Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 13. Januar 2026
Mitwirkende
Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), lic. phil. D. Borer, Dr. med. R. von Aarburg
und Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer
Parteien
A____
[...]
vertreten durch lic. iur. Peter Niggli, Rechtsanwalt,
Eichwaldstr. 7, 6005 Luzern
Kläger
B____ AG
[...]
vertreten durch lic. iur. Matthias Steiner, Advokat,
Furer & Partner Rechtsanwälte,
Steinentorstrasse 13, Postfach 223, 4010 Basel
Beklagte
Gegenstand
ZV.2025.2
Klage Krankentaggeld
Tatsachen
I.
a) A____, geboren 1977 (Kläger), zog sich im April 2022 während seiner Tätigkeit als Gipser im Bereich der Schimmelpilzsanierung eine Verletzung an der linken Schulter zu (vgl. u.a. Klagbeilage [KB] 26; Beilage zur Replik). Die C____ richtete dem Kläger in Anerkennung der Leistungspflicht Taggelder aus und kam für die Kosten der Heilbehandlung auf. Aktenkundig ist ausserdem, dass die C____ den Fall per Ende Juli 2023 abschloss (vgl. implizit KB 27 [Replikbeilage]). Im August und September 2023 bezog der Kläger gemäss Auszug aus dem Individuellen Konto (IK) Taggelder der Arbeitslosenversicherung. Ab Oktober 2023 bis Dezember 2023 war er – ebenfalls gemäss IK-Auszug – für die D____ GmbH tätig (vgl. Klagantwortbeilage [AB] 2), die Gipserarbeiten ausführt (vgl. den Auszug aus dem Handelsregister; AB 3).
b) Ab dem 3. Januar 2024 (bis zum 12. April 2024) war der Kläger als Gipser bei der Firma E____ in [...] angestellt (vgl. implizit KB 16) und über die Arbeitgeberin bei der Beklagten krankentaggeldversichert. Ab dem 6. März 2024 wurde ihm von Dr. med. et dipl. pharm. F____ ohne Unterbruch eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (vgl. insb. KB 4-9). Die Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit erfolgte zunächst wegen eines Infektes, mithin wegen Krankheit (vgl. KB 4; siehe auch KB 3). Später wurde dann "Unfall" als Grund für die Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit vermerkt (vgl. KB 5-9; siehe auch KB 3); denn der Kläger hatte anlässlich der Konsultation vom 12. März 2024 geltend gemacht, es sei ihm vor zwei Tagen schwarz vor den Augen geworden und er sei zu Boden resp. auf die linke Schulter gefallen. Seither verspüre er Schulterbeschwerden links (vgl. KB 3; siehe auch AB 1). Die Beklagte richtete ihm für die geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit Taggelder aus (vgl. implizit KB 11; siehe auch die Zwischenabrechnung vom 10. Juli 2024 betr. das Taggeld für Juni 2024 [KB 12]). Der C____ war offenbar am 27. März 2024 wegen der Schulterbeschwerden links eine Schadenmeldung erstattet worden. Diese hatte am 17. April 2024 die Übernahme der reinen Sturzfolgen an der linken Schulter zugesichert, jedoch mit dem Hinweis, dass mögliche unfallfremde Ursachen nicht zu ihren Lasten gingen (vgl. implizit AB 1).
c) Spätestens im Juni 2024 vermutete die E____, dass ihr ehemaliger Mitarbeiter trotz 100%iger Krankschreibung arbeitet und machte der Beklagten deswegen eine entsprechende Meldung (vgl. insb. den E-Mail-Verkehr vom 27. Juni 2024 zwischen der Arbeitgeberin und der Beklagten; KB 14 und KB 15). Die Beklagte traf weitere Sachverhaltsabklärungen. Insbesondere forderte sie Dr. med. et dipl. pharm. F____ am 26. Juni 2024 zur Berichterstattung auf. Dieser äusserte sich mit Bericht vom 3. Juli 2024 zur medizinischen Situation des Klägers. Unter anderem machte er geltend, die letzte Kontrolle bei ihm sei am 17. Juni 2024 wegen persistierender Schulterbeschwerden links erfolgt. Weitere Kontrollen seien nicht geplant. Er habe den Kläger am 17. Juni 2024 an G____ überwiesen (vgl. KB 3). Am 5. Juli 2024 erteilte die Beklagte der H____ AG, [...], einen Auftrag zur Observation des Klägers. In der Folge wurde dieser im Juli 2024 an verschiedenen Tagen (nämlich dem 9.,11., 12. und dem 15.) beobachtet (vgl. den diesbezüglichen Bericht vom 18. Juli 2024 [KB 16]; siehe auch die Tagesprotokolle [KB 17] und die Fotodokumentation [KB 18]). Die Beklagte versuchte in der Folge, den Kläger zu einer Abklärung im Zentrum I____ (I____) vorzuladen. Dieser sah sich jedoch zeitlich dazu nicht in der Lage den Termin wahrzunehmen, da seine Ehefrau im Ausland weile, weil ihre Mutter im Sterben liege und er auf die Kinder aufpassen müsse. Im August 2024 könne er vorbeikommen (vgl. AB 4 und AB 5).
d) Daraufhin teilte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 23. Juli 2024 mit, ihre Ermittlungen hätten ergeben, dass er in der Zeit der ihm attestierten 100%igen Arbeitsunfähigkeit gearbeitet habe. Man werde deshalb ab Juli 2024 keine Taggelder mehr ausrichten. Zudem prüfe man eine Rückforderung von bereits erbrachten Taggeldern und behalte sich vor, strafrechtliche Schritte einzuleiten. Die Beklagte verwies dabei auf Art. 40 des Bundesgesetzes vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1), den sie wörtlich wiedergab (vgl. KB 11). Mit E-Mail vom 6. August 2024 liess die Beklagte dem zwischenzeitlich anwaltlich vertretenen Kläger die Belege zukommen, welche zur Einstellung geführt hatten (vgl. KB 13 resp. KB 14-KB 18).
II.
a) Am 13. März 2025 hat der Kläger Klage beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt erhoben. Er stellt folgende Anträge: 1. Es sei festzustellen, dass die Beklagte ihm die per 30. Juni 2024 eingestellten Leistungen für die Periode vom 1. Juli 2024 bis 28. Februar 2025 schuldet. 2. Die Beklagte sei zu verpflichten, ihm die geschuldeten Leistungen in Höhe von Fr. 35῾149.95, zuzüglich 5 % Verzugszinsen, unter Vorbehalt der Nachklage, zu bezahlen. 3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zzgl. MwSt) zulasten der Beklagten. Der Eingabe hat der Kläger unter anderem Bestätigungen betr. den 9. und den 11. Juli 2024 beigelegt (Bestätigung J____ vom 4. September 2024 [KB 19]) resp. Bestätigung von K____ vom 4. September 2024 [KB 20]). Des Weiteren reicht er diverse Atteste von Dr. med. et dipl. pharm. F____, mit denen ihm auch ab Juli 2024 eine ununterbrochene 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert wird (Attest vom 4. November 2024 betr. Zeitraum von Juli bis November 2024 [KB 21]; Atteste vom 6. Januar 2025 betr. die Monate Dezember 2024 und Januar 2025 [KB 22] sowie Attest vom 10. März 2025 betr. den Monat Februar 2025 [KB 24]). Ebenfalls eingereicht wird von ihm ein Sprechstundenaufgebot vom 13. Januar 2025 (vgl. KB 23).
b) Die Beklagte beantragt in ihrer Klagantwort vom 2. Juni 2025 Folgendes: 1. Es sei die Klage abzuweisen. 2. Unter o/e-Kostenfolge zzgl. MwSt und Spesen zu Lasten des Klägers. Ihrer Eingabe hat sie insbesondere eine Aktenbeurteilung von Dr. L____, Spezialarzt für Chirurgie und Unfallchirurgie, vom 8. Mai 2025 (AB 1) beigelegt.
c) Der Kläger stellt mit Replik vom 12. August 2025 folgende Anträge: 1. An den Rechtsbegehren in der Klage vom 13. März 2025 wird festgehalten. 2. Die Akten seien durch die beantragten Beweismittel im Sinne des Kontextes von Klage und Replik zu ergänzen. 3. Alle anderslautenden Begehren der Beklagten seien abzuweisen. 4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beklagten. Der Replik hat der Kläger weitere medizinische Unterlagen beigelegt (Schreiben Dr. M____, Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 13. März 2025 [KB 25], Bericht der N____klinik [...] über die im Januar 2023 erfolgte Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit [KB 26], Fragenbeantwortung durch Dr. med. et dipl. pharm. F____ vom 14. Juli 2025 [KB 27]).
d) Die Beklagte hält mit Duplik vom 14. Oktober 2025 an den Rechtsbegehren und an den Beweisanträgen gemäss Klagantwort vollumfänglich fest. Unter o/e-Kostenfolge zzgl. MwSt und Spesen zu Lasten des Klägers.
III.
Die Parteien haben keine mündliche Parteiverhandlung beantragt (vgl. dazu die Verfügung der Instruktionsrichterin vom 6. Juni 2025), so dass die Sache – nach nochmaliger Kontaktaufnahme mit dem Kläger resp. dessen explizitem Verzicht auf eine mündliche Verhandlung; E-Mail vom 13. Januar 2025) – am 13. Januar 2025 von der Kammer des Sozialversicherungsgerichts beraten wurde.
Entscheidungsgründe
1.
1.1. Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Es gelten dabei die Bestimmungen über das vereinfachte Verfahren (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht.
1.2. Wie das Bundesgericht in BGE 138 III 558 festgehalten hat, ist bei Klagen betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung – wozu auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach VVG gehören – keine vorgängige Schlichtung durchzuführen. Damit können diese Klagen direkt beim zuständigen Gericht anhängig gemacht werden (vgl. BGE 138 III 558, 564 E. 4.6).
1.3. Die Beklagte hat ihren Sitz im Kanton Basel-Stadt (vgl. den Auszug aus dem Handelsregister; KB 2). Das angerufene Sozialversicherungsgericht ist daher zur Beurteilung der Klage örtlich zuständig (vgl. Art. 10 Abs. 1 lit. b ZPO).
2.
2.1. Die Beklagte führt zur Hauptsache an, obgleich dem Kläger eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert worden sei, habe er gearbeitet. Es handle sich um missbräuchlichen Leistungsbezug. Die Einstellung der Leistungen per Ende Juni 2024 sei daher korrekt. Des Weiteren sei eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit auch medizinisch nicht ausgewiesen. Zusätzlich zum missbräuchlichen Bezug von Versicherungsleistungen entfalle mit der Einstellung der Leistungen per 1. Juli 2024 die Leistungspflicht namentlich auch aufgrund der unterlassenen Therapie durch den Kläger (vgl. insb. S. 22 der Klagantwort; siehe auch S. 17 der Klagantwort).
2.2. Der Kläger wendet im Wesentlichen ein, die Einstellung der Taggelder per Ende Juni 2024 sei nicht richtig. Er sei auch nach Ende Juni 2024 wegen der Schulterproblematik links 100 % arbeitsunfähig. Der gegen ihn erhobene Vorwurf, er habe ungeachtet der ihm attestierten 100%igen Arbeitsunfähigkeit gearbeitet, sei haltlos (vgl. insb. die Klage; siehe auch die Replik).
2.3. Umstritten und im Folgenden zu prüfen ist, ob die Beklagte zu Recht ab Juli 2024 keine weiteren Taggelder an den Kläger mehr ausrichtet.
3.
3.1. 3.1.1. Hat der Anspruchsberechtigte oder sein Vertreter Tatsachen, welche die Leistungspflicht des Versicherers ausschliessen oder mindern würden, zum Zwecke der Täuschung unrichtig mitgeteilt oder verschwiegen oder hat er die ihm nach Massgabe von Art. 39 VVG obliegenden Mitteilungen zum Zwecke der Täuschung zu spät oder gar nicht gemacht, so ist der Versicherer gemäss Art. 40 VVG gegenüber dem Anspruchsberechtigten nicht an den Vertrag gebunden.
3.1.2. In objektiver Hinsicht liegt eine betrügerische Begründung des Versicherungsanspruchs im Sinne von Art. 40 VVG vor, wenn der Versicherte Tatsachen verschweigt oder zum Zwecke der Täuschung unrichtig mitteilt, welche die Leistungspflicht des Versicherers ausschliessen oder mindern können. Dabei ist nicht jede Verfälschung oder Verheimlichung von Tatsachen von Bedeutung, sondern nur jene, welche objektiv geeignet ist, Bestand oder Umfang der Leistungspflicht des Versicherers zu beeinflussen; der Versicherer müsste dem Anspruchsberechtigten bei korrekter Mitteilung des Sachverhalts eine kleinere oder gar keine Entschädigung ausrichten (vgl. u.a. Urteil des Bundesgerichts 4A_470/2024 vom 7. Januar 2025 E. 3.2.; siehe auch das Urteil des Bundesgerichts 4A_517/2024 vom 2. Juni 2025 E. 4.3.2.).
3.1.3. Zusätzlich zu den objektiven Voraussetzungen von Art. 40 VVG muss als subjektives Element die Täuschungsabsicht hinzutreten, wonach der Anspruchsteller dem Versicherer mit Wissen und Willen unwahre Angaben macht, um einen Vermögensvorteil zu erlangen (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_517/2024 vom 2. Juni 2025 E. 4.3.2.). Täuschungsabsicht ist auch schon gegeben, wenn der Anspruchsteller um die falsche Willensbildung beim Versicherer weiss oder dessen Irrtum ausnützt, indem er über den wahren Sachverhalt schweigt oder absichtlich zu spät informiert (vgl. u.a. Urteil des Bundesgerichts 4A_470/2024 vom 7. Januar 2025 E. 3.2.).
3.2. 3.2.1. Der Anspruchsberechtigte – in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte – hat die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs (Urteil des Bundesgerichts 4A_470/2024 vom 7. Januar 2025 E. 3.3.). Den Versicherer trifft demgegenüber die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglich vorgesehenen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (BGE 148 III 105, 108 E. 3.3.1.; BGE 130 III 321, 323 E. 3.1), wie zum Beispiel die betrügerische Begründung des Versicherungsanspruchs nach Art. 40 VVG (BGE 130 III 321, 323 E. 3.1; Urteil des Bundesgerichts 4A_470/2024 vom 7. Januar 2025 E. 3.3.).
3.2.2. Anspruchsberechtigter und Versicherung haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen. Dies trifft auch dann zu, wenn sich beide Beweisthemen im gleichen Verfahren gegenüberstehen (BGE 148 III 105, 108 E. 3.3.1; BGE 130 III 321, 323 E. 3.1; Urteile des Bundesgerichts 4A_470/2024 vom 7. Januar 2025 E. 3.3. und 4A_478/2024 vom 4. Dezember 2024 E. 4.1.1.). Es gilt das ordentliche Beweismass. Der Beweis ist damit erbracht, wenn das Gericht nach objektiven Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer Sachbehauptung überzeugt ist. Es genügt, wenn am Vorliegen der behaupteten Tatsache keine ernsthaften Zweifel mehr bestehen oder allenfalls verbleibende Zweifel als leicht erscheinen (BGE 148 III 105, 108 E. 3.3.1).
3.2.3. In Bezug auf die betrügerische Begründung des Versicherungsanspruchs nach Art. 40 VVG hat die Versicherung zwei Voraussetzungen nachzuweisen: Erstens die wahrheitswidrige Darstellung von Fakten durch den Versicherten und zweitens die Täuschungsabsicht. Hinsichtlich der Täuschungsabsicht als innerpsychologisches Phänomen liegt eine Beweisnot vor und der Nachweis mit dem Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit genügt. Beim Beweis der objektiven Voraussetzung der Darstellung von wahrheitswidrigen Fakten besteht demgegenüber keine generelle Beweisnot. Der Nachweis ist daher grundsätzlich mit dem strikten Beweismass zu erbringen (vgl. dazu u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_491/2023 vom 26. Februar 2024 E. 4.6.).
3.2.4. Das ordentliche Beweismass gilt auch für Beweis der Arbeitsunfähigkeit (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_478/2024 vom 4. Dezember 2024 E. 4.3.). Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts obliegt es der versicherten Person zu beweisen, dass sie (weiterhin) arbeitsunfähig ist und daher Anspruch auf Taggelder hat, wenn die Versicherung zunächst Taggelder ausbezahlt hat und sodann geltend macht, die Umstände hätten sich geändert oder die Leistungen seien von vornherein zu Unrecht erbracht worden und die versicherte Person sei (wieder) arbeitsfähig (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_106/2025 vom 4. August 2025 E. 5.2.).
3.2.5. Gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts, die auf Sachverhalte anwendbar ist, die sich bis zum 31. Dezember 2024 ereignet haben (vgl. zum Übergangsrecht u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_106/2025 vom 4. August 2025 E. 5.2.), stellt ein Privatgutachten kein Beweismittel, sondern eine blosse Parteibehauptung dar (BGE 141 III 433, 437 E. 2.6) und Arztzeugnisse, fachärztliche Berichte und dergleichen sind beweisrechtlich als blosse Privatgutachten zu qualifizieren, die als Bestandteil der Parteivorbringen und nicht als eigentliche Beweismittel gelten (BGE 140 III 16, 24 E. 2.5; BGE 140 III 24, 29 E.3.3.3). Mit der am 1. Januar 2025 in Kraft tretenden Revision der ZPO wird ein Privatgutachten abweichend von dieser Rechtsprechung mit Urkundenqualität versehen (vgl. u.a. Urteil des Bundesgerichts 4A_368/2024 vom 23. Oktober 2024 E. 5.1.2. mit Hinweis auf die Botschaft des Bundesrates vom 26. Februar 2020 zur Änderung der ZPO [Verbesserung der Praxistauglichkeit und Rechtsdurchsetzung], BBI 2020 2697, 2751 f. zu E-Art. 177 ZPO). Dies bedeutet, dass die Gerichte jetzt verpflichtet sind, sich mit dem Beweiswert von Privatgutachten vertieft auseinanderzusetzen (vgl. u.a. Kim Hügli, Beweiswürdigung von ZPO-Gutachten nach der ZPO-Revision, in: Jusletter vom 4. August 2025, S. 3). Dabei gilt die freie Beweiswürdigung (vgl. Art. 157 ZPO). Damit sind alle Beweismittel grundsätzlich gleichwertig. Dies deckt sich mit der Rechtslage im Bereich des Sozialversicherungsrechts (vgl. Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Die zentrale Begründung für die Anpassung von Art. 177 ZPO war denn auch die Kohärenz zur sozialversicherungsrechtlichen Rechtsprechung (vgl. BBI 2020 2697, 2752 zu E-Art. 177 ZPO). Im Bereich des Sozialversicherungsrechts hat es die Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (vgl. BGE 125 V 351, 352 E. 3b).
3.3. Fest steht, dass dem Kläger von seinem Hausarzt Dr. med. et dipl. pharm. F____ ab dem 6./7. März 2024 (bis zunächst zum 30. Juni 2024; Attest vom 17. Juni 2024 [KB 9]) eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt wurde, dies anfänglich wegen eines Infektes (vgl. insb. KB 3 [ausführlicher Bericht Dr. med. et dipl. pharm. F____ vom 3. Juli 2024], Attest vom 7. März 2024 [KB 4]) und ab dem 11. März 2024 dann wegen Schulterbeschwerden links (schmerzhafte Bewegungseinschränkung), die sich der Kläger – seiner Aussage zufolge – bei einem Sturz am 8./9. März 2024 im Badezimmer (bei daraufhin ärztlich angenommener vasovagaler Synkope; vgl. KB 3) zugezogen hatte (vgl. die entsprechenden Atteste vom 12. März 2024, vom 25. März 2024, vom 8. April 2024, vom 7. Mai 2024, vom 17. Juni 2024; KB 5-9). Ebenfalls als unbestritten gelten kann (vgl. S. 8 der Klage), dass die Beklagte dem Kläger gestützt auf die ihm von Dr. med. et dipl. pharm. F____ bescheinigte 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis zum 30. Juni 2024 Taggelder ausrichtete (vgl. KB 11 und KB 12). Der C____ war offenbar am 27. März 2024 wegen der Schulterbeschwerden links eine Schadenmeldung gemacht worden. Sie hatte am 17. April 2024 die Übernahme der reinen Sturzfolgen an der linken Schulter zugesichert, jedoch mit dem Hinweis, dass mögliche unfallfremde Ursachen nicht zu ihren Lasten gingen (vgl. implizit Antwortbeilage [AB] 1).
3.4. 3.4.1. Aus den Akten lässt sich entnehmen, dass spätestens im Juni 2024 bei der Beklagten der Verdacht aufkam, der Kläger könne trotz der ihm attestierten 100%igen Arbeitsunfähigkeit auf dem Bau arbeiten. Sie war deswegen in Kontak mit der ehemaligen Arbeitgeberin des Klägers und ersuchte diese um Übermittlung entsprechender Beweismittel (vgl. die E-Mail der Beklagten an die ehemalige Arbeitgeberin des Klägers vom 27. Juni 2024; KB 14). O____ von der E____ liess die Beklagte dann mit E-Mail vom 27. Juni 2024 Folgendes wissen: Ihr Kollege P____ sei mit seiner Mutter durch das Quartier gegangen, in dem A____ wohne. Dieser sei um 06:10 neben P____ und dessen Mutter vorbeigefahren. Am 9. Juni 2024 hätten sie und P____ im Auto gewartet. Um 6:35 Uhr sei A____ mit seinem privaten Auto losgefahren. Es habe sich um einen schwarzen VW gehandelt. Sehr wahrscheinlich sei A____ spät dran gewesen; denn er sei auf der Autobahn sehr schnell in Richtung [...] gefahren. Vor [...] habe man ihn aus den Augen verloren. Am 11. Juni 2024 sei er in den weissen Bus mit Kennzeichen [...] eingestiegen und in Richtung [...] gefahren. Es seien alles Nebenstrasse gewesen. Dort habe man ihn wieder aus den Augen verloren. Er habe am 11. Juni 2024 beim Einsteigen in den Bus Arbeitskleidung getragen (vgl. KB 14). Es wurde der Beklagten noch ein Foto des erwähnten weissen Busses mit Kennzeichen [...] zugestellt (vgl. KB 15).
3.4.2. Entgegen der Darstellung des Klägers (vgl. insb. S. 9 oben der Klage) gibt es keinerlei Anhalte dafür, dass die Aussagen der ehemaligen Arbeitsgeberin nicht den Tatsachen entsprechen. Diese erscheinen denn auch absolut verständlich formuliert und zeugen nicht von einer voreingenommenen Haltung gegenüber dem Kläger. Damit bestanden in jedem Fall (entgegen der Darstellung des Klägers; vgl. insb. S. 18 unten der Replik) hinreichende Anhaltspunkte für eine Arbeitstätigkeit und damit berechtigte Zweifel an der vom Kläger geltend gemachten 100%igen Arbeitsunfähigkeit. Unter den gegebenen Umständen war daher die Anordnung/Vornahme der Observation zulässig (vgl. im Übrigen die zutreffenden Ausführungen der Beklagten auf S. 21 der Klagantwort). Eine Befragung der Ehegatten Q____(vgl. S. 8 der Klage) ist entbehrlich.
3.4.3. Die Durchführung der Observation hielt sich an den von der Rechtsprechung definierten Rahmen (vgl. dazu BGE 136 III 410, 412 ff. E. 2.1-2.2 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 4A_110/2017 vom 27. Juli 2017 E. 5.3.) und ist damit nicht zu beanstanden. So fanden die eigentlichen Observationen ausschliesslich im öffentlichen Raum statt, dies an vier Tagen, mithin limitiert hinsichtlich Zahl und Zeitraum. Die Observation beschränkte sich überdies auf jedermann zugängliche Bereiche. Die aktenkundige fotografische Dokumentation kann ebenfalls nicht als unverhältnismässig bezeichnet werden (vgl. im Einzelnen auch die nachstehenden Ausführungen).
3.5. 3.5.1. Der Kläger wurde am 9., 11., 12. und am 15. Juli 2024 durch Mitarbeitende der H____ AG, [...], observiert. In Bezug auf die am 9. Juli 2024 erfolgte Observation wurde im Bericht (KB 16) insbesondere Folgendes festgehalten: Am 9. Juli 2024 habe A____ kurz nach 06:00 Uhr seine Wohnadresse verlassen und sich zu Fuss – eine Einkaufstasche tragend – an die unweit entfernte [...] begeben, wo er dann bei der Bushaltestelle [...] einige Minuten gewartet habe. Kurz vor 06:15 Uhr habe ein schwarzer VW Passat, [...], der auf die R____ GmbH zugelassen sei, am Strassenrand angehalten und A____ sei als Beifahrer ins Fahrzeug eingestiegen. Anschliessend sei der Lenker via [...] in Richtung [...] weggefahren. Bei der Einmündung [...] habe man dem Wagen aufgrund des starken Verkehrsaufkommens nicht unmittelbar folgen können. Die darauffolgende Suche in Richtung [...] sei erfolglos verlaufen und das Fahrzeug habe nicht wieder angetroffen werden können. Die Observation sei daher um 06:45 Uhr beendet worden (vgl. S. 3 f. des Berichtes; KB 16). Im Tagesprotokoll (KB 17) wurde in Bezug auf den Kläger noch ergänzend festgehalten, dieser habe eine beige Arbeiterhose getragen.
3.5.2. Am 11. Juli 2024 sei A____ mit dem VW Passat, [...], auf eine Baustelle chauffiert worden, wo sich die Männer während rund 8,5 Stunden aufgehalten hätten (vgl. S. 3 des Berichtes; KB 16). Gegen 06:15 Uhr habe A____ sein Wohndomizil verlassen und sich zu Fuss – wieder eine Einkaufstasche mit sich tragend – an die unweit entfernte [...] zur der Bushaltestelle [...]. Dort habe er wiederum einige Minuten gewartet, bis er kurz vor 06:30 Uhr vom Lenker und möglicherweise einem weiteren Insassen des schwarzen VW Passat, [...], abgeholt worden sei. Die anschliessende Fahrt habe via [...] zum S____Shop [...] geführt, wo ein kurzer Zwischenhalt eingelegt worden sei. Anschliessend sei die Fahrt fortgesetzt worden und habe via [...] zum Autobahnanschluss [...] geführt. Dort sei es auf die Autobahn [...] in Richtung [...] und weiter über die Autobahn [...] bis zur Ausfahrt [...] gegangen, wo abgefahren worden sei. Kurz darauf hätten A____ und seine Begleiter eine Baustelle an der [...] erreicht, wo der Lenker des VW in eine Tiefgarage gefahren sei. Während der folgenden 8,5 Stunden habe sich A____ an besagter Adresse auf der Baustelle aufgehalten. Bei mehrmaligem Vorbeigehen habe man A____ lediglich einmal kurz draussen sehen können. Er habe weiss verdreckte Gipser-Bekleidung getragen und sich kurze Zeit später wieder in das im Bau befindliche Mehrfamilienhaus begeben. Aufgrund der Kleidung müsse davon ausgegangen werden, dass sich A____ auf der Baustelle beruflich betätigt habe. Kurz vor 15:45 Uhr sei A____ als Beifahrer, zusammen mit weiteren Arbeitern, von der Baustelle weggefahren. Die Observation sei danach beendet worden (vgl. S. 4 des Berichtes; KB 16).
3.5.3. Am 12. und am 14. Juli 2024 habe A____ nicht beim Verlassen seiner Wohnadresse gesehen werden können. Nach Rücksprache mit der Auftraggeberin habe man die um 05:30 begonnene Observation jeweils um 07:30 beendet (vgl. S. 4 des Berichtes; KB 16).
3.6. 3.6.1. Gestützt auf die im Observationsbericht festgehaltenen Aussagen, an deren Zuverlässigkeit zu zweifeln – entgegen der Ansicht des Klägers (vgl. insb. S. 18 der Replik) – kein Anlass besteht, ist zusammen mit der Beklagten davon auszugehen, dass sich der Kläger ungeachtet der ihm bescheinigten 100%igen Arbeitsunfähigkeit in der fraglichen Zeit, sicherlich im Juli 2024, für die R____ AG (Halterin des Fahrzeuges [...]), betätigt hat. Was er dagegen vorbringt, vermag nicht zu überzeugen. Insbesondere erscheinen die Bestätigungen von J____ vom 4. September 2024 (KB 19) und von K____ vom 4. September 2024 (KB 20) nicht glaubwürdig (vgl. nachstehende Überlegungen).
3.6.2. So führte J____ aus, er habe A____ am Vormittag des 9. Juli 2024 an seinem Wohnort in [...] mit einem VW Passat abgeholt. Dieser habe ihm seine Tasche gebracht, die er in seinem Auto vergessen gehabt habe. Man sei zur Coop-Tankstelle in [...] gefahren und habe dort zusammen einen Kaffee getrunken. Anschliessend habe er A____ wieder nach Hause gefahren (vgl. KB 19). Diesbezüglich ist zunächst zu bemerken, dass der Kläger, als er am 9. Juli 2024 beobachtet wurde, eine (beige) Arbeitshose getragen hat. Dies ergibt sich insb. aus der Fotodokumentation (Foto 1, S. 2 der Fotodokumentation; KB 18). Entgegen der Darstellung des Klägers (vgl. insb. S. 11 der Klage) fehlt hier punkto Hose ein Interpretationsspielraum. Wie die Beklagte im Übrigen zu Recht vorbringt, ist naheliegenderweise von einer Fahrgemeinschaft auszugehen, bei der es üblich ist, dass sich der Mitfahrende jeweils zu Fuss bis hin zu einem Treffpunkt begibt, der möglichst günstig an der Durchfahrt des Fahrers liegt. So wird ein Zeitverlust auf dem Weg zur Arbeit vermieden (vgl. S. 13 der Klagantwort). Auf die beantragte zusätzliche Befragung von J____ als Zeuge (vgl. S. 11 der Klage) kann verzichtet werden, zumal er seine (nicht plausible) Sachverhaltsdarstellung bereits schriftlich gemacht hat (vgl. zur antizipierten Beweiswürdigung u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_106/2025 vom 4. August 2025 E. 2.4.) und von einer Befragung keine zweckdienliche Auskunft zu erwarten ist.
3.6.3. K____ führte in seiner Bestätigung vom 4. September 2024 aus, er habe A____ am 11. Juli 2024 mit einem weissen Lieferwagen Peugeot an seinem Wohnort in [...] abgeholt. Man sei zusammen nach [...] zur Baustelle gefahren, wo er zu tun gehabt habe. A____ habe nicht auf der Baustelle gearbeitet, sondern einen Kollegen in [...] besucht. Von diesem Besuch sei er zu Fuss zur vereinbarten Zeit zur Baustelle zurückgekehrt und man sei zusammen wieder nach [...] gefahren (vgl. KB 20). Auch diese Schilderungen erscheinen nicht glaubwürdig. Zunächst ist wiederum anzuführen, dass der Kläger auch an diesem Morgen in (beigen) Arbeitshosen das Haus verlassen hat (vgl. Foto 2 der Fotodokumentation [KB 18, S. 2] resp. S. 4 des Tagesprotokolls [KB 17]). Im Laufe des Tages wurde er dann in einer "weiss verdreckten Gipserbekleidung" gesichtet (vgl. ebenfalls S. 4 des Tagesprotokolls). Diese Gegebenheiten sprechen unzweifelhaft gegen die Version von K____. Auch auf seine Befragung als Zeuge (vgl. dazu S. 14 der Klage) kann in Anbetracht der schriftlichen Aussage verzichtet werden (vgl. zur antizipierten Beweiswürdigung u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_106/2025 vom 4. August 2025 E. 2.4.).
3.7. Damit bestehen gestützt auf das Observationsergebnis insgesamt keine Zweifel, dass der Kläger, jedenfalls am 9. Juli 2024 sowie am 11. Juli 2024, für das Unternehmen R____ AG, Halterin des Fahrzeuges [...], gearbeitet hat (vgl. daher zutreffend S. 18 und S. 20 der Klagantwort). Auch ist davon auszugehen, dass sich der Anfangsverdacht aufgrund der Observation bestätigt hat. Zusammen mit dem Ergebnis der Observation ist davon auszugehen, dass der Kläger auch bereits früher (insb. im Juni 2024) arbeitstätig war.
3.8. Die Arbeitstätigkeit des Klägers lässt sich jedoch nicht mit der ihm von Dr. med. et dipl. pharm. F____ attestierten 100%igen Arbeitsunfähigkeit vereinbaren. Indem der Kläger der Beklagten Atteste hat zukommen lassen, die ihm eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigen, liegt zunächst in objektiver Hinsicht eine betrügerische Begründung des Versicherungsanspruchs im Sinne von Art. 40 VVG vor. Denn der Kläger hat Informationen zurückgehalten, die eine andere Einschätzung des Taggeldanspruches nach sich gezogen hätten (vgl. zutreffend S. 19 und S. 20 der Klagantwort). Es ist auch davon auszugehen, dass sich der Kläger (ungeachtet seiner nicht stichhaltigen Darstellung; vgl. insb. S. 18 unten der Replik) darüber im Klaren war. Alles andere müsste als realitätsfremd angesehen werden. Damit ist auch die Täuschungsabsicht als gegeben zu erachten.
3.9. Soweit die Beklagte daher gestützt auf Art. 40 VVG ab Juli 2024 einen Leistungsanspruch des Klägers ablehnt, kann ihr gefolgt werden.
3.10. 3.10.1. Im Übrigen wäre die Verneinung eines Leistungsanspruches über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung hinaus (ab Juli 2024) auch aus medizinischer Sicht als korrekt zu erachten.
3.10.2. Wie dargetan wurde (vgl. Erwägung 3.2.4. hiervor), ist die versicherte Person – in Fällen wie dem vorliegenden – dafür beweispflichtig, dass sie weiterhin (100 %) arbeitsunfähig ist. Vorliegend ist zunächst in Bezug auf die Atteste von Dr. med. et dipl. pharm. F____ zu bemerken, dass es ihnen an einer Begründung für die darin angeführte 100%ige Arbeitsunfähigkeit des Klägers (ab Juli 2024 bis Februar 2025: Atteste vom 4. November 2024 betr. Juli bis Dezember 2024 [KB 21], Atteste vom 6. Januar 2025 betr. Dezember 2024 und Januar 2025 [KB 22]; Attest vom 10. März 2025 betr. Februar 2025 [KB 24]) mangelt. Auch erfolgte die Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit betreffend die Monate Juli bis November 2024 erst am 4. November 2024 (vgl. KB 24), mithin ohne Kenntnis der tatsächlichen Situation. Eine fundierte resp. differenzierte und nachvollziehbare Begründung für die von Dr. med. et dipl. pharm. F____ angenommene 100%ige Arbeitsunfähigkeit des Klägers liegt jedenfalls nicht vor. Insbesondere lässt sich auch gestützt auf die "Fragenbeantwortung" vom 14. Juli 2025 (KB 27, Replikbeilage) keine 100%ige Arbeitsunfähigkeit des Klägers annehmen. Unter Berücksichtigung der sinngemäss massgebenden sozialversicherungsrechtlichen Rechtsprechung (vgl. Erwägung 3.2.5. hiervor) gilt es in Bezug auf die Ausführungen von Dr. med. et dipl. pharm. F____ insbesondere zu beachten, dass Aussagen von behandelnden Ärzten grundsätzlich mit Vorbehalt zu würdigen sind, da es einer Erfahrungstatsache entspricht, dass sie im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zugunsten ihrer Patienten aussagen (vgl. BGE 135 V 465, 470 E. 4.5 mit Hinweisen). Die Behandlung durch Dr. med. et dipl. pharm. F____ beschränkte sich im Übrigen primär auf die stete Abgabe von Analgetika (vgl. KB 3).
3.10.3. Auch die übrigen aktenkundigen Berichte eignen sich nicht, um gestützt darauf (ab Juli 2024) eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit des Klägers zu belegen. So wurde im Bericht der N____klinik [...] vom 14. März 2023 betreffend die EFL (KB 26) zwar nur noch eine angepasste Tätigkeit als dem Kläger zumutbar erachtet (vgl. S. 5 des Berichtes). Dessen ungeachtet arbeitete dieser ab Oktober 2023 bis Dezember 2023 100 % für die D____ GmbH (vgl. AB 2), die notabene Gipserarbeiten ausführt (vgl. den Auszug aus dem Handelsregister; AB 3). Auch ab Januar 2024 war der Kläger bekanntlich 100 % als Gipser tätig (vgl. KB 16). Dies spricht dafür, dass er – ungeachtet der Einschätzung der N____klinik [...] – als Gipser wieder 100 % arbeitsfähig war. Die nach dem geltend gemachten Ereignis vom März 2024 vorgenommene bildgebende Untersuchung (MRI-Abklärung vom 7. Juni 2024, durchgeführt von Dr. T____; vgl. KB 10) zeigt keine pathologischen Veränderungen, die in Bezug auf die im vorliegenden Zusammenhang fragliche Zeit (ab Juli 2024) eine grundlegend andere Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Klägers als im 2022/2023 (und damit während seiner 100%-Tätigkeit als Gipser für die D____ GmbH) nahelegen würde. Gemäss der Einschätzung von Dr. L____ (Bericht vom 8. Mai 2025; AB 1) handelt es sich bei der infrage stehenden Schulterpathologie – was schlüssig erscheint – auch nicht um eine solche schwerwiegender Natur (vgl. insb. S. 4 des Berichtes). Damit zu vereinbaren ist auch die Einschätzung von Dr. M____, der (weiterhin) keine Operationsindikation für gegeben erachtet (vgl. Stellungnahme vom 13. März 2025 [KB 25, Replikbeilage] resp. S. 3 des Berichtes vom 13. März 2023 betr. die EFL [KB 26, Replikbeilage]).
3.10.4. Wie es sich damit im Einzelnen verhält, bedarf jedoch angesichts der obigen Ausführungen zur betrügerischen Begründung des Versicherungsanspruchs nach Art. 40 VVG keiner abschliessenden Beurteilung. Damit erübrigen sich auch die vom Kläger beantragten Zeugenbefragungen (insb. von Dr. T____ und von Dr. med. et dipl. pharm. F____ [vgl. S. 3-7 ff. der Klage] sowie von Dr. M____ [S. 3 der Replik]).
3.11. Zusammenfassend ist daher festzuhalten, dass die Beklagte gestützt auf Art. 40 VVG zu Recht ab dem 1. Juli 2024 keine weiteren Taggelder mehr an den Kläger ausrichtet.
4.
4.1. Den obigen Ausführungen zufolge ist die Klage somit abzuweisen.
4.2. 4.2.1. Gemäss § 16 Abs. 1 des seit 1. Januar 2021 in Kraft stehenden basel-städtischen Reglements vom 16. Juni 2020 über das Honorar und die Entschädigung der berufsmässigen Vertretung im Gerichtsverfahren (HoR; SG 291.400) berechnet sich das Honorar im Verfahren vor dem Sozialversicherungsgericht nach Zeitaufwand. Bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ist dabei der Streitwert zu berücksichtigen (§ 16 Abs. 2 HoR).
4.2.2. Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung der Parteientschädigung in Verfahren betreffend eine Zusatzversicherung zur Krankenversicherung von einem Grundhonorar von Fr. 3'750.-- inklusive Auslagen aus. Diese Pauschale beruht auf der Annahme eines geschätzten durchschnittlichen Aufwandes von 15 Stunden bei einem Stundenansatz von Fr. 250.--. Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung kann die Parteientschädigung für das Verfahren vor den kantonalen Versicherungsgerichten willkürfrei innerhalb einer Bandbreite von Fr. 160.-- bis Fr. 320.-- in der Stunde festgelegt werden (vgl. die Urteile des Bundesgerichts 9C_47/2021 vom 18. März 2021 E. 5.4. und 9C_787/2014 vom 7. Juli 2015 E. 6.2. mit Hinweisen). Bei Forderungen über Fr. 30'000.-- wird die Parteientschädigung gemäss der Praxis des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt in der Regel um mindestens 2 % des Streitwertes erhöht.
4.2.3. Die Beklagte hat in ihrer Duplik die Nachreichung einer Honorarnote zu gegebener Zeit in Aussicht gestellt (vgl. S. 10 der Duplik). Eine Honorarnote ist allerdings nach erfolgter Mitteilung, dass die Sache zur Beratung angesetzt wird (Verfügung der Instruktionsrichterin vom 3. November 2025), nicht eingegangen. Vorliegend beläuft sich der Streitwert auf Fr. 35'149.95. Das Grundhonorar von Fr. 3'750.-- ist daher praxisgemäss um Fr. 703.-- zu erhöhen. Damit ist der Beklagten eine Parteientschädigung von Fr. 4'453.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer (8.1 %) zuzusprechen.
4.3. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit. e ZPO).
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Die Klage wird abgewiesen.
Der anwaltlich vertretenen Beklagten wird eine Parteientschädigung von Fr. 4'453.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Fr. 360.70 Mehrwertsteuer zugesprochen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
Dr. A. Pfleiderer lic. iur. S. Dreyer
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.
Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.
Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.
Geht an:
– Kläger – Beklagte
Versandt am: