Tribunal cantonal TC Kantonsgericht KG Augustinergasse 3, Postfach 1654, 1701 Freiburg T +41 26 304 15 00, F +41 26 304 15 01 www.fr.ch/tc — Pouvoir Judiciaire PJ Gerichtsbehörden GB 608 2013 143 Urteil vom 24. Februar 2015 II. Sozialversicherungsgerichtshof Besetzung Präsident: Johannes Frölicher Richter: Gabrielle Multone, Marc Sugnaux Gerichtsschreiberin-Berichterstatterin: Daniela Kiener Parteien A.________, Beschwerdeführer gegen B.________, Vorinstanz Gegenstand Krankenversicherung (Unfallbegriff: ungewöhnlicher äusserer Faktor bei einem Zahnschaden) Beschwerde vom 17. September 2013 gegen den Einspracheentscheid vom 27. August 2013
Kantonsgericht KG Seite 2 von 6 Sachverhalt A. A.________, geboren im Jahr 1954, verheiratet, wohnhaft in C.________, ist seit dem 1. Januar 2010 bei der B.________ obligatorisch krankenversichert. Im Rahmen dieser Versicherung besteht auch eine Unfalldeckung. Am Sonntag, 13. Januar 2013, waren der Versicherte und seine Ehefrau zu einem Geburtstagsfest seines Patenkindes in Frankreich eingeladen. Zum Nachtisch wurden verschiedene Desserts serviert, unter anderem auch eine lokale Spezialität („galette des rois“). Es handelte sich dabei um ein Blätterteiggebäck, welches auf dem Schokoladen-Dekor den Schriftzug „joyeux anniversaire“ trug. Als der Versicherte und seine Ehefrau nach Hause fuhren, packten ihnen die Gastgeber das letzte Stück dieses Kuchens für die Rückreise ein. Am nächsten Tag, als der Versicherte den verbleibenden Kuchen essen wollte, biss er auf eine Porzellanfigur und brach sich einen Zahn ab. B. Der Versicherte meldete den Zahnschaden seiner Krankenversicherung. Diese lehnte mit Schreiben vom 28. Februar 2013 eine Übernahme der zahnärztlichen Behandlungskosten ab mit der Begründung, es liege kein Unfall im Sinne des Gesetzes vor, da beim Verzehr einer „galette des rois“ damit gerechnet werden müsse, dass sich eine Figur darin befinde. Am 21. März 2013 teilte der Versicherte der Krankenversicherung mit, dass er mit diesem Entscheid nicht einverstanden sei, worauf die Krankenversicherung am 16. Mai 2013 eine formelle Verfügung erliess, mit welcher sie eine Übernahme der zahnärztlichen Behandlungskosten erneut ablehnte. Zur Begründung führte sie aus, es würde kein ungewöhnlicher äusserer Faktor vorliegen. Aufgrund der Art des Kuchens („galette“) sowie der Jahreszeit hätte der Versicherte damit rechnen müssen, dass es sich beim fraglichen Kuchen um eine „galette des rois“ handle, in welcher eine Figur versteckt sei; diese werde schliesslich nicht einzig am Dreikönigstag verkauft. Im Zweifelsfall hätte sich der Versicherte in der Bäckerei erkundigen oder beim Verzehr des Kuchens entsprechende Vorsicht walten lassen müssen, müsse doch in dieser Jahreszeit jederzeit mit einer Figur in einer „galette“ gerechnet werden. Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte am 24. Mai 2013 Einsprache, welche von der Krankenversicherung mit Einspracheentscheid vom 27. August 2013 vollumfänglich abgewiesen wurde. C. Gegen den Einspracheentscheid vom 27. August 2013 erhob der Versicherte am 17. September 2013 Beschwerde an das Kantonsgericht Freiburg. Er beantragt sinngemäss, es sei der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Vorinstanz zu verurteilen, die zahnärztlichen Behandlungskosten aus dem Unfall vom 14. Januar 2013 zu bezahlen. Er führt im Wesentlichen aus, er habe die servierte regionale Spezialität – namentlich auch wegen der grossen Aufschrift aus Schokolade „joyeux anniversaire“ – für nichts anderes als einen Geburtstagskuchen gehalten. Schliesslich seien sie auch nicht zu einem Dreikönigsfest, sondern zum Geburtstag eines Patenkindes eingeladen gewesen. In ihren Bemerkungen vom 17. Oktober 2013 beantragt die Vorinstanz die Abweisung der Beschwerde. Dabei hielt sie an der bisherigen Argumentation fest. Ergänzend führte sie aus, es
Kantonsgericht KG Seite 3 von 6 könne nicht darauf Rücksicht genommen werden, welche kulinarischen oder kulturellen Kenntnisse eine versicherte Person habe, da dies ansonsten zu einer Ungleichbehandlung zwischen den Versicherten führen würde. Im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels hielten beide Parteien an ihren Standpunkten fest. Erwägungen 1. Die Beschwerde vom 17. September 2013 gegen den Einspracheentscheid der Vorinstanz vom 27. August 2013 ist frist- und formgerecht bei der örtlich und sachlich zuständigen Rechtsmittelinstanz eingereicht worden (vgl. Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1], welches gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] Anwendung findet; Art. 35 Abs. 1 und Art. 43 Abs. 4 lit. c des Justizgesetzes vom 31. Mai 2010 [JG; SGF 130.1]). Der Beschwerdeführer ist vom ablehnenden Einspracheentscheid betroffen und daher zur Beschwerde legitimiert. Auf die Beschwerde ist einzutreten. 2. Unbestritten ist, dass sich der Beschwerdeführer beim Verzehr einer „galette des rois“ einen Zahn abgebrochen hat, als er auf eine Porzellanfigur biss. Dagegen ist streitig, ob vorliegend ein ungewöhnlicher äusserer Faktor beim Biss auf die Porzellanfigur gegeben war und damit ein Unfall im Sinne des Gesetzes vorliegt, so dass die Vorinstanz die zahnärztlichen Behandlungskosten zu übernehmen hat. a) Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) werden die Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt. Gemäss Art. 4 ATSG gilt als Unfall die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Mit dieser Umschreibung des Unfalls wurde vom Gesetzgeber keine neue Definition des Unfalls vorgenommen, weshalb die bisherige Rechtsprechung weiterhin ihre Gültigkeit hat (UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 2. Auflage, Art. 4 N. 10). Nach der Definition des Unfalls bezieht sich das Begriffsmerkmal des ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zieht (BGE 112 V 201, E. 1). Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er den Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Alltäglichen oder Üblichen überschreitet, was sich im Einzelfall beurteilt, wobei grundsätzlich nur die objektiven Umstände in Betracht fallen (BGE 129 V 402, E. 2.1 mit Hinweisen; 121 V 35, E. 1a mit Hinweisen). Ausschlaggebend ist also, ob sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt. Mit anderen Worten macht das
Kantonsgericht KG Seite 4 von 6 Merkmal des Ungewöhnlichen den alltäglichen Vorgang zum einmaligen Vorfall. Indessen darf nicht nur derjenige Faktor als ungewöhnlich bezeichnet werden, mit welchem sicher nicht gerechnet werden muss. Es genügt, wenn damit der Rahmen des Alltäglichen oder Üblichen überschritten wird (Urteil des Bundesgerichts 8C_718/2009 vom 30. November 2009, E. 6.1 und 6.3; Urteil des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 1/88 vom 15. August 1988, E. 2b, nicht publiziert in: BGE 114 V 169, aber in: RKUV 1988 Nr. K 787 S. 419). Gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts ist ein Muschelschalenstück auf oder in einer Pizza so wenig ungewöhnlich wie Dekorationsperlen auf oder in einem Kuchen, ein Stein in einer gedörrten Zwetschge im „Tuttifrutti“, die mit Zunge und Zähnen bewusst gesuchte Figur im Dreikönigskuchen, der Stein im Kirschkuchen, der bewusst mit nicht entsteinten Früchten zubereitet wurde oder eine Schrotkugel im Wildbraten (Urteile des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts U 305/02 vom 26. Februar 2004, E. 2.3 und U 367/04 vom 18. Oktober 2005, E. 4.3; BGE 112 V 201, E. 3 mit Beispielen). In all diesen Fällen ist nicht der jeweilige harte Gegenstand ungewöhnlich, sondern lediglich die durch das Beissen darauf verursachte Einwirkung auf den betroffenen Zahn. Da sich das Merkmal der Ungewöhnlichkeit nicht auf den äusseren Faktor selbst, sondern nur auf dessen Wirkung auf den menschlichen Körper bezieht, liegt kein Unfall vor (BGE 122 V 230, E. 1). In Präzisierung der Praxis hat das Bundesgericht bezüglich des Abbrechens eines Zahns beim Essen eines Biskuits („Totenbeinli“) ausgeführt, es stehe fest, dass ein gesunder und insoweit funktionstüchtiger Zahn dem normalen Kauakt, selbst beim Essen harter Nahrung, standhält, insoweit die Belastung beabsichtigt und nicht plötzlich oder aussergewöhnlich war (BGE 112 V 201, E. 3; 103 V 177, E. 4.b). Aus der Art der Verletzung kann nicht auf das Vorliegen eines äusseren Faktors geschlossen werden. Auch vermöchten medizinische Feststellungen den mangelnden Nachweis einer unfallbedingten Schädigung rechtsprechungsgemäss nicht zu ersetzen (Urteil des Bundesgerichts 8C_1059/2008 vom 27. Februar 2009, E. 3; Urteil des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts U 153/02 vom 8. Oktober 2002, E. 3.2). b) Vorliegend war der Beschwerdeführer zusammen mit seiner Ehefrau an einem Geburtstagsfest eingeladen. Zum Nachtisch wurde unter anderem ein Kuchen serviert, welcher mit einem Schokoladen-Dekor „joyeux anniversaire“ verziert war. Der Beschwerdeführer konnte somit davon ausgehen, dass es sich um einen Geburtstagskuchen und nicht um einen Dreikönigskuchen handelte. Dass er eine „galette des rois“ vorgesetzt bekam, in welcher sich eine Porzellanfigur befand, konnte er unter den gegebenen Umständen nicht ahnen. Zwar ist allgemein bekannt, dass zum 6. Januar ein traditionelles Festtagsgebäck (Dreikönigskuchen) gebacken wird, regional sind die Rezepturen aber sehr unterschiedlich; so hat die französische „galette des rois“ (ein rundes Blätterteiggebäck, häufig gefüllt mit Marzipan) mit dem in der Schweiz traditionellen Dreikönigskuchen (süsses Hefeteiggebäck, blumenförmig angeordnet, mit Hagelzucker und Mandeln bestreut) lediglich gemein, dass sich darin eine Figur befindet, mit deren Hilfe der König oder die Königin gelost wird; von der Rezeptur, der Form und dem Geschmack her gesehen sind es aber zwei völlig unterschiedliche Gebäcke. Kommt hinzu, dass der Kuchen mit einem Schokoladen-Dekor „joyeux anniversaire“ verziert war und nicht mit einer Königskrone. Auch kann vom Beschwerdeführer nicht verlangt werden, dass er die französische Form des Dreikönigskuchens kennt.
Kantonsgericht KG Seite 5 von 6 Weiter kann aufgrund der konkreten Umstände davon ausgegangen werden, dass auch seinen Gastgebern nicht bewusst war, dass sie eine „galette des rois“ erworben haben, war doch die sich traditionellerweise darin befindliche Figur während der Feierlichkeiten kein Gesprächsthema. Auch die Tatsache, dass die „galette des rois“ am Geburtstagsfest nicht ganz aufgegessen wurde, sondern noch ein letztes Stück übrig blieb, welches die Gastgeber dem Beschwerdeführer und seiner Ehefrau auf die Rückreise mitgaben, deutet darauf hin, dass keiner der Anwesenden mit einer Porzellanfigur im Kuchen rechnete. Ansonsten wäre entweder bereits am Geburtstagsfest nach dieser Figur gesucht worden, um einen König oder eine Königin zu bestimmen, oder aber der Beschwerdeführer wäre bereits am Geburtstagsfest zum König ernannt worden, da sich die Porzellanfigur im letzten Kuchenstück, das ihm mitgegeben wurde, befinden musste. Insofern unterscheidet sich der vorliegende Fall in einem entscheidenden Punkt von der zitierten Rechtsprechung. Der Beschwerdeführer hat am Tag nach dem Geburtstagsfest, als er das verbleibende Kuchenstück verzehren wollte, nicht bewusst mit Zunge und Zähnen nach einer Figur im Kuchen gesucht. Er hielt den Kuchen für einen gewöhnlichen Geburtstagskuchen, was ihm unter den gegebenen Umständen nicht zum Vorwurf gemacht werden kann. Er musste entsprechend nicht damit rechnen, dass sich eine Porzellanfigur darin befindet. c) Zusammenfassend ist vorliegend davon auszugehen, dass eine Porzellanfigur in einem Geburtstagskuchen den Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Alltäglichen oder Üblichen überschreitet, so dass es als ungewöhnlich zu bezeichnen ist. Wenn das Bundesgericht bei einer mit Zunge und Zähnen bewusst gesuchten Figur im Dreikönigskuchen einen aussergewöhnlichen äusseren Faktor verneint, so ist ein solcher beim Verzehr einer „galette des rois“, welche aufgrund des Schokoladen-Dekors „joyeux anniversaire“ den Anschein hatte, ein gewöhnlicher Geburtstagskuchen zu sein, zu bejahen. Denn der Beschwerdeführer hat nicht mit Zunge und Zähnen bewusst nach einer Figur im Kuchen gesucht, sondern gar nicht damit rechnen müssen, dass sich eine solche darin befinden könnte. Der Zahnschaden ist damit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen ungewöhnlichen äusseren Faktor zurückzuführen, weshalb das Ereignis vom 14. Januar 2013 als Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG zu qualifizieren ist und die Krankenversicherung die zahnärztlichen Behandlungskosten als Unfallfolgen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmen hat. Die Beschwerde vom 17. September 2013 ist gutzuheissen und der angefochtene Einspracheentscheid der Vorinstanz vom 27. August 2013 aufzuheben. 3. Das kantonale Verfahren ist grundsätzlich kostenlos. Nur im Fall von mutwilliger oder leichtsinniger Prozessführung können Kosten auferlegt werden (Art. 61 lit. a ATSG). Dies ist vorliegend aber nicht der Fall. Eine Parteientschädigung wurde vom Beschwerdeführer nicht beantragt und wäre, weil er sich nicht vertreten liess, auch nicht geschuldet.
Kantonsgericht KG Seite 6 von 6 Der Hof erkennt: I. Die Beschwerde wird gutgeheissen und der Einspracheentscheid der B.________ vom 27. August 2013 wird aufgehoben Es wird festgestellt, dass die zahnärztlichen Behandlungskosten des Ereignisses vom 14. Januar 2013 als Unfallfolgen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung durch die B.________ zu übernehmen sind. II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. III. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen. IV. Zustellung. Gegen diesen Entscheid kann innerhalb einer Frist von 30 Tagen ab Erhalt beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden. Diese Frist kann weder verlängert noch unterbrochen werden. Die Beschwerdeschrift muss in drei Exemplaren abgefasst und unterschrieben werden. Sie müssen die Gründe angeben, weshalb Sie die Änderung dieses Urteils verlangen. Damit das Bundesgericht Ihre Beschwerde behandeln kann, sind die verfügbaren Beweismittel und der angefochtene Entscheid mit dem dazugehörigen Briefumschlag beizulegen. Das Verfahren vor dem Bundesgericht ist grundsätzlich kostenpflichtig. Freiburg, 24. Februar 2015/dki Präsident Gerichtsschreiberin-Berichterstatterin