Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
9C_197/2025, 9C_204/2025
Urteil vom 20. August 2026
III. öffentlich-rechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Moser-Szeless, Präsidentin,
Bundesrichter Stadelmann, Parrino, Beusch, Bundesrichterin Bollinger,
Gerichtsschreiberin Nünlist.
Verfahrensbeteiligte
9C_197/2025
Helsana Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
per Adresse: Helsana Versicherungen AG,
Abteilung Leistungserbringer Assessment,
Postfach, 8081 Zürich,
Beschwerdeführerin,
gegen
A.________ AG,
vertreten durch Rechtsanwalt Peter Ruggle,
Beschwerdegegnerin,
und
9C_204/2025
A.________ AG,
vertreten durch Rechtsanwalt Peter Ruggle,
Beschwerdeführerin,
gegen
Helsana Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
per Adresse: Helsana Versicherungen AG,
Abteilung Leistungserbringer Assessment,
Postfach, 8081 Zürich,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerden gegen das Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich vom 20. Januar 2025 (SR.2020.00002).
Sachverhalt
A.
Am 9. April 2020 erhoben die Progrès Versicherungen AG (nachfolgend: Progrès; am 3. Januar 2022: Übernahme der Aktiven und Passiven infolge Fusion durch die Helsana Versicherungen AG [nachfolgend: Helsana] und Löschung im Handelsregister; SHAB vom 6. Januar 2022) und die Helsana Klage beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich und beantragten, die A.________ AG sei zu verpflichten, ihnen für die Abrechnungsperiode vom 17. Juni 2015 bis 19. Februar 2020 den Betrag von Fr. 49'958.49 (Progrès) und von Fr. 111'104.79 (Helsana), insgesamt Fr. 161'063.28, zurückzuerstatten. Die A.________ AG mit Sitz in B.________ bezweckt insbesondere die Vornahme und Ausführung aller Tätigkeiten im Bereich der refraktiven Chirurgie.
Nach erfolgloser Sühnverhandlung, Durchführung des Schriftenwechsels sowie Ernennung der Schiedsrichter hat das kantonale Schiedsgericht die Klage teilweise gutgeheissen und die A.________ AG verpflichtet, der Helsana Fr. 48'271.60 für vom 16. Mai 2018 bis 19. Juni 2019 zu Unrecht ausgerichtete Vergütungen zurückzuerstatten (Dispositiv-Ziffer 1). Dem Verfahrensausgang entsprechend hat es die Kosten (Dispositiv-Ziffer 2) und die Parteientschädigung (Dispositiv-Ziffer 3) auferlegt (Urteil vom 20. Januar 2025).
B.
B.a. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt die Helsana, unter Aufhebung der Ziffern 1 bis 3 des Urteils (dispositivs) sei die A.________ AG zu verpflichten, ihr einen Betrag in der Höhe von Fr. 161'063.28 zu bezahlen, mit entsprechenden Folgen für die Auferlegung der Gerichtskosten und die Parteientschädigung. Eventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung des Rückerstattungsbetrages an die Vorinstanz zurückzuweisen (Verfahren 9C_197/2025).
Mit Beschwerdeantwort vom 4. Juli 2025 beantragt die A.________ AG die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf eingetreten werden könne. In verfahrensrechtlicher Hinsicht ersucht sie darum, die Beilagen 5-7 der Beschwerde aus dem Recht zu weisen. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) verzichtet auf eine Stellungnahme.
B.b. Ebenfalls mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt die A.________ AG, es sei Ziffer 1 des Urteils (dispositivs) aufzuheben und die Klage der Helsana vollumfänglich abzuweisen. Eventualiter sei die Sache im Sinne ihrer nachfolgenden Ausführungen zur neuen Entscheidung an die Vorinstanz zurückzuweisen (Verfahren 9C_204/2025).
Mit Vernehmlassung vom 15. Juli 2025 beantragt die Helsana die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei. Die A.________ AG hält in der Stellungnahme vom 25. August 2025 an ihrem Rechtsbegehren fest und beantragt in verfahrensrechtlicher Hinsicht, die Beilagen 2-7 der Beschwerdeantwort seien aus dem Recht zu weisen. Im weiteren Verfahren halten beide Parteien an ihrem Rechtsbegehren fest. Das BAG verzichtet auf eine Stellungnahme.
Erwägungen
1.
Da den Beschwerden der gleiche Sachverhalt zugrunde liegt und sie sich gegen das nämliche Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich vom 20. Januar 2025 richten, rechtfertigt es sich, die beiden Verfahren 9C_197/2025 und 9C_204/2025 zu vereinigen und in einem Urteil zu erledigen (Art. 24 BZP i.V.m. Art. 71 BGG).
2.
2.1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (
Die Anwendung von kantonalem Gesetzesrecht überprüft das Bundesgericht nur auf Verletzung des Willkürverbots und anderer verfassungsmässiger Rechte (BGE 150 II 346 E. 1.5.2; 147 IV 433 E. 2.1). Gleiches gilt, wo Bundesrecht nur kraft Verweises der einschlägigen kantonalen Bestimmungen zur Anwendung gelangt (vgl. Urteil 1C_22/2019, 1C_476/2019 vom 6. April 2020 E. 3.1, nicht publiziert in: BGE 146 II 304). In Bezug auf die Verletzung von Grundrechten bestehen erhöhte Anforderungen an die Begründungspflicht (Art. 106 Abs. 2 BGG; BGE 150 II 346 E. 1.5.3; 148 I 104 E. 1.5).
2.2. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Die vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellungen können von Amtes wegen oder auf Rüge hin berichtigt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig sind oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruhen und wenn zudem die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann (Art. 105 Abs. 2 und
3.
3.1. Streitig und zu prüfen ist, ob Recht verletzt wurde, indem die Vorinstanz die A.________ AG verpflichtet hat, der Helsana den Betrag von insgesamt Fr. 48'271.60 für im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zu Unrecht vergütete Leistungen (Abrechnungsperiode vom 17. Juni 2015 bis 19. Februar 2020) zurückzuerstatten.
3.2. Im angefochtenen Urteil werden die gesetzlichen Bestimmungen und die dazu ergangene Rechtsprechung korrekt dargelegt. Dies gilt insbesondere für die Substanziierungspflicht und die Bestreitungslast in Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 Abs. 5 KVG, §§ 37 und 28 des zürcherischen Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht vom 7. März 1993 [GSVGer; SL 212.81] in Verbindung mit
4.
Die A.________ AG rügt eine Verletzung des rechtlichen Gehörs (Art. 29 Abs. 2 BV) durch das kantonale Schiedsgericht.
4.1. Aus dem Anspruch auf rechtliches Gehör folgt die Verpflichtung der Behörde, ihren Entscheid zu begründen. Dabei ist nicht erforderlich, dass sie sich mit allen Parteistandpunkten einlässlich auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen ausdrücklich widerlegt. Vielmehr kann sie sich auf die für den Entscheid wesentlichen Punkte beschränken. Die Begründung muss so abgefasst sein, dass sich die betroffene Person über die Tragweite des Entscheids Rechenschaft geben und ihn in voller Kenntnis der Sache an die höhere Instanz weiterziehen kann. In diesem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich die Behörde hat leiten lassen und auf die sich ihr Entscheid stützt (BGE 148 III 30 E. 3.1).
4.2. Mit Blick auf die Erwägungen im angefochtenen Urteil wird ersichtlich, von welchen Überlegungen sich das kantonale Schiedsgericht hat leiten lassen. Eine sachgerechte Anfechtung war damit möglich, auch wenn die Vorinstanz nicht zu sämtlichen Vorbringen der A.________ AG Stellung genommen haben mag. Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs liegt nicht vor.
5.
Das kantonale Schiedsgericht hat das Vorliegen der qualitativen Dignität Ophthalmochirurgie bei Dr. med. C.________, Facharzt für Ophthalmologie und behandelnder Arzt bei der A.________ AG, verneint und daraus gefolgert, dass bezüglich der im Zeitraum vom 11. März 2015 bis 19. Juni 2019 von ihm erbrachten, unter der TARMED-Tarifposition 08.2760 abgerechneten Leistungen kein Anspruch auf Vergütung im Rahmen der OKP bestanden habe und daher die weiteren Voraussetzungen der Rückerstattung zu prüfen seien.
Als Grundlage für die Rückforderung gegenüber der A.________ AG hat das kantonale Schiedsgericht Art. 25 Abs. 1 ATSG herangezogen und sich hinsichtlich der Verwirkung des Rückforderungsanspruchs auf Art. 25 Abs. 2 ATSG in der bis am 31. Dezember 2020 gültig gewesenen Fassung gestützt. Es hat den Rückkommenstitel der Wiedererwägung (Art. 53 Abs. 2 ATSG) bejaht und ausgehend von einer korrekten Rechnungsstellung durch die A.________ AG unter Verweis auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung zur Verwirkung von Rückforderungsansprüchen nach Art. 25 Abs. 2 ATSG (vgl. hierzu E. 9.3 hiernach) den Beginn des einjährigen Fristenlaufs auf den 1. Januar 2018 gesetzt. Dies (zumindest im Ergebnis) mit der Begründung, dem Medizinalberuferegister, welches per dato in Kraft getreten sei, komme hinsichtlich der darin eingetragenen, öffentlich zugänglichen Daten eine mit dem Handelsregister übereinstimmende beziehungsweise vergleichbare Publizitätswirkung zu. Die Krankenversicherer hätten sich dessen Inhalt daher entgegenhalten zu lassen. Einzutragen im Register seien unter anderem auch die privatrechtlichen Schwerpunkte, wie vorliegend die Ophthalmochirurgie.
Demgegenüber handle es sich bei der von der Paritätischen Kommission für Dignität und Spartenanerkennung der FMH (PaKoDig) geführten Datenbank zu den absolvierten Weiterbildungen von Ärztinnen und Ärzten um eine privat geführte Datenbank und nicht um ein öffentliches Register mit Publizitätswirkung. Diesbezüglich hätte es sich bei den nach unterlassener Anfrage bei der PaKoDig hinsichtlich der qualitativen Dignität Ophthalmochirurgie zu Unrecht ausgerichteten Vergütungen allenfalls lediglich um das erste Fehlverhalten der Krankenversicherer gehandelt, welches rechtsprechungsgemäss noch nicht fristauslösend gewesen sei. Insbesondere habe kein Anlass bestanden, daran zu zweifeln, dass Dr. med. C.________ über die erforderliche qualitative Dignität verfügt habe.
Als fristwahrende Handlung hat die Vorinstanz ein Schreiben der Helsana vom 10. April 2019 qualifiziert und mit Blick darauf, dass die einjährige relative Verwirkungsfrist am 1. Januar 2018 zu laufen begonnen und am 31. Dezember 2018 geendet habe, geschlossen, dieses Schreiben komme ausserhalb der Frist zu liegen. Mithin seien bei der Zustellung des Schreibens an die A.________ AG die in der Zeit vom 11. März 2015 bis 28. Februar 2018 zu Unrecht vergüteten Leistungen bereits verwirkt gewesen. Fristwahrende Wirkung komme dem Schreiben indes für die in der Zeit vom 16. Mai 2018 bis 19. Juni 2019 erbrachten und zu Unrecht vergüteten Leistungen in der Höhe von insgesamt Fr. 48'271.60 zu. In diesem Zusammenhang hat das kantonale Schiedsgericht eine Rückforderung auch hinsichtlich der durch die versicherten Personen vergüteten Leistungen (System Tiers garant) bejaht.
Weiter hat die Vorinstanz darauf geschlossen, dass die Helsana ihrer Behauptungslast mit der Klage in Bezug auf die nicht verwirkten Forderungen (16. Mai 2018 bis 19. Juni 2019) genügend nachgekommen sei, während die Ausführungen der A.________ AG den erhöhten Anforderungen an ihre Substanziierungspflicht nicht genügt hätten.
Einer Berufung auf den Vertrauensschutz hat das kantonale Schiedsgericht schliesslich den Erfolg versagt und im Ergebnis erwogen, dass die A.________ AG verpflichtet sei, der Helsana den Betrag von insgesamt Fr. 48'271.60, welcher den von ihr im Zeitraum vom 16. Mai 2018 bis 19. Juni 2019 zu Unrecht vergüteten Leistungen entspreche und wofür die Verwirkung noch nicht eingetreten sei, zurückzuerstatten.
6.
Vorab ist auf die seitens der A.________ AG gerügte mangelhafte Substanziierung der Klage einzugehen.
6.1. Gemäss Art. 89 Abs. 5, 1. Halbsatz, KVG regelt der Kanton das Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht. Hinsichtlich des diesbezüglich anwendbaren kantonalen Rechts respektive aufgrund von Verweisungen heranzuziehenden Bundesrechts gilt eine qualifizierte Rügeobliegenheit (vgl. E. 2.1 und 3.2 hiervor).
6.2. Dass - wie die A.________ AG vorbringt - "pauschal" auf die Beilagen verwiesen worden sein soll, ist aktenwidrig (Art. 105 Abs. 2 BGG, E. 2.2 hiervor) : Der Klageschrift sind der Sachverhalt, der Betrag und der Zeitraum zu entnehmen, für welchen die von Dr. med. C.________ erbrachten, unter der TARMED-Tarifposition 08.2760 abgerechneten Leistungen zurückgefordert werden (vgl. insbesondere Klageschrift S. 4 f.).
Gemäss nicht substanziiert bestrittener Feststellung der Vorinstanz handelte es sich bei den eingereichten Beilagen sodann nicht bloss um eine Aufstellung von Pauschalen beziehungsweise globaler Forderungen, sondern - zumindest hinsichtlich des Zeitraums vom (wohl:) 16. Mai 2018 bis 19. Juni 2019 - um eine spezifizierte Aufstellung der einzelnen vergüteten Leistungen. Es ist daher nicht willkürlich, wenn das kantonale Schiedsgericht (implizit) anerkannt hat, dass diese dem internen Abrechnungssystem der Helsana entstammen, und sie als Beweismittel hinsichtlich der strittigen Leistungen zugelassen hat. Inwiefern die Vorinstanz kantonales Recht willkürlich angewendet haben soll, indem sie mit Blick auf die Ausführungen in der Klageschrift, zusammen mit den eingereichten Auflistungen, hinsichtlich des besagten Zeitraums von einer rechtsgenüglichen Substanziierung ausging, wird im Übrigen nicht rechtsgenüglich gerügt. Weiterungen - insbesondere auch zu Vorbringen, die sich auf eine mangelhafte Substanziierung der Klage stützen - erübrigen sich.
7.
In einem weiteren Schritt stellt sich die Frage, ob die von Dr. med. C.________ erbrachten Leistungen mit der TARMED-Tarifposition 08.2760 zu Recht vergütet worden sind.
7.1. Die A.________ AG beruft sich auf die qualitative Dignität von Dr. med. C.________ zur Abrechnung der genannten TARMED-Tarifposition.
7.1.1. Vorab ist darauf hinzuweisen, dass neue Vorbringen rechtlicher Art zulässig sind, wenn sie - wie vorliegend - im Rahmen des durch den angefochtenen Entscheid festgestellten Sachverhalts bleiben. Als solche fallen sie nicht unter das Novenverbot gemäss Art. 99 Abs. 1 BGG (
7.1.2. Soweit die A.________ AG auf die in Art. 27 BV geregelte Wirtschaftsfreiheit verweist, ist sodann darauf aufmerksam zu machen, dass im Rahmen der OKP kein unbeschränkter Anspruch der Leistungserbringer auf Entschädigung ihrer Vollkosten besteht. Namentlich verschafft die Wirtschaftsfreiheit keinen Anspruch der (freiberuflichen) Leistungserbringer, zu Lasten der sozialen Krankenversicherung in beliebiger Höhe Leistungen zu erbringen. Gesetz- und Verordnungsgeber haben im Bereich der OKP im Gegenteil zahlreiche Preis- und Zulassungsbeschränkungen wie Tarife, Höchstpreise und Fallpauschalen statuiert, die nicht überschritten werden dürfen (BGE 142 V 94 E. 5.1 mit Hinweisen).
Dass vorliegend für die Abrechnung der TARMED-Tarifposition 08.2760 im Rahmen der OKP als qualitative Dignität der durch privatrechtliche Weiterbildungsqualifikation zu erwerbende Schwerpunkt Ophthalmochirurgie vorausgesetzt wird, ist unbestritten. Gesetzliche Grundlage für die Vereinbarung von Dignitäten ist Art. 43 Abs. 2 lit. d KVG. Gemäss dieser Norm kann der Tarif - als Grundlage für die Berechnung der Vergütung - zur Sicherung der Qualität die Vergütung bestimmter Leistungen ausnahmsweise von Bedingungen abhängig machen, welche über die Voraussetzungen nach den Artikeln 36-40 hinausgehen, wie namentlich vom Vorliegen der notwendigen Infrastruktur und der notwendigen Aus-, Weiter- oder Fortbildung eines Leistungserbringers (Tarifausschluss). Diese Bestimmung bildet zusammen mit dem TARMED letztlich auch die Grundlage für die Übertragung der öffentlich-rechtlichen Aufgabe der Erteilung einer qualitativen Dignität an Private. Es stellt somit keine willkürliche Rechtsanwendung dar, wenn vorliegend Private die öffentlich-rechtliche Aufgabe der Erteilung des Schwerpunkts Ophthalmochirurgie übernehmen (vgl. Urteil 2C_39/2018 vom 18. Juni 2019 E. 2.4 und 5). Soweit die A.________ AG daher unter Berufung auf eine willkürliche Rechtsanwendung etwas zu ihren Gunsten ableiten will, geht dies fehl.
Wenn die A.________ AG sodann geltend macht, die Vorinstanz habe sich mit keinem Wort mit der tatsächlichen Dignität von Dr. med. C.________ auseinandergesetzt und diese lediglich aufgrund eines fehlenden Registereintrages ausgeschlossen, geht sie fehl. Das kantonale Schiedsgericht hat die seitens der A.________ AG eingereichten Unterlagen gewürdigt und erwogen, ihr sei nicht zu folgen, wenn sie gestützt darauf geltend machen wolle, dass Dr. med. C.________ über eine qualitative Dignität für Ophthalmochirurgie verfügt habe, weil er im Ausland gleichwertige Schwerpunkttätigkeiten absolviert habe. Inwieweit die Vorinstanz damit Recht verletzt haben oder in Willkür verfallen sein soll, wird weder substanziiert, noch ist dies ersichtlich.
Dass die Schlussfolgerung der Vorinstanz, wonach Dr. med. C.________ im relevanten Zeitraum nicht über die qualitative Dignität zur Abrechnung der TARMED-Tarifposition 08.2760 im Rahmen der OKP verfügt habe, im Übrigen auf Willkür beruht oder Recht verletzt, wird nicht gerügt. Damit kann auf Weiterungen verzichtet werden.
7.2. Soweit sich die A.________ AG auf den Vertrauensschutz beruft, ist fraglich, ob ihre Vorbringen genügend substanziiert sind, setzt sie sich doch praktisch nicht mit den Voraussetzungen des Vertrauensschutzes auseinander (vgl. BGE 143 V 341 E. 5.2.1). Auf jeden Fall rügt sie nicht rechtsgenüglich, inwiefern ihr das kantonale Schiedsgericht bundesrechtswidrig die Berufung auf den Vertrauensschutz verwehrt haben soll.
7.3. Zusammenfassend ist nach dem Gesagten festzuhalten, dass die Vorinstanz weder in Willkür verfallen ist noch Recht verletzt hat, wenn sie (im Ergebnis) mit Blick auf die fehlende qualitative Dignität Ophthalmochirurgie und die Verneinung des Vertrauensschutzes auf eine unrechtmässige Leistungserbringung geschlossen hat.
8.
Zu prüfen bleibt, ob die Vorinstanz Recht verletzt hat, indem sie von einer ungenügenden Bestreitung der Forderung durch die A.________ AG ausgegangen ist.
Entgegen ihrer Ansicht hat die A.________ AG die eingeklagte Forderung noch nicht rechtsgenüglich bestritten, wenn sie geltend macht, dass sie die Entstehung der Aufstellungen der Helsana nicht nachvollziehen könne. Mit Blick auf die Klageschrift und die beigelegte Aufstellung (Art. 105 Abs. 2 BGG, E. 2.2 hiervor) erhellt sodann, dass der eingeklagte Betrag (Klageschrift S. 2) der in der beigelegten Aufstellung mit "bezahlt" vermerkten Position beim "Gesamtergebnis" entspricht. Die pendenten Leistungen werden dagegen separat ausgewiesen. Damit zielt der Einwand, die Liste indiziere, dass möglicherweise Rechnungsbeträge zurückgefordert würden, die nicht erstattet worden seien, ins Leere.
Soweit die A.________ AG sodann vorbringt, das kantonale Schiedsgericht hätte in Erwägung 4.2 festgestellt, dass sie die Forderungen nie bestritten hätte, ist dies aktenwidrig. Darauf ist nicht weiter einzugehen. Gleiches gilt, soweit sie die Unmöglichkeit der Bestreitung (zumindest für den Zeitraum vom 16. Mai 2018 bis 19. Juni 2019) auf die behauptete mangelhafte Substanziierung der Forderung durch die Helsana zurückführen will (dazu E. 6 hiervor).
Inwiefern die Schlussfolgerung der Vorinstanz, wonach die A.________ AG ihrer Bestreitungspflicht nicht hinreichend substanziiert nachgekommen sei, Recht verletzt oder willkürlich ist, ist im Übrigen mit Blick auf die Ausführungen im angefochtenen Urteil - auf die unter Verzicht auf Weiterungen verwiesen wird (vorinstanzliche Erwägungen 11.4-11.9 S. 30-34) - nicht ersichtlich.
9.
Schliesslich bleibt zu prüfen, ob respektive inwieweit die eingeklagte Forderung verwirkt ist. Dies stellt eine vom Bundesgericht frei überprüfbare Rechtsfrage dar (BGE 148 V 217 E. 2.2 und 5 mit Hinweisen).
Vorliegend geht es um ophthalmochirurgische Leistungen, die gemäss unbestrittener Feststellung der Vorinstanz zwischen dem 11. März 2015 und dem 19. Juni 2019 erbracht und im Zeitraum vom 17. Juni 2015 bis zum 19. Februar 2020 vergütet wurden. Klage erhoben wurde am 9. April 2020. Ein obligatorisches Schlichtungsverfahren bei einer gesetzlichen Vermittlungsbehörde ist gemäss vorinstanzlicher Würdigung nach kantonalem Recht nicht vorgesehen. Ebenso wenig wurde ein solches Verfahren tarifvertraglich vereinbart.
9.1. Soweit die A.________ AG erneut das Vorbringen unzulässiger Noven rügt, ist auf Erwägung 7.1.1 hiervor zu verweisen.
9.2.
9.2.1. In der zwischen dem 1. Januar 2003 und dem 31. Dezember 2020 gültig gewesenen Fassung lautete der vorliegend unbestritten (analog) anwendbare Art. 25 ATSG wie folgt (AS 2002 3371, 3376; aArt. 25 ATSG) :
" 1 Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt.
2 Der Rückforderungsanspruch erlischt mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Wird der Rückerstattungsanspruch aus einer strafbaren Handlung hergeleitet, für welche das Strafrecht eine längere Verjährungsfrist vorsieht, so ist diese Frist massgebend.
3 [...]"
Art. 25 ATSG in der seit 1. Januar 2021 geltenden Fassung besagt dagegen Folgendes (AS 2020 5137, 5137) :
" 1 Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt.
2 Der Rückforderungsanspruch erlischt drei Jahre, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber fünf Jahre seit der Auszahlung der einzelnen Leistung. Wird der Rückerstattungsanspruch aus einer strafbaren Handlung hergeleitet, für welche das Strafrecht eine längere Verjährungsfrist vorsieht, so ist diese Frist massgebend.
3 [...]"
9.2.2. Das kantonale Schiedsgericht hat die Frage nach der Verwirkung des Rückforderungsanspruchs in Anwendung von aArt. 25 Abs. 2 ATSG beantwortet, indem es von einer einjährigen relativen Verwirkungsfrist ausgegangen ist. Inwiefern es diesbezüglich Recht verletzt haben soll, wird nicht substanziiert dargetan, weshalb es damit sein Bewenden hat.
9.3. Hinsichtlich des Beginns der relativen einjährigen Frist haben sich in der Rechtsprechung zu Art. 25 Abs. 2 ATSG die nachfolgenden Grundsätze herausgebildet:
- Die (relative) Frist beginnt nicht erst mit der tatsächlichen Kenntnis. Massgebend für die Auslösung der einjährigen Verwirkungsfrist ist vielmehr der Zeitpunkt, in dem der Gläubiger bei Beachtung der ihm zumutbaren Aufmerksamkeit hätte erkennen müssen, dass die Voraussetzungen für eine Rückforderung gegeben waren. Dies ist der Fall, wenn alle im konkreten Einzelfall erheblichen Umstände zugänglich sind, aus deren Kenntnis sich der Rückforderungsanspruch dem Grundsatz nach und in seinem Ausmass gegenüber einem bestimmten Rückerstattungspflichtigen ergibt. Es genügt nicht, dass bloss Umstände bekannt sind, die möglicherweise zu einem Rückforderungsanspruch führen können, oder dass der Anspruch nur dem Grundsatz nach, nicht aber in masslicher Hinsicht feststeht.
- Verfügt die Kasse über hinreichende, aber noch unvollständige Hinweise auf einen möglichen Rückforderungsanspruch, hat sie allenfalls noch erforderliche Abklärungen innert angemessener Zeit vorzunehmen. Unterlässt sie dies, ist der Beginn der Verwirkungsfrist auf den Zeitpunkt festzusetzen, in welchem die Verwaltung ihre unvollständige Kenntnis mit dem erforderlichen und zumutbaren Einsatz so zu ergänzen im Stande war, dass der Rückforderungsanspruch hätte geltend gemacht werden können.
- Ergibt sich jedoch aus den vorliegenden Akten bereits die Unrechtmässigkeit der Leistungserbringung, beginnt die einjährige Frist, ohne dass Zeit für eine weitere Abklärung zugestanden würde. Ebenfalls sofort beginnt die Verwirkungsfrist zu laufen, wenn sich ein Umstand aus dem Handelsregister ergibt. Dies mit Blick auf dessen Publizitätswirkung. Dabei muss der Eintrag jedoch allein bereits hinreichend klar sein bezüglich der einen Entschädigungsanspruch ausschliessenden Eigenschaft des Leistungserbringers (BGE 148 V 217 E. 5.2.2 mit Hinweisen).
- Beruht die unrechtmässige Leistungsausrichtung schliesslich auf einem Fehler der Verwaltung, wird die einjährige relative Verwirkungsfrist nicht durch das erstmalige unrichtige Handeln der Amtsstelle ausgelöst, sondern es bedarf eines sogenannten "zweiten Anlasses". Es ist danach erst auf jenen Tag abzustellen, an dem das Durchführungsorgan später - beispielsweise anlässlich einer Rechnungskontrolle oder aufgrund eines zusätzlichen Indizes - unter Anwendung der ihm zumutbaren Aufmerksamkeit seinen Fehler hätte erkennen können.
Zu berücksichtigen ist sodann, dass die relative Frist nach Art. 25 Abs. 2 ATSG rechtsprechungsgemäss nicht laufen kann, solange die Leistungen nicht konkret erbracht wurden, oder - mit anderen Worten - das Recht auf Rückforderung von zu Unrecht bezahlten Leistungen nicht ablaufen kann, bevor die Verwaltung oder die Versicherungseinrichtung diese überhaupt auszahlt. Die Frist beginnt daher für Leistungen, die im Zeitpunkt der (zumutbaren) Kenntnis bereits ausgerichtet waren, ab dem Zeitpunkt der (zumutbaren) Kenntnis zu laufen. Dagegen läuft die Frist hinsichtlich Leistungen, die im Zeitpunkt der (zumutbaren) Kenntnis noch nicht ausbezahlt waren, erst ab der Ausrichtung (zum Ganzen: Urteil 9C_115/2023 vom 29. Mai 2024 E. 5.3.1 mit Hinweisen; zur Bedeutung des Handelsregistereintrags bei Rückforderungen: Urteil 8C_6/2021 vom 14. April 2021 E. 4.3).
9.3.1. Entgegen der Ansicht der A.________ AG hat auch die Vorinstanz den Zeitpunkt der zumutbaren Kenntnis als relevant erachtet für den Beginn des Fristenlaufs. Dass sie hierzu auf das Wissen um das "definitive Ergebnis der Abklärungen betreffend die Rückforderung" verwiesen hat, steht dem nicht entgegen. So erhellt mit Blick auf die dargelegte höchstrichterliche Rechtsprechung, dass von einer zumutbaren Kenntnis erst dann ausgegangen wird, wenn sich der Rückforderungsanspruch dem Grundsatz nach und in seinem Ausmass gegenüber einem bestimmten Rückerstattungspflichtigen beurteilen lässt. Dies kann erst der Fall sein, wenn das Ergebnis der Abklärungen betreffend die Rückforderung feststeht. Dieser Zeitpunkt ist massgebend, auch wenn der Versicherer darüber hinausgehende, unnötige Abklärungen vornehmen sollte. Damit hat es der Krankenversicherer entgegen der Ansicht der A.________ AG nicht in der Hand, den Zeitpunkt des Fristenbeginns zu bestimmen, indem er "immer weitere Abklärungen trifft".
9.3.2. Die Helsana rügt eine Verletzung von Bundesrecht, soweit die Vorinstanz den Beginn des Fristenlaufs unter Hinweis auf die Publizitätswirkung des Medizinalberuferegisters auf den 1. Januar 2018 (Einführung des Registers) gesetzt hat.
Diesbezüglich ist vorab nochmals darauf hinzuweisen, dass die Frist dann zu laufen beginnt, wenn alle im konkreten Einzelfall erheblichen Umstände zugänglich sind, aus deren Kenntnis sich der Rückforderungsanspruch dem Grundsatz nach und in seinem Ausmass gegenüber einem bestimmten Rückerstattungspflichtigen ergibt. Soweit das kantonale Schiedsgericht unter Verweis auf die Publizitätswirkung des Medizinalberuferegisters auf eine zumutbare Kenntnis vom Rückforderungsanspruch schliessen will, greift dies zu kurz: Das Medizinalberuferegister enthält keine abschliessende Listung sämtlicher Qualifikationen. Gemäss Art. 5 Abs. 2 der Verordnung vom 5. April 2017 über das Register der universitären Medizinalberufe (Registerverordnung MedBG; SR 811.117.3) ist das SIWF verpflichtet, private Weiterbildungsqualifikationen ins Register einzutragen, die für die Abrechnung nach KVG benötigt werden (lit. a), sowie das Datum der Erteilung dieser Qualifikationen "nach Anhang 2" (lit. b). Die Ophthalmochirurgie ist im Anhang 2 nicht aufgeführt. Folglich fehlt es - entgegen der Ansicht der Vorinstanz - an einer entsprechenden Eintragungspflicht (vgl. Erläuterungen des BAG vom Februar 2017 zur Totalrevision der Registerverordnung MedBG, S. 3 f. [abrufbar unter https://www.bag.admin. ch/de/gesetzgebung-medizinalberufe, zuletzt besucht am 20. August 2026], wonach die eintragungspflichtigen Qualifikationen "in Anhang 2 aufgelistet" sind). Enthält das Medizinalberuferegister - jedenfalls mit Bezug auf die nicht obligatorisch einzutragenden privatrechtlichen Schwerpunkte nach Weiterbildungsordnung mit Datum der Erteilung (vgl. Ziff. 3.10 der Tabelle in Anhang 1 Registerverordnung MedBG) - keine abschliessende Listung sämtlicher Qualifikationen, ist insoweit schon deshalb auch die Frage nach der Publizitätswirkung dieses Registers nicht weiter von Bedeutung.
Indem die Vorinstanz daher unter Berufung auf die Publizitätswirkung des Medizinalberuferegisters (zumindest im Ergebnis) auf eine Kenntnis im Sinne der dargelegten Rechtsprechung (E. 9.3 hiervor) geschlossen und den Fristenbeginn auf das Datum der Einführung des Medizinalberuferegisters per 1. Januar 2018 gesetzt hat, hat sie Recht verletzt.
9.3.3. Zu prüfen bleibt für den Beginn des Fristenlaufs, ab wann von einer zumutbaren Kenntnis vom Rückforderungsanspruch auszugehen ist.
Das kantonale Schiedsgericht hat für die Zeit, als das Medizinalberuferegister noch nicht eingeführt worden war, festgestellt, dass kein Anlass bestanden habe, daran zu zweifeln, dass Dr. med. C.________ über die erforderliche qualitative Dignität verfügt habe. Inwiefern es damit in Willkür verfallen sein soll, wird nicht substanziiert aufgezeigt: Soweit die A.________ AG unter Verweis darauf, dass eine "private Institution" den Schwerpunkt Ophthalmochirurgie erteile, auf derartige Zweifel schliessen will, zielt dies mit Blick auf die Ausführungen in Erwägung 7.1.2 hiervor ins Leere. Weiterungen zu unsubstanziierten Vorbringen erübrigen sich.
Nachdem auch eine allfällige Publizitätswirkung des Medizinalberuferegisters - entgegen der Vorinstanz - nicht dazu führen würde, dass von einer zumutbaren Kenntnis vom Rückforderungsanspruch ab dem Zeitpunkt der Registereinführung auszugehen wäre (E. 9.3.2 hiervor), hat die Schlussfolgerung des kantonalen Schiedsgerichts, wonach kein Anlass bestanden habe, an der qualitativen Dignität von Dr. med. C.________ zu zweifeln, mangels anderweitiger konkreter Hinweise auch für den Zeitraum nach Einführung des Medizinalberuferegisters zu gelten.
Inwiefern das kantonale Schiedsgericht weiter Recht verletzt haben soll, indem es bei fehlendem Anlass für Zweifel an der qualitativen Dignität (bezüglich der Zeit vor Einführung des Medizinalberuferegisters) die Rechtsprechung zum zweiten Anlass angewendet hat, wird nicht dargetan und ist auch nicht ersichtlich. Da auch nach Einführung des Medizinalberuferegisters per 1. Januar 2018 kein Anlass bestand, an der qualitativen Dignität von Dr. med. C.________ zu zweifeln, bleibt es auch für diesen Zeitraum bei der Schlussfolgerung betreffend Anwendung der Rechtsprechung zum zweiten Anlass.
Für den konkreten Fall bedeutet das Dargelegte Folgendes: Indem die qualitative Dignität von Dr. med. C.________ zur Abrechnung der TARMED-Tarifposition 08.2760 nicht bereits im Zeitpunkt des Eingangs der einzelnen Rechnungen der A.________ AG geprüft wurde, wurde jeweils ein erster Fehler begangen. Dieser hat den Lauf der relativen Verwirkungsfrist jedoch noch nicht ausgelöst. Es stellt sich vielmehr die Frage, in welchem Zeitpunkt sich der sogenannte "zweite Anlass" ereignet hat (vgl. E. 9.3, Alinea 4, hiervor).
Diesbezüglich sind dem angefochtenen Urteil keinerlei Ausführungen zu entnehmen. Das Vorbringen der Helsana, wonach sie "kurz vor dem Versand des Schreibens vom 10. April 2019" Kenntnis von der fehlenden Dignität erlangt habe, ist unsubstanziiert und bleibt daher unbeachtlich. Die Sache ist diesbezüglich nicht spruchreif.
10.
Soweit die A.________ AG im Übrigen, etwa hinsichtlich der gerügten Verfahrensdauer, ihrer (qualifzierten) Rügepflicht nicht nachkommt, erübrigen sich Weiterungen. Gleiches gilt, soweit sie im Rahmen ihrer Beschwerdeantwort im Verfahren 9C_197 /2025 mehr als die Abweisung der Beschwerde der Helsana verlangt, indem sie sich gegen die Erwägungen im vorinstanzlichen Urteil wendet (Art. 107 Abs. 1 BGG).
11.
Zusammenfassend sind die durch Dr. med. C.________ zwischen dem 11. März 2015 und dem 19. Juni 2019 erbrachten, seitens der A.________ AG unter der TARMED-Tarifposition 08.2760 abgerechneten und im Zeitraum zwischen dem 17. Juni 2015 und dem 19. Februar 2020 vergüteten ophthalmochirurgischen Leistungen zu Unrecht im Rahmen der OKP bezahlt worden und daher grundsätzlich rückerstattungspflichtig.
Hinsichtlich der Verwirkung des Rückforderungsanspruchs kommt die Rechtsprechung zum zweiten Anlass zur Anwendung. Diesbezüglich wird zu prüfen sein, wann von einer zumutbaren Kenntnis vom Rückforderungsanspruch ausgegangen werden kann und was daraus hinsichtlich der Wahrung der Verwirkungsfristen nach aArt. 25 Abs. 2 ATSG folgt. Dabei wird insbesondere zwischen dem Zeitpunkt der Erbringung der opthalmochirurgischen Leistungen (11. März 2015 bis 19. Juni 2019) und deren Vergütung durch die Krankenversicherer (17. Juni 2015 bis 19. Februar 2020; entscheidrelevant für die Fristwahrung) zu unterscheiden sein.
Im Rahmen der Prüfung wird ebenfalls den Rügen der A.________ AG hinsichtlich fristwahrender Handlung betreffend die Progrès und rechtsgenüglicher Substanziierung der Klage durch die Helsana (vgl. E. 6 hiervor betreffend den Zeitraum vom 16. Mai 2018 bis 19. Juni 2019) respektive Bestreitung durch die A.________ AG Rechnung zu tragen sein.
Hierzu ist die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit über den Rückforderungsanspruch neu entschieden werden kann.
12.
Die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zu neuem Entscheid bei noch offenem Ausgang gilt für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen im Sinne von Art. 66 Abs. 1 Satz 1 sowie
Demnach erkennt das Bundesgericht
1.
Die Verfahren 9C_197/2025 und 9C_204/2025 werden vereinigt.
2.
Die Beschwerde der Helsana im Verfahren 9C_197/2025 wird teilweise gutgeheissen und das Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich vom 20. Januar 2025 aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
3.
Die Beschwerde der A.________ AG im Verfahren 9C_204/2025 wird teilweise gutgeheissen und das Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich vom 20. Januar 2025 aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
4.
Die Gerichtskosten von Fr. 5'000.- im Verfahren 9C_197/2025 werden der A.________ AG auferlegt.
5.
Die Gerichtskosten von Fr. 5'000.- im Verfahren 9C_204/2025 werden der Helsana auferlegt.
6.
Im Verfahren 9C_204/2025 hat die Helsana die A.________ AG für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 5'000.- zu entschädigen.
7.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 20. August 2026
Im Namen der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Moser-Szeless
Die Gerichtsschreiberin: Nünlist