Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
ZL.2012.00105
II. Kammer Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Fonti
Urteil vom 4. April 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
vertreten durch die Beiständin Y.___ Amtsvormundschaft Bezirk Z.___
gegen
Gemeinde A.___ Durchführungsstelle für Zusatzleistungen zur AHV/IV Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1968, zog am 6. Dezember 2010 in ein neues Wohnheim um (Aufnahmevereinbarung B.___, Urk. 13/3/22), worüber die Gemeinde A.___, Durchführungsstelle für Zusatzleistungen zur AHV/IV (nachfolgend: Durchführungsstelle), mit Mail der Fachstelle Erwachsenenschutz Bezirk Z.___ vom 28. Januar 2011 informiert und gleichzeitig unter Beilage der Heimrechnung vom Dezember 2010 darauf hingewiesen wurde, dass damit die Heimtaxe geändert habe (Urk. 13/3/39). Da ohnehin eine Revision der Zusatzleistungen fällig sei (vgl. Schreiben der Durchführungsstelle vom 8. Februar 2011, Urk. 13/3/38), leitete die Durchführungsstelle eine periodische Überprüfung in die Wege (Urk. 13/3/6-37, Urk. 13/4). Mit Verfügung vom 28. Juli 2011 wurde der Versicherten der angepasste Anspruch ab Januar 2011 mitgeteilt (Urk. 13/3/1-5). Mit Kurzbrief vom 3. August 2011 reichte die Fachstelle Erwachsenenschutz Bezirk Z.___ der Durchführungsstelle mit dem Hinweis „zu Ihren Akten (Änderung der Heimtaxe)“ Kopien der Heimrechnungen für die Monate Dezember 2010 und Januar 2011 ein (Urk. 13/5). Mit Mail vom 10. Mai 2012 wies die Fachstelle Erwachsenenschutz Bezirk Z.___ die Durchführungsstelle darauf hin, dass die Kosten für die Ganztagesstruktur von früher Fr. 14.-- pro Tag und jetzt Fr. 427.90 pro Monat nicht in der Leistungsberechnung enthalten seien (Urk. 13/8/17). Mit Verfügung vom 15. Mai 2012 passte die Durchführungsstelle den Leistungsanspruch unter Berücksichtigung der Kosten für die Tagesstruktur rückwirkend ab November 2011 an (Urk. 13/8/1-5). Die dagegen erhobene Einsprache (Urk. 13/11) wies die Durchführungsstelle mit Einspracheentscheid vom 19. Oktober 2012 ab (Urk. 13/12 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 19. Oktober 2012 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 20. November 2012 Beschwerde und beantragte, es seien Nachzahlungen ab Erhalt der Unterlagen und damit ab Februar 2011 zu leisten (Urk. 1). Mit Eingabe vom 14. Januar 2013 (Urk. 8) reichte Y.___, Beiständin der Beschwerdeführerin, die Zustimmung der Vormundschaftsbehörde zur Prozessführung ein (Urk. 9). Mit Beschwerdeantwort vom 15. Februar 2013 verzichtete die Durchführungsstelle auf eine Stellungnahme und beantragte die Abweisung der Beschwerde (Urk. 12), was der Beschwerdeführerin am 21. Februar 2013 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 14).
Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). 1.2 Der Bund und die Kantone gewähren Personen, welche die gesetzlichen Voraus-setzungen nach Art. 4-6 des Bundesgesetzes über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) erfüllen, Zusatzleistungen zur Deckung ihres Existenzbedarfs (Art. 2 Abs. 1 ELG; §§ 1, 13, 15 und 20 Abs. 1 des Gesetzes des Kantons Zürich über die Zusatzleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung, ZLG). Die jährliche Ergänzungsleistung entspricht dem Betrag, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen (Art. 9 Abs. 1 ELG). Bei in Heimen oder Spitälern lebenden Personen wird unter anderem die Tagestaxe als Ausgabe anerkannt (Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG). Als Einnahmen werden unter anderem Renten, Pensionen und andere wieder-kehrende Leistungen, einschliesslich der Renten der AHV und der IV, angerech-net (Art. 11 Abs. 1 lit. d ELG). 1.3 Art. 25 ELV sieht jedoch vor, dass die jährliche Ergänzungsleistung in bestimmten Fällen während des laufenden Jahres erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben wird, namentlich bei Eintritt einer voraussichtlich längere Zeit dauernden Verminderung oder Erhöhung der vom ELG anerkannten Ausgaben und anrechenbaren Einnahmen sowie des Vermögens, entweder, wenn diese Änderungen vom Bezüger gemeldet, oder im Rahmen einer periodischen Überprüfung von Amtes wegen festgestellt werden (vgl. Art. 25 Abs. 1 lit. c-d der Verordnung über Ergänzungsleistungen zur AHV und IV, ELV, und Art. 25 Abs. 2 lit. b-d ELV). 1.4 Nach Art. 43 Abs. 1 ATSG des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein, wobei mündlich erteilte Auskünfte schriftlich festzuhalten sind. Ferner trifft die Versicherten in Ergänzung zur Untersuchungspflicht der Verwaltung eine Pflicht zur Mitwirkung bei der Sachverhaltsabklärung: Gemäss Art. 28 Abs. 1 ATSG haben die Versicherten und ihre Arbeitgeber beim Vollzug der Sozialversicherungsgesetze unentgeltlich mitzuwirken. Wer Versicherungsleistungen beansprucht, muss nach Art. 28 Abs. 2 ATSG unentgeltlich alle Auskünfte erteilen, die zur Abklärung des Anspruchs und zur Festsetzung der Versicherungsleistungen erforderlich sind. Von jeder Änderung der persönlichen und von jeder ins Gewicht fallenden Änderung der wirtschaftlichen Verhältnisse des Anspruchsberechtigten hat dieser, sein gesetzlicher Vertreter oder gegebenenfalls die Drittperson oder die Behörde, welcher eine Ergänzungsleistung ausbezahlt wird, der kantonalen Durchführungsstelle unverzüglich Mitteilung zu machen. Diese Meldepflicht erstreckt sich auch auf Veränderungen, welche bei an der Ergänzungsleistung beteiligten Familienmitgliedern des Bezugsberechtigten eintreten (Art. 24 ELV). 1.5 Die jährliche Ergänzungsleistung ist bei Erhöhung des Ausgabenüberschusses auf den Beginn des Monats, in dem die Änderung gemeldet wurde, frühestens aber des Monats, in dem diese eingetreten ist, neu zu verfügen (Art. 25 Abs. 2 lit. b ELV). Im Falle einer periodischen Überprüfung im Sinne Art. 25 Abs. 1 lit. d ELV erfolgt die Neubemessung auf den Beginn des Monates, in dem die Änderung gemeldet wurde, frühestens aber des Monats, in dem sie eingetreten ist, und spätestens auf den Beginn des Monats, der auf die neue Verfügung folgt, und auch hier bleibt die Rückforderung bei Verletzung der Meldepflicht vorbehalten (Art. 25 Abs. 2 lit. d ELV). Gemäss Randziffer 4021 der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV/IV (in der ab 1. Januar 2010 gültigen Fassung; WEL) wird bei einem Heimeintritt, einer Änderung der Heimtaxe, Pflegestufe oder Krankenversicherungsleistung in Abweichung von Art. 24 Abs. 1 und Art. 25 Abs. 2 lit. b ELV keine unverzügliche Meldung verlangt. Erfolgt die Meldung dieser Änderungen innert einer Frist von sechs Monaten, so hat die Anpassung rückwirkend zu erfolgen, was zu einer Nachzahlung führt. Damit wird auf die Geltendmachung einer den Versicherten belastenden Obliegenheit verzichtet. 1.6 Die mit der Festsetzung und Auszahlung der EL betrauten Stellen haben die wirtschaftlichen Verhältnisse der EL-Beziehenden periodisch, mindestens aber alle vier Jahre zu überprüfen. Die Überprüfung erfolgt in der Regel anhand eines besonderen Erhebungs-formulars und der allenfalls nötigen Belege. Die Angaben sind in gleicher Weise wie bei der erstmaligen Anmeldung von der versicherten Person oder ihrem gesetzmässigen Vertreter beziehungsweise der Person, die zur Geltendmachung des Anspruches befugt ist, unterschriftlich bestätigen zu lassen und zu über-prüfen (WEL Randziffer 8009 f.). 1.7 Gemäss einem allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts kann die Verwaltung formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide, die nicht Gegenstand materieller richterlicher Beurteilung waren, in Wiedererwägung ziehen, wenn sie zweifellos unrichtig sind und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (Art. 53 Abs. 2 ATSG). Dieses Zurückkommen liegt - beim Fehlen eigentlicher Revisionsgründe (vgl. Art. 53 Abs. 1 ATSG) - im Ermessen des Versicherungsträgers. Es besteht demnach kein gerichtlich durchsetzbarer Anspruch auf Wiedererwägung. Verfügungen, mit denen das Eintreten auf ein Wiedererwägungsgesuch abgelehnt wird, sind grundsätzlich weder beschwerde- noch einspracheweise anfechtbar (BGE 133 V 50).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid davon aus, sie sei darauf angewiesen, dass die Leistungsbezüger sowie deren Vertreter die Verfügungen sowie die im Gesuch aufgelisteten und detaillierten Angaben kontrollieren würden. Zu diesem Zweck würden jedoch bei Neuanmeldung sowie bei jeder periodischen Überprüfung detaillierte Gesuche zu den Verfügungen erstellt und an die Leistungsbezüger zur Unterschrift abgegeben. Indem die Beschwerdeführerin das Gesuch unterzeichnet habe, habe sie die Richtigkeit sowie die Vollständigkeit der Angaben geprüft und für richtig befunden. Da auch anderweitig keine Einsprache gegen die Verfügung vom 28. Juli 2011 eingegangen sei und auch gegen die später erlassenen Verfügungen vom 21. Dezember 2011 und 8. Mai 2012 keine Einsprache erhoben worden sei, seien die Verfügungen in Rechtskraft erwachsen. Trotzdem sei sie (die Beschwerdegegnerin) bereit, eine Nachzahlung von sechs Monaten vorzunehmen. Es sei deshalb nicht verständlich und nicht nachvollziehbar, weshalb die Beschwerdeführerin verlange, dass eine Nachzahlung ab Januar 2011 vorgenommen werden müsse (Urk. 2 S. 3). Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit ihrer Beschwerdeantwort fest, wobei sie ergänzend anfügte, Art. 53 Abs. 2 ATSG besage, dass der Versicherungsträger auf formell rechtskräftige Verfügungen zurückkommen könne, wenn diese zweifellos unrichtig seien und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung sei. Es handle sich dabei jedoch um eine Kann- und nicht eine Muss-Formulierung (Urk. 12). 2.2 Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, mit dem Einreichen der Heimrechnungen im März 2011 sei bereits die korrekte Heimtaxe ab Januar 2011 geltend gemacht worden (S. 1). Sodann habe sie mit ihrer Unterschrift im Rahmen der periodischen Überprüfung lediglich die Vollständigkeit ihrer Angaben und die Kenntnisnahme der Meldepflicht, nicht aber die Korrektheit der Berechnung bestätigt. Der Berechnungsfehler sei auf die nicht wahrgenommene Sorgfaltspflicht der Beschwerdegegnerin zurückzuführen. Da die Unterlagen zur richtigen Zeit bei der Beschwerdegegnerin vorgelegen hätten, sei die Leistungsberechnung ab diesem Zeitpunkt zu korrigieren (S. 2). 2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin eine rückwirkende An-passung des Leistungsanspruches an die geänderte Heimtaxe ab Januar 2011 zu Recht ablehnte. Es ist unbestritten, dass die Ganztagesstrukturtaxe als Ausgabe zu berücksichtigen ist (vgl. Mails vom 11. Mai 2011 beider Parteien, Urk. 13/8/14).
3. 3.1 Anfang Dezember 2010 zog die Beschwerdeführerin in ein neues Wohnheim um, was der Beschwerdegegnerin mit Mail vom 28. Januar 2011 unter Hinweis auf die damit verbundene Änderung der Heimtaxe und unter Beilage der Heimrechnung für den Dezember 2010 gemeldet wurde (Urk. 13/3/39). Daraufhin wurde die Beschwerdeführerin aufgefordert das Formular zur „Periodischen Überprüfung der Zusatzleistungen zur AHV/IV“ auszufüllen (Schreiben vom 8. Februar 2011, Urk. 13/3/38). Mit Schreiben vom 25. Februar 2010 (richtig: 2011; Urk. 13/3/37) reichte die Beschwerdeführerin unter anderem das ausgefüllte Formular (Urk. 13/3/14-15, vgl. Eingangsstempel) sowie die Heimrechnung für den Januar 2011 (Urk. 13/3/29, vgl. Eingangsstempel) ein. Auf dem Formular verwies sie in Ziffer 13 betreffend Kosten des Heimaufenthaltes auf die beigelegte Heimrechnung. Mit Schreiben vom 23. Juli 2011 (Urk. 13/3/34) reichte die Beschwerdeführerin sodann unter anderem die von der Beschwerdegegnerin gewünschten Heimrechnungen für die Monate Februar und März 2011 ein (vgl. Urk. 13/3/30-31, vgl. Eingangsstempel). Mit Schreiben vom 28. Juli 2011 informierte die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin, die periodische Überprüfung sei abgeschlossen und der Anspruch auf Zusatzleistungen betrage neu Fr. 3‘350.--. Sie bat die Beschwerdeführerin, die Angaben zu überprüfen und das Doppel der periodischen Überprüfung unterzeichnet zu retournieren (Urk. 13/4). Dem kam die Beschwerdeführerin am 16. August 2011 nach (Urk. 13/3/6-12). Wenige Tage zuvor hatte sie der Durchführungsstelle mit Kurzbrief vom 3. Au-gust 2011 (Urk. 13/5) und der Bemerkung „zu Ihren Akten (Änderung der Heim-taxe“ Kopien der Heimrechnungen für die Monate Dezember 2010 und Januar 2011 eingereicht. 3.2 Die Beschwerdeführerin gab am 16. August 2011 zur Verfügung vom 28. Juli 2011 die unterschriftliche Bestätigung hinsichtlich der Vollständigkeit der gemachten Angaben, was zweifelsohne auch zutraf, hatte die Beschwerdeführerin schliesslich zuvor die Heimrechnungen für die Monate Januar bis März 2011 eingereicht, worauf zusätzlich zur Einzelzimmertaxe (Ansatz Fr. 144.--/Tag) auch die Ganztagesstrukturtaxe (Ansatz Fr. 14.--/Tag) ausgewiesen war (vgl. Urk. 13/3/29-31). Die Beschwerdeführerin war damit grundsätzlich ihrer Meldepflicht über die höheren Heimtaxen nachgekommen (vgl. E. 1.4). Sie hatte die höheren Ausgaben erstmals mit Schreiben vom 25. Februar 2011 gemeldet (Urk. 13/3/37). Mit Verfügung vom 28. Juli 2011 wurde der Leistungsanspruch für das Jahr 2011 aufgrund der geänderten Heimtaxe angepasst; diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft. Dass darin die Ganztagesstrukturtaxe von Fr. 14.-- nicht berücksichtigt wurde, fiel der Beschwerdeführerin erst im Mai 2012 auf, obwohl ihr anlässlich der Verfügungszustellung auch eine Zusammenstellung sämtlicher in der Verfügung berücksichtigten Berechnungsgrundlagen zugestellt worden war (vgl. Urk. 13/3/6-12). Somit hatte die Beschwerdeführerin die Änderungen betreffend Heimtaxe zwar rechtzeitig gemeldet und auch die entsprechenden Belege beigebracht. Dies entband sie jedoch nicht davon, die am 28. Juli 2011 erlassene Verfügung und deren Berechnungsgrundlagen rechtzeitig zu überprüfen und nicht berücksichtigte Ausgaben wie die Ganztagesstrukturtaxe zu rügen und die Verfügung entsprechend anzufechten. Die Verfügung erwuchs aber unangefochtenen in Rechtskraft, was der Beschwerdeführerin entgegenzuhalten ist. Insbesondere ist vor dem Hintergrund der rechtskräftigen Verfügung die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin die Vollständigkeit der Angaben am 16. August 2011 unterschriftlich bestätigte, nicht weiter von Belang (vgl. E. 2.2). Zwar besteht zwischen den Parteien Einigkeit, dass die Ganztagesstrukturtaxe bereits ab Januar 2011 hätte berücksichtigt werden müssen (vgl. E. 2.3). Die Beschwerdegegnerin kann jedoch vom Gericht nicht zur Wiedererwägung der Verfügung vom 28. Juli 2011 angehalten werden, sondern ein Zurückkommen auf eine formell rechtskräftige Verfügung steht in ihrem eigenen Ermessen (vgl. E. 1.7). Demnach ist die Beschwerde abzuweisen. Der Einzelrichter erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ - Gemeinde A.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen - Sicherheitsdirektion Kanton Zürich 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
BachofnerFonti