Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
8C_579/2023
Urteil vom 9. Juli 2024
IV. öffentlich-rechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Wirthlin, Präsident,
Bundesrichter Maillard, Métral,
Gerichtsschreiberin Kopp Käch.
Verfahrensbeteiligte
A.________, handelnd durch seine Eltern und diese vertreten durch B.________,
Beschwerdeführer,
gegen
IV-Stelle des Kantons Thurgau, Rechts- und Einsprachedienst, St. Gallerstrasse 11, 8500 Frauenfeld,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Invalidenversicherung (Hilflosenentschädigung, Intensivpflegezuschlag),
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 5. Juli 2023 (VV.2021.302/E).
Sachverhalt
A.
A.a. Der am 5. Juli 2018 geborene A.________ ist im Sinne eines CHARGE-Syndroms mehrfach beeinträchtigt und leidet unter anderem an einem Immundefekt sowie an verschiedenen Geburtsgebrechen (schwere respiratorische Adaptionsstörungen, angeborenes Immun-Defekt-Syndrom und angeborene Herz- und Gefässmissbildungen. Am 14. Juli 2018 wurde er bei der Invalidenversicherung zum Bezug von medizinischen Massnahmen und am 26. November 2018 zum Bezug einer Hilflosenentschädigung angemeldet. Die IV-Stelle des Kantons Thurgau erteilte Kostengutsprache für medizinische Massnahmen und teilweise für Kinderspitexleistungen. Mit Verfügung vom 24. März 2020 sprach sie A.________ nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren für die Zeit ab 1. März 2019 bis 30. Juni 2021 eine Entschädigung wegen mittlerer Hilflosigkeit zu für Tage, an denen er zuhause übernachtet. Bezüglich Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag hielt die IV-Stelle fest, die Voraussetzung sei bei täglich durchschnittlich 11,4 abgerechneten Pflegestunden zwar erreicht, der Intensivpflegezuschlag werde jedoch aufgrund der durch die Invalidenversicherung vergüteten Kinderspitexleistungen von täglich 16 Stunden nicht ausbezahlt. Am 9. März 2021 fand eine Abklärung vor Ort zur Hilflosigkeit und zum Betreuungsaufwand statt.
A.b. Das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau hiess die von A.________ gegen die Verfügung vom 24. März 2020 erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 12. Mai 2021 in dem Sinne teilweise gut, als es die Sache zur Neuverfügung über einen Anspruch auf Hilflosenentschädigung und Intensivpflegzuschlag für den Zeitraum ab Geburt bis zum 28. Februar 2019 an die IV-Stelle zurückwies. Im Übrigen wies es die Beschwerde ab. Auf die hiergegen erhobene Beschwerde des A.________ trat das Bundesgericht mit Urteil vom 26. Juli 2021 nicht ein.
A.c. Am 23. Juli 2021 teilte die IV-Stelle dem Vater von A.________ mit, es werde in Ergänzung zu einer früheren Mitteilung vom 30. April 2019 weiterhin Kostengutsprache für Kinderspitexleistungen ab 1. Juli 2020 bis 30. Juni 2022 im Umfang von u.a. 16 Stunden pro Tag für die medizinische Langzeitüberwachung erteilt. Mit Verfügung vom 17. November 2021 sprach sie A.________ nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren für die Zeit ab 1. März 2019 bis 30. Juni 2023 eine Entschädigung wegen mittlerer Hilflosigkeit ohne Intensivpflegezuschlag zu.
B.
A.________ liess gegen die Verfügung vom 17. November 2021 Beschwerde erheben. Im Rahmen des Verfahrens reichte die IV-Stelle auf Aufforderung des Verwaltungsgerichts hin namentlich den Vorbescheid vom 13. April 2023 betreffend teilweise Kostengutsprache für Kinderspitexleistungen ab 1. Juli 2022 bis 30. Juni 2023 ein, gemäss welchem u.a. sechs Stunden pro Tag für die medizinische Langzeitüberwachung übernommen werden sollten. Mit Entscheid vom 5. Juli 2023 hiess das Verwaltungsgericht die Beschwerde teilweise gut. Es änderte die Verfügung vom 17. November 2021 betreffend Anspruch auf Hilflosenentschädigung insoweit ab, als A.________ zusätzlich zur ihm zugesprochenen Entschädigung wegen mittlerer Hilflosigkeit ab 1. März 2019 bis 30. Juni 2023 für die Zeit ab 1. August 2018 bis 28. Februar 2019 eine Entschädigung wegen leichter Hilflosigkeit auszurichten sei, mit Ausnahme jener Tage, an welchen dieser Anspruch infolge Hospitalisierung nicht bestand. Zudem hob das Verwaltungsgericht die angefochtene Verfügung für die Zeit ab 1. Juli 2022 bis 30. Juni 2023 insoweit auf, als darin ein Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag für die betreffende Zeit verneint wurde. Diesbezüglich wies es die Sache zur Neubeurteilung an die IV-Stelle zurück. Im Übrigen wurde die Beschwerde abgewiesen.
C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt A.________ beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids vom 5. Juli 2023 und der zugrundeliegenden Verfügung vom 17. November 2021 sei anzuerkennen, dass er für die Zeit ab 1. August 2018 bis 28. Februar 2019 Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung mittleren Grades und auf einen Intensivpflegezuschlag von mehr als acht Stunden pro Tag habe. Ab 1. März 2019 bis 30. Juni 2022 sei zur Hilflosenentschädigung mittleren Grades ein Intensivpflegezuschlag von mehr als acht Stunden pro Tag anzuerkennen. Eventualiter sei die Sache zur vollständigen Abklärung und Neuverfügung an die IV-Stelle zurückzuweisen.
Die IV-Stelle und das Verwaltungsgericht schliessen auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherungen verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen
1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f. BGG; BGE 145 V 57 E. 4.2 mit Hinweis). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann ihre Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1,
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie dem Beschwerdeführer für die Tage ohne Hospitalisation in der Zeit ab 1. August 2018 bis 28. Februar 2019 eine Entschädigung lediglich wegen leichter, nicht mittlerer Hilflosigkeit zusprach und für die Zeit ab 1. August 2018 bis 30. Juni 2022 den Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag verneinte. Unbestritten ist der Anspruch auf eine Entschädigung wegen mittlerer Hilflosigkeit für die Tage ohne Hospitalisation in der Zeit ab 1. März 2019 bis 30. Juni 2023. Nicht angefochten und somit nicht Streitgegenstand ist die Rückweisung an die IV-Stelle zur Prüfung und Neubeurteilung des Anspruchs auf einen Intensivpflegezuschlag für die Zeit ab 1. Juli 2022 bis 30. Juni 2023.
3.
3.1. Das kantonale Gericht legte die Bestimmungen und Grundsätze über die Hilflosigkeit (Art. 9 ATSG), den Anspruch auf Hilflosenentschädigung, die für deren Höhe wesentliche Unterscheidung dreier Hilflosigkeitsgrade, den Wegfall bei Aufenthalt in einer Heilanstalt und die besonderen Voraussetzungen für Minderjährige (
3.2.
3.2.1. Gemäss Art. 42ter Abs. 3 IVG in der hier massgebenden, ab 1. Januar 2018 in Kraft stehenden Fassung (vgl. AS 2017 5987 f.) wird sodann die Hilflosenentschädigung für Minderjährige, die zusätzlich eine intensive Betreuung brauchen, wie die Vorinstanz ebenfalls zutreffend darlegte, um einen Intensivpflegezuschlag erhöht; dieser Zuschlag wird nicht gewährt bei einem Aufenthalt in einem Heim. Der monatliche Intensivpflegezuschlag beträgt bei einem invaliditätsbedingten Betreuungsaufwand von mindestens acht Stunden pro Tag 100 %, bei einem solchen von mindestens sechs Stunden pro Tag 70 % und bei einem solchen von mindestens vier Stunden pro Tag 40 % des Höchstbetrags der Altersrente nach
3.2.2. Laut Art. 36 Abs. 2 IVV haben Minderjährige mit einem Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung, die eine intensive Betreuung brauchen und sich nicht in einem Heim aufhalten, zusätzlich zur Hilflosenentschädigung Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag nach Art. 39 IVV. Gemäss dieser Bestimmung liegt eine intensive Betreuung im Sinne von Art. 42ter Abs. 3 IVG bei Minderjährigen vor, wenn diese im Tagesdurchschnitt infolge Beeinträchtigung der Gesundheit zusätzliche Betreuung von mindestens vier Stunden benötigen (Abs. 1). Anrechenbar als Betreuung ist der Mehrbedarf an Behandlungs- und Grundpflege im Vergleich zu nicht behinderten Minderjährigen gleichen Alters. Nicht anrechenbar ist der Zeitaufwand für ärztlich verordnete medizinische Massnahmen, welche durch medizinische Hilfspersonen vorgenommen werden, sowie für pädagogisch-therapeutische Massnahmen (Abs. 2). Bedarf eine minderjährige Person infolge Beeinträchtigung der Gesundheit zusätzlich einer dauernden Überwachung, so kann diese als Betreuung von zwei Stunden angerechnet werden. Eine besonders intensive behinderungsbedingte Überwachung ist als Betreuung von vier Stunden anrechenbar (Abs. 3).
3.2.3. Im Kreisschreiben des BSV über die Invalidität und Hilflosigkeit in der Invalidenversicherung (KSIH; nachfolgend in der hier anwendbaren, seit dem 1. Januar 2021 geltenden Fassung zitiert) werden die in
4.
4.1. Was zunächst die Hilflosenentschädigung für die Zeit ab 1. August 2018 bis 28. Februar 2019 anbelangt, stellte die Vorinstanz fest, dass beim Beschwerdeführer ab Beginn der Antibiotikaprophylaxe im August 2018 eine leichte Hilflosigkeit vorgelegen habe. Er sei in zwei Lebensverrichtungen, nämlich Verrichten der Notdurft sowie Ernährung mit Sonde seit Geburt, auf Hilfe angewiesen gewesen, weshalb ihm ab 1. August 2018 für die Tage ohne Hospitalisation eine Entschädigung wegen leichter Hilflosigkeit zugestanden habe. Nach Durchführung einer Tracheotomie am 10. Dezember 2018 und Einlage einer PEG-Sonde am 19. Dezember 2018 sei auch die mit diesem Eingriff einhergehende Überwachungsbedürftigkeit zu berücksichtigen. Der Veränderung infolge der daher ab 1. Dezember 2018 erfüllten Voraussetzungen für die Ausrichtung einer Entschädigung wegen einer Hilflosigkeit mittleren Grades sei mit Blick auf Art. 88a Abs. 2 IVV (erst) ab 1. März 2019 Rechnung zu tragen.
4.2. Soweit der Beschwerdeführer wegen eines hohen Betreuungs- und Überwachungsbedarfs bereits ab 1. August 2018 eine Entschädigung wegen mittlerer statt leichter Hilflosigkeit beantragt, geht er mit keinem Wort auf das von der Vorinstanz Erwogene ein und begründet nicht, inwiefern der angefochtene Entscheid diesbezüglich Bundesrecht verletzen soll. Auf die Beschwerde ist in diesem Punkt daher nicht einzutreten (Art. 42 Abs. 2 BGG).
5.
Betreffend Ausrichtung eines Intensivpflegezuschlags für die Zeit ab 1. August 2018 bis 30. Juni 2022 ist insbesondere dessen Koordination mit den dem Beschwerdeführer zugesprochenen Kinderspitexleistungen in Form von Langzeitüberwachung streitig.
5.1. Das kantonale Gericht stellte fest, dass dem Beschwerdeführer für die Zeit ab 18. Dezember 2018 bis 30. Juni 2022 unbestrittenermassen Kostengutsprache für Kinderspitexleistungen u.a. für 16 Stunden Langzeitüberwachung pro Tag zugesprochen worden seien. Diese Leistungen seien nicht Streitgegenstand, hätten jedoch einen Einfluss auf den Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag. Unter der gewährten medizinischen Langzeitüberwachung - so die Vorinstanz - werde gemäss IV-Rundschreiben Nr. 394 die Pflege von Kindern (oder Jugendlichen) verstanden, bei denen jederzeit eine lebensbedrohliche oder gesundheitsgefährdende Situation auftreten könne, die das Intervenieren einer medizinischen Fachperson erfordere. Da während der Langzeitüberwachung auch Leistungen der Grundpflege erbracht würden, die sonst im Rahmen des Intensivpflegezuschlags berücksichtigt würden, müsse dieser gemäss S. 7 des erwähnten IV-Rundschreibens und gemäss Rz. 8077.3 KSIH anteilsmässig gekürzt werden. Das kantonale Gericht erwog, die zugesprochene Langzeitüberwachung von 16 Stunden mache 2/3 eines Tages aus, sodass der effektiv für den Intensivpflegezuschlag ermittelte Zeitaufwand gemäss IV-Rundschreiben und KSIH um diesen Anteil der für die medizinische Langzeitüberwachung gewährten Stunden, also um zehn Stunden 40 Minuten (2/3 von 16 Stunden) zu kürzen sei. Es zeigte auf, dass für die Zeit ab 18. Dezember 2018 bis 30. Juni 2021 bei einem Mehraufwand für die Behandlungspflege des Beschwerdeführers von sechs Stunden 28 Minuten selbst beim behaupteten Mehraufwand für Überwachung von vier statt der erfassten zwei Stunden insgesamt zehn Stunden 28 Minuten zu berücksichtigen wären, weshalb infolge der anteilsmässigen Kürzung für die Betreuung durch die Kinderspitex um zehn Stunden 40 Minuten kein anspruchsbegründender Aufwand für einen Intensivpflegezuschlag bestehe. Für die Zeit nach erfolgter Revision ab 1. Juli 2021 bis 30. Juni 2022 sei sodann gestützt auf die Abklärung vom 9. März 2021 ein Mehraufwand für die Behandlungspflege des Beschwerdeführers von acht Stunden 40 Minuten und für die Überwachung von zwei Stunden, insgesamt von zehn Stunden 40 Minuten, zu berücksichtigen, sodass nach der anteilsmässigen Kürzung um zehn Stunden 40 Minuten für die Koordination mit der medizinischen Langzeitüberwachung ebenfalls kein Raum für die Zusprache eines Intensivpflegezuschlags verbleibe.
5.2. Der Beschwerdeführer beanstandet nicht die einzelnen Positionen des zu berücksichtigenden Mehraufwands, sondern rügt, die Kürzung gemäss IV-Rundschreiben Nr. 394 und Rz. 8077.3 KSIH verletze Art. 42ter Abs. 3 IVG, weil dadurch die gesetzlich vorgesehene Kumulation von Hilflosenentschädigung und Intensivpflegezuschlag verhindert werde. Zudem sei die ausschliesslich pauschale Begründung im angefochtenen Entscheid nicht nachvollziehbar und daher nicht zu schützen.
5.2.1. Art. 42ter Abs. 3 IVG, der die Erhöhung der Hilflosenentschädigung um einen Intensivpflegezuschlag für Minderjährige, die zusätzlich eine intensive Betreuung brauchen, gesetzlich statuiert, enthält die Delegation an den Bundesrat zur Regelung der Einzelheiten. Der in Art. 42ter Abs. 3 IVG und Art. 39 Abs. 1 IVV verwendete Begriff der "Betreuung" umfasst die Grund- und die Behandlungspflege gemäss Art. 39 Abs. 2 IVV sowie die Überwachung gemäss Art. 39 Abs. 3 IVV. Der Bundesrat als Verordnungsgeber verzichtete in dieser Bestimmung auf einen ausdrücklichen Verweis auf die Verordnung vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) zur näheren Umschreibung der Tragweite der Grund- und Behandlungspflege, um der Konkretisierung auf Weisungsebene Vorrang einzuräumen. Damit bezweckte er, der Invalidenversicherung einen grösseren Handlungsspielraum und die Unabhängigkeit von allfälligen Veränderungen innerhalb der Krankenversicherung zu sichern (Erläuterungen des BSV zu den Änderungen der IVV vom 21. Mai 2003, insbesondere zu Art. 39, AHI 5/2003 S. 329; BGE 147 V 73 E. 4.3).
5.2.2. Bei den in E. 3.2.3 hiervor dargelegten Regelungen des KSIH und des IV-Rundschreibens Nr. 394 handelt es sich um Verwaltungsweisungen. Solche richten sich grundsätzlich nur an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Indes berücksichtigt das Gericht die Verwaltungsweisungen insbesondere dann und weicht nicht ohne triftigen Grund davon ab, wenn sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen und eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben enthalten. Dadurch trägt es dem Bestreben der Verwaltung Rechnung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten (BGE 148 V 144 E. 3.1.3 und 148 V 102 E. 4.2; je mit Hinweisen).
5.2.3. Der vorinstanzlichen Beurteilung, wonach die erwähnten Weisungen des BSV eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren Verordnungsbestimmungen zulassen und eine rechtsgleiche Behandlung gewährleisten, kann gefolgt werden. Das kantonale Gericht stellte zu Recht fest, dass die Ausführungen im IV-Rundschreiben Nr. 394 zur Notwendigkeit einer Koordination der in Form von Kinderspitexleistungen gewährten medizinischen Massnahmen nach Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 14 IVG einerseits und dem Anspruch auf Hilflosenentschädigung plus Intensivpflegezuschlag andererseits, die sich im Übrigen mit der Regelung gemäss Rz. 8077.3 KSIH decken, überzeugen. So ist, wie die Vorinstanz darlegte, insbesondere nachvollziehbar, dass während der Langzeitüberwachung durch die Kinderspitex auch Leistungen erbracht werden, die sonst im Rahmen des Intensivpflegezuschlags berücksichtigt würden, was der Beschwerdeführer denn auch nicht bestreitet. Die bei dieser Konstellation in den Weisungen vorgesehene anteilsmässige Kürzung des Intensivpflegezuschlags verhindert entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers nicht die gesetzlich vorgesehene Kumulation von Hilflosenentschädigung und Intensivpflegezuschlag, sondern vielmehr die doppelte Berücksichtigung ein und derselben Leistung, was namentlich auch zu einer rechtsgleichen Gesetzesanwendung beiträgt. Dies hat die Vorinstanz rechtsgenüglich begründet. Inwiefern die in den Weisungen enthaltene Regelung einer einzelfallgerechten Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen und einer überzeugenden Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben zuwiderlaufen sollte, vermag der Beschwerdeführer mit seinen im Grundsatz bereits im kantonalen Verfahren erhobenen Einwendungen nicht darzutun.
5.2.4. Soweit der Beschwerdeführer schliesslich rügt, die Vorinstanz habe ausser Acht gelassen, dass die Beschwerdegegnerin für den Zeitraum ab 1. August 2018 bis 28. Februar 2019 keine Leistungen der Kinderspitex ausgerichtet habe, weshalb ihm der Logik des kantonalen Gerichts folgend für diese Zeit ein Intensivpflegezuschlag zuzusprechen gewesen wäre, kann ihm ebenfalls nicht gefolgt werden. Zunächst ist seine Behauptung aktenwidrig, wurde doch mit Verfügung vom 17. Dezember 2019 teilweise Kostengutsprache für Kinderspitexleistungen bereits ab 18. Dezember 2018 bis 31. Dezember 2019 gewährt, u.a. namentlich für 16 Stunden pro Tag für Massnahmen zur Langzeitüberwachung. Der Beschwerdeführer war sodann ab Geburt am 5. Juli bis 24. August 2018 und erneut ab 3. Oktober 2018 bis 8. März 2019 hospitalisiert, sodass für diese Tage ebenfalls kein Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag ausgewiesen ist. Für den verbleibenden kurzen Zeitraum ab 25. August bis 2. Oktober 2018 legt der Beschwerdeführer schliesslich nicht substanziiert dar, inwiefern die Vorinstanz mit der Verneinung des Anspruchs Bundesrecht verletzt hätte.
5.3. Bei gegebener Ausgangslage konnte und kann in antizipierter Beweiswürdigung (BGE 144 V 361 E. 6.5) auf zusätzliche Abklärungen verzichtet werden. Das kantonale Gericht verletzte zusammenfassend kein Bundesrecht, indem es dem Beschwerdeführer für die Tage ohne Hospitalisation in der Zeit ab 1. August 2018 bis 28. Februar 2019 eine Entschädigung lediglich wegen leichter, nicht mittlerer Hilflosigkeit zusprach und für die Zeit ab 1. August 2018 bis 30. Juni 2022 den Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag verneinte. Beim angefochtenen Entscheid hat es daher sein Bewenden.
6.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdeführer die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Sozialversicherungen schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 9. Juli 2024
Im Namen der IV. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Wirthlin
Die Gerichtsschreiberin: Kopp Käch