Zürich Sozialversicherungsgericht 23.05.2024 UV.2023.00140

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

UV.2023.00140

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Engesser Urteil vom 23. Mai 2024 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin

gegen

Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG Direktion Bern Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern Beschwerdegegnerin

vertreten durch Fürsprecherin Barbara Künzi-Egli Advokaturbüro Thunstrasse 84, Postfach 31, 3074 Muri b. Bern

Sachverhalt: 1.    X.___, geboren 1990, war seit dem 1. September 2017 als Kauffrau bei der Y.___ AG in Z.___ angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: Mobiliar) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 21. Dezember 2020 fiel sie zu Hause in Ohnmacht, stürzte auf das Steissbein und schlug den Kopf an der Wand an (Urk. 15/1). Die Versicherte begab sich noch am gleichen Tag in Behandlung zu med. pract. A.___, Fachärztin für Allgemeine Medizin, die in ihrem Zeugnis vom 14. Januar 2021 eine Sacrumkontusion mit Weichteilödem sowie eine Hinterkopfkontusion diagnostizierte und ihr vom 21. bis am 23. Dezember 2020 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestierte (Urk. 15/6/1-3), nachdem ein am 4. Januar 2021 veranlasstes MRI ISG des Sacrums zwar leichte Weichteilödeme, aber keine Fraktur hatte erkennen lassen (Urk. 15/6/4). In der Folge liess sich die Versicherte physiotherapeutisch behandeln (Urk. 15/15).     Die Mobiliar legte die Sache ihrer beratenden Ärztin Dr. med. B.___, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vor (Urk. 15/28) und teilte der Versicherten am 1. November 2021 mit, sie übernehme die Kosten für die ab 26. Mai 2021 durchgeführte Physiotherapie nicht (Urk. 15/29). Nachdem die Versicherte sich damit nicht einverstanden erklärt hatte, beschied ihr die Mobiliar mit Schreiben vom 9. Dezember 2021, die Heilungskosten bis zum 22. Oktober 2021 ohne Anerkennung einer Rechtspflicht zu übernehmen (Urk. 15/36). Mit Verfügung vom 12. Mai 2022 verneinte die Mobiliar eine über den 22. Oktober 2021 hinausgehende Leistungspflicht (Urk. 15/65). Die von der Versicherten am 10. Juni 2022 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 15/71) wies die Mobiliar nach erneuter Vorlage der Sache an Dr. B.___ (Urk. 15/101) mit Einspracheentscheid vom 25. Mai 2023 ab (Urk. 15/104 = Urk. 2).

2.    Hiergegen erhob die Versicherte am 4. September 2023 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für die Heilbehandlung über den 22. Oktober 2021 hinaus zu übernehmen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 23. November 2023 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 14), worüber die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 30. November 2023 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 16).

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.     1.1     1.1.1    Vorab ist die Rechtzeitigkeit der Beschwerde zu prüfen.     Nach Art. 60 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ist die Beschwerde innerhalb von 30 Tagen nach der Eröffnung des Einspracheentscheides einzureichen. Die Beschwerdefrist beginnt gemäss Art. 60 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 38 Abs. 1 ATSG am Tag nach ihrer Mitteilung zu laufen. Schriftliche Beschwerdeeingaben müssen spätestens am letzten Tag der Frist dem Sozialversicherungsgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben werden (Art. 60 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 39 Abs. 1 ATSG). Eine gesetzliche Frist kann nicht erstreckt werden (Art. 40 Abs. 1 ATSG). 1.1.2    Die Beschwerdeführerin brachte sinngemäss vor, sie habe den Einspracheentscheid vom 25. Mai 2023 aufgrund von Zustellproblemen der Beschwerdegegnerin erst am 18. August 2023 erhalten, weshalb die am 13. September 2023 der Schweizerischen Post übergebene Beschwerde rechtzeitig erfolgt sei (Urk. 1 S. 1). 1.1.3    Der Versand des Einspracheentscheids vom 25. Mai 2023 erfolgte zunächst am 26. Mai 2023 an die der Beschwerdegegnerin bekannte Adresse der Beschwerdeführerin in Z.___ und wurde am 7. Juni 2023 mit dem Vermerk «nicht abgeholt» an die Beschwerdegegnerin retourniert (Urk. 15/107 f.). Ein erneuter Zustellversuch am 27. Juni 2023 per A-Post war ebenso wenig erfolgreich und wurde mit dem Vermerk «weggezogen» an die Mobiliar zurückgesandt (vgl. Urk. 15/109). Auf Nachfrage per E-Mail teilte die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin am 5. Juli 2023 mit, sie wohne seit April 2022 an einer neuen Adresse in C.___ (Urk. 15/110/1), worauf die Beschwerdegegnerin ihr den angefochtenen Einspracheentscheid am 16. August 2023 erneut per Einschreiben zustellte, mit dem Hinweis, dass die Rechtsmittelfrist erst ab Erhalt dieses Schreibens zu laufen beginne (Urk. 15/111/1). Die Beschwerdeführerin übergab die vorliegende Beschwerde am 13. September 2023 - und mithin innerhalb der 30tägigen Beschwerdeschrift gemäss dem Schreiben vom 16. August 2023 - der Schweizerischen Post (vgl. Urk. 1). 1.1.4    Die Beschwerdeführerin hatte bis zum Zeitpunkt des E-Mails vom 5. Juli 2023 ihre bereits seit April 2022 bestehende Adressänderung der Beschwerdegegnerin nie explizit gemeldet, obwohl sie im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht dazu angehalten gewesen wäre, zumal sie - nachdem sie Einsprache erhoben hatte - mit einem Einspracheentscheid zu rechnen hatte. Davon, dass die Eröffnung des Einspracheentscheides an ihre alte Adresse mangelhaft gewesen wäre, was zur Folge hätte, dass der Beschwerdeführerin daraus kein Nachteil erwachsen dürfte (Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020, Art. 49 N. 69), ist daher nicht ohne Weiteres auszugehen. Indessen ist aktenkundig, dass die Beschwerdeführerin im E-Mail vom 22. April 2022 erwähnt hatte, sie sei im Umzugsstress (Urk. 15/61) und sie sodann ihre neue Adresse in C.___ mehrfach als Absenderadresse angegeben hatte (Urk. 15/71/4, Urk. 15/75/4), insbesondere ist diese auch dem Briefkopf des Schreibens der Beschwerdeführerin an die Beschwerdegegnerin vom 30. Dezember 2022 zu entnehmen (Urk. 15/75/1). Unter diesen Umständen sowie vor dem Hintergrund, dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin im Schreiben vom 16. August 2023 mitgeteilt hatte, die Rechtsmittelfrist beginne erst ab diesem Zeitpunkt zu laufen (Urk. 15/111/1) und die Einhaltung der Frist auch in der Beschwerdeantwort nicht bestritt beziehungsweise keinen Antrag auf Nichteintreten stellte (Urk. 14 S. 2 f.), würde es als überspitzt formalistisch erscheinen, der Beschwerdeführerin den fehlenden expliziten Hinweis auf ihre Adressänderung zum Nachteil gereichen zu lassen und auf die Beschwerde mangels Rechtzeitigkeit nicht einzutreten.     Es ist nach dem Gesagten auf die Beschwerde einzutreten. 1.2    Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 aufgeführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).     Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des Referenzalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG). 1.3    Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; BGE 144 V 354 E. 4.1 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_527/2020 vom 2. November 2020 E. 4.1 mit Hinweisen).     Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begriffes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_64/2021 vom 14. April 2021 E. 3.2 mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 134 V 109 E. 4.3). Grundlage für die Beurteilung dieser Rechtsfrage bilden in erster Linie die ärztlichen Auskünfte zu den therapeutischen Möglichkeiten und der Krankheitsentwicklung, die in der Regel unter dem Begriff Prognose erfasst werden (Urteile des Bundesgerichts 8C_640/2022 vom 9. August 2023 E. 4.1.2 und 8C_299/2022 vom 5. September 2022 E. 2.3, je mit Hinweisen). 1.4    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 8C_385/2023 vom 30. November 2023 E. 4.2.1).     Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

2.     2.1    Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen Einspracheentscheid aus, sie habe das Ereignis als Unfall anerkannt, ebenso habe sie anerkannt, dass die Beschwerden nach dem Ereignis durch das Unfallereignis verursacht worden seien. Allerdings hätten bis im Mai 2021 keine Rechnungen für Therapien oder eine Arbeitsunfähigkeit vorgelegen, deren Kosten zu übernehmen gewesen wären. In medizinischer Hinsicht habe das MRI vom 4. Januar 2021 lediglich leichte Ödeme gezeigt. Nachdem keine Frakturen oder Fissuren vorgelegen hätten, hätten sich diese Ödeme nach Auffassung der beratenden Ärztin erfahrungsgemäss nach rund vier Wochen zurückgebildet beziehungsweise seien sie abgeheilt. Ein pathologisches Korrelat beziehungsweise ein pathologischer Vorzustand hätten ausgeschlossen werden können, so dass die noch im Mai von der Hausärztin festgehaltenen Schmerzen im Bereich des Sacrums nicht nachvollziehbar seien. Die Frage, ob diese noch durch das Unfallereignis erklärbar seien, und überwiegend wahrscheinlich darauf zurückgeführt werden könnten, habe sie, die Beschwerdegegnerin, zunächst verneint, sie habe in der Folge jedoch dennoch die Therapiekosten bis am 22. Oktober 2021 übernommen, jedoch nicht diejenigen für die später erfolgten Behandlungen in der Klinik D.___. Wie die beratende Ärztin ausführe, gebe es für die auch vom behandelnden Arzt der Klinik D.___ nicht nachvollziehbaren Beschwerden keine objektiven Befunde und die Infiltrationen an unterschiedlichen Stellen seien diskrepant zur dadurch erreichten Linderung der Beschwerden (Urk. 2 S. 5). Bei fehlenden pathologischen Befunden könne durch weitere Behandlungen und Infiltrationen keine Besserung der Beschwerden erreicht werden, so dass der Fall per 22. Oktober 2021 abzuschliessen sei (Urk. 2 S. 6). 2.2    Die Beschwerdeführerin brachte dagegen vor, sie habe bis heute aufgrund des Vorfalls vom 21. Dezember 2020 schwere Beschwerden im Bereich des Steissbeins. Aufgrund von Behandlungsfehlern ihrer Hausärztin sei sie erst fünf Monate nach dem Unfall in Behandlung geschickt worden, trotz mehrfacher Beschwerden ihrerseits. Erst dann sei ihr erstmals Physiotherapie verordnet worden, welche nicht angeschlagen habe. Die daraufhin aufgenommene Osteopathie habe die Situation nur zu einem gewissen Grad verbessert, so dass ihre Hausärztin sie nach neun Monaten an die Klinik D.___ überwiesen habe, Die dort durchgeführten Behandlungen hätten zu einer leichten Besserung beigetragen, irgendwann jedoch keine Fortschritte mehr bewirkt. Erst die darauf aufgenommene Therapie habe schliesslich die Beschwerden verbessert (Urk. 1 S. 1 f.).     Die Aussage der Beschwerdegegnerin, dass es keinen Kausalzusammenhang gebe, streite sie vollumfänglich ab. Es lägen zwei ärztliche Berichte vor, die den Kausalzusammenhang belegen würden. Vor dem Sturz habe zudem kein Schaden am Sacrum/Coccyx vorgelegen. Die beratende Ärztin der Beschwerdegegnerin habe den Schaden lediglich anhand der Bilder beurteilt und diesen nicht genauer überprüft. Zudem seien der Beschwerdegegnerin die beiden entscheidenden Berichte des behandelnden Arztes der Klinik D.___ sowie der behandelnden Osteopathin nicht rechtzeitig zugestellt worden (Urk. 1 S. 2). 2.3    Die Beschwerdegegnerin ergänzte in der Beschwerdeantwort, im von der Beschwerdeführerin angeführten Bericht von Dr. med. E.___, Oberarzt Manuelle Medizin an der Klinik D.___, vom 8. März 2023 werde keine traumatische, unfallbedingte und im MRI vom 4. Januar 2021 erkennbare Veränderung festgehalten. Der Bericht sei von der beratenden Ärztin gewürdigt worden, und sie sei zum Schluss gekommen, dass sich für die von Dr. E.___ aufgestellte Hypothese keine objektivierbaren Befunde fänden und solche von Dr. E.___ auch nicht belegt würden (Urk. 14 S. 4 f.). Auch die im Bericht der Osteopathin F.___ vom 29. Juni 2023 - mithin lange nach dem Unfallereignis - vertretene Auffassung, dass sich das Coccyx durch den Unfall verschoben habe, lasse sich im MRI vom 4. Januar 2021 nicht nachweisen. Schliesslich fehle im Bericht von Dr. G.___ vom 22. Juni 2023 eine fassbare, einleuchtende und nachvollziehbare Begründung, welche zu Zweifeln an der Einschätzung der beratenden Ärztin führen würde (Urk. 14 S. 5).     Entgegen der Beschwerdeführerin habe sie das Ereignis vom 21. Dezember 2021 als Unfall anerkannt und die Kosten für Behandlungen und Untersuchungen bis am 22. Oktober 2021 - und somit weit über den von der beratenden Ärztin empfohlenen Zeitraum von vier Wochen - übernommen. Danach bestehe nach ihrer Auffassung kein kausaler Zusammenhang mehr. Eine Fehlbehandlung durch die erstbehandelnde Ärztin sei nicht auszumachen (Urk. 14 S. 5 f.).

3.     3.1    Die Beschwerdeführerin begab sich nach dem Ereignis vom 21. Dezember 2020 gleichentags zu med. pract. A.___, Fachärztin für Allgemeine Medizin, in Erstbehandlung. In ihrem Zeugnis vom 14. Januar 2021 hielt diese eine Schwellung der Kopfhaut occipital sowie ein stark druckdolentes Sacrum fest und diagnostizierte eine Sacrumkontusion mit Weichteilödem sowie eine Hinterkopfkontusion (Urk. 15/6/2). Die Beschwerdeführerin sei vom 21. bis am 23. Dezember 2020 arbeitsunfähig. Die Behandlung sei ab Januar 2021 abgeschlossen (Urk. 15/6/3).     Am 31. August 2021 hielt med. pract. A.___ einen protrahierten Heilungsverlauf vor allem im Sitzen und Liegen, fest, wobei bis März eine 60%ige Besserung eingetreten sei und danach mühsame Restbeschwerden fortbestanden hätten. Die letzte Konsultation sei am 30. Juni 2021 erfolgt, eine weitere sei nicht geplant (Urk. 15/14/1). 3.2    Dr. B.___, die beratende Ärztin der Beschwerdegegnerin, hielt am 12. September 2021 die Diagnosen einer Kontusion des Os coccygeums beziehungsweise des sacro-coccygealen Überganges sowie des Hinterkopfes fest und bestätigte, dass diese überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 21. Dezember 2020 zurückzuführen seien. Die 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 21. bis 23. Dezember 2020 halte sie für nachvollziehbar (Urk. 15/18/1). Die am 26. Mai 2021 verordnete Physiotherapie sei dagegen anhand der vorliegenden Akten medizinisch nicht plausibel (Urk. 15/18/2).     Am 26. Oktober 2021 ergänzte Dr. B.___, bis auf leichte Weichteilödeme dorsal des Os coccygeums beziehungsweise des sacro-coccygealen Überganges hätten sich im MRI des ISG/Sacrum vom 4. Januar 2021 keine Hinweise auf traumatische oder krankhafte Veränderungen ergeben. Von einer Ausheilung der leichten Weichteilödeme sei spätestens vier Wochen nach dem angegebenen Ereignis auszugehen. Bei fehlendem entsprechendem pathologischem Korrelat seien die am 26. Mai 2021 bei der Hausärztin dokumentierten anhaltenden Schmerzen im Bereich des Sakrums nicht nachvollziehbar, zumal die Beschwerdeführerin in der Lage gewesen sei, im April 2021 in die Türkei und im September 2021 nach Griechenland zu reisen. Der eingereichten Verordnung für die Physiotherapie vom 26. Mai 2021 sei weder eine konkrete physiotherapeutische Behandlung noch das erwartete Ergebnis dieser Behandlung entnehmbar. Es sei von orthopädisch-traumatologischer Seite auch nicht nachvollziehbar, wie durch Physiotherapie eine Linderung subjektiver Beschwerden ohne entsprechendes pathologisches Korrelat erreicht werden sollte. Auch nach nochmaliger Prüfung des Sachverhaltes ergebe sich keine Änderung der Beurteilung vom 12. September 2021 (Urk. 15/28/1). 3.3    In ihrem Überweisungsschreiben an die Klinik D.___ vom 10. Dezember 2021 hielt med. pract. A.___ fest, im Verlauf sei nur eine sehr langsame Schmerzreduktion sacral eingetreten, das normale Sitzen sei bis im Juni schmerzbedingt nicht möglich gewesen. Möglicherweise sei im Rahmen eines hastigen Absitzens auf einen harten Tramsitz im Juni erneut eine leichte Kontusion des Sacrums eingetreten. Aktuell seien immer noch ca. 20 % der Restbeschwerden vorhanden, im Sinne von Schmerzen / Druckgefühl beim Sitzen auf dem Sofa oder bei geradem Sitzen auf dem Stuhl (Urk. 15/41/1). 3.4    In seinem Bericht vom 20. Januar 2022 hielt Dr. med. H.___, Oberarzt Manuelle Medizin in der Klinik D.___, die Diagnosen einer Coccygodynie nach synkopalem Sturz auf das Gesäss mit Kopfanprall am 21. Dezember 2020 fest und berichtete über eine durchgeführte oberflächliche Infiltration auf das Periost des Steissbeins sowie die Behandlung mittels Dry-Needling der Gesässmuskulatur (Urk. 15/53/1). Am 1. Februar und 15. März 2022 wurden weitere Infiltrationen durchgeführt (Urk. 15/56 f.). 3.5    Dr. B.___ führte am 30. April 2022 aus, von orthopädisch-traumatologischer Seite werde weiterhin davon ausgegangen, dass durch die bisherigen und eventuell weiteren Behandlungen bei fehlendem entsprechendem pathologischen Korrelat für die anhaltenden Beschwerden der Beschwerdeführerin im Bereich des Steissbeines keine relevante Linderung der subjektiven Beschwerden erreicht werden können (Urk. 15/64/1). 3.6    Dr. med. G.___, Chefarzt Manuelle Medizin an der Klinik D.___, hielt am 30. Juni 2022 fest, für die Konklusion, dass die Steissbeinschmerzen nicht mit dem Sturz auf das Steissbein vom 21. Dezember 2020 zusammenhängen würden, fehlten Argumente. Chronische Steissbeinschmerzen nach Steissbeinkontusion seien in der Fachliteratur bestens bekannt. Ein enger zeitlicher Zusammenhang zwischen dem Unfall und dem Beginn der Schmerzen sei gegeben. Er sehe einen klaren Zusammenhang zwischen dem Sturz vom 21. Dezember 2020 und den Steissbeinschmerzen (Urk. 15/74/1). 3.7    Dr. E.___ führte in seinem Bericht vom 8. März 2023 aus, die Beschwerdeführerin habe ein Stauchungstrauma des Os coccygis erlitten und habe seither anhaltende Beschwerden im Übergang vom Sacrum zum Coccyx. Sie beschreibe aus seiner Sicht glaubhaft Knackphänomene, die möglicherweise mit einer Pseudarthrose im Os Coccyx zusammenhingen. Aufgrund der Komplexität dieses durch das Unfallereignis ausgelösten, vorher nicht beobachteten Schmerzphänomens, gehe er von einer unmittelbaren Unfallfolge nach Stauchung aus. Begleitend intermittierend berichte die Beschwerdeführerin jedoch von ausstrahlenden Schmerzen, welche an ein lumboradikuläres Reizsyndrom erinnern würden. Infiltrationen hätten wiederholt einen lindernden Effekt gezeigt. Unverändert bestehe jedoch ein intermittierender Schmerzverlauf, der sich mit den möglicherweise pseudarthrotischen Bewegungen im sacrococcygealen Gelenk erklären liesse. Die seitlichen Röntgenbilder hätten ein Os coccygis mit einer Anterolisthese gegenüber dem Sacrum ergeben (Urk. 15/86/1). 3.8    Dr. B.___ legte am 31. März 2023 dar, auch für die von Dr. E.___ im Bericht vom 8. März 2023 wiedergegebenen Angaben der Beschwerdeführerin bestünden keine entsprechenden pathologischen Korrelate im ereignisnah durchgeführten MRI des ISG/des Sacrums vom 4. Januar 2021. Die im MRI vorhandenen, lediglich leichten Weichteilödeme hätten sich dorsal des Os coccygeum beziehungsweise des sacro-coccygealen Überganges befunden und seien daher plausibel zur angegebenen Kontusion. Insgesamt würden von Dr. E.___ drei verschiedene Hypothesen für die offensichtlich auch von ihm nicht erklärbaren Beschwerden angeführt, ohne diese mit objektivierbaren Befunden zu belegen. Die angeführten, zahlreich durchgeführten Cortison-Infiltrationen an inzwischen unterschiedlichen Lokalisationen und der intermittierende Schmerzverlauf seien diskrepant zur eingeschätzten erreichten Linderung aufgrund der Infiltrationen. Dem von der Beschwerdeführerin erhobenen Vorwurf einer erfolgten Fehldiagnose der behandelnden Ärztin könne von orthopädisch-traumatologischer Seite nicht gefolgt werden (Urk. 15/101/3). 3.9    Im Bericht vom 22. Juni 2023 erläuterte Dr. G.___, in der Literatur fände sich kein lineares Verhältnis von Schmerzwahrnehmung zu pathologischen Befunden. Aus der klinischen Erfahrung würden zudem objektivierbare Befunde nicht unmittelbar und vor allem nicht unbedingt mit einem Schmerzsyndrom korrelieren. Zu fordern, dass eine pathologische MRI-Bildgebung zwingend eine Erklärung für eine Beschwerdesymptomatik liefere, sei aus seiner Sicht falsch. Allein der zeitliche Zusammenhang des Traumas mit den aufgetretenen Schmerzen, die sehr wohl auf Infiltration in einem gewissen Masse ansprächen, sei Beweis genug für ein Persistieren der Schmerzursache, die unfallbedingt aufgetreten sei (Urk. 15/114/1).

4.     4.1    Zwischen den Parteien ist unbestritten, dass das Ereignis vom 21. Dezember 2020 den Unfallbegriff erfüllt. Strittig und zu prüfen ist dagegen, ob der Fallabschluss per 22. Oktober 2021 verfrüht erfolgt ist. 4.2    Vorab ist festzuhalten, dass die behandelnden Ärzte einzig für zwei Tage nach dem Unfallereignis eine Arbeitsunfähigkeit bescheinigten (vgl. Urk. 15/6/3 sowie Urk. 15/126/14). Die Beschwerdegegnerin hat dementsprechend auch keine Taggelder ausgerichtet. Die für den Anspruch auf Heilbehandlung vorausgesetzte mögliche namhafte Besserung des Gesundheitszustandes kann sich deshalb rechtsprechungsgemäss von vornherein nicht anhand der zu erwartenden Steigerung der Arbeitsfähigkeit bestimmen; die trotz des Unfalls uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit allein vermag jedoch ein Dahinfallen des Anspruchs auf Heilbehandlung nicht zu begründen (Urteil des Bundesgerichts 8C_354/2014 vom 10. Juli 2014 E. 3.2). Demnach ergibt sich der medizinische Endzustand unbestrittenermassen nicht bereits aus der uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit und den dementsprechend fehlenden medizinischen Massnahmen zur Steigerung der Arbeitsfähigkeit. Zu prüfen ist vielmehr, ob nach dem 22. Oktober 2021 noch medizinische Behandlungsoptionen bestanden oder ob der medizinisch-therapeutische Endzustand erreicht war (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_786/2016 vom 4. April 2017 E. 2.2). 4.3    Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) in medizinischer Hinsicht im Wesentlichen auf die Aktenbeurteilungen der beratenden Ärztin Dr. B.___ vom 12. September und 26. Oktober 2021, vom 30. April 2022 sowie vom 31. März 2023 (Urk. 15/18, Urk. 15/28, Urk. 15/64, Urk. 15/101). Dr. B.___ hatte die Beschwerdeführerin nicht persönlich untersucht, sondern jeweils eine Aktenbeurteilung vorgenommen. Diesen kann praxisgemäss trotzdem voller Beweiswert zukommen, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die fachärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (Urteil des Bundesgerichts 8C_812/2021 vom 17. Februar 2022 E. 5.2 mit Hinweisen). Anhand der ihr zur Verfügung gestellten Vorakten konnte sich Dr. B.___ ein vollständiges Bild über die Anamnese sowie den Behandlungsverlauf verschaffen. Da es vorliegend zudem nur um die fachärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, ist nicht zu beanstanden, dass auf eine klinische Untersuchung der Beschwerdeführerin verzichtet wurde. 4.4 4.4.1    Näher zu prüfen bleibt, ob die versicherungsinternen Aktenbeurteilungen auch inhaltlich überzeugen oder auch nur geringe Zweifel an deren Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen, was ergänzende Abklärungen erfordern würde (vgl. E. 1.4). 4.4.2    Dr. B.___ kam in ihrer Beurteilung zum Schluss, dass für die von der Beschwerdeführerin nach Fallabschluss weiterhin geklagten Beschwerden im Steissbeinbereich kein pathologisches Korrelat (mehr) vorliege und diese daher medizinisch nicht nachvollziehbar seien. Von orthopädisch-traumatologischer Seite werde auch weiterhin davon ausgegangen, dass durch die bisherigen und eventuell weiteren Behandlungen bei fehlenden entsprechenden pathologischen Korrelaten für die anhaltenden Beschwerden im Bereich des Steissbeins keine relevante Linderung der subjektiven Beschwerden erreicht werde. Allenfalls werde - zu Lasten der Krankenkasse - die Verordnung eines Sitzrings zur Entlastung des Steissbeins empfohlen (Urk. 15/28/1, Urk. 15/101/3). Diese Einschätzung erweist sich vor dem Hintergrund, dass die zeitnah nach dem Unfallereignis erstellten Röntgenaufnahmen gemäss der Hausärztin der Beschwerdeführerin keine pathologischen Befunde ergaben (Urk. 15/6/2) und anlässlich der MRI-Untersuchung vom 4. Januar 2021 einzig leichte Weichteilödeme festgestellt werden konnten (Urk. 15/6/4), welche gemäss unbestrittener Ansicht von Dr. B.___ nach 4 Wochen abgeheilt sein sollten (Urk. 15/28/1), ohne Weiteres als nachvollziehbar. 4.4.3    Med. pract. A.___ hielt im Überweisungsschreiben an die Klinik D.___ vom 10. Dezember 2021 zwecks weiterer Abklärung und Therapie fest, die letzten Therapien hätten im September und Oktober bei einer Osteopathin stattgefunden, wo mittels analer Reposition des Coccygis / Sacrum / Übergangs eine nochmalige leichte Besserung eingetreten sei. Es seien aber immer noch circa 20 % Restbeschwerden vorhanden im Sinne von Schmerzen / Druckgefühl beim Sitzen auf dem Sofa oder geradem Sitzen im Stuhl. Zwischenzeitlich könne die Beschwerdeführerin mit Aktivieren des Beckenbodens den rezidivierend auftretenden Druck beim Sitzen im Sacrum selbständig reduzieren; sie höre und spüre dann ein Knacken sacral / coccygeal (Urk. 15/41). 4.4.4    Am 20. Januar 2022 berichtete Dr. H.___ von der Klinik D.___, dass gleichentags eine oberflächliche Infiltration auf das Periost des Steissbeins durchgeführt worden sei. Zudem sei die Beschwerdeführerin mittels Dry-Needling der Gesässmuskulatur beidseits behandelt worden. Auch habe sie einen Termin für eine Infiltration des Ganglion impar erhalten. Das Dry-Needling des Gesässmuskels werde ebenfalls weitergeführt. Sodann würden sich Übungen empfehlen, welche das Becken nach hinten kippten, um die mechanische Exposition des Steissbeins zu reduzieren (Urk. 15/53). 4.4.5    Der in Folge an der Klinik D.___ behandelnde Dr. E.___ legte in seinem Bericht vom 8. März 2023 dar, dass die von ihm vorgenommenen Infiltrationen wiederholt einen lindernden Effekt gezeigt hätten. Unverändert bestehe jedoch ein intermittierender Schmerzverlauf. Die Schmerzen sowie das von der Beschwerdeführerin beschriebene Knackphänomen könnten laut Dr. E.___ möglicherweise auf pseudarthrotische Bewegungen im sacrococcygealen Gelenk zurückzuführen sein, wobei die seitlichen Röntgenbilder ein Os Coccygis mit einer Anterolisthese gegenüber dem Sacrum ergeben hätten (Urk. 15/86/1). Indessen bestehen gemäss Dr. B.___ dafür auf dem zeitnah zum Unfallereignis erstellten MRI des Sacrums/ISG keine entsprechenden pathologischen Korrelate (Urk. 15/101/3). Insbesondere ist weder eine Fraktur oder Fissur noch eine (Sub-)Luxation oder eine erworbene Fehlstellung des Coccygis-Sacrums-Übergangs ersichtlich. Die unfallbedingte Entwicklung einer Pseudarthrose - also einer ausbleibenden Überbrückung nach einer Fraktur über einen Zeitraum von mehr als sechs Monaten mit abnormer Beweglichkeit und Belastungsschmerz (Pschyrembel online, Klinisches Wörterbuch, Pseudarthrose, https://www.pschyrembel.de/Pseudarthrose/K0HWL/doc/, abgerufen im Mai 2024) - erscheint daher nicht als nachvollziehbar. Mit der direkt nach dem Unfallereignis erstellten Bildgebung setzte sich Dr. E.___ jedoch nicht auseinander, weshalb seine Beurteilung nicht überzeugt. Vielmehr stützten sich seine weiteren Annahmen, die Beschwerdeführerin leide an den Folgen eines beim Unfallereignis erlittenen Stauchungstraumas beziehungsweise die Beschwerden würden an ein lumboradikuläres Reizsyndrom erinnern, im Wesentlichen auf die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin zu ihrem Schmerzerleben, was insbesondere vor dem Hintergrund der zu berücksichtigenden Erfahrungstatsache, dass behandelnde Arztpersonen beziehungsweise Therapiekräfte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc), nicht ausreicht, um auch nur geringe Zweifel an den versicherungsinternen Beurteilungen zu wecken. 4.4.6    Dies gilt auch für die Beurteilungen von Dr. G.___ vom 30. Juni 2022 und vom 22. Juni 2023, der ebenfalls keine mit den Schmerzen korrelierenden objektiven Befunde festhielt. Vielmehr beruht seine Einschätzung wesentlich auf der Annahme, dass die Beschwerden auf das Unfallereignis zurückzuführen seien, da sie in nahem zeitlichem Zusammenhang mit diesem aufgetreten seien (Urk. 15/74/1, Urk. 15/114/1). Zwar mag es zutreffen, dass die Beschwerdeführerin erst seit dem Unfall vom 21. Dezember 2020 an Beschwerden im Steissbeinbereich leidet. Allerdings ist die Argumentation nach der Formel «post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweisrechtlich nicht zulässig und vermag zum Nachweis der Unfallkausalität nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). 4.4.7    Was schliesslich den Bericht der behandelnden Osteopathin F.___ vom 29. Juni 2023 (Urk. 15/118/6) betrifft, ist dieser von vornherein nicht geeignet, Zweifel an der Beurteilung von Dr. B.___ zu wecken, da eine fachärztliche Beurteilung des Gesundheitszustandes und der Arbeitsfähigkeit grundsätzlich nur gestützt auf eine ebenfalls fachärztlich abweichende Beurteilung entkräftet werden kann (Urteile des Bundesgerichts 8C_450/2018 vom 16. Oktober 2018 E. 5.1, 9C_139/2014 vom 6. Oktober 2014 E. 5.2 mit Hinweisen). Über eine (fach)ärztliche Qualifikation verfügt die diplomierte Osteopathin F.___ indessen nicht. 4.4.8    Insgesamt besteht somit kein Anlass, auf der Basis der Berichte der behandelnden Fachpersonen die versicherungsinternen ärztlichen Stellungnahmen in Frage zu stellen. 4.5    Abschliessend ist darauf hinzuweisen, dass die von der Beschwerdeführerin nach Fallabschluss noch beanspruchten Behandlungen einzig der Schmerzreduktion dienen und demnach nicht auf die Heilung, sondern auf die Symptombekämpfung ausgerichtet sind. Aufgrund der vorliegenden medizinischen Stellungnahmen konnte im Zeitpunkt des Fallabschlusses weder von zielgerichteten ärztlichen Behandlungen noch von erfolgsversprechenden Therapieoptionen oder einer zu erwartenden namhaften Besserung durch solche im dargelegten Sinn gesprochen werden. Die Weiterführung der genannten Behandlungen, auch wenn sie möglicherweise eine leichte Besserung des Gesundheitszustands zur Folge haben konnten beziehungsweise können, stand damit einem Fallabschluss rechtsprechungsgemäss nicht entgegen (Urteile des Bundesgerichts 8C_363/2020 vom 29. September 2020 E. 4.1 mit Hinweis, 8C_402/2007 vom 23. April 2008 E. 5.1.2.2). 4.6    Zusammenfassend ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin auf die versicherungsinternen ärztlichen Stellungnahmen abgestellt und ihre Leistungen per 22. Oktober 2021 eingestellt hat. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit war in diesem Zeitpunkt durch die Fortsetzung der Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin im Sinne von Art. 19 Abs. 1 UVG mehr zu erwarten und mithin ein medizinisch-therapeutischer Endzustand erreicht.     Dementsprechend erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid vom 25. Mai 2023 (Urk. 2) als rechtens, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Fürsprecherin Barbara Künzi-Egli - Bundesamt für Gesundheit 4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

FehrEngesser