35. Auszug aus dem Urteil der II. sozialrechtlichen Abteilung i.S. Klinik A. AG gegen Aquilana Versicherungen und Mitb. (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten)

35. Auszug aus dem Urteil der II. sozialrechtlichen Abteilung i.S. Klinik A. AG gegen Aquilana Versicherungen und Mitb. (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten)

Art. 49 al. 1 et art. 49a LAMal; al. 1 et 2 des dispositions transitoires de la modification du 21 décembre 2007 de la LAMal (financement hospitalier); art. 59d OAMal; al. 2-2 ter des dispositions finales de la modification du 22 octobre 2008 de l'OAMal (Disp. fin. OAMal); litige en matière de tarifs. Le nouveau financement hospitalier en vigueur depuis le 1er janvier 2009 a introduit un changement du modèle tarifaire: les forfaits par cas liés aux prestations. Les nouvelles conventions tarifaires entre les assureurs-maladie et les fournisseurs de prestations devaient aussi se prononcer sur les mesures d'accompagnement nécessaires lors de l'introduction des forfaits. A cet égard, l'al. 2 ter Disp. fin. OAMal prévoit que dans les deux premières années suivant l'introduction du nouveau modèle de rémunération, le fournisseur de prestations doit rembourser proportionnellement les recettes supplémentaires l'année suivante, en particulier en cas d'augmentation injustifiée de 2 % du nombre de cas effectifs durant l'année de facturation par rapport au nombre de cas pris en compte lors de la fixation par convention du Case Mix Index (CMI) (consid. 3). Les partenaires tarifaires doivent également s'inspirer, lors de l'accord sur les modalités de la mise en oeuvre des mesures correctives et donc sur la définition d'une augmentation éventuellement injustifiée du nombre de cas, des dispositions ainsi que du but de la LAMal, en particulier le libre choix de l'hôpital en tant qu'élément de concurrence. Si le transfert du nombre de traitements au-delà des frontières cantonales résulte du libre choix de l'hôpital, il n'y a pas d'augmentation injustifiée du nombre de cas (consid. 4-7; cf. aussi arrêt 9C_807/2016 du 11 mai 2017 consid. 4).

Art. 49 cpv. 1 e art. 49a LAMal; cpv. 1 e 2 delle disposizioni transitorie relative alla modifica del 21 dicembre 2007 della LAMal (finanziamento ospedaliero); art. 59d OAMal; cpv. 2-2 ter delle disposizioni finali della modifica del 22 ottobre 2008 della OAMal (Disp. fin. OAMal); controversia in tema di tariffe. Il nuovo finanziamento ospedaliero in vigore dal 1° gennaio 2009 ha introdotto un cambiamento del modello tariffale: gli importi forfettari riferiti alle prestazioni. Le nuove convenzioni tariffali tra gli assicuratori malattia e i fornitori di prestazioni dovevano anche pronunciarsi sulle misure d'accompagnamento necessarie al momento dell'introduzione dell'importo forfettario. A tal riguardo, il cpv. 2 ter Disp. fin. OAMal prevede che il fornitore di prestazioni, nei primi due anni successivi all'introduzione del nuovo modello di rimunerazione, deve rimborsare proporzionalmente i ricavi supplementari nel corso dell'anno successivo, in particolare in caso di aumento ingiustificato superiore al 2 % del numero dei casi effettivi durante l'anno di fatturazione rispetto al numero dei casi considerato al momento della determinazione mediante convenzione del Case Mix Index (CMI) (consid. 3). I partner tariffali devono ispirarsi, al momento dell'accordo sulle modalità dell'attuazione delle misure correttive e dunque della definizione di un aumento eventualmente ingiustificato del numero dei casi, alle disposizioni come pure allo scopo della LAMal, in particolare alla libera scelta dell'ospedale quale elemento di concorrenza. Se il trasferimento del numero dei trattamenti oltre i confini cantonali è da ricondurre alla libera scelta dell'ospedale, allora non vi è un aumento ingiustificato del numero dei casi (consid. 4-7; cfr. anche sentenza 9C_807/2016 dell'11 maggio 2017 consid. 4).