Krankenversicherung

 

Bundesgericht 

Tribunal fédéral 

Tribunale federale 

Tribunal federal 

 

 

{T 0/2}    9C_325/2015

 

 

 

Urteil vom 25. Juni 2015  

 

II. sozialrechtliche Abteilung  

 

Besetzung 

Bundesrichterin Glanzmann, Präsidentin, 

Bundesrichter Parrino, Bundesrichterin Moser-Szeless, 

Gerichtsschreiber Schmutz. 

 

Verfahrensbeteiligte 

A.________, 

vertreten durch CAP Rechtsschutz, 

Beschwerdeführer, 

 

gegen  

 

Sanagate AG, Abteilung Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern, 

Beschwerdegegnerin. 

 

Gegenstand 

Krankenversicherung (Krankenpflege), 

 

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 7. April 2015. 

 

 

 

A.   

A.________ war im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei der Sanagate AG (nachfolgend: Sanagate) im telemedizinischen Versicherungsmodell SanaCall krankenversichert. Mit dieser Versicherungsform verpflichtet sich die versicherte Person gemäss Reglement, die Dienste des von der Sanagate unabhängigen Zentrums für Telemedizin (Medgate) in Anspruch zu nehmen, bevor sie einen Leistungserbringer konsultiert oder sich in Behandlung begibt. Ohne zuvor das Medgate zu kontaktieren, liess sich A.________ vom 25. September bis 3. Oktober 2013 medizinisch behandeln. Die Sanagate lehnte die Vergütung eines Rückforderungsbeleges von Dr. med. B.________, über den Betrag von Fr. 401.50 ab. Die zwei Rechnungen des Spitals C.________ im Gesamtbetrag von Fr. 2'929.55 für Behandlungen vom 15.-16. Oktober 2013 und am 21. Oktober 2013 vergütete die Sanagate zunächst direkt. Mit Verfügungen vom 29. Mai 2014 beschied sie, die Kosten der Behandlungen durch Dr. med. B.________ würden nicht übernommen. Sie forderte die für die Behandlungen am Spital C.________ erbrachten Leistungen zurück. Beides bestätigte sie mit Einspracheentscheid vom 16. September 2014. 

 

B.   

Die von A.________ erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 7. April 2015 ab. 

 

C.   

A.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten. Er beantragt, der kantonale Entscheid sei aufzuheben. Die Sanagate sei zu verpflichten, ihm die gesetzlichen Leistungen für die Konsultation bei Dr. med. B.________ vom 25. September 2013 sowie die anschliessenden Spitalbehandlungen zu erbringen; beziehungsweise sei festzustellen, dass die durch die Sanagate erbrachten Leistungen nicht zurückzuzahlen seien. Ausserdem sei der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zu erteilen. 

 

Erwägungen: 

 

 

1.  

 

1.1. Gemäss Art. 41 KVG können die Versicherten ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt. Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden. Beansprucht der Versicherte bei einer ambulanten Behandlung aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt. Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen von einem im Wahlrecht stehenden Leistungserbringer nicht angeboten werden.  

 

1.2. Unter dem Titel "Obligatorische Kontaktaufnahme mit dem Zentrum für Telemedizin und obligatorische Inanspruchnahme der Beratung" hält das vorliegend massgebende Reglement (KVG) SanaCall (Ausgabe 2012) in Art. 5 Abs. 1 fest, dass die versicherte Person bei einem gesundheitlichen Problem verpflichtet ist, vor jeder Konsultation eines ambulanten Leistungserbringers bzw. vor jedem Eintritt in einen stationären Leistungserbringer mit dem Zentrum für Telemedizin telefonisch Kontakt aufzunehmen. In Art. 6 des Reglements wird geregelt, dass die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vorgesehenen Leistungen nur vergütet werden, wenn die im Reglement festgehaltenen Pflichten eingehalten wurden. Bei einer Notfallbehandlung ist die versicherte Person verpflichtet, zum erstmöglichen Zeitpunkt das Zentrum für Telemedizin zu orientieren, spätestens jedoch innert fünf Arbeitstagen (Art. 7 Abs. 4 Reglement). Als Sanktion ist vorgesehen, dass keine Kosten für vom Zentrum für Telemedizin nicht empfohlene Behandlungen erstattet werden bzw. jegliche direkte Kostenübernahme gegenüber den Leistungserbringern verweigert wird, sofern die versicherte Person den reglementarischen Pflichten zuwiderhandelt (Art. 8 Reglement).  

 

1.3. Das SanaCall-Modell lehnt sich an die Hausarztmodelle an. Dabei verpflichten sich die Versicherten, aus einer beschränkten Anzahl von Allgemeinpraktikern ihren Hausarzt und damit ihren Gatekeeper zu wählen. Dieser stellt immer die erste Anlaufstelle für medizinische Dienstleistungen dar. Der Gatekeeper übernimmt die medizinische Grundversorgung seiner Patienten und überweist sie, falls medizinisch angezeigt, an Spezialisten oder Spitäler. Die Patienten müssen sich - Notfälle und andere reglementarisch ausgeklammerte Fälle vorbehalten - zwingend zuerst an den Gatekeeper wenden. Wer sich nicht von ihm oder einem von diesem bezeichneten Arzt oder Spital behandeln lässt, geniesst keinen Leistungsanspruch ( EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, KVG, Rz. 35 zu Art. 41 KVG mit Hinweisen auf die Rechtsprechung).  

 

2.   

Streitig ist der Anspruch auf Leistungen der Krankenpflegeversicherung. 

 

2.1. Der Beschwerdeführer ist in der besonderen Versicherungsform SanaCall nach KVG versichert. Er unterliess es, vor der Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen das entsprechende Telefonportal anzurufen und den Behandlungsablauf abzusprechen. Er rügt nun, ein Anruf beim Zentrum für Telemedizin stelle per se kein valables alternatives Versicherungsangebot dar und die Sanktionierung gemäss Art. 8 des Reglements führe im Ergebnis zu einer unerwünschten Risikoentmischung sowie Entsolidarisierung zwischen den gewöhnlich Grundversicherten und jenen, die über das Modell "SanaCall" versichert seien. Da niemand in seriöser Absicht behaupten könne, dass die Grundversorgung einzig durch Telefongespräche abgedeckt sei, verstosse das Reglement in diesem Punkt gegen das Versicherungsobligatorium, wobei das Bundesgericht sich noch nicht zur Zulässigkeit reglementarischer Bestimmungen geäussert habe, die für den Fall von Obliegenheitsverletzungen die vollständige Leistungsverweigerung vorsehen würden.  

 

2.2. Das Argument ist unbehelflich, ein Telefonanruf könne keine persönliche Konsultation bei einem Arzt ersetzen. Gemäss Art. 5.2 des Reglements SanaCall berät das Zentrum für Telemedizin die versicherte Person medizinisch. Dazu weist die Broschüre "SanaCall - Wichtiges in Kürze" darauf hin, dass eine Telemedizinische Assistentin das Anliegen entgegen nimmt und einen Rückruftermin vereinbart. Der Arzt des Zentrums für Telemedizin ruft dann zurück. Unter Berücksichtigung der individuellen Situation legt das Ärzteteam die geeigneten nächsten Behandlungsschritte fest. Falls nötig, bleibt das Zentrum für Telemedizin mit der anrufenden Person in engem Kontakt oder leitet Sofortmassnahmen ein. Bei der Arzt- oder Spitalwahl ist die versicherte Person frei (vgl. auch Art. 5.2 des Reglements). Mit anderen Worten wird der Zugang zur medizinischen Versorgung nicht einschränkt, sondern es ist "nur" eine vorprüfende Abklärung vorgesehen, anlässlich welcher auf einen bestimmten Behandlungspfad verwiesen wird. Es besteht kein Anlass, die Praxis des Bundesamtes für Gesundheit zu überprüfen, wonach Telefonmodelle, die - wie vorliegend - den Behandlungspfad vorbestimmen, die Arztwahl aber frei lassen, akzeptiert werden (Urteil 9C_8/2004 vom 14. Oktober 2014 E. 3.2).  

 

2.3. Kann der Versicherer die Prämien für Versicherungen mit der dargelegten "Vorprüfungspflicht" (vgl. E. 2.2 vorne) vermindern (Art. 9 des Reglements), bedingt dies, dass mit einer Prämienreduktion zwingend auch ein höheres Kostenrisiko verbunden ist, wenn sich die versicherte Person nicht an die einschränkende Bedingung hält, da nach Art. 61 Abs. 1 Satz 2 KVG der Versicherer von seinen Versicherten die gleichen Prämien erhebt, soweit das Gesetz keine Ausnahme vorsieht. Denn die Versicherer müssen nach Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG die soziale Krankenversicherung nach dem  Grundsatz der Gegenseitigkeit durchführen und die  Gleichbehandlung der Versicherten gewährleisten. Das Konzept einer besonderen Versicherungsform, bei der sich die versicherte Person vor der Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen telefonisch oder telemedizinisch an einen Arzt eines Beratungszentrums zu wenden und den Anordnungen Folge zu leisten hat, beruht darauf, dass zunächst - abgesehen von den statuierten Ausnahmen -  immereine telefonische/elektronische Vorabklärung stattzufinden hat. Lässt sich eine versicherte Person nicht telefonisch auf einen Behandlungspfad weisen oder hält sie sich nicht an einen vorgegebenen Behandlungsablauf, darf dies - nicht anders als bei einer Hausarztversicherung (zur Parallelität vgl. E. 1.3 vorne) - sanktioniert werden (Urteil K 58/02 vom 6. Februar 2003 E. 3.1 f.).  

 

2.4. Angesichts der klaren und unmissverständlichen Reglementsbestimmung hat die Beschwerdegegnerin zu Recht (vgl. E. 1.1 vorne) die Vergütung der strittigen Behandlungsleistungen abgelehnt resp. zurückgefordert. Diese Verweigerung der Leistungspflicht stellt keinen Widerspruch zum Verhältnismässigkeitsgrundsatz dar, ist er doch gerade - gleichermassen wie bei der Hausarzt- und HMO-Versicherung - der Kern des vorliegenden Versicherungsmodells. Dies gilt umso mehr, als Notfälle, gynäkologische und augenärztliche Leistungen sowie verordnete Physiotherapien, Ergotherapien, Logopädien, Ernährungsberatungen und Leistungen von Hebammen und Zahnärzten ausgeklammert bleiben (Art. 7 des Reglements).  

 

3.   

Mit diesem Entscheid in der Sache ist die Frage der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde gegenstandslos geworden. 

 

4.   

Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Die Gerichtskosten werden dem unterliegenden Beschwerdeführer auferlegt (Art. 65 Abs. 4 lit. a in Verbindung mit Art. 66 Abs. 1 BGG). 

 

 

 

1.   

Die Beschwerde wird abgewiesen. 

 

2.   

Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt. 

 

3.   

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt. 

 

 

Luzern, 25. Juni 2015 

 

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung 

des Schweizerischen Bundesgerichts 

 

Die Präsidentin: Glanzmann 

 

Der Gerichtsschreiber: Schmutz