidaire n’avait pas été retenue chez le patient qui ne présentait pas de facteur de risque; l’augmentation de la posologie était beaucoup trop rapide; la symptomatologie ayant conduit au doublement de la posologie pouvait représenter un effet indésirable de l’introduction du Remeron. La prescription de méthadone était discutable dans son indication et dans sa posologie utilisée dans les premières 24 heures. Les interactions médicamenteuses soit préexistantes, soit liées à l'introduction de la méthadone, étaient susceptibles d'accentuer encore l'exposition aux substances consommées par inhibition de leur métabolisme. Sur le plan diagnostique, l'absence de diagnostic différentiel et en particulier l'absence de prise en considération d'effets indésirables potentiellement induits par les traitements instaurés avaient abouti à de nouveaux traitements euxmêmes source de nouveaux effets indésirables (cascade iatrogénique). Compte tenu des éléments discutés, il paraissait difficile de considérer que la prise en charge thérapeutique de D______ était strictement conforme aux règles de l’art en matière de prescription médicamenteuse. Cependant, cette appréciation pouvait être relativisée eu égard aux contraintes du milieu carcéral qui nécessitaient parfois de la part du médecin d’outrepasser en toute connaissance de cause les règles de précaution en vigueur en matière de prescription bien que les directives médico-éthiques de l’Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM) reconnaissaient à la personne détenue le droit à des soins équivalents à ceux dont bénéficiait la population générale. Dans ce cas, et même sans tenir compte des directives de l’ASSM, il n’était pas certain que le Dr X______ ait agi en maîtrisant le risque encouru par son patient du fait de ses décisions thérapeutiques. e.b. Devant le juge d'instruction, l'expert J______ a confirmé son rapport. L'évaluation faite par les HUG avait conclu que D______ n'était pas dépendant aux opioïdes. Il avait reçu 5 mg de méthadone et s'était montré euphorique, ce qui était peu compatible avec une tolérance à ces substances. Après plusieurs semaines de détention, il paraissait douteux qu'il présente des signes de manque, la consommation régulière et importante étant peu probable en prison. Il fallait faire la distinction entre le syndrome de dépendance ou de manque qui était physique et survenait dans un délai court après l'arrêt des consommations et l'appétence qui représentait une envie mais n'avait pas de manifestation physique et pouvait survenir plus tard. Lorsque le Zyprexa était prescrit trois fois par jour, il fallait tenir compte que son élimination dans l’organisme était moins rapide. Lorsqu'un médecin reprenait un patient qui recevait du Zyprexa trois fois pas jour, il était libre de modifier ou maintenir ce traitement mais il devait tenir compte des problèmes éventuels posés par cette prescription et des facteurs de cumulation qui en découlaient.

- 11/29 - P/7956/2007 S'agissant du Remeron, les posologies pouvaient être augmentées chaque deux semaines, puisqu'il fallait attendre de voir son effet au bout de 15 jours, pour le modifier. Les effets indésirables du Remeron pouvaient toutefois apparaître après la première dose déjà et ceci d’autant plus si le patient consommait des médicaments qui pouvaient avoir un effet sérotoninergique (agitation, tachycardie etc). On ne commençait pas le Remeron avec une posologie élevée car on augmentait le risque d'effets indésirables sans aucune garantie de bénéfice supplémentaire. Le syndrome sérotoninergique était mal connu des médecins (interniste, généraliste) mais devait être connu des psychiatres. Si le patient ne consommait que du Remeron, le risque d'un syndrome sérotoninergique était faible à condition que la posologie ne soit pas excessive. S'il y avait cumul avec d'autres médicaments qui comportaient euxmêmes le risque d'un tel syndrome comme la méthadone ou le Zyprexa, le risque augmentait. Les effets secondaires du syndrome sérotoninergique allaient de manifestations très légères (une certaine tension, une agitation) jusqu'à la mort qui pouvait intervenir rapidement en cas de cumul de médicaments, d'augmentation de la posologie ou d'interaction avec le métabolisme. L'agitation de D______ n'avait toutefois pas augmenté car il avait reçu plus de benzodiazépines (Temesta). L'interruption du Temesta avait démasqué le syndrome sérotoninergique. Les effets avaient été ensuite été très rapides. Il aurait fallu faire un examen neurologique pour voir si le patient présentait une dilatation pupillaire, tester ses réflexes et examiner sa fréquence respiratoire, ce qui aurait permis de poser un diagnostic différentiel et de s'orienter soit vers un effet indésirable de la méthadone soit vers un syndrome sérotoninergique, étant précisé que la dilatation pupillaire était un signe de ce syndrome. Un examen de la fréquence respiratoire aurait également permis de conclure en cas de baisse de la fréquence et de l'intensité à un surdosage de méthadone. L'expert n’avait aucun moyen de savoir de quoi était mort D______. Il pouvait s’agir soit d’un syndrome sérotoninergique, soit d’une interaction hypoxie (baisse de respiration de ventilation) avec une tempête catécholaminergique, ce qui aurait pu entrainer un œdème pulmonaire, soit de trouble du rythme, soit enfin d’un surdosage de méthadone. Il penchait plutôt pour cette dernière hypothèse, étant précisé que dans toutes les hypothèses, la méthadone prescrite dans une posologie légèrement supérieure à celle attendue compte tenu des quatre autres médicaments administrés, avait pu jouer un rôle. On ne pouvait pas expliquer pourquoi le patient serait mort d'un syndrome sérotoninergique sans l'introduction de la méthadone alors qu'il avait déjà le cumul de médicaments bien que les doses de Remeron aient été augmentées et le Temesta suspendu. L'expert ne pouvait pas exclure l'hypothèse de la dépression respiratoire même si l'amélioration de l'état de conscience du patient l'après-midi affaiblissait cette hypothèse. La dépression respiratoire entraînée par le cumul de méthadone et des quatre autres médicaments créait un terrain favorable à une décharge de cathécholamines induite par la nicotine. Cela pouvait entraîner une vasoconstriction et une défaillance cardiaque dont l'œdème pulmonaire serait la conséquence.

- 12/29 - P/7956/2007 Vu l'ensemble du dossier, l'expert concluait que l'introduction de la méthadone n'était pas rationnelle. e.c L’expert J______ a précisé devant le Tribunal de police qu’en milieu carcéral, il arrivait fréquemment que la demande vienne de la part des patients. Il était parfois plus facile en milieu ordinaire de s’opposer à ces demandes qu’en milieu hospitalier, et cela l’était d’autant plus en milieu carcéral. Parfois, le médecin pouvait accepter, à tort, des demandes qui n’étaient pas raisonnables pour éviter de rompre le lien thérapeutique avec le patient. X______ n’aurait pas dû répondre à la demande de son patient de lui prescrire de la méthadone. Le fait que la méthadone ait été administrée la veille du week-end était un facteur de risque supplémentaire, dès lors que la surveillance du patient était plus difficile à mettre en place. Deux évaluations, dont une établie en milieu carcéral antérieur, figurant dans le dossier médical, démontraient que le patient n'avait pas montré de signe de dépendance. Il était du devoir du médecin de s'informer de tous les éléments nécessaires à la prise en charge de son patient. Il aurait été raisonnable de demander son dossier. Associer de la méthadone à quatre substances déjà prescrites comportait un risque fatal potentiel qui devait toujours être mis en balance avec le bénéfice attendu. Une supervision du Dr X______, alors médecin interne en formation, aurait dû être demandée voire proposée par la hiérarchie. Il était toutefois de son devoir de demander de l’aide surtout en cas de médication lourde même si l'expert ignorait s'il était facile de le faire en milieu carcéral. Il n’y avait pas d’urgence médicale à proprement parler d’administrer de la méthadone. Toutefois, à l’orée d’un week-end, le médecin pouvait ne pas vouloir laisser un patient souffrir durant celui-ci ou laisser le personnel soignant et les gardiens gérer cette situation. Un jeune médecin, sans expérience, avait tendance à se montrer plus "agressif" en matière médicamenteuse qu’un de ses confrères expérimentés, d’où l’importance de la surveillance. Il y avait un manque de rationalité dans l’approche globale. X______ n’était pas conscient du risque qu’il faisait courir à son patient en introduisant la méthadone, alors qu’au vu de son expérience il aurait dû l'être. Même s'il ne connaissait pas le syndrome sérotoninergique, ses effets étaient décrits dans le Compendium. Un prescripteur de médicaments était censé connaître les effets secondaires de ceux qu'il prescrivait. L'expert ne pouvait pas exclure que le décès ne serait pas intervenu si la méthadone n’avait pas été administrée compte tenu des autres médicaments. Le symptôme sérotoninergique était déjà présent avant l’introduction de la méthadone. Toutefois, celle-ci avait eu un rôle dans le décès, en raison de son effet sérotoninergique propre. f.a Devant le Juge d’instruction, X______ a soutenu qu’un lien entre les prescriptions médicales et le décès ne pouvait pas être établi. Les doses de médicaments prescrits étaient faibles et dans les normes du Compendium. Il n’y avait pas de contre-indication de l’utilisation du Zyprexa avec de la méthadone et la dose journalière de Zyprexa prescrite (20 mg durant deux semaines et 10 mg le jour du décès) n'était ni élevée ni toxique. Il n’y avait pas non plus de référence des effets du Zyprexa sur la méthadone. Pour une personne qui n’avait jamais reçu de traitement à la méthadone, on

- 13/29 - P/7956/2007 commençait toujours par une dose se situant entre 20 et 50 mg par jour. La dose toxique et potentiellement mortelle était de 1 mg par kilo de poids pour une personne non tolérante. Lors de l'entrée de D______ à l’UCP, X______ disposait du rapport établi par la Dresse E______ qui mentionnait sa polytoxicomanie et ses troubles dépressifs récurrents. Le dossier médical avait été conservé à Champ-Dollon. Le Dr X______ avait en revanche parlé au téléphone avec sa consoeur qui lui avait relaté la consommation régulière du patient de cocaïne, d'héroïne, d'ecstasy, de LSD et de cannabis en sus de son état de tristesse sous-jacent et aggravé pendant l’incarcération, ainsi que de ses idées suicidaires. Lorsqu'il avait reçu le patient le 27 février 2007, X______ était accompagné d'un infirmier qui avait déjà vu D______ à l'hôpital, trois semaines auparavant. Celui-ci lui avait expliqué que le patient présentait des troubles du comportement sous forme d'agressivité envers les objets en cas de frustration médicamenteuse. D______ avait indiqué avoir consommé de la méthadone en prison sans plus de précision quant au lieu, à la fréquence ou aux dates bien que cela ne figurât pas dans son dossier médical. La Dresse E______ lui avait par ailleurs indiqué que D______ avait reçu jusqu’à 15-20 mg de méthadone par jour durant son séjour à l’hôpital qu'il avait quitté aux alentours du 28 janvier 2007. Le Dr X______ avait suivi dans un premier temps les prescriptions médicamenteuses déjà instaurées et introduit une surveillance à l'heure. Il n'avait pas effectué d'examen physique ou toxicologique de l'urine ou du sang puisqu'il s'agissait d'une entrée volontaire dans une unité psychiatrique pour un état de tristesse. Il avait introduit le Remeron à petite dose d'abord (15 mg le soir) comme le Compendium le conseillait et le Temesta sans modifier les doses de Zyprexa et Nozinan. Il n'y avait aucune contreindication à un tel traitement. Le Temesta avait été ajouté vu l'anxiété du patient que le Zyprexa ne suffisait pas à calmer. En psychiatrie, le Remeron était souvent associé au Zyprexa. Un patch de nicotine avait également été administré, D______ disant fumer entre 20 et 30 cigarettes par jour. X______ avait augmenté la dose de Remeron à 30 mg, 48 heures après son introduction, ce qui était normal pour ce médicament qui mettait trois semaines à agir. La dose pour un homme jeune était de 45 mg par jour. X______ avait parlé de l’admission de D______ à l'UCP lors du colloque du vendredi 2 mars 2007 à 13h30 mais n'avait pas ressenti le besoin de s’adresser à son supérieur hiérarchique pour discuter de l’introduction de la méthadone dès lors que les doses administrées étaient relativement habituelles. Lors de l’entretien d’urgence du 2 mars 2007, D______ lui avait donné l’impression qu’il avait une sensation de manque qui s’exprimait par son envie verbalisée de consommer. Le patient était dans un état d’anxiété importante, son sentiment de désespoir, sa transpiration, ses pleurs, ses tremblements des membres supérieurs, sa tendance à l’hyper ventilation et son agitation importante lui faisant conclure à un état de dysphorie qui ne l'empêchait pas de communiquer. Le patient avait également mentionné la prescription de méthadone reçue aux HUG ainsi que sa prise de méthadone en prison. Il ne présentait ni nausée ni vomissement, ce qui aurait été un signe de sevrage supplémentaire. X______ avait alors

- 14/29 - P/7956/2007 évalué le pour et le contre d'une prescription de méthadone à court terme, mettant en balance la fiabilité du discours du patient et les signes de sevrage constatés. Il n'avait pas effectué un test d'urine toxicologique car il fallait au minimum 24 heures pour obtenir les résultats du laboratoire et il s'imposait de répondre urgemment aux besoins du patient dans le contexte de sa personnalité pathologique. L'imprévisibilité de son comportement comprenait un risque élevé d'auto-agressivité et un potentiel suicidaire. L'infirmier qui le connaissait lui avait d'ailleurs parlé d'un moment de grande frustration lors duquel D______ avait crié, frappé et cassé les vitres des toilettes. L'introduction de la méthadone l'avait aidé à se sentir mieux. L'évaluation du degré de dépendance et la prescription de produits de substitution se basaient plutôt sur l'observation clinique. Le seuil d'indication pour la prescription de méthadone en milieu carcéral était variable, ce qui laissait une grande liberté pour en décider. Les patients qui avaient reçu de la méthadone connaissaient son effet anxiolytique calmant et pouvaient être facilement frustrés en cas de refus. Ils faisaient une fixation sur la méthadone. L'effet combiné de la méthadone et des autres médicaments reçus par le patient ne comportait aucun risque vu la dose prescrite. Une dose de méthadone inférieure n'aurait pas été suffisante vu la symptomatologie du patient. X______ avait quitté son travail à 18h00, demandé une surveillance de l'évolution clinique globale du patient et informé le patient de la présence d'un médecin de garde à sa disposition pendant le week-end. f.b X______ a précisé devant le Tribunal de police que deux neuroleptiques avaient été administrés en raison de leur complémentarité. Il avait doublé la dose de Remeron après avoir examiné la tolérance clinique du patient à ce médicament. Le jeune homme se trouvait en milieu psychiatrique. Les effets secondaires possibles, soit le risque suicidaire, pouvaient donc être surveillés. Le Nicotinell Patch était un traitement ordinaire et beaucoup de patients fumaient en sus. Le Dr X______ ignorait les raisons de l'interruption du traitement de méthadone aux HUG. En l'occurrence, D______ lui avait fait part de son appétence à consommer des substances. Le médecin avait une bonne expérience des toxicomanes. Un symptôme de sevrage pouvait intervenir brusquement des jours après l'interruption d'une consommation irrégulière, même jusqu'à 18 jours après. X______ n’avait pas utilisé le score de sevrage aux opiacés. Les effets du Temesta, qui est un médicament d'urgence, étaient peu satisfaisants. L’introduction de la méthadone avait aussi un but anxiolytique dès lors que les autres médicaments administrés n’avaient pas porté leurs fruits et que le Remeron ne produisait pas encore ses effets. Le médecin s'était posé la question de savoir si les symptômes de manque pouvait être en réalité des effets secondaires des médicaments. L'effet sérotoninergique du Remeron et du Zyprexa séparément ou en association n'était pas connu. La réponse thérapeutique à apporter au patient pouvait parfois prendre le pas sur le diagnostic différentiel qui était difficile à établir lorsque l'on ne disposait pas du dossier médical. Des risques existaient en pharmacologie de prescrire différentes substances

- 15/29 - P/7956/2007 ayant des effets dépresseurs sur le patient. Sa résistance symptomatologique devait être prise en compte. f.c Devant la Chambre de céans, il a expliqué qu'il n'avait pas changé son appréciation si ce n'est qu'aujourd'hui, il aurait alerté sa hiérarchie pour qu'il y ait une coresponsabilité dans les décisions prises. Le fait que cette affaire avait eu lieu un vendredi avait compliqué son intervention. Il ne pouvait pas pour autant affirmer qu'il n'aurait pas prescrit une deuxième posologie de méthadone le lendemain matin si le cas s'était présenté un autre jour de la semaine. Lors de l'entretien avec D______ au début de l'après-midi du 3 mars 2007, il avait vraiment eu le sentiment d'un symptôme de manque. Il était possible que D______ lui ait fait une fausse description de ce qu'il ressentait mais il était difficile de l'apprécier sur le moment. Il connaissait les risques liés à l'introduction de la méthadone avec les psychotropes déjà prescrits. En revanche, il n'avait pas connaissance de l'effet sérotoninergique de la méthadone qui n'était pas décrit dans le Compendium. Concernant l'hypothèse envisagée par le Professeur J______ au sujet de l'effet de l'absorption de nicotine peu de temps avant le décès, il en avait discuté avec plusieurs collègues qui pensaient que cette hypothèse était peu probable. Le décès de D______ était un évènement marquant qui le sidérait encore à ce jour. Il était difficile de ne pas pouvoir fournir de réponse aux questions que se posait légitimement la famille du défunt. g. D'autres témoins ont encore été entendus : g.a. Le Dr L______, supérieur hiérarchique du Dr X______ et chef ad interim du département de médecine pénitentiaire à l’époque des faits, a été entendu par le Juge d’instruction. Lors du colloque du 2 mars 2007, aucun problème particulier n’avait été évoqué concernant D______, si ce n’est sa toxicomanie et ses troubles graves de la personnalité. Le Dr X______ avait une autonomie totale pour les traitements médicamenteux habituels mais devait signaler ceux qui ne l’étaient pas. L’introduction de 40 mg de méthadone, dose standard, était habituel et ne se discutait pas d’un point de vue pharmacologique mais il était peu courant de débuter une nouvelle cure en milieu de détention. Il fallait alors que le patient soit fortement dépendant. Lors de réintroduction de méthadone pour éviter de nouvelles consommations de stupéfiants, il fallait procéder à une évaluation 12 heures après la première dose puis l'adapter en fonction de l’état du patient. Le Dr L______ n’avait pas été consulté s'agissant du cas de D______. Le médecin n’avait jamais entendu parler de l’introduction d’une dose de méthadone inférieure à 40 mg quel que soit le traitement médicamenteux du patient. Du point de vue psychopharmacologique, le traitement prescrit ne présentait rien de particulier. Les doses de neuroleptiques et les autres médicaments prescrits à D______ depuis son arrivée à l'UCP étaient standards. Une des spécificités de la psychiatrie carcérale est d'avoir des patients "lourds" soit avec des antécédents toxicomaniaques et psychiatriques chargés et donc ayant une certaine habitude de la consommation de produits psychotropes. Aussi bien en milieu carcéral qu'en psychiatrie générale, on pouvait être amené à prescrire des doses de médicaments relativement élevée mais elles

- 16/29 - P/7956/2007 devaient toujours rester dans les limites du Compendium. En situation d'urgence, l'interne devait prendre toute mesure visant à améliorer l'état du patient. Si l'urgence se traduisait par des problèmes particuliers, il devait en référer à sa hiérarchie. Le dossier médical d’un patient admis à l’UCP restait à Champ-Dollon. g.b. Le Dr M______, chef du Département de santé mentale de psychiatrie des HUG, lequel supervise à l’heure actuelle l’UCP, a expliqué que les situations de crise en milieu carcéral psychiatrique étaient très difficiles à gérer. Le risque principal lors de tels moments était un risque auto et hétéro-agressif, qui nécessitait une réponse pharmacologique rapide. La prescription de méthadone était confinée à une catégorie très limitée de patients et était liée au phénomène d’addiction. Il n’y avait pas d’exceptions en milieu carcéral. Il fallait des preuves tangibles de signes addictifs ou un passé addictif pour prescrire ce produit. Il ignorait s’il existait des protocoles à suivre concernant la combinaison de certaines substances. L’association des médicaments prescrits était relativement rare et exceptionnelle. Il fallait tenir compte du fait que le Dr X______ était au début de sa pratique psychiatrique. Ce n’était qu’après des années d’expérience qu’on apprenait à connaître ses limites et à savoir réagir en situation d’urgence. En situation de crise et face à la pression de l'équipe médicale, un médecin interne devait demander conseil à sa hiérarchie pour ne pas se retrouver dans une situation où il devait répondre en premier lieu alors qu’il ne disposait pas de la formation pour ce faire. Il n’avait aucun doute sur les capacités professionnelles actuelles du Dr X______. g.c. Les Docteurs N______, professeur et médecin chef du Département de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, et O______, chef du Département de l’enfant et de l’adolescent, ont indiqué connaître X______ depuis 2009, respectivement 2010, et loué ses capacités professionnelles en pédopsychiatrie. h. Les parties plaignantes ont conclu à ce que X______ soit condamné à leur verser la somme de CHF 32'520.- plus intérêts à 5 % l’an à compter du 17 juin 2011, correspondant aux honoraires de leur conseil, note d'honoraires à l'appui. A______ a obtenu l'assistance juridique avec effet au 29 juillet 2008 par décision du 5 août 2008. i.a La SSAM a édicté en mai 2007 des recommandations médicales pour les traitements basés sur la substitution des patients dépendant aux opioïdes. Il ressort de ces recommandations que le terme substitution s'entend comme la prescription médicalisée et légalisée d’un médicament, en lieu et place d’un stupéfiant consommé illégalement (pt 1.1). La dose létale pour les personnes non tolérantes aux opioïdes est d’environ 1mg par kg de poids corporel (pt 2.4.1). Les symptômes de sevrage après un usage chronique de méthadone ne sont pas plus importants que ceux liés à l’héroïne et dépendent de la quantité absorbée avant le sevrage. Ils atteignent leur maxima au troisième jour suivant l’arrêt (pt 2.4.1). Pour l’introduction de la méthadone, les lignes de conduites proposent de débuter avec une dose faible et d’augmenter très lentement dès lors que la tolérance n’est ni

- 17/29 - P/7956/2007 estimable ni mesurable individuellement, la pharmacocinétique et pharmacodynamique individuelles étant en général inconnues. Une augmentation trop rapide des doses présente un risque de surdosage. Le risque est encore accentué par la consommation simultanée de substances dotées d’un effet dépresseur sur le système nerveux central et en présence de troubles respiratoires. Il est dès lors recommandé de débuter la substitution par la méthadone avec une faible dose de 30 mg/jour, ce qui présente également une marge de sécurité pour les personnes non tolérantes aux opioïdes. Les patients peuvent être convoqués à nouveau quatre heures après la première prise de méthadone, soit au moment du pic plasmatique. En cas de signes cliniques de sevrage, une dose additionnelle de méthadone, jusqu’à 20 mg, peut être administrée (pt 3.4). S’agissant des intoxications, une augmentation prudente des doses de méthadone empêche les intoxications. Les intoxications sont le plus souvent dues à des mélanges toxiques. L’évolution peut être particulièrement imprévisible en cas de prise de substances à longue demi-vie (p. ex. méthadone). Lors d’intoxication sévère d’opioïdes, l’œdème des poumons est courant (pt 3.6.1). La méthadone, seule ou souvent en combinaison avec d’autres facteurs de risque, peut prolonger l’intervalle QTs et provoquer des troubles du rythme fatals du type torsade de pointes (pt 3.6.2). S’agissant du cas particulier des benzodiazépines, lors d’un traitement basé sur la substitution, il est conseillé de tenter de réduire les consommations additionnelles de substances psycho-actives et les risques associés (pt 3.7.1). Les antidépresseurs peuvent être considérés comme des médicaments adjuvants (pt 3.8.3). En tenant compte des interactions pharmacologiques, les traitements psychiatriques et psychothérapeutiques se déroulent de manière similaire qu’auprès des personnes non dépendantes (pt 3.8.4). Les personnes dépendantes d’héroïne placées en état d’arrestation souffrent de sevrage en l’absence de traitement approprié. Elles perdent leur tolérance aux opiacés en quelques jours d’incarcération. Durant l’incarcération, ce traitement protège de la consommation d’héroïne et des comportements à risques liés aux injections. Lors de la libération, il exerce un effet protecteur contre l’overdose (pt 4.7.2). i.b Le principe de l’équivalence des soins prévoient que les personnes placées en milieu pénitentiaire doivent pouvoir bénéficier de soins de santé équivalents à ceux mis à disposition de la population civile en générale (point II.5 des directives médicoéthiques de l’ASSM du 28 novembre 2002 concernant l’exercice de la médecine auprès de personnes détenues; arrêté du Conseil d’Etat du 27 septembre 2000). i.c L'extrait du Compendium dans sa version 2007 concernant le Zyprexa ne comporte pas de mention de l'effet sérotoninergique. Le Remeron ne peut avoir un tel effet qu'en cas de surdosage. L'information s'agissant du Remeron précise encore que lors de l'administration simultanée d'autres médicaments sérotoninergiques (ISRS et venlafaxine), un risque d'interaction qui pouvait aboutir à l'apparition d'un syndrome sérotoninergique existait mais qu'il était rare. L'effet sérotoninergique n'était pas indiqué dans le Compendium version 2007 en ce qui concernait la méthadone.

- 18/29 - P/7956/2007 j. Selon la feuille d'envoi du 31 août 2010, il est reproché à X______, d'avoir, le 3 mars 2007, alors qu'il travaillait en qualité de médecin receveur au QCP, causé par négligence la mort de D______, en doublant à tort, fautivement et trop rapidement le 1er mars 2007, la posologie de Remeron, en diagnostiquant à tort et fautivement le 2 mars 2007 à 17h00, un syndrome de sevrage des opiacés, en ne prenant pas en compte, à tort et fautivement, dans son diagnostic que l'administration de deux antipsychotiques, d'un antidépresseur et d'un anxiolytique produisait des effets secondaires, en s'abstenant d'établir un diagnostic différentiel nécessaire et en prescrivant à tort et fautivement 15 mg de méthadone le soir du 2 mars 2007 puis 30 mg le lendemain matin, soit une posologie trop élevée pour les premières 24 heures et qui ne tenait pas compte des autres médicaments administrés, créant un grand risque vital et provoquant une intoxication. C. a. L'appel porte sur l'appréciation des faits retenus par le Tribunal de police, X______, soutenant que la cause du décès de D______ ne serait pas liée à une dépression du système nerveux central dont les symptômes et mécanismes étaient différents d'un effet sérotoninergique consécutif à la prescription de méthadone. X______, à l'instar d'autres médecins, ignorait, l'effet sérotoninergique des médicaments prescrits, ce qui remettait en question l'existence d'une relation de cause à effet entre une éventuelle faute et le décès de D______. Le Compendium 2007 pour le Zyprexa ne comportait pas de mention de cet effet sauf en cas d'interruption de la prescription. Le Remeron ne pouvait avoir un tel effet qu'en cas de surdosage ou en combinaison avec d'autres substances à effet sérotoninergique et on ne pouvait pas s'attendre comme le relevait l'expert J______ à ce que X______ connaisse cet effet avec la méthadone dès lors qu'il n'était pas non plus indiqué dans le Compendium. b. Devant la Chambre pénale d'appel et de révision, X______ conclut à son acquittement et au déboutement des parties plaignantes de leurs conclusions civiles. c. Le Ministère public conclut au rejet de l'appel et à la confirmation du jugement entrepris. d. Les parties plaignantes concluent à la confirmation du jugement du Tribunal de police et à ce que X______ soit condamné à leur verser la somme de CHF 9'466,65 avec intérêts à 5 % à compter du 20 avril 2012 à titre de réparation de leur dommage correspondant aux honoraires de leur conseil pour la procédure d'appel. D. Célibataire et sans enfant, X______ est né à A______ et a effectué ses études universitaires de médecine à Prague, obtenant son diplôme en 1999. Il s'est installé en Suisse en 2002 où il a commencé sa formation en psychiatrie. Depuis 2008, il travaille aux HUG. Il a été nommé chef de clinique ad interim en mars 2011. Il a passé son FMH en pédopsychiatrie le 17 mars 2012 et réalise des revenus mensuels nets de CHF 6'500.-. Son loyer est de CHF 2'700.- et sa prime d’assurance maladie s’élève à CHF 300.- par mois. Son casier judiciaire est vierge.

- 19/29 - P/7956/2007

EN DROIT 1. L'appel est recevable pour avoir été interjeté et motivé selon la forme et dans les délais prescrits (art. 398 et 399 CPP). La partie qui attaque seulement certaines parties du jugement est tenue d'indiquer dans la déclaration d'appel, de manière définitive, sur quelles parties porte l'appel, à savoir (art. 399 al. 4 CPP) : la question de la culpabilité, le cas échéant en rapport avec chacun des actes (let. a) ; la quotité de la peine (let. b) ; les mesures qui ont été ordonnées (let. c) ; les prétentions civiles ou certaines d'elles (let. d) ; les conséquences accessoires du jugement (let. e) ; les frais, les indemnités et la réparation du tort moral (let. f) ; les décisions judiciaires ultérieures (let. g). La Chambre limite son examen aux violations décrites dans l'acte d'appel (art. 404 al. 1 CPP), sauf en cas de décisions illégales ou inéquitables (art. 404 al. 2 CPP). 2. L’art. 117 CP réprime le comportement de celui qui, par sa négligence, aura causé la mort d’une personne. Il suppose la réunion de trois conditions: le décès d'une personne, une négligence et un lien de causalité entre la négligence et la mort (ATF 122 IV 145 consid. 3 p. 147). 2.1 L'art. 12 al. 3 CP définit la négligence comme une imprévoyance coupable dont fait preuve celui qui, ne se rendant pas compte des conséquences de son acte ou n'en tenant pas compte, agit sans user des précautions commandées par les circonstances et sa situation personnelle. Pour qu'il y ait négligence, il faut donc, en premier lieu, que l'auteur ait violé les règles de prudence que les circonstances lui imposaient pour ne pas excéder les limites du risque admissible et que, d'autre part, il n'ait pas prêté l'attention ou fait les efforts que l'on pouvait attendre de lui pour se conformer à son devoir (cf. ATF 122 IV 17 consid. 2b p. 19 s.). 2.1.1 Un comportement viole le devoir de prudence lorsque l'auteur, au moment des faits, aurait pu, compte tenu de ses connaissances et de ses capacités, se rendre compte de la mise en danger d'autrui et qu'il a simultanément dépassé les limites du risque admissible. Pour déterminer plus précisément quels étaient les devoirs imposés par la prudence, on peut se référer à des normes édictées par l'ordre juridique pour assurer la sécurité et éviter des accidents. A défaut de dispositions légales ou réglementaires, on peut se référer à des règles analogues émanant d'associations privées ou semi-publiques lorsqu'elles sont généralement reconnues. La violation des devoirs de la prudence peut aussi être déduite des principes généraux, si aucune règle spéciale de sécurité n'a été violée (ATF 129 IV 119 consid. 2.1 p. 121 ; 127 IV 62 consid. 2d p. 65 ; 126 IV 13 consid. 7a/bb p. 17 ; 122 IV 17 consid. 2b/aa p. 20). La violation d'un devoir de prudence est fautive, lorsque l'on peut reprocher à l'auteur, compte tenu de ses circonstances personnelles, de n'avoir pas déployé l'attention et les

- 20/29 - P/7956/2007 efforts qu'on pouvait attendre de lui pour se conformer à son devoir de prudence (ATF 129 IV 119 consid. 2.1 p. 121 ; 122 IV 17 consid. 2b p. 19 ; 121 IV 207 consid. 2a p. 211). Le juge pourra recourir à l'expertise afin de déterminer de quelle manière une personne ayant la formation de l'auteur se serait comportée en pareilles circonstances; la recherche des règles de la prudence implique une sorte de réception d'une multitude de règles professionnelles, qui ne constituent pourtant pas des règles de droit (B. CORBOZ, Les infractions en droit suisse, vol. I, 3e éd., Berne 2010, n. 18 ad art. 117 CP). Dans un domaine technique comme la médecine, il se justifie de recourir à un expert pour savoir si l'auteur a respecté les règles de l'art dans une situation donnée. 2.1.2 S'agissant du médecin, il ne faut pas perdre de vue que tant dans le diagnostic que dans la prescription d'une thérapie ou d'autres mesures, il dispose souvent d'une certaine marge d'appréciation. Le médecin ne manque à son devoir de diligence que si un diagnostic, une thérapie ou quelque autre acte médical n'apparaît plus défendable selon l'état général des connaissances de la branche. Pour juger si l'on peut retenir à la charge du médecin qu'il a outrepassé les limites de sa marge d'appréciation, il ne faut pas se fonder sur l'état de fait tel qu'il apparaît après coup à l'expert ou au juge; le point décisif est au contraire la conclusion que le médecin devait tirer de la situation de fait au moment où il a décidé de prescrire une mesure ou s'en est abstenu. Dans la mesure où la possibilité d'effets négatifs du traitement peut être reconnue, le médecin doit prendre toutes les mesures utiles pour éviter qu'ils ne se produisent (ATF 130 I 337 consid. 5.3 p. 343 ; JT 2005 I 95). Le devoir de diligence du médecin est fonction des circonstances de chaque cas particulier, notamment eu égard à la nature de la lésion et du traitement, des risques qui y sont liés, de la marge de manœuvre qui revient au médecin et des moyens et de l'urgence de l'intervention médicale. Le médecin n'a cependant pas à répondre de n'importe quel danger ou risque et jouit d'une marge d'appréciation, tant pour le diagnostic que pour prescrire le traitement. Le médecin viole son devoir de diligence s'il ne respecte pas les règles établies par la science médicale et généralement reconnues ou lorsqu'il ne tient pas compte de l'état des connaissances scientifiques (ATF 134 IV 175 consid. 3.2 p. 177 ; RDAF 2009 I 562). Lors de la prescription et de la remise de médicaments, le médecin doit respecter les règles reconnues de sciences pharmaceutiques et médicales (ATF 134 IV 175 consid. 4.1 p. 179 ; RDAF 2009 I 562). 2.2 Pour qu'il y ait homicide par négligence, il faut encore un rapport de causalité entre la violation fautive des devoirs de prudence et le décès. Un comportement est la cause naturelle d'un résultat s'il en constitue l'une des conditions sine qua non, c'est-à-dire si, sans lui, le résultat ne s'était pas produit ; il s'agit là d'une question de fait (ATF 133 IV 158 consid. 6.1 p. 167 ; 125 IV 195 consid. 2b p. 197). Il faut donc raisonner par hypothèse et se demander, en supposant que l'acte n'ait pas eu lieu, si le résultat ne se serait pas produit tel qu'il s'est produit d'un point de vue strictement factuel. Il faut une haute vraisemblance. Il n'est pas nécessaire qu'il s'agisse de la cause unique ou

- 21/29 - P/7956/2007 immédiate du résultat. Il n'est pas non plus nécessaire que le comportement de l'auteur ait une signification causale particulière. Plusieurs causes peuvent concourir à produire le résultat et il peut y avoir un enchaînement d'évènements; il importe peu que l'acte reproché à l'auteur soit très antérieur, d'un point de vue chronologique, à la survenance du résultat. Sous l'angle de la causalité naturelle, il faut seulement déterminer si l'acte reproché à l'auteur est l'une des conditions sans lesquelles le résultat ne se serait pas produit. Si le résultat découle entièrement d'autres causes, il n'y a pas de relation de causalité naturelle, même si l'acte de l'auteur aurait aussi entraîné le même résultat s'il n'y avait pas eu les autres causes. Si le résultat découle notamment de l'acte de l'auteur, il y a relation de causalité naturelle, même si d'autres facteurs (qui n'ont pas joué de rôle) auraient de toute manière provoqué le même résultat s'il n'y avait pas eu l'acte de l'auteur (B. CORBOZ, op. cit., n. 35 à 38 ad art 117 CP et les références citées). 2.3 Il faut en outre que le rapport de causalité puisse être qualifié d'adéquat, c'est-à-dire que, d'après le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, le comportement de l'auteur ait été propre à entraîner un résultat du genre de celui qui s'est produit (ATF 133 IV 158 consid. 6.1 p. 168 ; 131 IV 145 consid. 5.1 p. 147). La causalité adéquate ne peut suppléer l'absence de causalité naturelle. Il s'agit d'une exigence supplémentaire. La théorie de la causalité adéquate a été conçue pour restreindre les conséquences que l'on pourrait tirer de la causalité naturelle : on ne doit pas imputer le résultat à l'auteur si son rôle causal apparaît trop lointain ou relégué à l'arrière-plan (B. CORBOZ, op. cit., n. 42 et 43 ad art. 117 CP). La causalité adéquate suppose une prévisibilité objective: il faut se demander si un tiers observateur neutre, voyant l'auteur agir dans les circonstances où il agit, pourrait prédire que le comportement considéré aura très vraisemblablement les conséquences qu'il a effectivement eues, quand bien même il ne pourrait prévoir le déroulement de la chaîne causale dans ses moindres détails. L'acte doit être propre, selon une appréciation objective, à entraîner un tel résultat ou à en favoriser l'avènement, de telle sorte que la raison conduit naturellement à imputer le résultat à la commission de l'acte (ATF 131 IV 145 consid. 5.1 p. 147). La causalité adéquate sera admise même si le comportement de l'auteur n'est pas la cause directe ou unique du résultat. Peu importe que le résultat soit dû à d'autres causes encore, notamment à l'état de la victime, à son comportement ou à celui de tiers, à moins que ces autres causes soient si extraordinaires ou imprévisibles, qu'elles aient une importance telle qu'elles s'imposent comme la cause la plus probable et la plus immédiate de l'événement considéré, reléguant à l'arrière plan tous les autres facteurs qui ont contribué à l'amener, et notamment le comportement de l'auteur (ATF 131 IV 145 consid. 5.2 p. 148 et les références citées). 2.4.1 En l'espèce, la première condition requise par l'art. 117 CP, à savoir le décès d'une personne, est réalisée. Il convient donc d'examiner si l'appelant a violé fautivement les devoirs de prudence qui lui incombaient, puis, cas échéant, de déterminer s'il existe un lien de causalité naturelle et adéquate entre cette violation et le décès de la victime dans le contexte spécifique la médecine carcérale et sachant que les

- 22/29 - P/7956/2007 directives médico-éthiques de l'ASSM reconnaissent à la personne détenue le droit à des soins équivalents à ceux dont bénéficie la population générale. 2.4.2.1 Selon les expertises et les auditions des experts, l'appelant a diagnostiqué à tort un syndrome de sevrage aux opiacés alors que le patient ne présentait aucun signe de manque et lui a prescrit un traitement à la méthadone alors qu'il n'y avait pas d'indication à le faire. L'expert G______ précise que la seule indication pour un traitement substitutif à la méthadone est une dépendance aux opiacés. Or, pour l'expert J______, le diagnostic de syndrome de dépendance aux opioïdes et donc d'une tolérance à leurs effets paraissait difficile à retenir. En effet, la prescription de méthadone avait été arrêtée cinq semaines avant les faits. Le patient n'avait plus montré de signe de manque depuis lors, ce que l'évaluation effectuée le 2 mars 2007 avait d'ailleurs confirmé, à l'instar du constat de l'absence de signe de sevrage objectif. Dans le cas contraire, nul doute que la méthadone eût été réintroduite, la tolérance au produit se perdant par ailleurs après deux à trois semaines de sevrage. Aucun test urinaire n'a été effectué pour mettre en évidence une éventuelle consommation d'opioïdes. Après un mois d'abstinence, le patient ne pouvait donc plus être dépendant. Même si la consommation occasionnelle et clandestine d'opioïdes en milieu carcéral était possible, une consommation régulière et significative à long terme était peu probable. Comme le relève le témoin M______, la prescription de méthadone est confinée à une catégorie très limitée de patients et est liée au phénomène d’addiction sans exception pour le milieu carcéral. Il fallait des preuves tangibles de signes addictifs ou un passé addictif pour prescrire ce produit, ce que le patient ne présentait pas. Pour le témoin L______, il était peu courant de débuter une nouvelle cure en milieu de détention, hormis l'hypothèse d'un patient fortement dépendant au moins physiquement, voire psychologiquement, mais cette dépendance s’évaluait sur la base d’un examen clinique des signes de dépendance et psychologique. Rien n'empêchait le médecin de refaire les mêmes examens que ceux pratiqués aux HUG pour établir l'état de dépendance du patient, score de sevrage notamment. Le patient avait expliqué avoir consommé de la méthadone en prison sans plus de précision quant au lieu, à la fréquence ou aux dates. En tout état, la prudence commandait de vérifier ces dires s'agissant de sa dépendance à l'héroïne, possiblement mensongère, ce que le médecin ne pouvait ignorer, eu égard à sa propre pratique des toxicomanes comme il l'a lui-même soutenu, d'autant que la probabilité de se procurer des quantités importantes d'héroïne en prison était faible. Il appartenait également à ce médecin en formation, en cas de doute, de prendre contact avec son supérieur hiérarchique ou d'obtenir le dossier médical afin de mieux cerner la personnalité du patient, sa consommation et sa dépendance, et partant la vraisemblance d'un développement rapide d'une dépendance dans un milieu protégé, comme l'a observé l'expert J______. Il était donc du devoir du médecin de s'informer de tous les éléments nécessaires à la prise en charge de son patient, en ne se contentant pas du rapport établi par la Dresse E______ même s'il contenait des informations telles la polytoxicomanie

- 23/29 - P/7956/2007 de la victime et ses troubles dépressifs récurrents. Le médecin avait également eu un contact téléphonique avec la responsable médicale de Champ-Dollon qui lui avait relaté la consommation régulière du patient de différents stupéfiants en sus d'un état de tristesse aggravé pendant l’incarcération et d'idées suicidaires. Elle lui avait par ailleurs indiqué que D______ avait reçu jusqu’à 15-20 mg de méthadone par jour durant son séjour à l’hôpital qu'il avait quitté aux alentours du 28 janvier 2007, cinq semaines auparavant, soit un laps de temps supérieur à la période de sevrage. Dans le cas présent, dès lors que le patient ne présentait pas de symptômes de sevrage aux opiacés, ce dont l'appelant aurait dû se rendre compte, compte tenu de sa formation et de son parcours professionnel, la prescription de méthadone était contraire aux règles de l'art. 2.4.2.2 La dose de méthadone, prescrite par l'appelant et administrée, soit 45 mg en l'espace de 18 heures, dépassait la dose la dose de 30 mg considérée comme sûre chez une personne non dépendante selon les recommandations de l'OFSP et de la SSAM. Comme le relève l'expert J______, la plus grande attention devait être portée à la détermination de la dose de méthadone du fait des interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques avec les autres médicaments pris simultanément. Par ailleurs, selon l'expert G______, la méthadone ne devait être prescrite qu'une seule fois par jour. Or, le défunt avait reçu une première dose le soir puis une nouvelle dose moins de 24 heures avant la première prise, soit 45 mg, et ce, sans présenter aucun signe de sevrage alors qu'il n'était ni dépendant, ni tolérant à la méthadone le 2 mars 2007 et que la dose létale est de 50 mg. Le témoin L______ a encore précisé que lorsque la méthadone devait être réintroduite pour éviter de nouvelles consommations de stupéfiants, il fallait procéder à une évaluation 12 heures après la première dose puis l'adapter en fonction de l’état du patient, ce qui n'avait pas été effectué. Ainsi, la posologie de méthadone prescrite par l'appelant était trop élevée pour les premières 24 heures d'un traitement de substitution, contrairement aux règles élémentaires de prudence dans ce domaine. A cela s'ajoute, l'absence de suivi le 3 mars 2007 correspondant à un samedi, lors duquel l'appelant ne travaillait pas. 2.4.2.3 L'appelant n'a pas non plus pris en compte dans son diagnostic l'interaction des autres médicaments, soit l'administration de deux antipsychotiques, d'un antidépresseur et d'un anxiolytique. Dans ce sens, la plus grande attention devait être portée à la détermination de la dose de méthadone. Le témoin M______ relève que l’association des médicaments prescrits était relativement rare. L'adjonction de plusieurs substances psycho-dépressives sur le système nerveux central pouvait avoir un effet additif voire potentialisateur sur celles-ci, ce que l'appelant n'a pas pris en compte. Le médecin n'a pas non plus établi si les symptômes de manque pouvaient être des effets indésirables des autres médicaments prescrits. Les symptômes décrits par le patient (angoisse, anxiété, mal être en prison) pouvaient être des effets secondaires du Remeron ou du Zyprexa décrits dans la littérature et dans le Compendium qui devaient être connus par l'appelant, autonome en matière de prescription médicamenteuse. Il importait donc, avant de traiter les symptômes présentés par la victime, d'exclure cette

- 24/29 - P/7956/2007 éventualité. Le traitement médicamenteux s'était toutefois progressivement alourdi sans que soit évoqué la possibilité d'une cause médicamenteuse aux troubles ou à l'aggravation de ceux-ci présentés par le patient, à l'exception du retrait du Rispredal. Contrairement à ce qu'il prétend, l'appelant n'a pas pris en compte cette éventualité. 2.4.2.4 Par ailleurs, la dose de Remeron avait été doublée à tort et trop rapidement sans que le patient ne présente de tendance suicidaire. La posologie de ce médicament pouvait être augmentée toutes les deux semaines puisqu'il fallait attendre de voir son effet qui ne se produisait qu'au bout de 15 jours. Les effets indésirables pouvaient toutefois apparaître dès la première dose. Il fallait dès lors commencer l'administration du Remeron par une dose faible. La symptomatologie ayant conduit au doublement de la posologie pouvait représenter un effet indésirable de l'introduction du Remeron. L’administration de Zyprexa en trois doses par jour avait également abouti à un cumul préjudiciel. Lorsqu'il était prescrit de cette façon, il fallait tenir compte d'une élimination par l'organisme plus lente. Ces fréquences d’administration ne correspondaient pas aux recommandations du Compendium. Le Nozinan et la méthadone participaient aussi au métabolisme du Remeron et du Zyprexa contribuant à augmenter leurs effets et la durée de ceux-ci, ce dont l'appelant n'a pas non plus tenu compte. 2.4.2.5 Au vu de ce qui précède et conformément aux expertises, la prise en charge thérapeutique de D______ n'a pas été conforme aux règles de l’art, ce dont l'appelant aurait dû se rendre compte vu ses capacités et son expérience professionnelle. L'appelant n'a pas agi en maîtrisant les risques encourus par son patient (consid. 2.4.2.4), même si selon les experts, il convenait de relativiser cette appréciation eu égard aux contraintes du milieu carcéral. En outre, l'exigence de maintenir le lien thérapeutique avec le patient ne justifiait pas pour autant une prescription de méthadone en l'absence d'indication. Dans une telle situation et face à la pression de l'équipe médicale, l'appelant, interne et au début de sa pratique psychiatrique, aurait dû demander conseil à sa hiérarchie, même durant le week-end, pour ne pas se retrouver dans une situation où il répondrait en premier lieu alors qu’il ne disposait pas de la formation pour ce faire. Une telle manière de procéder n’est ainsi pas conforme aux règles de l’art mentionnées par les experts et c’est donc à bon droit que le Tribunal de police a retenu l’existence d’une violation fautive des règles de l’art par l'appelant. 2.5. Quant au lien de causalité entre cette violation et le décès de la victime, les éléments suivants doivent être pris en considération. 2.5.1 L'autopsie conclut que D______ est décédé d'une intoxication médicamenteuse. Selon le rapport complémentaire, les concentrations sanguines en olanzapine dépassaient les teneurs thérapeutiques normalement rencontrées et la méthadone et son métabolite devaient être considérés comme toxiques, voire potentiellement mortelles chez des personnes qui ne suivaient pas de cure de maintenance. L'expert J______ a expliqué que le patient était décédé soit d’un syndrome sérotoninergique, soit d’une interaction hypoxie avec une tempête catécholaminergique, soit d'un trouble du rythme, soit d’un surdosage de méthadone. Même si le syndrome sérotoninergique était mal

- 25/29 - P/7956/2007 connu des médecins, notamment des internistes ou des généralistes en 2007, il devait être connu des psychiatres. Au demeurant, il était mentionné dans le Compendium version 2007 sous la posologie du Remeron ainsi que sous l'effet du Zyprexa en cas de surdosage, l'appelant étant censé le connaître. Ce syndrome était déjà présent avant l'introduction de la méthadone qui avait également joué un rôle en raison de son effet sérotoninergique propre. L'expert n'excluait d'ailleurs pas que le décès ne serait pas intervenu si la méthadone n'avait pas été administrée compte tenu des autres médicaments. Dans tous les cas de figure, la prescription de méthadone établie par l'appelant alors que la victime faisait déjà l'objet d'un lourd traitement psychopharmacologique avec des substances exerçant toutes un effet dépresseur sur le système nerveux central, dont une en concentration élevée d'olanzapine et deux autres à forte activité sédative, avait eu un rôle déclencheur. L'introduction de la méthadone et le décès étaient proches dans le temps. La méthadone avait été prescrite dans une posologie légèrement supérieure à celle attendue compte tenu des quatre autres médicaments administrés. L'adjonction de cette substance avait eu un effet additif voire potentialisateur sur le système nerveux central. Le patient présentait un œdème pulmonaire à son décès en l'absence de pathologies neurologique, cardiovasculaire, embolique, infectieuse ou autre cause. L'introduction d'un traitement à la méthadone ajoutée aux autres substances psychodépressives du système nerveux central (Remeron, Nozinan et Zyprexa) avaient conduit au décès de la victime. L'appelant aurait dû être conscient que le traitement prescrit n'était pas rationnel. Il n'a pas pris toutes les précautions pour limiter les risques d'interaction. La plus grande prudence s'imposait donc vu le potentiel d'interactions important de la médication prescrite. Les imprévoyances coupables de l'appelant se trouvent dès lors dans un rapport de causalité naturelle avec le décès de la victime. L'introduction de méthadone a été dans le cas présent une condition sine qua non de sa mort et le fait de négliger les interactions avant d'introduire la méthadone a conduit selon la plus haute vraisemblance, à une intoxication médicamenteuse aux conséquences mortelles qui n'aurait pas eu lieu sans l'introduction de cette substance. Le lien de causalité naturelle est dès lors donné. 2.5.2 En ce qui concerne la causalité adéquate, selon le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, l'introduction de la méthadone associée aux autres substances administrées était propre à causer le décès. L'introduction d'un traitement à la méthadone ajoutée à d'autres substances psycho-dépressive du système nerveux central pouvait être mortelle. A cet égard, les dangers de prescription de la méthadone étaient connus de l'appelant. Les experts ont par ailleurs déclaré que les troubles dont souffrait la victime auraient pu être traités différemment, avec l'augmentation d'une benzodiazépine telle le Temesta et la diminution voire l'arrêt d'un neuroleptique tel le Nozinan. Associer de la méthadone à quatre autres substances comportait un risque fatal potentiel. Sans son administration, le patient ne serait pas décédé.

- 26/29 - P/7956/2007 Aucune circonstance extraordinaire n'a été établie qui aurait pu conduire à une rupture du lien de causalité. Le patient ne présentait aucune prédisposition particulière. Un lien de causalité doit donc être retenu entre la violation des règles de l’art admises par les experts et le décès de D______. 2.6 Au vu de ce qui précède, les conditions d'application de l'art. 117 CP étant réunies, la culpabilité de l'appelant doit être confirmée et l'appel rejeté. 3. Les notes d’honoraires présentées par les intimés devant les premiers juges, respectivement en procédure d’appel, n’ont pas été formellement combattues par l’appelant qui s'est borné à conclure au déboutement des parties plaignantes de toutes leurs conclusions. Les parties plaignantes ont conclu à la confirmation du jugement entrepris et à ce que l'appelant soit condamné à leur verser une somme de CHF 9'466,65 avec intérêts à 5% dès le 20 avril 2012 à titre de réparation de leur dommage correspondant aux honoraires de leur conseil pour la procédure d'appel, note d'honoraires à l'appui. 3.1.1 La Chambre peut examiner en faveur du prévenu des points du jugement qui ne sont pas attaqués, afin de prévenir des décisions illégales ou inéquitables (art. 404 al. 2 CPP). 3.1.2 Selon l'art. 433 CPP, la partie plaignante peut demander au prévenu une juste indemnité pour les dépenses obligatoires occasionnées par la procédure (al. 1), si elle obtient gain de cause, c'est-à-dire lorsque le prévenu est condamné (A. KUHN / Y. JEANNERET (éds), op. cit., n. 2 ad art. 433). Il lui appartient de les chiffrer et de les justifier, car, si elle ne s'acquitte pas de cette obligation, l'autorité pénale n'entre pas en matière sur la demande (al. 2), ce qui entraîne la péremption de son droit d'obtenir une telle indemnité (A. KUHN / Y. JEANNERET (éds), op. cit., n. 13 ad art. 433). 3.2 En l'espèce, l'intervention d'un avocat pour la défense des parties plaignantes apparaissait nécessaire compte tenu de la gravité des faits et vu que celles-ci ont obtenu gain de cause en première instance et en appel relativement à la culpabilité et à la condamnation de l'appelant. Il ressort cependant du dossier que les parties plaignantes n'ont pas été défendues par un avocat de choix mais ont bénéficié de l'assistance judiciaire par décision du 5 août 2008, avec effet au 29 juillet 2008, et par ce biais, d'un défenseur nommé d'office en la personne de Me Guerric CANONICA. Même si l'assistance juridique n'a été accordée qu'à une seule des parties plaignantes, soit A______, mère de la victime, l'activité déployée par l'avocat incluait également les autres parties, à savoir B______ et C______, respectivement frère et grand-mère du défunt. Le conseil des parties plaignantes ne produit d'ailleurs lui-même qu'une seule note d'honoraires pour les trois plaignants sans faire de distinction dans ses diligences. Ainsi, les parties plaignantes, dont les frais et honoraires d'avocat sont remboursés par l'assistance juridique, ne peuvent prétendre avoir subi des dépenses obligatoires occasionnées par la procédure au sens de l'art. 433 CPP. Le cumul des prétentions étant exclu, la victime ne peut obtenir la réparation de son préjudice qu'à une seule reprise.

- 27/29 - P/7956/2007 Par ailleurs, d'après le devoir général du lésé de diminuer son dommage, les honoraires des parties plaignantes seront pris en charge suivant le tarif appliqué par l'assistance juridique. Le jugement du Tribunal de police sera donc annulé sur ce point. 3.3 Il appartient donc au conseil des parties plaignantes, intervenant dans le cadre de sa nomination d'office, de faire valoir sa note de frais et honoraires en vue de la taxation par l'État. Un délai de 30 jours dès la notification du dispositif de l'arrêt lui est imparti à cet effet. 4. L'appelant, qui succombe, supportera les frais de la procédure envers l'État (art. 428 CPP). * * * * *

- 28/29 - P/7956/2007 PAR CES MOTIFS, LA COUR :

Reçoit l'appel formé par X______ contre le jugement JTDP/112/2011 rendu le 1er juillet 2011 par le Tribunal de police. Annule ce jugement dans la mesure où il condamne X______ à payer à A______, B______ et C______, en mains de Me Guerric CANONICA, la somme de CHF 32'520.– plus intérêts à 5% dès le 1er juillet 2011, à titre de réparation de leur dommage matériel correspondant aux honoraires de leur conseil. Et statuant à nouveau : Impartit à Me Guerric CANONICA un délai de 30 jours dès la notification du présent dispositif pour déposer au greffe de la Cour un état de frais conforme au Règlement sur l'assistance juridique et l'indemnisation des conseils juridiques et défenseurs d'office en matière civile, administrative et pénale du 28 juillet 2010 (RAJ ; E 2 05.04). Confirme pour le surplus le jugement entrepris. Condamne X______ aux frais de la procédure d'appel, qui comprennent un émolument de CHF 4'000.–. Siégeant : M. Jacques DELIEUTRAZ, président, Mme Alessandra CAMBI FAVRE-BULLE et M. François PAYCHÈRE, juges, Madame Judith LEVY OWCZARCZAK, greffièrejuriste.

La Greffière : Dorianne LEUTWYLER Le Président : Jacques DELIEUTRAZ e.r. François PAYCHÈRE

Indication des voies de recours : Conformément aux art. 78 ss et 90 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF ; RS 173.110), la présente ordonnance peut être portée dans les trente jours qui suivent sa notification avec expédition complète (art. 100 al. 1 LTF) par-devant le Tribunal fédéral par la voie du recours en matière pénale. Le recours doit être adressé au Tribunal fédéral, 1000 Lausanne 14.

- 29/29 - P/7956/2007 P/7956/2007 ÉTAT DE FRAIS AARP/137/2012

COUR DE JUSTICE

Selon le règlement du 22 décembre 2010 fixant le tarif des frais et dépens en matière pénale (E 4 10.03).

Total des frais de procédure du Tribunal de police : CHF 9'234.00 Bordereau de frais de la Chambre pénale d'appel et de révision Délivrance de copies et photocopies (let. a, b et c) CHF 0.00 Mandats de comparution, avis d'audience et divers (let. i) CHF 380.00 Procès-verbal (let. f) CHF 60.00 État de frais CHF 75.00 Émolument de décision CHF 4000.00 Total des frais de la procédure d'appel : CHF 4'515.00 Total général (première instance + appel) : CHF 13'749.00