Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht vom 15. Dezember 2022 (725 21 431 / 294) Unfallversicherung Der Unfallversicherer hat die Möglichkeit, die durch Ausrichtung von Heilbehandlung und Taggeld anerkannte Leistungspflicht mit Wirkung ex nunc et pro futuro ohne Berufung auf den Rückkommenstitel einzustellen, etwa mit dem Argument, der Kausalzusammenhang zwischen Unfall und leistungsbegründendem Gesundheitsschaden habe bei richtiger Betrachtung gar nie bestanden oder sei dahingefallen.
Besetzung Präsidentin Doris Vollenweider, Kantonsrichter Christof Enderle, Kantonsrichterin Ana Dettwiler, Gerichtsschreiber Pascal Acrémann
Parteien A.____ Beschwerdeführerin, vertreten durch Daniel Altermatt, Rechtsanwalt, Neuarlesheimerstrasse 15, Postfach 435, 4143 Dornach
gegen
Visana Versicherungen AG, Rechtsdienst, Weltpoststrasse 19, Postfach 253, 3000 Bern 16, Beschwerdegegnerin
Betreff Leistungen
A. Die 1972 geborene A.___ ist seit 1997 als Lehrerin bei der Gemeinde X.____ tätig und dadurch bei der Visana Versicherungen AG (Visana) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 21. Mai 2019 rutschte sie auf einer Wanderung aus, worauf das rechte Knie "zur Seite sprang" und anschwoll. Die Visana anerkannte ihre Leistungspflicht für die Folgen dieses Ereignisses und erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Taggelder, Heilbehandlung). Nach Abklärungen, insbesondere Einholung einer Stellungnahme des beratenden Arztes Dr. med. B.____, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats, vom 31. Juli 2019 stellte die Visana die Versicherungsleistungen mit Verfügung vom 2. Oktober 2019 per 16. Juli 2019 ein. Begründend hielt sie fest, der Status quo sine sei nach längstens sechs bis acht Wochen erreicht gewesen. Die dagegen erhobene Einsprache hiess die Visana nach Rückfrage bei Dr. B.____ (Bericht vom 12. Februar 2020) und Einholung einer Stellungnahme beim beratenden Arzt Dr. med. C.____, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats, vom 16. Juni 2020 in dem Sinne gut, als sie eine Unfall-Teilkausalität der Kniebeschwerden bejahte und festhielt, dass die Leistungen zu Unrecht per 16. Juli 2019 eingestellt worden seien. Sie stellte in Aussicht, über die weitergehende Leistungspflicht, insbesondere die Kostenübernahme der am 27. Januar/19. Februar 2020 durchgeführten autologen Chondrozytentransplantation (ACT), Abklärungen zu tätigen (Einspracheentscheid vom 23. Juni 2020). Dieser Entscheid erwuchs in Rechtskraft. Nach Einholung einer weiteren Stellungnahme von Dr. C.____ (Bericht vom 2. August 2020) und eines Aktengutachtens bei Dr. med D.____, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats, vom 8. April 2021 lehnte sie mit Verfügung vom 20. Juli 2021 die Übernahme der ACT-Behandlung ab und stellte die Leistungen mangels Kausalzusammenhangs der geltend gemachten Beschwerden mit dem Ereignis vom 21. Mai 2019 per 27. Januar 2020 ein (Einspracheentscheid vom 16. November 2021). B. Hiergegen erhob A.____, vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Altermatt, am 17. Dezember 2021 Beschwerde beim Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht). Sie beantragte, in Gutheissung der Beschwerde sei der Einspracheentscheid vom 16. November 2021 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihr über den 27. Januar 2020 hinaus die gesetzlichen Versicherungsleistungen auszurichten. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für die erfolgte ACT-Behandlung zu übernehmen; unter o/e-Kostenfolge. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, dass der angefochtene Entscheid auf unzureichenden medizinischen Unterlagen beruhe. C. Die Beschwerdegegnerin schloss in ihrer Vernehmlassung vom 28. Februar 2022 auf Abweisung der Beschwerde. Begründend hielt sie fest, sie habe zwar mit Einspracheentscheid vom 23. Juni 2020 den natürlichen Kausalzusammenhang rechtskräftig bejaht, woran sie gebunden sei. Hingegen seien die Voraussetzungen zur Übernahme der ACT-Behandlung nicht erfüllt. D. Anlässlich des zweiten Schriftenwechsels (Replik vom 16. Juni 2022; Duplik vom 27. Juni 2022) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Das Kantonsgericht zieht in Erwägung: 1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, dessen Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) vom 20. März 1981 auf die Unfallversicherung anwendbar sind, kann gegen Einspracheentscheide der Unfallversicherer beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. Vorliegend befindet sich dieser in Y.____, weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts Basel-Landschaft zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden gegen Einspracheentscheide der Versicherungsträger gemäss Art. 56 ATSG. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die im Übrigen frist- und formgerecht erhobene Beschwerde vom 17. Dezember 2021 ist demnach einzutreten. 2. Streitig ist, ob die Beschwerdeführerin aus dem Unfall vom 21. Mai 2019 über den 27. Januar 2020 hinaus Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung hat. 3.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG hat der Unfallversicherer in der obligatorischen Unfallversicherung, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten zu gewähren. Art. 10 Abs. 1 UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Heilbehandlung). Ist die versicherte Person infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Dieses beträgt bei voller Arbeitsunfähigkeit 80% des versicherten Verdienstes. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird es entsprechend gekürzt (Art. 17 Abs.1 UVG). Der Anspruch entsteht gemäss Art. 16 Abs. 2 UVG am dritten Tag nach dem Unfalltag und er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Person. Art. 18 Abs. 1 UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf eine Invalidenrente, wenn sie infolge des Unfalls zu mindestens 10% invalid ist. Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustands der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). 3.2.1 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt voraus, dass zwischen dem versicherten Ereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Arbeitsunfähigkeit) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1). Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, das Ereignis mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die rechtsanwendende Behörde - die Verwaltung oder im Streitfall das Gericht - im Rahmen der ihr obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1 mit Hinweisen). 3.2.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolgs zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolgs also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 3.3.1 Der Unfallversicherer hat die Möglichkeit, die durch Ausrichtung von Heilbehandlung (und Taggeld) anerkannte Leistungspflicht mit Wirkung ex nunc et pro futuro ohne Berufung auf den Rückkommenstitel der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision einzustellen, etwa mit dem Argument, es liege kein versichertes Ereignis vor (BGE 130 V 380 E. 2.3.1) oder der Kausalzusammenhang zwischen Unfall und leistungsbegründendem Gesundheitsschaden habe bei richtiger Betrachtung gar nie bestanden oder sei dahingefallen (Urteil des Bundesgerichts vom 3. September 2020, 8C_319/2020, E. 6.4). Eine solche Einstellung kann auch rückwirkend erfolgen, sofern der Unfallversicherer keine Leistungen zurückfordern will (nicht publ. E. 3 des Urteils BGE 146 V 51, veröffentlicht in SVR 2020 UV Nr. 8 S. 23; Urteil des Bundesgerichts vom 25. August 2021, 8C_133/2021, E. 3.2.1). 3.3.2 Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht für das Ereignis vom 21. Mai 2019 anerkannt und die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld) ausgerichtet. Diese Leistungen fordert sie nicht zurück (vgl. Ziffer 18 des angefochtenen Einspracheentscheids vom 16. November 2021). Unter Berücksichtigung des vorstehend Ausgeführten (vgl. E. 3.3.1 hiervor) darf demnach geprüft werden, ob der Kausalzusammenhang mit dem leistungsbegründenden Gesundheitsschaden gar nie bestanden hat. Eine Berufung auf die Wiedererwägung oder die prozessuale Revision ist nicht erforderlich, da die Leistungseinstellung mit Wirkung ex nunc et pro futuro kein Rückkommen auf die bisher gewährten Versicherungsleistungen bedeutet. Will also die Beschwerdegegnerin - wie hier - die bisher ausgerichteten Leistungen stehen lassen, ist Verfügungsgegenstand nur die zukünftige Leistungseinstellung, welche sie - wenn materiell-rechtlich begründet und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen - ohne Rückkommensvoraussetzungen und damit ohne Bindung an früher ausgerichtete Leistungen vornehmen kann. Soweit sich die Beschwerdegegnerin in ihrer Vernehmlassung vom 28. Februar 2022 auf den Standpunkt stellt, die im Einspracheentscheid vom 23. Juni 2020 bejahte Unfallkausalität sei verbindlich, kann ihr demnach nicht beigepflichtet werden. Zudem ist die frühere Anerkennung des natürlichen Kausalzusammenhangs durch die Beschwerdegegnerin für das Kantonsgericht nicht bindend. Vielmehr wird mit der in Satz 1 von Art. 61 lit. d ATSG statuierten fehlenden Bindung des Gerichts an die Parteibegehren die Verwirklichung des objektiven Rechts über das subjektive Rechtsschutzinteresse gestellt (BGE 138 V 339 E. 2.3.2.2). Vorschriften, nach denen die Richter nicht an die Parteibegehren gebunden sind, wollen dem objektiv richtigen Recht zum Durchbruch verhelfen. Dementsprechend gelten im Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht das Gebot der Rechtsanwendung von Amtes wegen und der Untersuchungsgrundsatz (Art. 61 lit. c ATSG). Folglich ist auch in dieser Konstellation die Beurteilung der Unfallkausalität durch die Verwaltung einer richterlichen Überprüfung zugänglich. Damit würde einer (gegebenenfalls) fehlerhaften Anerkennung des natürlichen Kausalzusammenhangs durch die Verwaltung der Boden entzogen. 4.1 Zur Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche bedarf es verlässlicher medizinischer Entscheidungsgrundlagen (BGE 134 V 231 E. 5.1). Das Gericht hat diese nach dem für den Sozialversicherungsprozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG) - wie alle anderen Beweismittel - frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 143 V 124 E. 2.2.2). Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist demnach entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Expertin oder des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 4.2 Dennoch erachtet es die bundesgerichtliche Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (vgl. die ausführliche Zusammenstellung dieser Richtlinien in BGE 125 V 352 E. 3b mit zahlreichen Hinweisen; vgl. dazu auch BGE 135 V 469 E. 4.4 und 4.5). So ist den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten externer Spezialärztinnen und -ärzte, welche aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 351 E. 3b/bb mit weiteren Hinweisen). Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Fachpersonen hingegen kommt nicht derselbe Beweiswert zu wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten. An die Beweiswürdigung sind deshalb strenge Anforderungen zu stellen, wenn ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4, mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts vom 26. März 2015, 8C_879/2014, E. 5.3). Reine Aktengutachten sind beweiskräftig, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die fachärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (Urteil des Bundesgerichts vom 23. April 2021, 8C_750/2020, E. 4 mit Hinweisen). 5. Das Administrativverfahren und der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 ATSG und Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die Verwaltung und das Sozialversicherungsgericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. Diese Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht (Urteil des Bundesgerichts vom 6. Februar 2008, 8C_163/2007, E. 3.2). Was zu beweisen ist, ergibt sich aus der Sach- und Rechtslage. Gestützt auf den Untersuchungsgrundsatz ist der Sachverhalt soweit zu ermitteln, dass über den Leistungsanspruch zumindest mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit entschieden werden kann (Urteil des Bundesgerichts vom 7. März 2019, 9C_57/2019, E. 3.2). 6.1 Zur Beurteilung des vorliegenden Falls liegen zahlreiche medizinische Unterlagen vor, die vom Gericht gesamthaft gewürdigt wurden. Im Folgenden sollen indessen lediglich diejenigen Berichte wiedergegeben werden, welche für den Entscheid zentral sind. 6.2 Am 23. Mai 2019 hielt Dr. med. E.____, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats, fest, dass die Versicherte nach einer längeren Wanderung beim Bergabgehen Schmerzen und eine subjektive Instabilität im rechten Kniegelenk verspürt habe und es zu einem deutlichen intraartikulären Erguss gekommen sei. Er diagnostizierte einen hochgradigen Verdacht auf eine retropatelläre Überlastung des rechten Knies bei Status nach Kniearthroskopie rechts vor Jahren. 6.3 Am 24. Mai 2019 wurde im Institut für Medizinische Radiologie des Spitals F.____ ein MRT des rechten Kniegelenks durchgeführt. Gleichentags stellte Dr. med. G.____, Facharzt für Radiologie, eine Patella alta, axial jedoch ein zentrierter Stand der Patella im Gleitlager, intakte Haltebänder, etwas Kniegelenkerguss, eine initiale Baker-Zyste und eine progrediente drittgradige Chondropathie retropatellär fest. Neu zeige sich anterior am lateralen Femurkondylus ein grossflächiger viertgradiger chondraler Defekt mit freiliegender Corticalis und im Verlauf ein deutlich progredienter Gelenkserguss. Antero lateral des Vorderhorns des lateralen Meniskus bestünde ein Verdacht auf freie Gelenkkörper, wahrscheinlich dem chondralen Fragmenten vom anterioren lateralen Femurkondylus entsprechend. lm Übrigen bestünde eine zweitgradige Chondropathie im medialen und lateralen Kompartiment. Die Kreuz- und Kollateralbänder sowie der laterale Meniskus seien intakt. Vorbestehend seien eine diskrete Signalalteration im Hinterhorn des medialen Meniskus ohne Konturunterbrechung von Ober- oder Unterfläche und im Hinterhorn und Corpus medial eine ausgefranste Meniskuslippe. Ein Knochenmarködem bestünde nicht. 6.4 Am 11. Juni 2019 stellte Dr. med. H.____, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats, fest, bei der Distorsion am 21. Mai 2019 sei es wohl zu einer Subluxation der Patella und dabei zu einem grossen 4°igen Knorpeldefekt im Bereich der lateralen Trochlea von rund 2,5cm2 gekommen. Bei der jungen Versicherten mit ansonsten intaktem Kniegelenk sei die Indikation für eine ACT gegeben. 6.5 Am 31. Juli 2019 erachtete Dr. B.____ die Beschwerden als nicht unfallkausal. Das MRT vom 24. Mai 2019 zeige eine deutliche Arthrose im retropatellären Kompartiment mit teilweise tiefen Knorpeldefekten an der Patellarrückfläche und neu auch in der lateralen Trochlea mit dort freiliegendem Knochenareal. Zudem zeige sich ein ausgeprägter Erguss sowie eine Hypertrophie des Hoffakörpers und eine Patella alta. Die geplante ACT gehe auf die degenerativen Veränderungen zurück. Sie sei überwiegend wahrscheinlich unfallfremd. Der Status quo sine sei nach sechs bis acht Wochen erreicht worden. 6.6 Am 27. Januar 2020 wurde am rechten Knie eine arthroskopische Biopsieentnahme und eine Entfernung freier Gelenkskörper durchgeführt. 6.7 Am 12. Februar 2020 hielt Dr. B.____ fest, es seien eine deutliche Retropatellar-Arthrose mit retropatellären Knochenschäden und Schäden an der lateralen Trochlea mit freliegendem Knochen dokumentiert. Bei einer hier stattgehabten Distorsion würde keine stabil geführte Patella luxieren. Die Valgusstellung der Versicherten hätte mit den vorbestehenden degenerativen retropatellären und chondralen Befunden zu einer Luxation geführt, welche keinen eigenständigen Schaden gesetzt habe. Der retropatelläre Knorpelschaden wäre auch ohne das Ereignis [vom 21. Mai 2019] zeitnah entstanden. Deshalb könne auch keine Teilkausalität vorliegen. 6.8 Am 19. Februar 2020 wurden eine Arthrotomie, eine Verlängerung des lateralen Retinakulums sowie die Implantation der neuen Knorpelsubstanz vorgenommen. 6.9 In seiner Aktenbeurteilung vom 16. Juni 2020 führte Dr. C.____ aus, dass die Versicherte bereits während oder erst im Anschluss an eine Wanderung am 21. Mai 2019 Schmerzen am rechten Kniegelenk verspürt habe. Diese seien wahrscheinlich wesentlich durch eine deutliche Ergussbildung bedingt, welche sich aufgrund von freien knorpeligen Gelenkkörpern entwickelt hätte. Welcher genaue Mechanismus zu dieser Chondrolyse geführt habe, lasse sich retrospektiv nicht mehr eindeutig feststellen. Dennoch zeige die aktuelle Bildgebung im Vergleich zu derjenigen aus dem Jahr 2016 deutliche strukturelle Veränderungen in der erwähnten Region. Der intraartikuläre Erguss sei für eine akute frische Komponente fast beweisend. Falls das Ereignis vom 21. Mai 2019 als Unfall klassiert werde, sei davon auszugehen, dass es dabei teilkausal zu neuen strukturellen Veränderungen im Sinne einer Chondrolyse gekommen sei. Im MRT vom 14. März 2016 würden sich beginnende degenerative Veränderungen im femoropatellaren Gelenkanteil mit einer Ausdünnung des retropatellaren Knorpels und einem fokalen subchondralen Ödem des Knochenmarks ganz zentral in der Trochlea femoris zeigen, jedoch keine bis auf den Knochen reichenden Defekte. Im Vergleich zur früheren Bildgebung würde das MRT vom 24. Mai 2019 eine deutliche Progredienz der Knorpelschäden zeigen, weshalb von einer richtungsgebenden Verschlimmerung gesprochen werden müsse. Aufgrund der Umstände und weil die Versicherte als sportlich und sehr aktiv beschrieben werde, müsse allenfalls von einer Gelegenheits-/Zufallsursache ausgegangen werden. Hinsichtlich der beantragten Kostengutsprache für die ACT hielt er fest, dass die für den Entscheid erforderlichen Unterlagen nicht vorliegen würden. 6.10 Am 2. August 2020 nahm Dr. C.____ erneut zur ACT-Behandlung Stellung, wobei er festhielt, dass keine vollständige Dokumentation vorliege. Unabhängig davon würde sich durch die auf den nun vorliegenden Bildern der Arthotomie vom 19. Februar 2020 gut sichtbare fleckenförmige Morphologie des Knorpelschadens (wie er als Folge eines einzelnen Traumas üblicherweise nicht zu sehen sei) der im Bericht vom 16. Juni 2020 geäusserte Verdacht erhärten, dass das Ereignis vom 21. Mai 2019 im Sinne einer Gelegenheits-/Zufallsursache lediglich zu einer Aktivierung der seit 2016 progredienten lateral betonten femopatellaren Gonarthrose geführt habe. Die im früheren Bericht beschriebene richtungsgebende Verschlimmerung beziehe sich somit ausschliesslich auf den Vergleich der MRT-Bilder der Jahre 2016 und 2019, ohne dass die sichtbaren Veränderungen damit überwiegend wahrscheinlich dem Ereignis vom 21. Mai 2019 zuzuschreiben wären. 6.11 Die Beschwerdegegnerin beauftragte Dr. D.____ mit einem Aktengutachten. Am 8. April 2021 hielt er fest, dass es bei der Versicherten rund drei Jahre nach der Kontusion am rechten Knie im Jahr 2016 am 21. Mai 2019 anlässlich einer Wanderung mit Bergabgehen zu einem weiteren akuten Ereignis im rechten Knie gekommen sei. Der exakte Mechanismus lasse sich retrospektiv anhand der Akten nicht genau rekonstruieren. Es sei jedoch davon auszugehen, dass die Versicherte beim Herablaufen den Halt des rechten Beins auf den Kieselsteinchen verloren hatte und eine unverhoffte Abscherbewegung des rechten Beins erlebte, als sie ausrutschte. Hinweise auf eine vollständige Patellaluxation oder mindestens eine heftige Subluxation bestünden mangels bildgebend sicher nachweisbarer Begleitpathologien nicht. Auch wenn die Versicherte glaubhaft schildere, das Gefühle eines Ausrenkens der Kniescheibe verspürt zu haben, müsse dies nicht zwingend an eine Subluxation oder Luxation gekoppelt sein. So könne beispielsweise das rasche Auftreten einer Kniegelenksgussbildung das Gefühl einer femoropatellären Unsicherheit oder Instabilität vortäuschen. Der genaue Zeitpunkt des Beginns der Ergussbildung könne retrospektiv nicht festgehalten werden. Es sei möglich, dass sich bei der Versicherten während des langen Spaziergangs unbemerkt ein Kniegelenkserguss aufgebaut habe, welchen sie erst nach dem Ausrutschen wahrgenommen habe. Mit dem Mechanismus hätten sich die behandelnden Ärzte Dres. med. E.____ und H.____ nicht ausführlich auseinandergesetzt und die Ausführungen von Dr. B.____ zum Unfallmechanismus seien nicht nachvollziehbar. Weiter habe sich der beratende Arzt Dr. C.____ in seiner Stellungnahme vom 16. Juni 2020 nur sehr knapp mit dem Unfallmechanismus auseinandergesetzt. Hinsichtlich des Ausmasses des Knorpeldeffekts würden sich aus den Akten unterschiedliche Angaben ergeben. Er müsse als klein bis höchstens mittelgross bezeichnet werden. Ein posttraumatischer Knorpelschaden sei gekennzeichnet durch scharfkantige Abbruchstellen und ein meist ausgeprägtes Knochenödem (bone bruise) an der Abbruchstelle. Ein solcher Befund ergebe sich aus dem aktuellen Bildmaterial nicht. Somit seien die klassischen Kriterien für eine traumatische Knorpelablösung nicht erfüllt. Auf diese Tatsache hätten weder Dr. E.____ noch Dr. H.____ hingewiesen und Dr. C.____ habe lediglich festgestellt, dass die ödematöse Reaktion im Bereich des Knorpeldefekts sehr gering sei. Diesen zur Diskussion der Unfall-Kausalität sehr wichtigen Umstand habe er aber nicht weiter diskutiert. Bei genauer Analyse des MRl vom 24. Mai 2019 falle auf, dass der Rand des Knorpeldefekts an der lateralen Trochlea grösstenteils abgerundet sei, was darauf hindeute, dass sich ein Teil des Knorpels an der lateralen Trochlea bereits vor längerer Zeit abgelöst habe. Die Entrundungen, wie sie im MRI vom 24. Mai 2019 teilweise sichtbar seien, könnten nicht innerhalb von vier Tagen entstehen. Auf diesen Umstand habe keiner der involvierten Ärzte hingewiesen. Anhand eines MRl könne nicht unterschieden werden, ob es sich bei einem Erguss um einen Hämarthros (blutiger Kniegelenkserguss) oder eine reaktive Synovitis handelte. Diese Unterscheidung wäre nur möglich gewesen durch eine Punktion, welche aber nicht stattgefunden habe. Das Vorliegen eines blutigen Ergusses wäre beweisend gewesen für einen Unfall. Reaktive und oft sehr schmerzhafte Synovitiden könnten gerade bei degenerativen Knorpelablösungen typischerweise sehr rasch auftreten. Wie rasch sich vorliegend der Kniegelenkserguss etabliert habe, könne aus den Akten nicht eruiert werden. Ein Hämarthros nach einem Unfall trete meistens innerhalb weniger Minuten auf, da blutende Strukturen verletzt seien. Bei einer traumatischen Knorpelabschilferung am femoropatellären Gelenk müssten Einblutungen aus dem Retinaculum ins Gelenk nachweisbar sein oder Zeichen der Einblutung aus dem Grund des Defekts. Einblutungen in den Grund des Knorpeldefekts würden aber letztendlich einem kräftigen bone bruise entsprechen, welcher echtzeitlich aber nicht nachgewiesen sei. Folglich ergäben sich aus dem MRI vom 24. Mai 2019 keine Zeichen einer schweren und unfalltypischen Kniegelenksschädigung. Das Vorliegen eines deutlichen Ergusses kurz nach einem Ereignis ohne Punktion desselben könne sowohl traumatisch als auch degenerativ erklärt werden. Der Hergang des Ereignisses vom 21. Mai 2019 sei bei einem gesunden Knorpel nicht geeignet gewesen, eine chondrale Läsion an der Trochlea zu erzeugen. Das Fehlen von deutlichen bone bruise Veränderungen am Grund des Knorpeldefekts an der Trochlea, die abgerundeten grösseren freien Knorpelfragmente sowie die abgerundeten Ränder der Knorpeldefektzone würden darauf hindeuten, dass die Ablösung des Knorpels mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bereits älter sei. Bei dieser Faktenlage bestünde mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Unfallkausalität zwischen dem Ereignis vom 21. Mai 2019 und den Beschwerden der Versicherten. Vielmehr sei davon auszugehen, dass der Knorpelzustand femoro-patellär mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bereits vor dem Ereignis vom 21. Mai 2019 Zeichen einer spontanen Knorpelablösung gezeigt habe. Die Ablösung eines pathologischen Knorpels sei nicht an einen Unfall im klassischen Sinn gekoppelt, sondern erfolge ohne sicher erkennbare äussere Einflüsse spontan. Bei der Versicherten habe bereits vor dem Ereignis ein labiler und prekärer Zustand am rechten Knie bestanden. Es habe lediglich eine Zufalls-/Gelegenheitsursache gebraucht, um eine Knorpelablösung zu erzeugen. Das Ereignis vom 21. Mai 2019 stünde somit auch nicht in einem teilkausalen Zusammenhang zum spontanen Ablösen des Knorpels. Weiter sei bereits in den Röntgenaufnahmen vom 7. März 2016 ein deutlicher Hochstand der Patella erkennbar, womit das Vorliegen einer Patella alta bestätigt sei. Dadurch sei es mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vor dem Ereignis vom 21. Mai 2019 anlagebedingt und rasch zu femoropatellären Degenerationen gekommen, welche allerdings bis zu diesem Zeitpunkt inapperzept verlaufen seien. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit wäre die Versicherte wegen der zunehmenden Chondromalazie femoropatellär auch ohne das Ereignis vom 21. Mai 2019 in den nächsten Zeiten seitens ihrer femoropatellären Degenerationen symptomatisch geworden. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit könne kein kausaler Zusammenhang zwischen dem Ereignis vom 21. Mai 2019 und den danach geklagten Beschwerden erkannt werden. Das Auftreten des schmerzhaften Ergusses nach dem Ereignis vom 21. Mai 2019 sei erklärbar durch eine mechanische Überbelastung eines vorgeschädigten Knorpels, nicht aber durch ein traumatisches Geschehen. Da im MRI keine bone bruise Veränderungen, insbesondere auch nicht im Bereich des Knorpeldefekts dokumentiert seien, und der Unfallmechanismus nicht geeignet gewesen sei, einen gesunden Knorpel zu beschädigen, habe auch keine richtungsgebende Verschlechterung durch das Ereignis stattgefunden. Daher bestünde keine Teilkausalität. Folglich seien die Eingriffe vom 27. Januar 2020 (Arthroskopie) und 19. Februar 2020 (ACT) nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 21. Mai 2019 zurückzuführen. Hinsichtlich der medizinischen Indikation für die ACT-Behandlung hielt Dr. D.____ weiter fest, der Fragebogen der Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK) setze voraus, dass die korrespondierende Gelenkfläche intakt sei respektive im Maximum eine Schädigung Grad ll nach Outerbridge aufweise. Dies sei bei der Versicherten nicht der Fall. Vielmehr habe gemäss seiner Einschätzung und derjenigen des Radiologen Dr. G.____ zufolge eine Chondromalazie Grad lll nach Outerbridge vorgelegen, was gegen eine ACT-Behandlung spreche. Zudem sei die rasche Progredienz der retropatellären Chrondromalazie infolge einer Patella alta ungünstig. Dr. H.____ habe diese ungünstigen Faktoren in seinen Berichten nicht diskutiert. Zudem sei die Evaluation weniger invasiver Therapie-Massnahmen nicht dokumentiert. Bei Vorliegen dermassen evidenter, sich rasch entwickelnder, degenerativer femoropatellärer Veränderungen wäre aus Gründen der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit ein stufengerechtes Vorgehen, wie dies Dr. E.____ initial vorsah, angebracht gewesen. Bei Versagen von Steroidapplikationen hätten immer noch weitere operative Massnahmen, etwa das Microfracturing, diskutiert werden können. Die Indikation zu einer ACT-Behandlung sei nicht gegeben. 7.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 16. November 2021 bei der Beurteilung der Unfallkausalität der Beschwerden und des Anspruchs der Versicherten auf die ACT-Behandlung auf das Aktengutachten von Dr. D.____ vom 8. April 2021. Sie ging davon aus, dass die geklagten Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 21. Mai 2019 stehen würden. Selbst wenn das Ereignis vom 21. Mai 2019 zu unfallbedingten Beeinträchtigungen geführt hätte, sei für die ab dem 27. Januar 2020 erfolgten Behandlungen und die daraus resultierende Arbeitsunfähigkeit keine Leistungspflicht mehr gegeben. Der Unfall als mögliches auslösendes Ereignis der Arbeitsunfähigkeit sei durch die nicht indizierte Operation, welche eine strukturelle Veränderung am Knie bewirkt habe, überholt. In der Folge stellte sie die anerkannte Leistungspflicht mit Wirkung ex nunc et pro futuro ohne Berufung auf den Rückkommenstitel der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision ein und lehnte eine Kostenübernahme für die ACT-Behandlung ab. Dieses Ergebnis der vorinstanzlichen Beweiswürdigung ist nicht zu beanstanden. Vorliegend ergibt sich nichts, was Zweifel an der Stichhaltigkeit der Angaben im Gutachten von Dr. D.____ wecken könnte. Daher liesse sich selbst wenn der Argumentation der Beschwerdeführerin gefolgt und davon ausgegangen würde, dass es sich bei der Expertise von Dr. D.____ um eine versicherungsinterne Aktenbeurteilung handelte, nichts zu ihren Gunsten ableiten. Vielmehr setzte sich dieser mit den bei den Akten liegenden medizinischen Unterlagen, den unterschiedlichen Darstellungen des Unfallmechanismus sowie der abweichenden Beurteilung des beratenden Arztes Dr. C.____ kritisch auseinander und nahm insgesamt eine schlüssige Beurteilung der strittigen Kausalitätsfrage vor. So stellte er klar, dass sich aus dem echtzeitlichen MRI vom 24. Mai 2019 keine Zeichen einer schweren und unfalltypischen Kniegelenksschädigung ergeben. Daraus folgerte er unter Hinweis auf die einschlägige medizinische Literatur überzeugend, dass das Fehlen von deutlichen bone bruise Veränderungen am Grund des Knorpeldefekts an der Trochlea, die abgerundeten grösseren freien Knorpelfragmente sowie die abgerundeten Ränder der Knorpeldefektzone darauf hindeuten würden, dass die Ablösung des Knorpels mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bereits vor dem Ereignis vom 21. Mai 2019 bestand. Zudem machte er deutlich, dass der Unfallmechanismus nicht geeignet gewesen sei, einen gesunden Knorpel zu beschädigen, weshalb entgegen der Beurteilung des beratenden Arztes Dr. C.____ auch keine richtungsgebende Verschlechterung durch das Ereignis stattgefunden habe. Die Beurteilung von Dr. D.____ erweist sich sowohl in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge als auch bezüglich der daraus gezogenen Schlussfolgerungen als überzeugend, weshalb darauf abzustellen ist. 7.2 Daran ändern auch die Ausführungen in der Beschwerde nichts. Die Beschwerdeführerin erhebt gegen das Gutachten von Dr. D.____ den formalen Einwand, dieses sei nicht beweistauglich, da es lediglich auf einer Beurteilung der Akten und nicht auf einer persönlichen Untersuchung beruhe. Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist jedoch eine reine Aktenbeurteilung bzw. ein reines Aktengutachten nicht an sich als unzuverlässig zu beurteilen, wenn ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht. In diesen Fällen kann sehr wohl in einem Aktengutachten das Für und Wider der verschiedenen Meinungen erwogen und die überwiegende Wahrscheinlichkeit für eine bestimmte Beurteilung deutlich gemacht werden (Urteil des Bundesgerichts vom 27. März 2008, 8C_540/2007, E. 3.2 mit Hinweisen). Eine solche Konstellation liegt hier vor. Dr. D.____ hatte gestützt auf die vorhandenen medizinischen Akten hauptsächlich zu beurteilen, ob die operativen Eingriffe vom 27. Januar 2020 und vom 19. Februar 2020 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit mindestens teilweise in einem kausalen Zusammenhang zum Unfallereignis vom 21. Mai 2019 stehen. Bei dieser Fragestellung kann eine ausschliesslich gestützt auf die Akten erstellte Beurteilung durchaus Klärung bringen. Vorliegend berücksichtigte Dr. D.____ alle vorhandenen medizinischen Akten und konnte sich so ein vollständiges Bild über die strittigen Fragen machen und diese schlüssig beantworten. Dabei setzte er sich auch eingehend mit den unterschiedlichen Angaben zum Unfallhergang auseinander und ging entsprechend den Angaben der Versicherten im Fragebogen vom 18. Juni 2019 davon aus, dass sie beim Herablaufen den Halt des rechten Beins auf den Kieselsteinchen verloren hatte und eine unverhoffte Abscherbewegung des rechten Beins erlebte. Weshalb es bei dieser Sachlage einer persönlichen Untersuchung der Beschwerdeführerin zum Unfallhergang bedurfte, ist nicht ersichtlich. 7.3 Nach dem Gesagten bestehen keine Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der auf einem lückenlosen Befund mit feststehendem medizinischem Sachverhalt beruhenden Beurteilung von Dr. D.____ vom 8. April 2021, weshalb mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Ereignis vom 21. Mai 2019 und den danach geklagten Beschwerden zu verneinen ist. Bei diesem Beweisergebnis kann offen bleiben, ob die Indikation für eine Übernahme der ACT-Behandlung gegeben war, weshalb sich Weiterungen erübrigen. 8. Zusammenfassend ergibt sich, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 16. November 2021 nicht zu beanstanden ist. Die dagegen erhobene Beschwerde erweist sich als unbegründet, weshalb sie abzuweisen ist. 9. Es bleibt über die Kosten zu befinden. Nach Art. 61 lit. fbis ATSG ist das Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist. Da das UVG keine grundsätzliche Kostenpflicht vorsieht, sind für das vorliegende Verfahren keine Kosten zu erheben. Eine Parteientschädigung wird bei diesem Ausgang des Verfahrens nicht ausgerichtet.
Demgemäss wird erkannt:
://: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3. Eine Parteientschädigung wird nicht ausgerichtet.