14. Auszug aus dem Urteil der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung i.S. A. gegen CSS Kranken-Versicherung AG und Mitb. (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten)

14. Auszug aus dem Urteil der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung i.S. A. gegen CSS Kranken-Versicherung AG und Mitb. (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten)

Art. 32 al. 1, art. 35 al. 2 let. a, art. 56 al. 1 et 6, art. 59 al. 1 let. b et al. 3 let. a LAMal; restitution de rémunérations versées par des assureurs-maladie à des fournisseurs de prestations médicales en cas de violation du principe d'économicité des prestations ("polypragmasie"); contrat de partenariat tarifaire concernant la méthode de screening visant à contrôler le caractère économique. Bases légales et principes jurisprudentiels (consid. 4.1 et 4.2); enchaînement des contrats relatifs à la méthode de contrôle du caractère économique (consid. 4.3); nature statistique de la méthode de screening; différence avec la méthode analytique (consid. 4.4). L'examen du caractère économique selon la méthode de screening se compose d'une analyse de régression (screening) suivi, en cas de résultat singulier, d'un examen du cas particulier (consid. 5.2). Un résultat singulier de l'analyse de régression n'équivaut pas encore à une constatation du caractère non économique des prestations. Dans ce sens, il ne s'agit pas d'une méthode de preuve. Une structure singulière de coût ne conduit pas davantage à un renversement du fardeau de la preuve; le fournisseur de prestations est toutefois tenu de collaborer (consid. 5.3). La marge de tolérance qui doit être évaluée dans le cadre du screening prend avant tout en compte la liberté thérapeutique; la nouvelle méthode n'a pas de répercussions sur la marge de tolérance (consid. 5.4). Les caractéristiques typologiques du cabinet médical (p. ex. remise de médicaments par le médecin) doivent être prises en compte au niveau de l'examen du cas particulier si elles ne peuvent pas être implémentées comme facteur de screening (consid. 5.5.2). Il peut être tenu compte des particularités du cabinet médical, qui se rapportent aux propriétés du collectif de patients, sur la base des dossiers des patients ou de statistiques pour autant que ces particularités n'aient pas déjà été standardisées dans le cadre de l'analyse de régression (consid. 5.5.3). A propos du rapport entre l'examen du caractère économique et la procédure d'arbitrage (consid. 5.6). Comme un examen du cas particulier n'a en l'occurrence pas été effectué, la demande et, par conséquent, les bases de la décision de l'instance précédente sont incomplètes (consid. 5.7 et 5.8). La gestion d'une pharmacie de cabinet (remise de médicaments par le médecin) a en principe une influence sur les coûts (consid. 6.4). Le facteur de morbidité Parmaceutical Cost Groups (PCG; "groupes de coûts pharmaceutiques") intégré dans la méthode de screening ne neutralise pas les coûts supplémentaires consécutifs à la remise de médicaments par le médecin (consid. 6.5). Possibilités de tenir compte de cette caractéristique (consid. 6.6).

Art. 32 cpv. 1, art. 35 cpv. 2 lett. a, art. 56 cpv. 1 e 6, art. 59 cpv. 1 lett. b e cpv. 3 lett. a LAMal; restituzione di remunerazioni versate da assicuratori malattia a fornitori di prestazioni mediche in caso di violazione del principio di economicità ("polipragmasia"); contratto di partenariato tariffario concernente il metodo di screening per il controllo dell'economicità. Basi legali e principi giurisprudenziali (consid. 4.1 e 4.2); sequenza dei contratti relativi al metodo di controllo dell'economicità (consid. 4.3); natura statistica del metodo di screening; differenza con il metodo analitico (consid. 4.4). L'esame dell'economicità secondo il metodo di screening è costituito da un'analisi di regressione (screening) e, in caso di risultato inusuale, da un successivo esame del singolo caso (consid. 5.2). Un risultato inusuale dell'analisi di regressione non equivale ancora ad una constatazione del carattere antieconomico. In questo senso, non si tratta di un metodo di prova. Una struttura dei costi inusuale non comporta nemmeno un'inversione dell'onere probatorio; tuttavia, il fornitore di servizi è tenuto a collaborare (consid. 5.3). Il margine di tolleranza che deve essere esaminato nell'ambito dello screening tiene conto anzitutto della libertà terapeutica; il nuovo metodo non ha ripercussioni sul margine di tolleranza (consid. 5.4). Le caratteristiche tipologiche dello studio medico (p. es.: dispensazione diretta) devono essere prese in considerazione nell'esame del singolo caso se non possono essere implementate come fattore di screening (consid. 5.5.2). Le particolarità dello studio, che si riferiscono alle caratteristiche del collettivo dei pazienti, possono essere prese in considerazione sulla base delle cartelle cliniche o delle statistiche, a condizione che non siano già state standardizzate nell'ambito dell'analisi di regressione (consid. 5.5.3). Sul rapporto tra esame dell'economicità e procedura arbitrale (consid. 5.6). Poiché nella fattispecie è stato omesso un esame del singolo caso, la petizione e di conseguenza la base della decisione dell'istanza precedente sono incomplete (consid. 5.7 e 5.8). La gestione di una farmacia di studio medico (dispensazione diretta) ha di principio un'influenza sui costi (consid. 6.4). Il fattore di morbilità Pharmaceutical Cost Groups (PCG; "gruppi di costo farmaceutici") integrato nel metodo di screening non neutralizza i costi aggiuntivi dovuti alla dispensazione diretta (consid. 6.5). Possibilità di tenere conto di questa caratteristica (consid. 6.6).