Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
UV.2023.00125
IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Ersatzrichter Sonderegger Gerichtsschreiberin Hediger Urteil vom 13. Dezember 2023 in Sachen X.___ Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Massimo Aliotta Anwaltskanzlei Aliotta Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur
gegen
AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. Der 1977 geborene X.___ war vom 21. Februar 2022 bis zur Selbstkündigung innert der Probezeit per 6. Juni 2022 (vgl. Urk. 9/A87 S. 3) als Psychologe im 80%-Pensum bei ..., Kanton Zürich, angestellt und dadurch bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als er am 4. Juni 2022, in alkoholisiertem Zustand und nachdem er junge Frauen (sexuell) belästigt haben soll, tätlich angegriffen wurde (vgl. Schadenmeldung vom ... 2022, Urk. 9/A1; Urk. 9/A19; Einsatzprotokoll der Kantonspolizei Winterthur, Urk. 9/M6; medizinische Aktenbeurteilung von Dr. med. Y.___, FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 9. August 2023, Urk. 9/M16 S. 2). Die gleichentags erstbehandelnden Ärzte des Spitals Z.___ (Z.___) diagnostizierten einen hämorrhagischen Schock (insgesamt 3000 ml Blutverlust) bei traumatischer, hochgradiger Milzläsion AAST Grad V und führten eine notfallmässige totale Splenektomie durch (Urk. 9/M3; CT-Befund, Urk. 9/M4; Operationsbericht, Urk. 9/M1). Die AXA anerkannte den Schadenfall und erbrachte die gesetzlichen Leistungen (vgl. E-Mail vom 24. Juni 2022, Urk. 9/A2). Nach seiner Entlassung aus dem Z.___ am 7. Juni 2022 trat der Versicherte am 8. Juni 2022 zur wiederholten Krisenintervention in die A.___ (A.___) ein, wo er bis am 14. Juni 2022 stationär behandelt und eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode, sowie psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol und Cannabinoide, je schädlicher Gebrauch, diagnostiziert wurden (vgl. Austrittsbericht vom 17. Juni 2022, Urk. 9/M5; vgl. auch Bericht der Psychiatrischen Universitätsklinik B.___, B.___, vom 19. Juni 2023, Urk. 9/M10; Austrittsbericht der C.___ vom 22. April 2020, Urk. 9/M12; Bericht der D.___ Klinik AG vom 17. März 2023, Urk. 9/M14). Am 9. August 2023 erstattete Dr. Y.___ eine versicherungsmedizinische Aktenbeurteilung (Urk. 9/M16). Gestützt darauf lehnte die AXA eine Leistungspflicht im Zusammenhang mit den psychischen Leiden des Versicherten mit Verfügung vom 31. August 2023 ab. Demgegenüber sprach sie ihm infolge des Milzverlustes eine Integritätsentschädigung auf Basis eines 10%igen Integritätsschadens zu (Urk. 9/A89). Zwischenzeitlich hatte der Versicherte am 30. November 2022 um unentgeltliche Rechtsverbeiständung im Verwaltungsverfahren ersucht (Urk. 9/A14), was die AXA mit Verfügung vom 21. Juli 2023 ablehnte (Urk. 9/A83).
2. Dagegen erhob X.___ am 7. September 2023 (Eingang) Beschwerde und beantragte, es sei ihm in Aufhebung der angefochtenen Verfügung vom 21. Juli 2023 in der Person von Rechtsanwalt Dr. Massimo Aliotta einen unentgeltlichen Rechtsvertreter für das Verwaltungsverfahren sowie für das Beschwerdeverfahren zu bestellen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 27. September 2023 (Urk. 8) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 10. Oktober 2023 zur Kenntnis gebracht wurde. Zeitgleich wurde ihm Dr. Massimo Aliotta als unentgeltlicher Rechtsvertreter für das vorliegende Verfahren bestellt (Urk. 13).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Nach Art.37 Abs. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) wird der gesuchstellenden Person im sozialversicherungsrechtlichen Verwaltungsverfahren eine unentgeltliche Rechtsvertretung bewilligt, wo es die Verhältnisse erfordern. Anspruch auf unentgeltliche Rechtsvertretung besteht, wenn die Partei nicht über die erforderlichen Mittel verfügt, ihr Rechtsbegehren nicht aussichtslos erscheint und die Vertretung zur Wahrung ihrer Rechte notwendig ist (Art. 29 Abs. 3 der Schweizerischen Bundesverfassung, BV). Insbesondere die Notwendigkeit der anwaltlichen Vertretung ist nur in Ausnahmefällen zu bejahen, weil im sozialversicherungsrechtlichen Verwaltungsverfahren der Untersuchungsgrundsatz gilt (Art. 43 ATSG), die Versicherungsträger und Durchführungsorgane der einzelnen Sozialversicherungen also den rechtserheblichen Sachverhalt unter Mitwirkung der Parteien nach den rechtsstaatlichen Grundsätzen der Objektivität, Neutralität und Gesetzesgebundenheit zu ermitteln haben. Die Geltung des Untersuchungsgrundsatzes rechtfertigt somit einen strengen Massstab, schliesst aber die sachliche Gebotenheit der unentgeltlichen Vertretung nicht grundsätzlich aus. Es müssen sich schwierige Fragen rechtlicher oder tatsächlicher Natur stellen. Zu berücksichtigen sind die konkreten Umstände des Einzelfalls, Eigenheiten der anwendbaren Verfahrensvorschriften sowie weitere Besonderheiten des jeweiligen Verfahrens. Neben der Komplexität der Rechtsfragen und der Unübersichtlichkeit des Sachverhalts fallen auch bei der versicherten Person liegende Gründe in Betracht, etwa ihre Fähigkeit, sich im Verfahren zurechtzufinden. Des Weiteren muss eine gehörige Interessenwahrung durch Verbandsvertreter, Fürsorgestellen oder andere Fach- und Vertrauensleute sozialer Institutionen ausser Betracht fallen (BGE 132 V 200 E. 4.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_240/2018 vom 3. Mai 2018 E. 3.2, je m.w.H.). 2. 2.1 In der angefochtenen Verfügung erwog die Beschwerdegegnerin, nach der Rechtsprechung sei bei der Prüfung einer unentgeltlichen Verbeiständung im Einspracheverfahren ein strenger Massstab anzusetzen. Eine anwaltliche Mitwirkung dränge sich nur in Ausnahmefällen auf. Nach der Rechtsprechung werde die Erforderlichkeit einer unentgeltlichen Rechtsvertretung im Einspracheverfahren bejaht, (1) wenn sich dieses an eine gerichtliche Rückweisung an den Versicherungsträger anschliesse, (2) wenn im Rahmen einer Begutachtung durch eine sachverständige Person zum Gutachten Stellung zu beziehen und sie Erforderlichkeit von Ergänzungsfragen zu prüfen sei, (3) wenn der Versicherungsträger in Entsprechung zu den im bisherigen Recht vorgesehenen vor dem Erlass der Verfügung in abschliessender Weise das rechtliche Gehör gewährt, wenn ein besonders starker Eingriff in die Rechtsstellung der Partei drohe oder (4) wenn sich komplexe sachverhaltliche oder rechtliche Fragen stellten. Angesichts der mit Blick auf die vorherrschende Offizialmaxime hohen Voraussetzungen sei im jetzigen Verfahrensstadium eine Rechtsvertretung sachlich nicht geboten. Aktuell bestehe keinerlei Handlungsbedarf zur Wahrung seiner Rechte. Ein allfälliger Bedarf ergebe sich erst nach einem allfälligen abschlägigen Leistungsentscheid (Urk. 2). 2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich zunächst auf den Standpunkt, die Beschwerdegegnerin habe über sein Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung vom 30. November 2022 in rechtswidriger Verzögerung erst am 21. Juli 2023 verfügt. Dies obschon der Beschwerdeführer mehrmals den Erlass einer anfechtbaren Verfügung verlangt habe. Ein solch eklatant rechtswidriges Verhalten müsse durch das Sozialversicherungsgericht ausdrücklich missbilligt werden. Alsdann habe die Beschwerdegegnerin vom Beschwerdeführer über Monate hinweg zwecks Abklärung des UVG-Leistungsanspruchs in krasser Verletzung des ATSG und UVG eine die massgebenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen verletzende Entbindungserklärung verlangt, obwohl dieser dazu nicht verpflichtet gewesen sei. Mit dem zuständigen Sacharbeiter der Beschwerdegegnerin habe über diverse Monate immer wieder eine aufwändige Korrespondenz geführt werden müssen betreffend Akteneinsicht und Zustellung von medizinischen Berichten. Ohne Beizug eines spezialisierten Rechtsvertreters wäre es dem Beschwerdeführer nicht möglich gewesen, sich gegenüber dem zuständigen Sachbearbeiter zu behaupten und zu gewährleisten, dass das UVGVerwaltungsverfahren in gesetzmässiger Hinsicht abgewickelt werde und das Datenschutzgesetz sowie die weiteren massgebenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen des ATSG und des UVG nicht verletzt würden. Entsprechend hätten sich bereits im UVG-Verwaltungsverfahren überaus komplexe sachverhaltliche und rechtliche Fragestellungen ergeben, welche der Beschwerdeführer ohne Beizug eines spezialisierten Rechtsvertreters nicht hätte handhaben können. Alsdann verfüge der Beschwerdeführer nicht über die finanziellen Mittel, einen Rechtsbeistand zu bezahlen (Urk. 1).
3. 3.1 Strittig und zu prüfen ist, ob im Zeitpunkt des angefochtenen Entscheids, bis wohin sich die richterliche Überprüfungsbefugnis in zeitlicher Hinsicht erstreckt (BGE 129 V 167 E. 1), die Voraussetzung der Notwendigkeit beziehungsweise Gebotenheit der anwaltlichen Verbeiständung im Verwaltungsverfahren erfüllt war. 3.2 Während der Beschwerdeführer sein Begehren um unentgeltliche Rechtsvertretung im Verwaltungsverfahren unter Hinweis auf seine psychische Gesundheit sowie mangelnde Rechtskenntnis (Urk. 9/A14) resp. damit begründete, es könne „bereits aufgrund des Unfallhergangs und der daraus resultierenden komplexen somatischen und psychischen Unfallfolgen“ nicht von einem einfachen und durchschnittlichen Fall ausgegangen werden (Urk. 9/A34), hielt er beschwerdeweise dafür, es wäre ihm ohne spezialisierten Anwalt nicht möglich gewesen, sich gegenüber dem zuständigen Sachbearbeiter zu behaupten und zu gewährleisten, dass das UVG-Verwaltungsverfahren in gesetzmässiger Hinsicht abgewickelt werde und das Datenschutzgesetz sowie die weiteren massgebenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen des ATSG und des UVG nicht verletzt würden (Urk. 1). 3.3 3.3.1 Nach den allgemeinen Regeln des Sozialversicherungsrechts hat der Versicherungsträger den rechtserheblichen Sachverhalt abzuklären. Er ist nach dem in Art. 43 Abs. 1 ATSG statuierten Untersuchungsgrundsatz verpflichtet, die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vorzunehmen und die erforderlichen Auskünfte einzuholen, wobei mündlich erteilte Auskünfte schriftlich festzuhalten sind. Ausnahmen von diesem Grundsatz ergeben sich dort, wo die versicherte Person ihre Mitwirkung verweigert. Soweit ärztliche oder fachliche Untersuchungen für die Beurteilung notwendig und zumutbar sind, hat sich die versicherte Person diesen zu unterziehen (Art. 43 Abs. 2 ATSG). Für den Bereich der Unfallversicherung wird die Mitwirkungspflicht in Art. 55 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) dahingehend präzisiert, dass die versicherte Person alle erforderlichen Auskünfte erteilen und ausserdem die Unterlagen zur Verfügung halten muss, die für die Klärung des Unfallsachverhaltes und die Unfallfolgen sowie für die Festsetzung der Versicherungsleistungen benötigt werden, insbesondere medizinische Berichte, Gutachten, Röntgenbilder und Belege über die Verdienstverhältnisse; sie muss Dritte ermächtigen, solche Unterlagen herauszugeben und Auskunft zu erteilen (Art. 55 Abs. 1 UVV). 3.3.2 Vorliegend hatte die Beschwerdegegnerin in materieller Hinsicht unter anderem zu beurteilen, ob ein Kausalzusammenhang zwischen den psychischen Beschwerden und dem Unfallereignis vom 4. Juni 2022 besteht (vgl. Urk. 9/M16). Unter Hinweis auf die zu tätigenden Abklärungen, insbesondere zum psychiatrischen Vorzustand, ersuchte sie den Beschwerdeführer mit Schreiben vom 31. März 2023, die D.___ Klinik AG, A.___ und B.___ sowie deren Personal von ihrem Berufsgeheimnis bzw. der ärztlichen und gesetzlichen Schweigepflicht zu entbinden und sie zu ermächtigen, der Beschwerdegegnerin Auskunft zu erteilen sowie Einsicht in die Akten zu geben und Kopien von Unterlagen zu überlassen (vgl. Urk. 9/A63). Dies nachdem die Beschwerdegegnerin die erforderlichen Unterlagen und Auskünfte bei den genannten Institutionen mit Schreiben vom 28. Februar 2023 unter Hinweis auf das versicherte Ereignis sowie Art. 28 und Art. 43 ATSG sowie Art. 54a UVG einverlangt und sich jedenfalls die A.___ und D.___ Klinik auf den Standpunkt gestellt hatten, es bedürfe hierfür einer Vollmacht seitens des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 9/A47-49; Urk. 9/A53 f.). Auf entsprechendes Verlangen (vgl. Urk. 9/A64) erläuterte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer resp. dessen Rechtsvertreter im Schreiben vom 18. April 2023 erneut, weshalb und wofür die verlangte Vollmacht notwendig sei (Urk. 9/A65). Am 9. Mai 2023 ersuchte die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer abermals, die verlangte Vollmacht zu erteilen (Urk. 9/A68). Dieser liess am 16. Mai 2023 mitteilen, dass im ATSG und UVG die gesetzlichen Bestimmungen vorhanden seien, um den massgeblichen Sachverhalt im Sinne von Art. 43 ATSG abklären zu können. Es gäbe aus datenschutzrechtlicher Sicht keinerlei Veranlassung, eine weitergehende Vollmacht zu erteilen, welche nicht von den massgebenden gesetzlichen Bestimmungen erfasst sei (Urk. 9/A69). Nachdem die Beschwerdegegnerin die D.___ Klinik AG, A.___ sowie B.___ mit Schreiben vom 7. Juni 2023 erneut unter Hinweis auf Art. 28 und Art. 43 ATSG sowie Art. 54a UVG sowie zusätzlich auf Art. 96 lit. b UVG (betreffend die Befugnis zur Bearbeitung von besonders schützenswerten Personendaten u.a. zwecks Prüfung des Leistungsanspruchs) um Auskunftserteilung ersucht hatte (Urk. 9/A71 ff.; vgl. auch Urk. 9/A66 und Urk. 9/A70 betreffend Beizug der IVAkten), reichten diese die verlangten Unterlagen schliesslich ein (Urk. 9/A75 ff.). 3.3.3 Unter Hinweis auf das unter E. 3.3.1 Gesagte war der Beschwerdeführer infolge der gesetzlichen Mitwirkungspflicht dazu verpflichtet, Dritte zu ermächtigen, rechtserhebliche Unterlagen herauszugeben und Auskunft zu erteilen (Art. 55 Abs. 1 UVV). Die Beanstandungen seines Rechtsvertreters erscheinen von Überlegungen versicherungsrechtlicher Art beeinflusst und gehen ins Leere. Zu erwähnen ist auch, dass der Beschwerdeführer im Zuge seiner Anmeldung bei der IV-Stelle vom 23. Februar 2023 eine Ermächtigung zur Erteilung von Auskünften, unter anderen für Leistungserbringer nach den Artikeln 36-40 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG), erteilt hat (vgl. Urk. 9/A56). 3.4 Auch wenn im Rahmen der Unfallkausalitätsprüfung die rechtliche Relevanz ärztlicher Berichte zu beurteilen ist, wofür in der Regel medizinische Kenntnisse und juristischer Sachverstand erforderlich sind, kann gemäss ständiger Rechtsprechung (BGE 132 V 200 E. 5) grundsätzlich nicht von einer komplexen Fragestellung gesprochen werden, welche den Anspruch auf eine unentgeltliche Rechtsvertretung rechtfertigen würde. Die gegenteilige Auffassung liefe darauf hinaus, dass der Anspruch auf unentgeltliche Rechtsverbeiständung in praktisch allen Verwaltungsverfahren bejaht werden müsste, in denen medizinische Unterlagen zur Diskussion stehen, was der Konzeption von Art. 37 Abs. 4 ATSG als einer Ausnahmeregelung widerspräche. Es bedarf mithin weiterer Umstände, welche die Sache als nicht mehr einfach und eine anwaltliche Vertretung als notwendig bzw. sachlich geboten erscheinen lassen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_353/2019 vom 2. September 2019 E. 5, 8C_931/2015 vom 23. Februar 2016 E. 5.2, 9C_676/2012 vom 21. November 2012 E. 3). Solche Umstände sind vorliegend nicht ersichtlich. Fehlende Rechtskenntnisse (vgl. Urk. 9/A14 S. 2) vermögen die Notwendigkeit der anwaltlichen Verbeiständung bzw. einen «Ausnahmefall» im Sinne der Rechtsprechung ebenfalls nicht zu begründen (Urteile des Bundesgerichts 8C_559/2014 vom 29. Oktober 2014 E. 7.4.2 sowie 8C_323/2013 E. 5.2.2). Darüber hinaus haben sich die auf Unterstützung angewiesenen Rechtssuchenden in einem – wie hier – sachverhaltlich und rechtlich relativ einfach gelagerten Verwaltungsverfahren mit dem Beizug von Fach- und Vertrauensleuten sozialer Institutionen bzw. unentgeltlicher Rechtsberatungen zu behelfen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_323/2013 E. 5.2.2 sowie 8C_996/2012 vom 28. März 2013 E. 4.3.2). Dass dies vorliegend objektiv nicht möglich gewesen sein soll, hat der Beschwerdeführer zu Recht nicht behauptet. Der Vollständigkeit halber bleibt schliesslich darauf hinzuweisen, dass ein schutzwürdiges Interesse an der Feststellung einer Rechtsverzögerung nur dann besteht, wenn und solange die Instanz, welche den Vorwurf trifft, in der ihr unterbreiteten Sache noch nicht entschieden hat (vgl. BGE 129 V 411 mit Hinweisen). Dies ist vorliegend nicht der Fall. Ein formeller Antrag auf Feststellung einer Rechtsverzögerung liegt denn auch nicht vor (Urk. 1 S. 2). Weiterungen in diesem Zusammenhang erübrigen sich. 3.5 Nach dem Gesagten ist die sachliche Gebotenheit einer anwaltlichen Vertretung zu verneinen, weshalb die Beschwerdegegnerin das Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung im Verwaltungsverfahren zu Recht abgewiesen hat. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
4. 4.1 Mit Verfügung vom 10. Oktober 2023 wurde dem Beschwerdeführer - antragsgemäss (Urk. 1 S. 2) - die unentgeltliche Rechtsvertretung für das vorliegende Beschwerdeverfahren gewährt (Urk. 13). 4.2 Rechtsanwalt Dr. Massimo Aliotta, Winterthur, ist nach § 34 Abs. 3 GSVGer (vgl. auch Verfügung vom 10. Oktober 2023, Urk. 13 Disp.-Ziffer 3) beim gerichtsüblichen Ansatz von Fr. 220.--/Stunde ermessensweise mit Fr. 1’700.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse zu entschädigen. 4.3 Der Beschwerdeführer ist auf § 16 Abs. 4 GSVGer hinzuweisen, wonach er zur Nachzahlung der ihm erlassenen Gerichtskosten verpflichtet ist, sobald er dazu in der Lage ist.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Dr. Massimo Aliotta, Winterthur, wird mit Fr. 1’700.-- (inkl. Barauslagen und MWST) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Massimo Aliotta - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit sowie an: - Gerichtskasse 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstHediger