200 13 669 UV STC/IMD/ARJ Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil vom 7. Februar 2014 Verwaltungsrichterin Stirnimann, Kammerpräsidentin Verwaltungsrichter Kölliker, Verwaltungsrichter Knapp Gerichtsschreiber Imhasly A.________ Beschwerdeführer gegen SUVA Rechtsabteilung, Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 8. Juli 2013 (16.30141.13.0)
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Feb. 2014, UV/13/669, Seite 2 Sachverhalt: A. Der 1958 geborene A.________ (nachfolgend Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend SUVA bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs-, Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert. Gemäss Unfallmeldung vom 29. Januar 2013 sei er am 26. November 2012 ausgerutscht und auf seine Knie gefallen (Akten der SUVA, Antwortbeilage [AB] 2). In einem Schreiben vom 7. März 2013 an die SUVA gab der Versicherte zudem an, er sei am 14. November 2012 gestolpert und ebenfalls auf seine Knie gestürzt (AB 15). Nach Abklärungen in medizinischer Hinsicht lehnte die SUVA mit Verfügung vom 2. Mai 2013 ihre Leistungspflicht mit der Begründung ab, es bestehe kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 26. November 2012 und den gemeldeten Kniebeschwerden links (AB 33). Die dagegen erhobene Einsprache vom 21. Mai 2013 (AB 36) wies die SUVA mit Entscheid vom 8. Juli 2013 ab (AB 46). B. Hiergegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 5. August 2013 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, es sei der Einspracheentscheid vom 8. Juli 2013 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihm die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Zur Begründung brachte er im Wesentlichen vor, die festgestellten Risse in der Kniescheibe und der Meniskusriss im linken Knie seien auf den gemeldeten Unfall zurückzuführen. Mit Beschwerdeantwort vom 16. Oktober 2013 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde. Sie verwies auf die der Beschwerdeantwort beigelegte Beurteilung von Dr. med. B.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 10. Oktober 2013 (in den Gerichtsakten) und führte gestützt
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Feb. 2014, UV/13/669, Seite 3 darauf aus, dass einerseits kein Riss in der Kniescheibe links objektivierbar sei und andererseits die geklagten Knieschmerzen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auf den Sturz vom 26. November 2012 (und/oder 14. November 2012) zurückzuführen seien. In der Replik vom 15. November 2013 rügte der Beschwerdeführer eine fehlende Untersuchung durch Dr. med. B.________. Eine alleinige Aktenbeurteilung sei ungenügend, er beantrage daher eine orthopädische, eventuell eine rheumatologische Begutachtung. Mit Duplik vom 16. Dezember 2012 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren bisherigen Ausführungen fest und ergänzte, dass die Beurteilung von Dr. med. B.________ auch ohne persönliche Untersuchung des Beschwerdeführers die massgebenden Anforderungen an den Beweiswert eines ärztlichen Berichts vollumfänglich erfülle. Erwägungen: 1. 1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Feb. 2014, UV/13/669, Seite 4 kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 8. Juli 2013 (AB 46). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung für die als Folgen der Ereignisse vom 14. bzw. 26. November 2012 geltend gemachten Beschwerden im linken Knie. 1.3 Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG). 1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 2. 2.1 Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt grundsätzlich das Vorliegen eines Berufsunfalles, eines Nichtberufsunfalles oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung vom 20. März 1981 [UVG; SR 832.20]). Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG). 2.2 Der Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt weiter einen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden voraus (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 S. 181; SVR 2012 UV Nr. 2 S. 6 E. 3.1). Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne die der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht als zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Feb. 2014, UV/13/669, Seite 5 genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele ("conditio sine qua non"; BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1 S. 337; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 121 E. 5.1). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhanges genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 121 E. 5.1). 2.3 Um über den Leistungsanspruch entscheiden zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die Ärzte und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die Versicherten arbeitsunfähig sind. Im Weiteren sind ärztliche Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen den Versicherten noch zugemutet werden können (BGE 132 V 93 E. 4 S. 99). 2.4 Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 137 V 210 E. 6.2.2 S. 269, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352).
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Feb. 2014, UV/13/669, Seite 6 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Gleiches gilt, wenn ein frei praktizierender Arzt von einer Versicherung wiederholt für die Erstellung von Gutachten beigezogen wird (SVR 2008 IV Nr. 22 S. 70 E. 2.4). Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351 E. 3b ee S. 354). 3. 3.1 Im Zusammenhang mit der streitigen Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin bezüglich der Ereignisse vom 14. bzw. 26. November 2012 ist vorab der medizinische Sachverhalt zu prüfen. Den Akten lässt sich diesbezüglich im Wesentlichen das Folgende entnehmen: 3.1.1 Im Bericht vom 3. Dezember 2012 (AB 17) hielt Dr. med. C.________, Facharzt für Radiologie FMH, fest, es bestünden seit ca. zwei Monaten Schmerzen in beiden Knien. Ein Trauma habe nicht stattgefunden. Im linken Knie bestehe eine gegenüber dem rechten Knie etwas ausgeprägtere mediale Gonarthrose bei verschmälertem Gelenkspalt und eine leichte Retropatellararthrose. Es lägen weder Usuren noch Zeichen für eine Chondrokalzinose vor. Die Patella sei regelrecht zentriert. Schliesslich bestehe eine geringe osteophytäre Ausziehung am lateralen Patellapol. 3.1.2 Am 19. Februar 2013 wurde dem Beschwerdeführer eine unikondyläre Knieprothese links eingesetzt. Im diesbezüglichen Operationsbericht selben Datums (AB 11) wurden eine Varusgonarthrose links und eine Adipositas diagnostiziert. Auffallend sei eine ausgeprägte abklärungsbedürftige Osteoporose. Es bestünden deutliche Fibrinablagerungen im oberen
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Feb. 2014, UV/13/669, Seite 7 Recessus. Der Gelenkknorpel am Femurkondylus und am Tibiaplateau sei erwartungsgemäss über weite Strecken völlig fehlend. 3.1.3 Im Arztzeugnis UVG vom 19. Februar 2013 (AB 12) diagnostizierte Dr. med. D.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, das Folgende: 1. Hyperurikämie, seit Jahren bestehende Gichtanfälle, im November/Dezember 2012 Gicht-Gonarthritis, Arthritis auch des Grosszehengrundgelenks sowie des OSG 2. Fortgeschrittene Varusgonarthrose links, mediale Meniskusläsion 3. Nabelbruch. Am 28. November 2012 sei aufgrund stechender Schmerzen in beiden Knien die Erstkonsultation erfolgt. Die Kniegelenke seien dabei weitgehend unauffällig gewesen. Während der im November und Dezember folgenden Konsultationen habe sich ein überwärmtes, geschwollenes Kniegelenk links mit Kniegelenkserguss gezeigt. Bildgebend (Röntgen, MRI) habe sich im Januar 2013 eine fortgeschrittene Gonarthrose sowie eine Meniskusläsion nachweisen lassen. Ein mögliches Unfallereignis (Sturz bei der Arbeit) sei vom Patienten erstmals am 28. Januar 2013 erwähnt worden. 3.1.4 Im Bericht vom 12. Juni 2013 (AB 43) verneinte der SUVA-Kreisarzt Dr. med. E.________ einen Zusammenhang zwischen dem Ereignis vom 26. November 2012 und der chirurgischen Intervention vom 19. Februar 2013. Der degenerative Schaden im linken Knie habe sich nicht in der kurzen Zeitspanne zwischen dem angegeben Sturzereignis und der ersten Konsultation beim Hausarzt entwickeln können. Bereits im radiologischen Bericht vom 3. Dezember 2012 (AB 17) sei festgehalten, es bestehe in beiden Knien eine Gonarthrose mit Gelenkspaltverschmälerung. Die Beschwerden im linken Knie seien im Zusammenhang mit der bekannten Hyperurikämie mit Gichtschüben sowie der Adipositas zu sehen. 3.1.5 Dr. med. B.________ führte in seiner Beurteilung vom 10. Oktober 2013 (in den Gerichtsakten) aus, der Arztbericht über die Erstbehandlung am 28. November 2012 sowie die Röntgenbilder vom 3. Dezember 2012 würden zweifellos zeigen, dass es sich um eine Arthrose der beiden Kniegelenke handle. Mit dem MRI vom 25. Januar 2013 (S. 5) werde die Diagnose der Arthrose im linken Kniegelenk zusätzlich bestätigt; dasselbe gel-
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Feb. 2014, UV/13/669, Seite 8 te für den Operationsbericht vom 19. Februar 2013 (AB 11) mit dem Hinweis, dass der Knorpel an Femur und Tibia vollständig gefehlt habe. Eine Arthrose in diesem Ausmass, die letztlich zur Versorgung mit einer unicondylären Knieprothese links geführt habe, entwickle sich über Jahre. Ein Kausalzusammenhang der beidseitigen Gonarthrose mit den geltend gemachten Ereignissen bestehe nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit. Die wahrscheinlichste Ursache sei die seit Jahren bestehende Hyperurikämie mit Gichtschüben. Die Hyperurikämie, der Gichtschub Ende November 2012, die daraus folgende Kristall-Arthropathie (inklusive die chondrocalcinotische Verkalkung des Meniskus) und die Arthrose seien Krankheiten und unfallfremd. Hinsichtlich der zwei geltend gemachten Sturzereignisse im November 2012 könne aufgrund der Schilderung des Hausarztes Dr. med. D.________, der keine Prellmarken, keine Hämatombildungen und keine Schürfungen der Haut erwähne sowie der Röntgenaufnahme vom 3. Dezember 2012 – auf der keine Hinweise auf Verletzungen, Fissuren, Frakturen oder Luxationen zu entnehmen seien – geschlossen werden, dass es sich bei diesen um leichte Kontusionen gehandelt habe. Diese heilten erfahrungsgemäss innerhalb von vier bis sechs Wochen folgenlos ab. Bezüglich des medialen Meniskus links äusserte sich Dr. med. B.________ dahingehend, dass gemäss dem Bericht über die ärztliche Erstuntersuchung am 28. November 2012 (AB 13) keine Meniskuszeichen festgestellt worden seien. In den weiteren ärztlichen Berichten sei keine Meniskussymptomatik erwähnt worden. Auch im Operationsbericht vom 19. Februar 2013 (AB 11) finde sich kein Hinweis auf eine Verletzung des Meniskus. Im MRI des linken Kniegelenks vom 25. Januar 2013 seien Signaländerungen des medialen, aber auch des lateralen Meniskus links zur Darstellung gekommen. Diese seien – wie bei einer Arthrose nicht anders zu erwarten – typische und schwere Degenerationen des Meniskusknorpels, mit sogenannter Fischmaulbildung des Meniskus. Auch zeige der mediale Meniskus die bei einer Arthrose typische, durch die Osteophyten bewirkte Verdrängung des Meniskus aus dem Gelenksspalt. Aufgrund der fehlenden Knorpelbeschichtung an Femur und Tibia sei der zwischen diesen Gelenksteilen liegende Meniskus über die Jahre beschädigt worden. Das MRI vom
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Feb. 2014, UV/13/669, Seite 9 25. Januar 2013 zeige das klassische Bild einer Meniskusdegeneration als Teil einer Arthrose. Dieses unterscheide sich deutlich von traumatisch bedingten Meniskusrissen, welche bei sonst intaktem Meniskus- und Gelenksknorpel glatte Rissflächen aufweisen würden. Im Weiteren komme hinzu, dass eine Prellung des Kniegelenks als Unfallmechanismus nicht geeignet sei, eine Meniskusverletzung zu bewirken. 3.2 Der Bericht von Dr. med. B.________ vom 10. Oktober 2013 erfüllt die Voraussetzungen der Rechtsprechung an den Beweiswert eines ärztlichen Berichts (vgl. E. 2.4 hiervor). Dr. med. B.________ hat seine Einschätzung in Kenntnis der medizinischen Aktenlage, insbesondere aller Röntgen- und MRI-Bilder, überzeugend und schlüssig dargelegt. Der Beschwerdeführer bringt denn auch nichts vor, was gegen den Beweiswert des Berichtes sprechen würde. Sein Einwand, der Arzt habe seine Beurteilung ohne persönliche Untersuchung abgegeben, ist nicht zu hören. Nach der Praxis sind Aktengutachten nicht zu beanstanden, wenn die Akten ein vollständiges Bild über Anamnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben und diese Daten unbestritten sind. Der Untersuchungsbefund muss lückenlos vorliegen. Der Experte muss sich aufgrund vorhandener Unterlagen ein gesamthaft lückenloses Bild machen können (RKUV 2006 U 578 S. 175 E. 3.4, 1988 U 56 S. 371 E. 5b). Dies ist vorliegend der Fall. Aufgrund der bereits am 19. Februar 2013 erfolgten Knieoperation wäre eine persönliche Untersuchung durch Dr. med. B.________ im Übrigen auch nicht zielführend gewesen, da anlässlich der Versorgung mit der Knieprothese der mediale Meniskus entfernt wurde (vgl. AB 11). Entsprechend sind auch von weiteren Abklärungen keine neuen Erkenntnisse zu erwarten, weswegen in antizipierter Beweiswürdigung (BGE 122 V 157 E. 1d S. 162) von der in der Replik vom 15. November 2013 beantragten orthopädischen bzw. rheumatologischen Begutachtung abzusehen ist. Gestützt auf diesen Bericht ist mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221) davon auszugehen, dass zwischen den Sturzereignissen vom 14. und 26. November 2012 und den geklagten Beschwerden im linken Knie kein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Feb. 2014, UV/13/669, Seite 10 3.3 Nichts für sich ableiten kann der Beschwerdeführer aus dem Vorbringen, er sei vor den Unfallereignissen nahezu beschwerdefrei gewesen und habe erst danach nicht mehr arbeiten können. Dabei handelt es sich um die für den Nachweis einer unfallkausalen gesundheitlichen Schädigung nicht massgebende Formel "post hoc, ergo propter hoc" (BGE 119 V 335 E. 2b bb S. 341; SVR 2008 UV Nr. 11 S. 36 E. 4.2.3), wie bereits die Beschwerdegegnerin korrekt ausgeführt hat (Beschwerdeantwort S. 7 Ziff. 8). Was die von ihm geltend gemachten Risse in der Kniescheibe betrifft, hat Dr. med. B.________ in seiner Beurteilung explizit ausgeführt, dass diese nicht vorliegen würden. Solche knöchernen Verletzungen wären gemäss ihm auf dem zeitnah zu den Sturzereignissen erstellten Röntgenbild unübersehbar gewesen (in den Gerichtsakten S. 7). Dies überzeugt und ist nicht zu beanstanden, zumal eine Verletzung der Kniescheibe in keinem medizinischen Bericht erwähnt wurde. 4. Nach dem Dargelegten hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht betreffend die Beschwerden am linken Knie des Beschwerdeführers zu Recht verneint, womit der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. Juli 2013 (AB 46) nicht zu beanstanden ist. Die Beschwerde ist unbegründet und deshalb abzuweisen. 5. 5.1 Verfahrenskosten sind keine zu erheben (Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG). 5.2 Bei diesem Verfahrensausgang hat der unterliegende Beschwerdeführer keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG).
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 7. Feb. 2014, UV/13/669, Seite 11 Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschädigung zugesprochen. 3. Zu eröffnen (R): - A.________ - SUVA, Rechtsabteilung - Bundesamt für Gesundheit Die Kammerpräsidentin: Der Gerichtsschreiber: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.