Tribunal cantonal TC Kantonsgericht KG Rue des Augustins 3, case postale 1654, 1701 Fribourg T +41 26 304 15 00, F +41 26 304 15 01 www.fr.ch/tc — Pouvoir Judiciaire PJ Gerichtsbehörden GB 608 2015 49 Arrêt du 14 novembre 2016 IIe Cour des assurances sociales Composition Président: Johannes Frölicher Juges: Christian Pfammatter, Anne-Sophie Peyraud Greffière-rapporteure: Carine Sottas Parties A.________, recourante, représentée par Orion Compagnie d'assurance de protection juridique SA contre ASSURA, autorité intimée Objet Assurance-maladie (prise en charge d'une opération) Recours du 11 mars 2015 contre la décision sur opposition du 9 février 2015
Tribunal cantonal TC Page 2 de 5 considérant en fait A. A.________, née en 1958, domiciliée à B.________, est assurée auprès d'Assura (ci-après l'assurance) pour l'assurance obligatoire des soins. En 1998, elle a subi une opération d'augmentation de volume mammaire aux deux seins. Le 10 novembre 2014, son médecin traitant a demandé la prise en charge par l'assurance de l'intervention de retrait des prothèses, lequel serait justifié en raison des douleurs chroniques que l'assurée ressentait depuis deux ans et demi environ. Par décision du 5 décembre 2014, l'assurance a refusé de prendre l'opération en charge, la valeur maladie étant insuffisante. En effet, le médecin traitant de l'assurée avait relevé que les suivis radiologique et échographique n'avaient rien décelé de particulier et il n'avait défini aucune pathologie. Le 17 décembre 2014, le médecin traitant a renouvelé la demande de prise en charge de l'opération de retrait des prothèses mammaires, qu'il justifiait par les douleurs chroniques et des mastodynies. L'assurée s'est opposée à la décision du 5 décembre 2014 par courrier du 26 décembre 2014. Invité le 7 janvier 2015 à adresser au médecin-conseil de l'assurance les traitements conservatifs et les copies d'IRM relatifs au cas, le médecin traitant a produit à une date indéterminée des rapports médicaux concernant les poumons, l'estomac et le système digestif, et a indiqué n'avoir prescrit ni physiothérapie, ni acupuncture. Par décision sur opposition du 9 février 2015, l'assurance a confirmé sa décision du 5 décembre 2014. Elle relève qu'il ne peut y avoir maladie que s'il existe un trouble dû à des phénomènes pathologiques. De plus, les prestations de prévention ne comprennent pas le retrait des prothèses mammaires et aucun médecin n'a diagnostiqué une quelconque maladie au niveau des seins, les rapports produits par le médecin traitant n'ayant aucun lien avec le différend. Le médecin traitant est en outre resté muet quant à une éventuelle médication antalgique, de sorte qu'il n'y a pas eu de traitement conservateur. Enfin, en l'absence de maladie, le retrait des prothèses mammaires ne répond pas aux exigences d'adéquation, d'efficacité et d'économie du traitement. B. Le 11 mars 2015, A.________, représentée par Orion Protection Juridique SA, interjette recours contre cette décision sur opposition. Elle conclut, sous suite de frais et dépens, à l'annulation de la décision attaquée. A l'appui de ses conclusions, elle soutient que, si le suivi radiologique et échographique ne montre rien de particulier, les douleurs existent bel et bien. Par ailleurs, le médecin traitant estime qu'il n'existe pas de traitement antalgique autre que celui de la cause, à savoir les prothèses, que la prescription d'anti-inflammatoire serait péjorative à long terme et qu'il y a un rapport de causalité entre les mastodynies et les prothèses, celles-ci étant mal tolérées par les tissus, ce qui provoquerait une inflammation locale douloureuse. Dans ses observations du 4 mai 2015, l'assurance conclut au rejet du recours, sans frais ni dépens. Elle soutient que les éléments au dossier ne permettent pas de conclure à l'existence de symptômes présentant le caractère de maladie nécessitant un traitement médical, et qu'aucun traitement n'a été entrepris pour tenter de soulager la recourante. Elle maintient en outre que le retrait des prothèses ne remplit pas les exigences d'adéquation, d'efficacité et d'économie du traitement.
Tribunal cantonal TC Page 3 de 5 Le 3 juin 2015, la recourante précise qu'il n'y a pas de mesures alternatives au retrait des prothèses et que le fait de ne pas intervenir reviendrait à ne pas soigner ses douleurs. Elle estime que le traitement par anti-inflammatoire traiterait les symptômes sans s'intéresser à la cause et serait péjoratif à long terme. L'assurance maintient ses conclusions le 9 juillet 2015. Aucun autre échange d'écriture n'a été ordonné entre les parties. Il sera fait état des arguments, développés par elles à l'appui de leurs conclusions, dans les considérants en droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige. en droit 1. Interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente par une assurée directement touchée par la décision attaquée et dûment représentée, le recours est recevable. 2. a) Conformément à l'art. 1a al. 2 let. a de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10), l'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie (art. 3 LPGA). L'art. 3 al. 1 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1) définit la maladie comme étant toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. b) Selon l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. Selon l'art. 32 al. 1 1ère phrase LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. Une mesure est efficace lorsqu'elle est démontrée selon des méthodes scientifiques et permet objectivement d'obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché. L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères médicaux. L'examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique. La réponse à cette question se confond normalement avec celle de l'indication médicale; lorsque l'indication médicale est clairement établie, il convient d'admettre que l'exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée. Le critère de l'économicité intervient lorsqu'il existe dans le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l'une d'entre elles permet d'arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse. Le critère de l'économicité ne concerne pas seulement le type et l'étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure
Tribunal cantonal TC Page 4 de 5 doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d'un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4). 3. En l'espèce, la recourante soutient que les douleurs existent bel et bien même si le suivi radiologique et échographique ne montre rien de particulier. Par ailleurs, son médecin traitant indique qu'il n'existe pas de traitement antalgique autre que celui de la cause, à savoir les prothèses, que la prescription d'anti-inflammatoire serait péjorative à long terme et qu'il y a un rapport de causalité entre les mastodynies et les prothèses. Le retrait des prothèses devrait ainsi être pris en charge. L'autorité intimée est quant à elle d'avis qu'il n'existe pas d'éléments permettant de conclure à l'existence de symptômes présentant le caractère de maladie nécessitant un traitement médical, et qu'aucun traitement n'a été entrepris pour tenter de soulager la recourante. Le retrait des prothèses ne remplirait enfin pas les exigences d'adéquation, d'efficacité et d'économie du traitement. Il ressort du dossier que la cause des douleurs n'est pas définie. Ainsi, le médecin traitant relève que les radiographies et échographies n'ont rien montré de particulier (cf. lettre du médecin du 10 novembre 2014) et les rapports médicaux qu'il a fournis à la demande de l'assurance n'ont aucun lien avec les troubles invoqués (cf. lettre du 7 janvier 2015 d’Assura retournée par le médecin avec les rapports médicaux à une date indéterminée). La recourante a elle-même indiqué dans son opposition du 26 décembre 2014 que la cause des douleurs était inconnue. Ensuite, les pièces du dossier n'attestent pas que des traitements autres que le retrait des prothèses auraient été tentés sans succès. Aucun médicament n'a été prescrit, de même qu'aucune séance de physiothérapie ou d'acuponcture, et la recourante a vu l'ostéopathe à une reprise, sans que l'on sache d'ailleurs quel a été résultat de la séance. Si le médecin traitant soutient qu'aucune autre solution n'est possible, il ne démontre pas que tel serait effectivement le cas. Il ne se prononce par exemple pas sur le fait que les mastodynies pourraient être causées par la préménopause dont souffre l'assurée depuis plus de deux ans (cf. lettre du 10 novembre 2014 du médecin traitant), alors que ce trouble est fréquent à cette période de la vie d'une femme, et qu'il pourrait être soigné par des hormones (Traité de médecine, volume 2, 4ème édition 2004, p. 2028 et 2032). De plus, un traitement antalgique pourrait être administré à la recourante en attendant que la cause des douleurs soit trouvée. Ainsi, au vu de l'incertitude quant à l'origine des douleurs et le fait qu'il n'est pas démontré que tous les traitements ont été tentés sans succès, le retrait des prothèses ne remplit actuellement pas les conditions exigées pour sa prise en charge. En effet, il n'est pas certain qu'il serait efficace ni, l'indication médicale n'étant pas clairement établie, qu'il serait approprié. Le caractère économique de la mesure n'est pas non plus donné puisqu'une opération est onéreuse et qu'un autre traitement pourrait être plus économique. L'autorité intimée n'a par conséquent pas à prendre en charge le coût du retrait des prothèses. 4. Au vu de ce qui précède, le recours doit être rejeté et la décision attaquée confirmée. Selon le principe de la gratuité de la procédure valant en la matière, il n'est pas perçu de frais de justice. Succombant, la recourante n'a pas droit à des dépens.
Tribunal cantonal TC Page 5 de 5 la Cour arrête: I. Le recours est rejeté. II. Il n'est pas perçu de frais de justice. III. Il n'est pas octroyé de dépens. IV. Communication. Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en principe pas gratuite. Fribourg, le 14 novembre 2016/cso Le Président La Greffière-rapporteure