200 14 257 KV LOU/RUM/SEE Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil des Einzelrichters vom 4. August 2014 Verwaltungsrichter Loosli Gerichtsschreiber Rüfenacht A.________ Beschwerdeführerin gegen KPT Krankenkasse AG Recht, Postfach 8624, 3001 Bern Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 25. Februar 2014
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Aug. 2014, KV/14/257, Seite 2 Sachverhalt: A. Die 1967 geborene A.________ (fortan Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) war im Jahr 2013 bei der KPT Krankenkasse AG (fortan KPT bzw. Beschwerdegegnerin) mit Einschluss der Unfalldeckung obligatorisch krankenpflegeversichert (Dossier der KPT, Antwortbeilage [AB] 1). Gemäss Unfallanzeige vom 19. Mai 2013 biss die Versicherte am 10. Mai 2013 beim Essen von Wildreis angeblich auf einen mini Stein und musste sich in der Folge wegen eines mehrfach gespaltenen Zahnes zahnärztlich behandeln lassen (AB 4). Die Kosten für diese Behandlung vom 14. bis 29. Mai 2013 bei Dr. med. dent. B.________ beliefen sich auf Fr. 652.55 (AB 5). Wie der Versicherten zuvor bereits mit Schreiben vom 6. und 27. Juni 2013 in Aussicht gestellt worden war (AB 7 und 9), lehnte die KPT mit Verfügung vom 19. Dezember 2013 die Kostenübernahme für die erwähnte zahnärztliche Behandlung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab (AB 12). Dies bestätigte die KPT nach Einsprache der Versicherten (AB 13) mit Einspracheentscheid vom 25. Februar 2014 (AB 14). B. Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 11. März 2014 Beschwerde. Sie beantragt, der Einspracheentscheid vom 25. Februar 2014 sei aufzuheben und es seien die Behandlungskosten der anlässlich des Ereignisses vom 10. Mai 2005 erlittenen Zahnschädigung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen. Mit Beschwerdeantwort vom 29. April 2014 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Aug. 2014, KV/14/257, Seite 3 Erwägungen: 1. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 1.2 Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 25. Februar 2014 (AB 14). Streitig und zu prüfen ist die Kostenübernahme für die Behandlung der anlässlich des Ereignisses vom 10. Mai 2013 erlittenen Zahnschädigung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. 1.3 Die streitige Kostenübernahme betrifft die zahnärztliche Behandlung bei Dr. med. dent. B.________ vom 14. bis 29. Mai 2013 im Betrag von Fr. 652.55 (AB 5). Der Streitwert liegt unter Fr. 20'000.--, womit die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG). 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Aug. 2014, KV/14/257, Seite 4 2. 2.1 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG verursacht worden sind (Art. 31 Abs. 2 KVG). 2.2 Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG). Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er – nach einem objektiven Massstab – nicht mehr im Rahmen dessen liegt, was für den jeweiligen Lebensbereich alltäglich und üblich ist. Das Merkmal des Ungewöhnlichen macht den alltäglichen Vorgang zum einmaligen Vorfall. Einwirkungen, die aus alltäglichen Vorgängen resultieren, taugen in aller Regel nicht als Ursache einer Gesundheitsschädigung. Liegt der Grund somit allein im Innern des Körpers, ist Krankheit gegeben. Daran ändert die blosse Auslösung des Gesundheitsschadens durch einen äusseren Faktor nichts; Unfall setzt vielmehr begrifflich voraus, dass das exogene Element so ungewöhnlich ist, dass eine endogene Verursachung ausser Betracht fällt (BGE 134 V 72 E. 4.1 S. 76 und E. 4.1.1 S. 77). Das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit bezieht sich nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist insoweit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Ungewöhnlichkeit (BGE 134 V 72 E. 4.3.1 S. 79).
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Aug. 2014, KV/14/257, Seite 5 3. 3.1 Betreffend Zahnschäden, die bei der Nahrungseinnahme entstehen, hat das Bundesgericht bereits in verschiedenen Fällen beurteilt, ob das Merkmal der Ungewöhnlichkeit jeweils erfüllt worden ist. Dabei hat es bei einer Nussschale im Nussbrot, in der Nusstorte, im Nussgipfel oder in der Nussschokolade (RKUV 1988 K 787 S. 420 E. 2b), bei einem Knochensplitter in einer Wurst (BGE 112 V 201 E. 3b S. 205) sowie bei einem Steinchen im Reisgericht (RKUV 1999 U 349 S. 478 E. 3a) die Ungewöhnlichkeit bejaht (vgl. auch ALEXANDRA RUMO-JUNGO/ANDRÉ PIERRE HOLZER, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. 2012, S. 37 f.). Vor diesem Hintergrund anerkennt die Beschwerdegegnerin im vorliegenden Fall denn auch einen Leistungsanspruch, falls die Beschwerdeführerin entsprechend ihren Angaben beim Essen von Wildreis tatsächlich auf einen Stein gebissen haben sollte (AB 14 S. 3 Ziff. 8, Beschwerdeantwort, S. 4 f. Ziff. 4). Die Beschwerdegegnerin macht aber geltend, es sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass es sich beim äusseren Faktor um den behaupteten Stein gehandelt habe, weil dieser fehle und allein die Beschreibung der Beschwerdeführerin für den rechtsgenüglichen Nachweis nicht ausreiche. Es sei genauso gut möglich, dass es sich um ein schwarzes Reiskorn gehandelt habe, welches noch hart bzw. nicht genügend gekocht gewesen sei, und als solches kein Fremdkörper (im Sinne eines ungewöhnlichen äusseren Faktors) darstellen würde. Es bleibe letztlich ungeklärt, um was für einen Gegenstand es sich gehandelt habe, wobei die Folgen dieser Beweislosigkeit von der Beschwerdeführerin zu tragen seien (AB 14 S. 5; Beschwerdeantwort, S. 6 f.). 3.2 3.2.1 Die einzelnen Umstände des Unfallgeschehens sind vom Leistungsansprecher oder der Leistungsansprecherin glaubhaft zu machen. Wird dieser Forderung nicht nachgekommen, indem unvollständige, ungenaue oder widersprüchliche Angaben gemacht werden, die das Bestehen eines unfallmässigen Schadens als unglaubwürdig erscheinen lassen, besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers. Im Streitfall obliegt es dem Gericht zu beurteilen, ob die einzelnen Voraussetzungen des Unfallbegriffs erfüllt
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Aug. 2014, KV/14/257, Seite 6 sind (BGE 116 V 136 E. 4b S. 140, 114 V 298 E. 5b S. 305; RKUV 2003 U 485 S. 259 E. 5). 3.2.2 Das Bundesgericht (bis 31. Dezember 2006 Eidgenössisches Versicherungsgericht [EVG]) hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht genügt. In diesen Fällen liegt Beweislosigkeit vor, deren Folgen die versicherte Person zu tragen hat, welche aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 138 V 218 E. 6 S. 222), und es besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers. Eine blosse Vermutung, dass der Schaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor eingetreten ist, liegt nach der Rechtsprechung insbesondere auch dann vor, wenn der fragliche Gegenstand zwar benannt wurde, der entsprechende Nachweis aber nicht erbracht werden konnte (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 4. Juni 2013, 8C_215/2013, E. 3; RKUV 2004 Nr. U 515 S. 421 E. 2.2 und E. 2.2.2). 3.2.3 Im hiervor (und auch in der Beschwerdeantwort [S. 5 Ziff. 7]) zitierten Entscheid, BGer 8C_215/2013, hielt das Bundesgericht fest, entscheidwesentlich sei (nebst dem Fehlen des fraglichen Gegenstandes), dass der Unfallversicherer die tatsächlichen Verhältnisse mittels Frageblatt detailliert erhoben und damit seine Verpflichtung zur richtigen und vollständigen Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts erfüllt habe, dass sich aber mangels schlüssiger Beantwortung der gestellten Fragen nicht zuverlässig beurteilen lasse, ob das Ereignis als Unfall zu qualifizieren sei (E. 4). Aus der Begründung des Bundesgerichts erhellt, dass allein das Fehlen des fraglichen Gegenstandes (noch) nicht zur Ablehnung des Leistungsanspruchs führt, sondern erst die Unmöglichkeit, im Rahmen einer Würdigung der gesamten Umstände das behauptete Ereignis als Unfall zu qualifizieren (vgl. auch den Entscheid des EVG vom 16. Juli 2001, U 211/00, E. 3). Dabei kommt namentlich den Angaben der versicherten Person eine wichtige Rolle zu. Erlauben es die Angaben der versicherten Person nicht, den fraglichen Gegenstand in präziser und detaillierter Weise zu beschreiben, ist die Verwaltung bzw. im Streitfall das Gericht nicht in der Lage, den in Frage stehenden äusseren Faktor bzw. dessen Ungewöhnlichkeit zuverlässig zu
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Aug. 2014, KV/14/257, Seite 7 beurteilen (Entscheid des BGer vom 28. Juli 2010, 8C_1034/2009, E. 4.3). Zu beachten ist dabei, dass die versicherte Person einzig gehalten ist, den behaupteten äusseren Faktor glaubhaft zu machen (vgl. E. 3.2.1 hiervor), worunter kein Beweis nach dem im Sozialversicherungsrecht allgemein massgebenden Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu verstehen ist. Vielmehr genügt es, dass für den geltend gemachten rechtserheblichen Sachumstand wenigstens gewisse Anhaltspunkte bestehen (SVR 2011 IV Nr. 2 S. 8 E. 3.2). 3.3 3.3.1 In der Unfallanzeige vom 19. Mai 2013 führte die Beschwerdeführerin nicht nur aus, beim Essen von schwarzem Wildreis auf etwas Steinhartes gebissen zu haben, dass sie gedacht habe, Sternchen zu sehen, sondern bezeichnete den Gegenstand auch als mini Stein. Sie habe daraufhin das ganze Wochenende höllische Schmerzen gehabt (AB 4). Im Fragebogen vom 4. Juni 2013 hielt die Beschwerdeführerin fest, beim Nachtessen habe es gekochten Wildreis (nur schwarz) gegeben. Bei einem Bissen sei etwas Steinhartes in den Reiskörnern gewesen und sie habe nur noch Sternchen gesehen, derart schmerzhaft sei der Biss gewesen. Beim Lebensmittel habe es sich um schwarzen Reis gehandelt, den sie in der Woche vom 6. Mai bei C.________ gekauft habe. Das Objekt, auf das sie gebissen habe, sei etwas wie ein mini mini Lavasteinchen gewesen. Es habe sich um einen Fremdkörper gehandelt. Sie sei nicht mehr in dessen Besitz. Sie habe sich nichts überlegt und ihn weggeworfen, sei mit den Zahnschmerzen beschäftigt gewesen und habe nichts mehr gegessen. Nach dem Zahnarzttermin sei sie im Laden gewesen und habe der Verkäuferin den Vorfall gemeldet (AB 6). Nachdem die Beschwerdegegnerin am 6. Juni 2013 die Ablehnung eines Leistungsanspruchs in Aussicht gestellt hatte (AB 7), bestätigte die Beschwerdeführerin die Beschreibung eines kleinen lavaähnlichen Steins. Sie habe ihn so bezeichnet, weil es sich um einen zwei Millimeter grossen, tiefschwarzen, feinporigen und harten Stein gehandelt habe. Es bestehe kein Zweifel, dass es sich dabei nicht um ein Reiskorn gehandelt habe. Als sie den Stein weggeworfen habe, sei ihr nicht bewusst gewesen, dass sie auch
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Aug. 2014, KV/14/257, Seite 8 Stunden später so starke anhaltende Zahnschmerzen haben würde. Mit der Zunge habe sie kein fehlendes Stück Zahn ertasten können. Sie habe deshalb den Stein mit den Essensresten weggeworfen in der Annahme, sie hätte Glück gehabt und der Schmerz würde vergehen. Sie bezeuge, den Stein in der Hand gehalten zu haben und sie habe diesen, weiss Gott, auch gefühlt (AB 8). 3.3.2 Die Angaben der Beschwerdeführerin zum Unfallhergang sind von Beginn weg präzise, vollständig und widerspruchsfrei. Bereits in der Unfallmeldung hielt sie klar fest, dass es sich beim Fremdkörper um einen kleinen Stein gehandelt hatte. Ebenfalls übereinstimmend in allen Eingaben beschrieb die Beschwerdeführerin die starken Schmerzen im Moment des Zubeissens sowie die später anhaltenden Schmerzen. Detailliert beantwortete sie auch die Fragen, wo sie den beanstandeten Reis gekauft habe und was sie mit dem Fremdkörper gemacht habe. Das die Beschreibung des Steins im Verlauf exakter wurde, spricht – entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin (AB 14 S. 4 Ziff. 11; Beschwerdeantwort, S. 5 Ziff. 6) – nicht gegen deren Glaubwürdigkeit, sondern steht offensichtlich im Zusammenhang damit, dass auch die Fragen des Versicherers ausführlicher wurden. Auch ist erklärbar, dass die Beschwerdeführerin auf Gegenargumente bzw. auf Argumente zur Verneinung des Leistungsanspruchs ausführlichere Entgegnungen formulierte. Im Übrigen hat die Beschwerdeführerin nebst ihrer ausführlichen Unfallmeldung bereits im Fragebogen vom 4. Juni 2013, mithin vor der ersten abschlägigen Antwort zum Leistungsbegehren, den Fremdkörper als mini Lavastein beschrieben und damit zum Ausdruck bringen wollen, dass es sich um einen kleinen, harten und schwarzen Stein gehandelt hatte. Schliesslich kann der Beschwerdeführerin auch kein Vorwurf gemacht werden, dass sie den Stein trotz starker Schmerzen weggeworfen hat, zumal sie gemäss ihren nachvollziehbaren Angaben selbst keine Verletzung bzw. Zahnschädigung hatte feststellen können und deshalb davon ausgegangen war, dass die Schmerzen abklingen würden. Schliesslich stehen die Angaben der Beschwerdeführerin zum Fremdkörper bzw. dessen Beschaffenheit und den starken Schmerzen auch im Einklang mit den Ausführungen des behandelnden Zahnarztes. Gemäss dessen Bericht vom 3. Dezember 2013 ist die erlittene Fraktur bei einem nicht vorge-
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Aug. 2014, KV/14/257, Seite 9 schädigten Zahn und einem insgesamt gesunden Parodont nur durch einen Biss auf einen harten Gegenstand in der Art des von der Beschwerdeführerin beschriebenen Steins erklärbar (AB 11). 3.3.3 Unter Würdigung der gesamten Umstände, namentlich der von Beginn weg präzisen und widerspruchsfreien Angaben der Beschwerdeführerin, ist deren Beschreibung des äusseren Faktors als mini Lavastein glaubhaft und hat damit als erstellt zu gelten. Die von der Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid und in der Beschwerdeantwort vertretene Haltung liefe demgegenüber darauf hinaus, dass bei fehlendem Gegenstand, bspw. auch bei dessen Verschlucken, praktisch nie ein Leistungsanspruch entstehen würde, was nicht dem Sinn und Zweck der in E. 3.2 hiervor aufgeführten Rechtsprechung entspräche. Wie bereits festgehalten wurde, ist mit der Glaubhaftmachung des Steins im Wildreis auch die Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors zu bejahen (vgl. E. 3.1 hiervor). Weil die weiteren Merkmale des Unfallbegriffs nach Art. 4 ATSG unbestrittenermassen erfüllt sind und auch das Vorliegen des natürlichen (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 S. 181; SVR 2012 UV Nr. 2 S. 6 E. 3.1) und adäquaten Kausalzusammenhangs (BGE 138 V 248 E. 4 S. 250, 134 V 109 E. 2.1 S. 112) zu Recht nicht in Abrede gestellt wird, ist in Gutheissung der Beschwerde der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben. Die Beschwerdegegnerin ist für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung in der Höhe von Fr. 652.55 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung leistungspflichtig. 4. 4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 4.2 Trotz ihres teilweisen Obsiegens hat die Beschwerdeführerin nach konstanter Praxis keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, da der Aufwand zur Wahrung ihrer Interessen den Rahmen dessen nicht überschreitet, was der Einzelne üblicher- und zumutbarerweise nebenbei zur
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Aug. 2014, KV/14/257, Seite 10 Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (BGE 127 V 205 E. 4b S. 207). Demnach entscheidet der Einzelrichter: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der KPT Krankenkasse AG vom 25. Februar 2014 aufgehoben. Die KPT Krankenkasse AG ist für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung in der Höhe von Fr. 652.55 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung leistungspflichtig. 2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschädigung zugesprochen. 3. Zu eröffnen (R): - A.________ - KPT Krankenkasse AG - Bundesamt für Gesundheit Der Einzelrichter: Der Gerichtsschreiber: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.