Tribunal cantonal TC Kantonsgericht KG Rue des Augustins 3, case postale 630, 1701 Fribourg T +41 26 304 15 00 tribunalcantonal@fr.ch www.fr.ch/tc — Pouvoir Judiciaire PJ Gerichtsbehörden GB 608 2021 70 Arrêt du 29 novembre 2021 IIe Cour des assurances sociales Composition Président : Johannes Frölicher Juges : Anne-Sophie Peyraud, Marc Sugnaux Greffière-rapporteure : Muriel Zingg Parties A.________, recourante, représentée par Me Hervé Bovet, avocat contre ASSURA-BASIS SA, autorité intimée Objet Assurance-maladie, effet dévolutif du recours, mesures d'instruction complémentaires, refus de suspension de la procédure Recours du 7 avril 2021 contre la décision du 16 mars 2021
Tribunal cantonal TC Page 2 de 6 attendu que, le 18 mai 2020, le Dr B.________, médecin-dentiste spécialiste en chirurgie orale et maxillofaciale, a déposé auprès d'Assura Basis SA un formulaire "Lésions dentaires selon la LAMal/Résultat d'examen/Devis" demandant la prise en charge du traitement orthodontique de sa patiente A.________, née en 1993, au motif qu'elle présente une dysgnathie (rétromandibulie, promandibulie) et que ce cas est couvert par l'art. 19a al. 2 ch. 22 de l'ordonnance du Département fédéral de l'Intérieur du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31); que, par décision du 14 octobre 2020, confirmée sur opposition le 16 mars 2021, Assura-Basis SA a refusé de prendre en charge le traitement susmentionné, au motif, d'une part, qu'aucune raison médicale n'exigeait que le traitement orthodontique ne soit entrepris qu'après la 20ème année, de sorte que la prise en charge sous couvert de l'art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS est exclue, d'autre part, que les critères de l'art. 17 let. f ch. 3 OPAS ne sont pas remplis et, enfin, que la présence d'arthrose des deux articulations temporo-mandibulaires ainsi qu'un grave problème fonctionnel allégué par le médecin-dentiste traitant ne sont pas démontrés; que, contre la décision sur opposition, A.________, représentée par Me Hervé Bovet, avocat, interjette, en date du 7 avril 2021, un recours de droit administratif auprès du Tribunal cantonal, concluant, sous suite de frais et dépens, à l'annulation de la décision querellée et, principalement, à la prise en charge de son traitement orthodontique par l'autorité intimée dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins et, subsidiairement, à la mise en œuvre d'une expertise médicale pour savoir si le traitement pouvait être entrepris avant sa 20ème année ou s'il tombe sous le coup de l'art. 17 let. f. al. 3 OPAS; que, dans ses observations du 11 mai 2021, l'autorité intimée conclut au rejet du recours en reprenant la motivation de la décision querellée, laquelle se base essentiellement sur l'avis de son médecin-dentiste conseil, le Dr C.________, spécialiste en chirurgie orale et maxillo-faciale; que, suite à la demande du 5 novembre 2021 de la greffière-rapporteure déléguée à l'instruction de la cause, l'autorité intimée a produit, en date du 17 novembre 2021, le CD du Cone Beam CT qui avait été annexé au formulaire de prise en charge par le médecin-dentiste traitant, mais qui ne figurait pas au dossier, ainsi que la prise de position de son médecin-dentiste-conseil du 12 novembre 2021 et a sollicité la suspension de la procédure de recours, afin de procéder à des mesures d'instruction complémentaires; considérant que, selon l'art. 61 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1), applicable par le renvoi de l'art. 1 al. 1 de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurancemaladie (LAMal; RS 832.10), la procédure devant le tribunal cantonal des assurances est régie par le droit cantonal, tout en devant satisfaire aux exigences fédérales prévues exhaustivement aux lettres a à i;
Tribunal cantonal TC Page 3 de 6 que, conformément à l'art. 61 let. a LPGA, la procédure doit être simple et rapide; que, dans les procédures soumises à la maxime d'office ou inquisitoire, comme c'est le cas en matière d'assurances sociales (cf. art. 61 let. c et d LPGA), la maîtrise de la procédure appartient au juge (arrêt TF 9C_598/2011 du 19 avril 2012 consid. 5.1.1); qu'une suspension de procédure comporte le risque de retarder inutilement celle-ci, de sorte qu'elle ne doit être admise qu'avec retenue, eu égard à l'exigence de célérité posée par l'art. 29 al. 1 de la Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 (Cst.; RS 101), c'est-à-dire lorsqu'elle se fonde sur des motifs objectifs, tel le fait de permettre la mise en œuvre de mesures d'instruction opportunes ou d'attendre la décision d'une autre autorité qui permettrait de trancher une question décisive pour l'issue du litige dans un délai raisonnable (arrêt TF 9C_598/2011 précité consid. 5.1.1 et les références citées); que le recours devant le tribunal cantonal des assurances est une voie de droit ordinaire possédant un effet dévolutif complet, de sorte qu'un recours présenté dans les formes requises a pour effet de transférer à la juridiction cantonale la compétence de statuer sur la situation juridique objet de la décision attaquée (arrêts TF 9C_267/2012 du 26 novembre 2012 consid. 5 et 9C_598/2011 précité consid. 5.2.1); que l'administration perd ainsi la maîtrise de l'objet du litige, en particulier celle des points de fait susceptibles de fonder la décision attaquée (arrêt TF 9C_598/2011 précité consid. 5.2.1); que, conformément à la maxime d'office ou inquisitoire mentionnée ci-dessus, il appartient à l'autorité de recours d'établir d'office les faits déterminants pour la solution du litige et d'administrer les preuves nécessaires (arrêt TF 9C_598/2011 précité consid. 5.2.1); que, si l'état de fait doit être complété sur le plan médical, un renvoi de la cause à l'assureur peut intervenir, par exemple, s'il est justifié par une question nécessaire demeurée jusqu’ici non éclaircie ou lorsque certaines affirmations d’experts nécessitent des éclaircissements, des précisions ou des compléments (ATF 137 V 210 consid. 4.4.1.4); qu'après le dépôt d'un recours, il n'est en principe plus permis à l'administration d'ordonner de nouvelles mesures d'instruction qui concerneraient l'objet du litige et tendraient à une éventuelle modification de la décision attaquée (arrêts TF 8C_410/2013 du 15 janvier 2014 consid. 5.2 et 9C_598/2011 précité consid. 5.2.1; ATF 127 V 228 consid. 2b/aa et les références citées); qu'en effet, la procédure de recours n'a pas pour fonction de pallier des lacunes de l'instruction menée par l'administration; que ce principe de l'effet dévolutif du recours connaît une exception en tant que l'administration peut reconsidérer sa décision jusqu'à l'envoi de son préavis à l'autorité de recours (art. 53 al. 3 LPGA). Pour des motifs liés à l'économie de procédure, il se justifie en effet de permettre à l'administration de revenir lite pendente sur sa décision, lorsque celle-ci s'avère, à la lecture de l'acte de recours, manifestement erronée (arrêt TF 9C_403/2010 du 31 décembre 2010 consid. 3.2); que, de fait, le droit fédéral n'exclut pas nécessairement la mise en œuvre par l'administration de mesures d'instruction lite pendente. Pour répondre à la question de savoir quels sont les actes encore admissibles au stade de la procédure de recours, il convient d'examiner l'importance que
Tribunal cantonal TC Page 4 de 6 revêt l'acte pour la solution du litige et le temps nécessaire pour y procéder (arrêt TF 9C_403/2010 précité consid. 3.2); que des mesures d'instruction portant sur des aspects ponctuels, tels que le fait de requérir une attestation ou un certificat, ou de demander des précisions à un médecin ou une autre personne susceptible de fournir des renseignements sont en règle générale admissibles (arrêts TF 8C_410/2013 précité consid. 5.3 et 9C_403/2010 précité consid. 3.2; ATF 136 V 2 consid. 2.7); que tel n'est en revanche pas le cas de la mise en œuvre d'une expertise médicale ou d'une mesure d'instruction similaire, notamment celles nécessitant la collaboration de l'assuré, compte tenu de leur portée sur l'état de fait à juger (arrêts TF 9C_515/2017 du 3 mai 2018 consid. 3.1, 8C_410/2013 précité consid. 5.3 et 9C_403/2010 précité consid. 3.2; ATF 136 V 2 consid. 2.7); qu'eu égard au temps nécessaire à l'administration d'un tel moyen de preuve, on ne saurait en outre parler là d'un acte justifié par des motifs liés à l'économie de procédure, ce d'autant qu'une décision de renvoi, qui a l'avantage de pouvoir être rendue rapidement, permet de créer une situation claire sur le plan procédural (arrêt TF 9C_403/2010 précité consid. 3.2); qu'une pratique restrictive quant à la possibilité pour l'administration de revenir lite pendente sur sa décision est de plus justifiée par le fait qu'il n'est pas admissible que la partie recourante, quand bien même elle acquiescerait à la mise en œuvre de mesures d'instruction supplémentaires, puisse voir ses droits de procédure restreints ou que la réglementation en matière de frais et dépens puisse être éludée par cette manière de procéder (arrêt TF 9C_403/2010 précité consid. 3.3; ATF 127 V 228 consid. 2b/aa et bb; ATF 132 V 215 consid. 6.2); qu'en l'espèce, la mesure d'instruction ordonnée le 5 novembre 2021 par la greffière-rapporteure déléguée à l'instruction de la cause a démontré que l'instruction menée par l'autorité intimée a été clairement lacunaire, dans la mesure où cette dernière n'a pas soumis les éléments radiologiques en sa possession, soit le CD du Cone Beam CT produit par le médecin-dentiste traitant, à son médecin-dentiste-conseil pour avis; que, dans le cadre de la présente procédure de recours, cette lacune a certes été comblée par le biais de l'application de la maxime inquisitoire. Toutefois, force est de constater que la prise de position du médecin-dentiste-conseil du 12 novembre 2021 conduit à la mise en œuvre d'une mesure d'instruction supplémentaire sous la forme d'une IRM des deux articulations temporomandibulaires, laquelle nécessite la collaboration de l'assurée, et que les résultats de cette IRM seront ensuite soumis, à nouveau, au médecin-dentiste-conseil pour avis; qu'en outre, il n'est pas exclu que cette nouvelle mesure d'instruction rende nécessaires des investigations complémentaires, puisque, dans sa prise de position du 14 février 2021, le médecinconseil-dentiste avait précisé que, même s'il y avait une arthrose débutante, il y aurait d'autres questions à se poser avant de pouvoir statuer; que la recourante devra également pouvoir se prononcer tant sur les résultats des mesures d'instruction déjà menées dans le cadre de la présente procédure (prise de position du médecinconseil-traitant du 12 novembre 2021) que sur celles à venir; que, de plus, comme l'a relevé la recourante dans son recours, la question des raisons pour lesquelles le traitement n'a pas été effectué avant sa 20ème année n'a pas non plus été suffisamment
Tribunal cantonal TC Page 5 de 6 instruite, puisque seul le médecin-dentiste-conseil s'est déterminé sur cette question sans avoir l'avis de la recourante et de son médecin-dentiste traitant; que, dans ces conditions, conformément à la jurisprudence susmentionnée, la mesure d'instruction que l'autorité intimée souhaite effectuer, laquelle nécessite la collaboration de l'assurée et pourrait engendrer d'autres mesures d'instruction supplémentaires, n'est pas compatible avec les principes de simplicité et de célérité de la procédure, de même qu'avec l'effet dévolutif du recours; que la suspension de la présente procédure requise n'est dès lors pas le moyen adéquat pour permettre à l'administration de pallier les lacunes de l'instruction qu'elle a précédemment menée; qu'elle doit par conséquent être refusée; qu'en revanche, il sied d'annuler la décision litigieuse et de renvoyer la cause à l'autorité intimée pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision; que, conformément au principe de la gratuité de la procédure en la matière, il n'est pas perçu de frais de procédure; qu'un renvoi pour instruction complémentaire valant gain de cause total s'agissant des dépens (cf. ATF 137 V 57; 133 V 450), la recourante a droit à une indemnité de partie pour ses frais de défense; que, conformément à la liste de frais produite par son mandataire le 17 mai 2021, celle-ci est fixée à CHF 1'887.50 d'honoraires, soit 7 heures et 33 minutes indemnisées à CHF 250.-/heure, plus CHF 93.90 de débours, étant précisé que les photocopies sont indemnisées à raison de 40 centimes par copie en application de l'art. 9 al. 2 du tarif cantonal du 17 décembre 1991 des frais de procédure et des indemnités en matière de juridiction administrative (Tarif JA; RSF 150.12), et CHF 152.55 au titre de la TVA à 7,7 %, soit à un total de CHF 2'133.95, et mise intégralement à la charge de l'autorité intimée qui succombe; (dispositif en page suivante)
Tribunal cantonal TC Page 6 de 6 la Cour arrête : I. Le recours est admis. Partant, la décision querellée est annulée et la cause renvoyée à Assura Basis SA pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision. II. Il n'est pas perçu de frais de procédure. III. L'indemnité de partie allouée à A.________ pour ses frais de défense est fixée à CHF 1'887.50 d'honoraires, plus CHF 93.90 de débours et CHF 152.55 au titre de la TVA à 7,7 %, soit à un total de CHF 2'133.95, et est mise intégralement à la charge d'Assura Basis SA. IV. Notification. Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en principe pas gratuite. Fribourg, le 29 novembre 2021/meg Le Président : La Greffière-rapporteure :