Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
8C_742/2023
Urteil vom 29. Mai 2024
IV. öffentlich-rechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Wirthlin, Präsident,
Bundesrichter Maillard, Bundesrichterin Heine,
Gerichtsschreiber Wüest.
Verfahrensbeteiligte
A.________, handelnd durch ihre Eltern und diese vertreten durch B.________,
Beschwerdeführerin,
gegen
IV-Stelle des Kantons Thurgau, Rechts- und Einsprachedienst, St. Gallerstrasse 11, 8500 Frauenfeld,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Invalidenversicherung (medizinische Massnahmen),
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 13. September 2023 (VV.2022.194/E).
Sachverhalt
A.
A.a. Die am 7. Juli 2006 geborene A.________ leidet unter anderem an angeborenen cerebralen Lähmungen gemäss Ziff. 390 der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; in Kraft bis 31. Dezember 2021). Die IV-Stelle des Kantons Thurgau gewährte ihr diverse Hilfsmittel, medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 390, eine Hilflosenentschädigung (seit Oktober 2012 wegen Hilflosigkeit schweren Grades) sowie einen Intensivpflegezuschlag für einen Betreuungsaufwand von 8 Stunden pro Tag. Im Juni 2007 leistete sie erstmals Kostengutsprache für Pflegeleistungen der Kinderspitex (ab September 2006). Seither wurde die Kostengutsprache laufend verlängert. Zuletzt mit Verfügung vom 12. September 2016 erneuerte sie die Kostengutsprache für die Kinderspitexleistungen zu Hause sowie in der Stiftung C.________ (Sonderschule) für den Zeitraum vom 1. August 2016 bis 31. Juli 2020 im Umfang von 2 Stunden pro Monat für Abklärung und Beratung und von 18 Stunden pro Woche für Untersuchung und Behandlung, wovon 15 Stunden pro Woche Spitexleistungen in der Stiftung C.________ betrafen.
Im Juli 2018 leitete die IV-Stelle eine Überprüfung des Anspruchs auf Kinderspitexleistungen ein. A.________ ersuchte ihrerseits um Erhöhung der Leistungen ab 1. September 2017. Mit Verfügung vom 2. August 2019 hob die IV-Stelle ihre Verfügung vom 12. September 2016 betreffend Kostengutsprache für Kinderspitex revisionsweise per 30. September 2019 auf. Gleichzeitig hielt sie fest, ab 1. Oktober 2019 bis 31. Juli 2020 werde die Kinderspitex für 2,5 Stunden pro Monat für Abklärung und Dokumentation und für 3 Stunden pro Woche für Untersuchung und Behandlung übernommen. Begründet wurde die Reduktion damit, dass keine Kinderspitexleistungen in der Stiftung C.________ mehr übernommen werden könnten. Das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau hiess die hiergegen geführte Beschwerde mit Entscheid vom 2. September 2020 in dem Sinne gut, als es die Verfügung vom 2. August 2019 aufhob und die Sache zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen und anschliessendem Neuentscheid an die IV-Stelle zurückwies.
A.b. In der Folge reichte die Kinderspitex eine Übersicht über den Pflegeaufwand resp. die Verordnung für Spitexleistungen für die Zeit ab 1. August 2020 sowie ab 1. August 2021 ein. Die IV-Stelle klärte am 13. Dezember 2021 die Hilflosigkeit und den Betreuungsaufwand zu Hause bei A.________ ab. Gleichentags wurde ein Abklärungsbericht für Kinderspitex erstellt und am 17. März 2022 nahm der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) zu den einzelnen medizinischen Massnahmen des Abklärungsberichts Stellung. Mit Verfügung vom 16. August 2022 verneinte die IV-Stelle - nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren - einen Anspruch auf Kinderspitexleistungen.
B.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau wies die von A.________ dagegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 13. September 2023 ab, soweit es darauf eintrat.
C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt A.________ beantragen, der Entscheid des Verwaltungsgerichts vom 13. September 2023 und die Verfügung der IV-Stelle vom 16. August 2022 seien aufzuheben und es sei festzustellen, dass sie ab 1. August 2020 Anspruch auf Kinderspitexleistungen sowohl im häuslichen Umfeld als auch in der Stiftung C.________ habe. Eventualiter sei die Sache zu weiteren Abklärungen und neuer Verfügung an die IV-Stelle zurückzuweisen.
Die IV-Stelle und die Vorinstanz schliessen auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen
1.
1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss
1.2. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG), und kann eine - für den Ausgang des Verfahrens entscheidende (vgl. Art. 97 Abs. 1 BGG) - Sachverhaltsfeststellung nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).
2.
2.1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzt hat, indem sie in Bestätigung der Verfügung der IV-Stelle vom 16. August 2022 einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf Kinderspitexleistungen ab 1. August 2020 verneint hat.
2.2. Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Grundlagen betreffend den Anspruch auf medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung (Art. 12 bis 14 IVG) und die Rechtsprechung zur Kostenübernahme der Leistungen der Kinderspitex (BGE 136 V 209 E. 7-10; vgl. statt vieler auch Urteil 9C_511/2022, 9C_516/2022 vom 23. August 2023 E. 5.2 mit Hinweise) richtig dargelegt. Darauf wird verwiesen.
Zu betonen ist Folgendes:
Bei Geburtsgebrechen sieht die Invalidenversicherung Leistungen sowohl für die eigentliche therapeutische Behandlung im Sinne von Art. 2 Abs. 3 GgV (in Kraft bis 31. Dezember 2021) als auch für die nichttherapeutische Pflege und Betreuung vor. Die therapeutische Behandlung wird durch medizinische Massnahmen nach Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG abgedeckt. Darunter fallen nur Vorkehren, welche notwendigerweise durch den Arzt oder - auf seine Anordnung - durch medizinische Hilfspersonen vorzunehmen sind, nicht aber solche, welche (mit oder ohne Anleitung) durch Personen ohne medizinische Spezialausbildung durchgeführt werden können. Die nichttherapeutische Pflege und Betreuung kann nicht unter dem Titel der medizinischen Massnahmen übernommen werden, aber unter Umständen einen Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung und einen Intensivpflegezuschlag begründen (BGE 136 V 209 E. 7-10; Urteile 9C_511/2022, 9C_516/2022 vom 23. August 2023 E. 5.2; 9C_772/2020 vom 15. März 2021 E. 3.2, 9C_310/2020 vom 13. Oktober 2020 E. 3.1.2, 9C_88/2020 vom 8. Juli 2020 E. 5.2 und 9C_95/2020 vom 16. April 2020 E. 4.2; vgl. auch MEYER/REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], 4. Aufl. 2022, N. 4 und 10 zu Art. 14 IVG).
3.
Die Vorinstanz stellte fest, die Beschwerdeführerin habe sich gemäss Bericht zur Abklärung vor Ort vom 8. Januar 2019 täglich, von Mittwoch bis Freitag auch nachts und jeweils jede 6. Woche von Mittwoch bis Montag durchgehend in der Stiftung C.________ aufgehalten. Gemäss Abklärungsbericht vom 25. Februar 2022 zur Abklärung vom 13. Dezember 2021 besuche sie an 5 Tagen der Woche die Schule und übernachte pro Woche 2 Nächte im C.________. Alle 6 Wochen schlafe sie durchgehend 5 Nächte dort. Sie verbringe zudem 4 von 13 Schulferienwochen in der Stiftung C.________. Weiter qualifizierte das kantonale Gericht den Abklärungsbericht vom 25. Februar 2022 wie auch die RAD-Beurteilung vom 17. März 2022 als beweiskräftig. Letztere stimme mit den im Abklärungsbericht enthaltenen Angaben dahingehend überein, dass die Mutter der Beschwerdeführerin das gesamte Diabetesmanagement selber übernehme, sie den Allgemeinzustand der Beschwerdeführerin laufend beurteile, sie selbstständig die Inhalationen mit ihrer Tochter durchführe oder sie sämtliche im Umgang mit der PEG-Sonde resp. der enteralen Ernährung erforderlichen Massnahmen selbst übernehme. Diese Feststellungen deckten sich zudem mit den Angaben in der Beschwerdeschrift, wonach während des Aufenthaltes zu Hause keine Spitexleistungen erforderlich seien, weil die Eltern mit der ihnen angeeigneten Kompetenz und Erfahrung resp. nach Instruktion in der Lage seien, die Pflege ohne Beizug medizinischen Fachpersonals zu gewährleisten resp. selber auszuführen. Die Vorinstanz kam zum Schluss, dass unter den gegebenen Umständen eine zusätzliche Abklärung in der Stiftung C.________ nicht erforderlich gewesen sei. Stattdessen stehe gestützt auf die RAD-Beurteilung fest, dass es sich bei den beantragten Spitexleistungen nicht um Massnahmen handle, die notwendigerweise durch medizinisches Fachpersonal zu erbringen seien, sondern um solche, die alle entweder durch die Eltern oder durch (anderes) nicht medizinisches Personal erbracht werden könnten.
4.
4.1. Die Beschwerdeführerin macht geltend, die IV-Stelle habe in Verletzung der gerichtlichen Anordnung im Entscheid vom 2. September 2020 eine Abklärung im häuslichen Umfeld anstatt in der Stiftung C.________ veranlasst. Der Abklärungsperson sei es dabei nicht darum gegangen, den tatsächlichen Bedarf an Behandlungspflege zu eruieren. Sie habe vielmehr feststellen wollen, ob die Mutter der Beschwerdeführerin als nicht ausgebildete Pflegefachfrau in der Lage sei, die betreffenden Vorkehren selber durchzuführen, um dann diese Leistungen aus dem Leistungskatalog der IV für die Pflege zu Hause und in der Stiftung C.________ zu streichen. Der RAD-Arzt habe die zuvor als Behandlungspflege anerkannten Leistungen dann plötzlich nicht mehr als solche qualifiziert, nur weil diese durch die Mutter als Laiin ausgeführt würden.
4.2. Mit unangefochten gebliebener Verfügung vom 12. September 2016 leistete die IV-Stelle Kostengutsprache für Kinderspitexleistungen für die Zeit ab 1. August 2016 bis 31. Juli 2020 im Umfang von 2 Stunden pro Monat für Abklärung und Beratung und von 18 Stunden pro Woche für Untersuchung und Behandlung. Sie stützte sich dabei im Wesentlichen auf eine Beurteilung des RAD-Arztes Dr. med. Bärlocher, Facharzt für Pädiatrie, vom 22. Juni 2016. Im Rahmen des im Juli 2018 eingeleiteten Revisionsverfahrens führte die IV-Stelle am 8. Januar 2019 eine Abklärung zu Hause und am 1. Juli 2019 eine Abklärung in der Stiftung C.________ durch. Mit Verfügung vom 2. August 2019 hob sie die Verfügung vom 12. September 2016 per 30. September 2019 auf und hielt fest, ab 1. Oktober 2019 bis 31. Juli 2020 werde die Kinderspitex für 2,5 Stunden pro Monat für Abklärung und Dokumentation und für 3 Stunden pro Woche für Untersuchung und Behandlung übernommen.
4.3. In seinem Rückweisungsentscheid vom 2. September 2020 hielt das kantonale Gericht fest, die Beschwerdeführerin könne zu Hause von den Eltern als medizinische Laien nicht ohne Unterstützung durch die Spitex gepflegt werden. Aus dem Bericht zur am 8. Januar 2019 getroffenen Abklärung vor Ort für Kinderspitex zu Hause gehe hervor, dass im Zusammenhang mit der Sonde der Beschwerdeführerin auf die Notwendigkeit eines Aufwandes von 67 Minuten geschlossen worden sei. Für die Beurteilung des Allgemeinzustandes seien 5 Minuten anrechenbarer Zeitaufwand angeführt und für das Richten und Verabreichen von Medikamenten seien 12 Minuten veranschlagt worden. Der Umstand, dass die Beschwerdeführerin bei einem Aufenthalt zu Hause unbestrittenermassen auf medizinische Massnahmen angewiesen sei, wecke Zweifel an der Richtigkeit der Annahme der IV-Stelle, dies sei bei Aufenthalt der Beschwerdeführerin in der Stiftung C.________ nicht der Fall. Eine entsprechende Bedarfserhebung liege für den Aufenthalt der Beschwerdeführerin in der Stiftung nicht vor. Stattdessen werde zum Thema "Sondieren" im Bericht vom 2. August 2019 zur Abklärung in der Stiftung C.________ festgehalten, diese sei in der Ernährung per Sonden geübt. Es liege auch keine Bedarfsabklärung bezüglich weiterer möglicher durch den Arzt oder auf seine Anordnung hin durch medizinische Hilfspersonen vorzunehmender medizinischer Massnahmen vor (wie etwa bezüglich Vorbereitung und Verabreichen von Medikamenten oder bezüglich Beurteilung des Allgemeinzustandes). Es könne nicht beurteilt werden, ob und gegebenenfalls inwiefern im Vergleich zur letztmaligen Erhebung des Sachverhalts am 6. September 2013 resp. im Vergleich zur Beurteilung vom 22. Juni 2016 eine Veränderung des für den Anspruch auf medizinische Massnahmen relevanten Sachverhalts eingetreten sei. Die Vorinstanz kam deshalb zum Schluss, ohne weitere Abklärungen könne weder über die Rechtmässigkeit der von der Beschwerdegegnerin verfügten revisionsweisen Reduktion des Anspruchs auf Kinderspitexleistungen ab 30. September 2019 bis 31. Juli 2020 noch über das von der Beschwerdeführerin gestellte Gesuch um revisionsweise Erhöhung dieses Anspruchs für die Zeit ab 1. September 2017 befunden werden. Es wies die Sache zur Durchführung der Abklärungen im Sinne der Erwägungen und neuem Entscheid an die IV-Stelle zurück. In den Erwägungen hielt das kantonale Gericht fest, die IV-Stelle habe abzuklären, ob für die Beschwerdeführerin in der Stiftung C.________ ärztlich verordnete Massnahmen erbracht würden, die notwendigerweise durch den Arzt oder - auf seine Anordnung hin - durch medizinische Hilfspersonen durchgeführt werden könnten. Danach werde sie zu beurteilen haben, ob von einer anspruchserheblichen Veränderung des Sachverhalts im Sinne von Art. 17 ATSG auszugehen sei oder nicht.
4.4. Im Nachgang zum vorinstanzlichen Rückweisungsentscheid vom 2. September 2020 klärte die IV-Stelle die Verhältnisse bei der Beschwerdeführerin zu Hause ab. Gestützt auf die Ergebnisse dieser Abklärung und die RAD-Beurteilung des Dr. med. Keller vom 27. März 2022 kam sie zum Schluss, dass die Eltern der Beschwerdeführerin und die Stiftung C.________ die von der Kinderspitex beantragten Leistungen selbstständig erbringen könnten, weshalb diese nicht als medizinische Massnahmen zu qualifizieren seien. Diese Sichtweise schützte das kantonale Gericht im angefochtenen Entscheid vom 13. September 2023. Es gab dabei zwar seine Erwägungen aus dem Rückweisungsentscheid vom 2. September 2020 wieder. Weshalb es sich über die dortigen Vorgaben hinwegsetzte, wonach die Beschwerdeführerin zu Hause unbestrittenermassen auf medizinische Massnahmen angewiesen resp. wonach der Anspruch auf Kinderspitexleistungen bei Aufenthalt zu Hause unbestritten sei, begründete es jedoch nicht. Ebenso wenig ist dem angefochtenen Entscheid zu entnehmen, wie es sich mit der im Rückweisungsentscheid (zu Recht, vgl. BGE 113 V 17 E. 1c; Urteile 8C_572/2022 vom 21. Juni 2023 E. 3.2.4.2; I88/04 vom 24. Mai 2005 E. 3.1; I 494/01 vom 4. Juni 2003 E. 2.2) aufgeworfenen Frage verhält (vgl. im Übrigen auch E. 1.3.5 des angefochtenen Entscheids), ob im massgebenden Vergleichszeitraum eine Veränderung des für den Anspruch auf medizinische Massnahmen relevanten Sachverhalts eingetreten ist. Bestand bis Ende Juli 2020 nach den Erwägungen im Rückweisungsentscheid grundsätzlich Anspruch auf Kinderspitexleistungen zu Hause, so wäre darzulegen gewesen, weshalb dies ab August 2020 nicht mehr der Fall gewesen sein soll. Das gilt selbstredend auch für die bisher von der Kinderspitex in der Stiftung C.________ erbrachten und von der IV-Stelle bis Ende Juli 2020 vergüteten Leistungen.
Es sei in diesem Zusammenhang an die ständige Rechtsprechung erinnert, wonach die Vorinstanz an die Vorgaben ihres eigenen Rückweisungsentscheids gebunden ist (BGE 140 III 466 E. 4.2; 133 V 477 E. 5.2.3; 128 III 191 E. 4a; 117 V 237 E. 2a; Urteil 8C_190/2011 vom 13. Februar 2012 E. 4, nicht publ. in: BGE 138 V 161, aber in: SVR 2012 UV Nr. 14 S. 51; Urteile 8C_677/2017 vom 23. Februar 2018 E. 6.1; 9C_765/2015 vom 21. April 2016 E. 3.4; SVR 2013 IV Nr. 43 S. 131, 8C_3/2013 E. 3.5; 2C_232/2012 vom 23. Juli 2012 E. 1.6; 9C_522/2007 vom 17. Juni 2008 E. 3.1). Die Beschwerdeführerin beanstandet insofern zu Recht, dass die IV-Stelle - und in der Folge das kantonale Gericht selbst - die Anordnungen im Rückweisungsentscheid missachtet haben.
4.5. War das kantonale Gericht nach dem Gesagten im zweiten Rechtsgang praxisgemäss an seinen ersten, unangefochten in formelle Rechtskraft erwachsenen Rückweisungsentscheid vom 2. September 2020 gebunden, so verletzte es die Bindungswirkung seines eigenen Zwischenentscheids, indem es mit hier angefochtenem Entscheid vom 13. September 2023 eine davon abweichende Auffassung vertreten und nunmehr einen Anspruch auf Spitexleistungen auch im häuslichen Umfeld verneint hat, ohne hierfür triftige Gründe anzugeben (vgl. SVR 2013 IV Nr. 43 S. 131, 8C_3/2013 E. 4; Urteile 9C_1027/2012 vom 30. April 2013 E. 4.2; 9C_791/2009 vom 16. November 2009 E. 2.3). Dieser Entscheid ist folglich aufzuheben und die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie über den Anspruch auf Kinderspitexleistungen unter Berücksichtigung ihres Zwischenentscheides vom 2. September 2020 neu befinde. Dabei wird sie sich auch - entsprechend ihren Erwägungen im Rückweisungsentscheid (vgl. auch E. 1.3.5 des angefochtenen Entscheids) - dazu zu äussern haben, ob eine Veränderung des für den Anspruch auf medizinische Massnahmen relevanten Sachverhalts eingetreten ist. Diesbezüglich fehlt es im angefochtenen Entscheid an Tatsachenfeststellungen. Mithin hat die Vorinstanz den Sachverhalt auch unvollständig und damit offensichtlich unrichtig (vgl. E. 1.2 hiervor) festgestellt.
Das kantonale Gericht wird ferner zu berücksichtigen haben, dass am 1. Januar 2022 das revidierte Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) in Kraft trat (Weiterentwicklung der IV [WEIV]; Änderung vom 19. Juni 2020, AS 2021 705, BBl 2017 2535). Die hier angefochtene Verfügung erging nach dem 1. Januar 2022. Nach den allgemeinen Grundsätzen des intertemporalen Rechts und des zeitlich massgebenden Sachverhalts (statt vieler: BGE 144 V 210 E. 4.3.1; 129 V 354 E. 1 mit Hinweisen) sind daher für Ansprüche ab dem 1. Januar 2022 die Bestimmungen des IVG und diejenigen der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV; SR 831.201) in der ab 1. Januar 2022 geltenden Fassung anwendbar (vgl. etwa Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG i.V.m. Art. 3quinquies IVV und Art. 1 der Verordnung des EDI über ambulant erbrachte medizinische Pflegeleistungen; vgl. auch die Erläuterungen des BSV zur Verordnung des EDI vom 3.11.2021 über ambulante medizinische Pflegeleistungen sowie den erläuternden Bericht [nach Vernehmlassung] vom 3. November 2021 über die Ausführungsbestimmungen zur Änderung des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [Weiterentwicklung der IV]).
5.
Die Rückweisung der Sache zu erneuter Abklärung (mit noch offenem Ausgang) gilt für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen im Sinne von Art. 66 Abs. 1 sowie
Demnach erkennt das Bundesgericht
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 13. September 2023 aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Sozialversicherungen schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 29. Mai 2024
Im Namen der IV. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Wirthlin
Der Gerichtsschreiber: Wüest