Zürich Sozialversicherungsgericht 16.05.2024 UV.2024.00041

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

UV.2024.00041

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 16. Mai 2024 in Sachen SWICA Versicherungen AG Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur Beschwerdeführerin 1

X.___ Beschwerdeführerin 2

gegen

Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Sachverhalt: 1.    X.___, geboren 1967, war seit dem 1. Januar 2002 als Direktionsassistentin bei der Y.___ AG, Z.___, angestellt und dadurch bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Bagatellunfall-Meldung vom 17. August 2022 wurde der Suva mitgeteilt, dass sich die Versicherte am 31. Juli 2022 in A.___ in Deutschland in der Donau den linken Fuss verdreht habe (Urk. 8/1 Ziff. 3-6). Die Suva anerkannte ihre Leistungspflicht und erbrachte die gesetzlichen Leistungen.     Nach Kostengutsprachegesuch der Klinik B.___ vom 2. Dezember 2022 für eine Operation vom 6. Dezember 2022 infolge einer chronischen Luxation der Peronealsehnen und Läsion der Peroneus brevis-Sehne nach Distorsion des oberen Sprunggelenkes (OSG) links vom 31. Juli 2022 (Urk. 8/3) teilte die Suva der Klinik B.___ sowie der Versicherten mit Schreiben vom 8. Dezember 2022 (Urk. 8/4-5) mit, dass das Gesuch noch nicht beantwortet werden könne (vgl. auch Urk. 8/8). Gestützt auf die Beurteilungen durch den Vertrauensarzt Dr. med. C.___, Praktischer Arzt (Urk. 8/29, Urk. 8/40, Urk. 8/56, Urk. 8/66), stellte die Suva die Versicherungsleistungen zunächst mit Schreiben vom 21. Februar 2023 (Urk. 8/34-35) und dann mit Verfügung vom 25. April 2023 (Urk. 8/70) per 14. Dezember 2022 ein mit der Begründung, dass bereits drei Monate nach dem Ereignis vom 31. Juli 2022 keine Unfallfolgen mehr vorgelegen hätten. Die Operation vom 6. Dezember 2022 sei aufgrund von unfallfremden Beschwerden erfolgt, weshalb die damit verbundenen Kosten nicht übernommen würden. Dagegen erhoben die Versicherte am 3. Mai 2023 sowie die SWICA Versicherungen AG am 8. Mai 2023 Einsprache (Urk. 8/71 und Urk. 8/73), welche mit Einspracheentscheid vom 16. Februar 2024 abgewiesen wurden (Urk. 2 und Urk. 10/2 = Urk. 8/83).

2. 2.1    Die SWICA Versicherungen AG erhob am 1. März 2024 gegen den Einspracheentscheid vom 16. Februar 2024 (Urk. 2) Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien die gesetzlichen Leistungen gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) weiterhin auszurichten. Eventuell seien weitere medizinische Abklärungen vorzunehmen (Urk. 1 S. 2). 2.2    Auch die Versicherte erhob am 15. März 2024 im Verfahren Nr. UV2024.00053 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 16. Februar 2024 (Urk. 10/2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien die gesetzlichen Leistungen gemäss UVG weiterhin auszurichten. Eventuell seien weitere medizinische Abklärungen vorzunehmen (Urk. 10/1 S. 2). 2.3    Mit Schreiben vom 11. April 2024 (Urk. 7 und Urk. 10/5) teilte die Suva dem Gericht mit, dass gemäss den veranlassten weiteren medizinischen Abklärungen am Einspracheentscheid vom 16. Februar 2024 nicht festgehalten werden könne und entsprechend beantragt werde, die Beschwerden gutzuheissen. Sodann beantragte die Suva in prozessualer Hinsicht, die Verfahren seien zu vereinigen.     Mit Gerichtsverfügung vom 29. April 2024 wurden die beiden Verfahren vereinigt und der Prozess im Verfahren Nr. UV.2024.00053 als dadurch erledigt abgeschrieben (Urk. 10/6).

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.    Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

2.     2.1    Die Beschwerdegegnerin vertrat in ihrem Einspracheentscheid (Urk. 2 und Urk. 10/2) den Standpunkt, es sei gestützt auf die versicherungsmedizinischen Beurteilungen von Dr. C.___ davon auszugehen, dass das Ereignis vom 31. Juli 2022 lediglich zu einer vorübergehenden und nicht richtunggebenden Verschlimmerung des vorgeschädigten OSG der Beschwerdeführerin 2 geführt habe und spätestens nach drei Monaten der Zustand eingetreten gewesen sei, wie er sich nach dem schicksalsbedingten Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfallereignis eingestellt hätte (status quo sine). Zudem habe die Operation vom 6. Dezember 2022 nur vorbestehende, unfallfremde Schäden betroffen. Demnach sei die Einstellung der Versicherungsleistungen per 14. Dezember 2022 sowie die Ablehnung der Übernahme der mit der Operation vom 6. Dezember 2022 verbunden Kosten zu Recht erfolgt (S. 11 f. Rz. 4-5). 2.2    Dagegen machte die Beschwerdeführerin 1 in ihrer Beschwerde (Urk. 1) geltend, dass die bisherigen medizinischen Abklärungen der Beschwerdegegnerin den bundesgerichtlichen Anforderungen nicht genügen würden, um die Leistungen per 14. Dezember 2022 einzustellen beziehungsweise die Leistungspflicht im Zusammenhang mit der Operation vom 6. Dezember 2022 ablehnen zu können (S. 8 Rz. 9). Namentlich stünden der versicherungsinternen Einschätzung des Allgemeinmediziners Dr. C.___ die divergierenden Einschätzungen ihres Vertrauensarztes Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, sowie des die Beschwerdeführerin 2 behandelnden Orthopäden entgegen. Eine laterale Bandläsion am OSG sei im MRI belegt und die Peronealsehnenluxation unfallkausal. Es sei überwiegend wahrscheinlich, dass die Retinakulumläsion die Ursache für die posttraumatische Instabilität der Peronealsehne darstelle und somit die Peronealsehnenläsion als Unfallfolge beurteilt werden müsse. Die Einschätzungen der beiden orthopädischen Fachspezialisten begründeten eindeutige Zweifel an der versicherungsinternen Beurteilung der Beschwerdegegnerin (S. 5 ff. Rz. 4-7). Damit habe die Beschwerdegegnerin den Beweis für das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens bis anhin nicht rechtsgenüglich erbracht. Das Einholen eines versicherungsexternen Gutachtens erscheine vorliegend als angezeigt (S. 8 Rz. 8). 2.3    Die Beschwerdeführerin 2 machte in ihrer Beschwerde (Urk. 10/1) geltend, es sei sehr befremdend, dass die Beschwerdegegnerin einen Gutachter bestimmt habe, der sie nicht einmal befragt habe. Es liege hier ein reines Patientengutachten durch einen Allgemeinmediziner vor, der den Spezialisten und Operateuren seine Meinung aufzwingen wolle (S. 2 Ziff. 1). Es sei eine haltlose Behauptung, dass ein krankhafter Vorzustand vorhanden gewesen sei. Sie bewege sich täglich mit ihren Hunden und betreibe mit diesen Hundesport wie Dog Dance und Hoopers, wo sie sich laufend normal und sportlich bewege. Bis zum Zeitpunkt des Unfalls habe sie noch nie irgendwelche Beschwerden oder Schmerzen an ihrem linken Fussgelenk gehabt (S. 2 Ziff. 5). Ihre Ärzte gingen von einem klaren Unfallereignis aus (S. 2 Ziff. 4). 2.4    Die Beschwerdegegnerin führte in ihrem Schreiben vom 11. April 2024 (Urk. 7 und Urk. 10/5) aus, dass sie sich aufgrund der Eingabe der Beschwerdeführerin 1 dazu veranlasst gesehen habe, ihrerseits nochmals eine medizinische Beurteilung einzuholen. Prof. Dr. med. E.___, Facharzt für Chirurgie, habe in seiner Beurteilung vom 8. April 2024 die von der Beschwerdeführerin 2 über den Einstellungszeitpunkt hinaus geklagten Beschwerden am linken Fuss sowie die Operation vom 6. Dezember 2022 auf das Unfallereignis vom 31. Juli 2022 zurückgeführt, weshalb am Einspracheentscheid nicht festgehalten werden könne und beantragt werde, die Beschwerde gutzuheissen. 2.5    Zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für die im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 31. Juli 2022 von der Beschwerdeführerin 2 geklagten Beschwerden über den 14. Dezember 2022 hinaus leistungspflichtig ist und ob die Ablehnung der Kostenübernahme für die am 6. Dezember 2022 durchgeführte Operation zu Recht erfolgt ist.

3.    Prof. E.___ führte in seiner Beurteilung vom 8. April 2024 (Urk. 8/92) aus, dass es zusammenfassend klare Indizien für eine frische Verletzung des fibulotalaren Bandapparates mit wahrscheinlicher Beteiligung des Retinakulum peroneale superior gebe, welche auf das Unfallereignis vom 31. Juli 2022 zurückzuführen seien. Zu erwähnen seien der zeitnahe Beschrieb des Unfallereignisses mit einer Verdrehung des linken Fusses beim Rennen im Wasser. Es sei sofort zu einem Anschwellen des Fusses gekommen, und die Beschwerdeführerin 2 habe nur noch mit Brufen (Analgetikum) gehen können. Drei Tage nach dem Unfallereignis habe der Hausarzt ein Hämatom am linken Fussrand, eine angedeutete vordere Schublade mit Schmerzen während des Tests sowie eine Druckdolenz über dem Ligamentum fibulotalare anterius feststellen können.     Anlässlich der Konsultation beim Orthopäden vier Monate nach dem Ereignis habe die Beschwerdeführerin 2 ein Video präsentiert, das klar eine Luxation der Peronealsehne nach anterior gezeigt habe. Dieses Video liege der Suva allerdings nicht vor. Unfalltypische Begleitverletzungen lägen somit eindeutig vor. Das Kernspintomogramm vom 18. November 2022 habe einerseits den im Operationsbericht beschriebenen und fotografisch dokumentierten Längssplit der Peroneus brevis-Sehne mit Luxation eines Teils der Sehne über die Malleolenspitze und ein amorphes Ligamentum fibulotalare posterius als Hinweis auf eine stattgehabte Bandläsion gezeigt. Übereinstimmend mit der Beurteilung des Vertrauensarztes der Beschwerdeführerin 1 vom 29. Februar 2024 liege kein dysplastisches fibuläres Gleitlager als Voraussetzung für eine chronische, nicht traumatische Peronealsehnenluxation vor. Gleichzeitig bestehende degenerative Veränderungen wie die Ganglion-Zyste medial des Sustentaculum tali spielten keine Rolle, ebenso die einmal beschriebene Problematik am rechten Fuss. Prof. E.___ hielt abschliessend fest, dass auch er der Meinung sei, dass das Kernspintomogramm im Liegen ungeeignet sei, um die Statik des Rückfusses zu beurteilen. Die geklagten Beschwerden und der klinische, radiologische sowie intraoperative Befund einer Peronealsehnenläsion seien seines Erachtens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 31. Juli 2022 zurückzuführen (S. 19). An der versicherungsmedizinischen Beurteilung vom 8. April 2023 und vom 14. Februar 2024 könne nicht festgehalten werden. Die Argumente des Vertrauensarztes der Beschwerdeführerin 1 seien nachvollziehbar (S. 20 oben).

4. 4.1    Da die Beschwerdegegnerin nach erneuter Beurteilung des Sachverhaltes durch Prof. E.___ vom 8. April 2024 (vorstehend E. 3), welche einhergeht mit jener durch den Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin 1 (Urk. 4), von einer weiteren Versicherungsleistungspflicht ausgeht und aus diesem Grund die Gutheissung der Beschwerden beantragt (vorstehend E. 2.4), liegen diesbezüglich übereinstimmende Parteianträge vor (vorstehend E. 2.2 und E. 2.3). 4.2    Auf die Einschätzung von Prof. E.___ vom 8. April 2024 (vorstehend E. 3) kann vorliegend abgestellt werden, zumal sie mit der Akten- und Rechtslage im Einklang steht, insbesondere auch mit der Einschätzung des Vertrauensarztes der Beschwerdeführerin 1 (Urk. 4). Den zuvor ergangenen versicherungsinternen Beurteilungen durch Dr. C.___ (Urk. 8/29, Urk. 8/40, Urk. 8/56, Urk. 8/66, Urk. 8/81) kann nicht gefolgt werden, da daran nach der Beurteilung durch Prof. E.___ (vorstehend E. 3) und den Ausführungen von Dr. D.___ (Urk. 4) letztlich mehr als nur geringe Zweifel bestehen (vorstehend E. 1).     Entsprechend sind die Beschwerden gutzuheissen indem der angefochtene Einspracheentscheid (Urk. 2 und Urk. 10/2) aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, die Versicherungsleistungen betreffend das Unfallereignis vom 31. Juli 2022 über den Einstellungszeitpunkt hinaus sowie die Kosten für die Operation vom 6. Dezember 2022 zu übernehmen.

5. 5.1    Im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieses Grundsatzes hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (vgl. BGE 126 V 143 E. 4a; Urteil des Bundesgerichts 8C_780/2016 vom 24. März 2017 E. 9.2, je mit Hinweis).     Damit steht der Beschwerdeführerin 1 trotz ihres Obsiegens und entgegen ihrem diesbezüglichen Antrag (vgl. Urk. 1 S. 2) keine Parteientschädigung zu. 5.2    Auch der Beschwerdeführerin 2 ist keine Parteientschädigung zuzusprechen, da ihr Arbeitsaufwand und ihre Umtriebe im vorliegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen überschritten, was der Einzelne zumutbarerweise nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (BGE 129 V 113 E. 4 m.w.H.; vgl. auch BGE 144 V 280 E. 8.2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_340/2012 vom 8. Juni 2012 E. 3.1).

Das Gericht erkennt: 1.    In Gutheissung der Beschwerden wird der Einspracheentscheid der Suva vom 16. Februar 2024 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Suva für die Folgen des Unfallereignisses vom 31. Juli 2022 über den 14. Dezember 2022 hinaus beziehungsweise für die Operation vom 6. Dezember 2022 leistungspflichtig ist. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Den Beschwerdeführerinnen wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - SWICA Versicherungen AG unter Beilage einer Kopie von Urk. 7 und Urk. 10/5 - X.___ unter Beilage einer Kopie von Urk. 7 und Urk. 10/5 - Suva - Bundesamt für Gesundheit 5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

Grieder-MartensSchucan