Zürich Sozialversicherungsgericht 11.11.2024 UV.2023.00109

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

UV.2023.00109

IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Ersatzrichter Sonderegger Gerichtsschreiberin Stadler Urteil vom 11. November 2024 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Mark A. Glavas Advokatur Glavas AG Markusstrasse 10, 8006 Zürich

gegen

AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin

Sachverhalt: 1.    X.___, geboren 1996, ist seit dem 1. September 2021 bei der Y.___ AG in einem 90%-Pensum angestellt und dadurch bei der AXA Versicherungen AG gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 30. November 2021 knickte sie mit dem linken Fuss weg, nachdem sie von einem Stuhl aufgestanden war (vgl. Unfallmeldung vom 22. März 2022, Urk. 10/A1). Die Erstkonsultation erfolgte am 24. Dezember 2021 bei Dr. med. Z.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, der am 9. Januar 2023 gestützt auf bildgebende Befunde (vgl. Bericht Magnetresonanztomographie (MRI) vom 3. Januar 2022, Urk. 10/M8) ein OSG-Distorsionstrauma links diagnostizierte (vgl. Arztzeugnis UVG vom 9. Januar 2023, Urk. 10/M5). Die AXA Versicherungen AG erbrachte in der Folge die gesetzlichen Heilbehandlungsleistungen (Urk. 10/A2). Eine Arbeitsunfähigkeit bestand nicht (vgl. Urk. 10/M5).     Gestützt auf die Beurteilung des beratenden Arztes Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, vom 18. Januar 2023 (Urk. 10/M7) und ausgehend davon, dass die anhaltenden Beschwerden nicht in Zusammenhang mit dem Ereignis vom 30. November 2021 stünden, stellte die AXA Versicherungen AG ihre Versicherungsleistungen (Heilbehandlung) per 11. Januar 2022 ein (vgl. Verfügung vom 31. Januar 2023, Urk. 10/A24). Die dagegen erhobene Einsprache vom 28. Februar 2023 (Urk. 10/A29), wurde - unter Berücksichtigung der medizinischen Einschätzung von Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie FMH (Urk. 10/M13) - mit Einspracheentscheid vom 7. Juni 2023 abgewiesen (Urk. 10/A38 = Urk. 2).

2.    Hiergegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 6. Juli 2023 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid vom 7. Juni 2023 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Versicherungsleistungen auch über den 11. Januar 2022 hinaus zu erbringen. Eventualiter sei die Sache zur ergänzenden Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2).     Nach wiederholter Fristerstreckung (Urk. 7, Urk. 8) schloss die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 15. November 2023 (Urk. 9) unter Hinweis auf die von ihr eingereichten Akten (Urk. 10/A1-M17), insbesondere auf die medizinische Einschätzung des Versicherungsarztes vom 18. Oktober 2023, auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 16. November 2023 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11). Zusätzlich wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 8. Oktober 2024 die nach dem Einspracheentscheid ergangene Stellungnahme des Versicherungsarztes vom 18. Oktober 2023 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 12).

3.    Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.     1.1    Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 aufgeführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).     Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. 1.2    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1).     Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3    Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a; Urteil des Bundesgerichts 8C_640/2022 vom 9. August 2023 E. 3.4). 1.4    Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (vgl. BGE 138 V 248 E. 4, 134 V 109 E. 2.1, 127 V 102 E. 5b/bb mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_640/2022 vom 9. August 2023 E. 4). 1.5    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_587/2023 vom 8. April 2024 E. 4.2).     Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

2.     2.1    Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. Juni 2023 (Urk. 2) ging die Beschwerdegegnerin gestützt auf die medizinischen Abklärungen, insbesondere die Beurteilung von Dr. B.___ vom 10. April 2023 sowie von Dr. A.___ vom 18. Januar 2023, davon aus, dass in Bezug auf das Ereignis vom 30. November 2021 spätestens nach sechs Wochen für die geltend gemachten Beschwerden und Befunde mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein natürlicher Kausalzusammenhang mehr bestehe. Zu diesem Zeitpunkt sei von einer Abheilung der unspezifischen «unfallbedingten» OSG-Distorsionsfolgen auszugehen. Ab dem 11. Januar 2022 bestehe daher kein Anspruch mehr auf UVG-Leistungen. 2.2    Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde vom 6. Juli 2023 (Urk. 1) zusammengefasst geltend, durch den Unfall sei es zu einer frischen strukturellen Schädigung gekommen. Die Operation sei auf den Unfall zurückzuführen. Entsprechend habe die Beschwerdegegnerin die Unfallversicherungsleistungen auch nach dem 11. Januar 2022 zu erbringen. 2.3    Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin infolge des Unfallereignisses vom 30. November 2021 über den 11. Januar 2022 hinaus Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin hat. Dabei stellt sich die Frage, ob am 11. Januar 2022 der sogenannte Status quo sine erreicht war.

3. 3.1    Die Erstkonsultation fand am 24. Dezember 2021 bei Dr. Z.___ statt. Er berichtete am 9. Januar 2023, die Beschwerdeführerin habe sich am 30. November 2021 bei der Arbeit ein Distorsionstrauma am linken oberen Sprunggelenk (OSG) zugezogen. Damals habe, laut Beschwerdeführerin, eine bläuliche Farbänderung sowie eine Schwellung bestanden. Sie habe nach wie vor Schmerzen am Malleolus lateralis. Dr. Z.___ diagnostizierte eine OSG-Distorsion links und ordnete ein MRI an (Urk. 10/M5-M6), welche am 3. Januar 2022 am Universitätsspital C.___ durchgeführt wurde (Urk. 10/M8). Dieses zeigte gemäss Radiologen einen Status nach OSG-Distorsion mit deutlichen posttraumatisch/narbigen Veränderungen des lateralen Bandapparates, insbesondere des Ligamentum talofibulare anterius (LFTA) sowie des Ligamentum fibulokalkaneare (LFC). Ausserdem sei ein subchondrales Ödem plantarseitig am Taluskopf sowie eine leichte Abflachung derselben ersichtlich, was mit dem Status nach subchondraler Fraktur bei schwerem Distorsionstrauma vereinbar sei. Schliesslich zeige sich ein minimales Knochenmarködem medialseitig im Os cuboideum, differenzialdiagnostisch ein Bonebruise. Die Syndesmose, der mediale Bandapparat sowie die langen Fusssehnen seien allesamt intakt. Gestützt auf diese Ergebnisse verordnete Dr. Z.___ der Beschwerdeführerin eine Schiene (vgl. Urk. 10/M6). 3.2    In der Folge begab sich die Beschwerdeführerin bei Dr. med. D.___, FMH für Chirurgie, spez. Unfallchirurgie, in Behandlung. Dieser hielt eine akute Instabilität des linken Fusses bei Status nach Distorsion des linken OSG fest und bemerkte, dass eine eigentliche Behandlung mit Ruhigstellung des linken OSG noch nicht durchgeführt worden sei. Er leitete konservative Massnahmen ein und verordnete der Beschwerdeführerin Physiotherapie (vgl. Eintrag vom 23. März 2022, Urk. 10/M2). Ausserdem ordnete er ein Kontroll-MRI an, welches am 20. April 2022 durchgeführt wurde und – gemäss Radiologe – eine minimale Dehnung der vorderen Syndesmose ohne Hinweis auf eine Bandinstabilität oder Knorpelulzerationen zeigte. Sichtbar seien ein minimaler Gelenkserguss im OSG sowie eine Verdünnung der Ligamentum fibulotibiale und fibulotalare anterius und posterius (vgl. Urk. 10/M3). Dr. D.___ notierte im Verlauf eine anhaltende laterale und sagittale Instabilität im linken OSG bei sicherer Degeneration des lateralen Bandapparates und empfahl bei anhaltenden Schmerzen eine Sprunggelenksarthroskopie mit Rekonstruktion des lateralen Bandapparates (vgl. Einträge vom 15. August und 21. Dezember 2022, Urk. 10/M2). Der operative Eingriff wurde am 2. Februar 2023 durchgeführt (vgl. Urk. 10/M10). 3.3    Zu den vorliegenden Akten nahm der beratende Arzt Dr. A.___ am 18. Januar 2023 Stellung (Urk. 10/M7). Seiner Meinung nach bestehe bei der Beschwerdeführerin keine akute Läsion des OSG-Bandapparates. Es lasse sich lediglich eine älter-imponierende Degeneration des lateralen Seitenbandes nach den anamnestisch festgehaltenen Distorsionen des betroffenen Sprunggelenkes beim Volleyball-Spielen eruieren. Es handle sich um eine chronische laterale und sagittale Instabilität des betroffenen Sprunggelenkes. In Wertung aller Fakten, insbesondere der MRI-Bildgebung, könne eine akute Verschlimmerung des Vorzustandes im Zusammenhang mit dem gemeldeten Ereignis ausgeschlossen werden. Der beschriebene Hergang mit Aufstehen vom Sitzen und nachfolgend zweimaligem Umknicken (Supination/Pronation) spreche eindeutig für eine vorbestehende Instabilität ohne aktuell nachweisbare Bandläsionen, sodass die zu behandelnde Instabilitätssymptomatik am ehesten einen «ereignisfremden» Vorzustand darstelle. Eine richtungsgebende Verschlimmerung des Vorzustandes liege nicht vor. Der Status quo sine vel ante sei spätestens sechs Wochen nach der stattgehabten Distorsion am 11. Januar 2022 erreicht. 3.4    Dr. med. E.___, Fachärztin für Chirurgie, bewertete die im MRI vom 3. Januar 2022 festgehaltenen Befunde in ihrer Stellungnahme vom 27. Februar 2023 als klar frische unfallkausale strukturelle Läsionen (vgl. Urk. 10/M9). Der Unfall vom 30. November 2021 habe bildgebend nachweislich mindestens überwiegend wahrscheinlich zu Teilläsionen der LFTA und LFC links geführt. Der vom beratenden Arzt, Dr. A.___, erwähnte Vorzustand sei konkret nicht bekannt. Es sei davon auszugehen, dass die erlittene laterale Bandläsion OSG links im Sinne einer richtunggebenden Verschlimmerung des Vorzustandes zu einer anhaltenden sagittalen OSG-Instabilität links beigetragen habe. Insofern sei die Indikation für den operativen Eingriff vom 2. Februar 2023 überwiegend wahrscheinlich zumindest teilweise ursächlich auf das Ereignis vom 30. November 2021 zurückzuführen. 3.5    Die Beschwerdegegnerin veranlasste eine aktenbasierte Einschätzung durch ihren beratenden Arzt Dr. B.___. Dieser führte in seiner Stellungnahme vom 10. April 2023 (Urk. 10/M13) aus, der Schadensmechanismus sei nicht mit einer heftigen Traumatisierung im Supinations-Inversions-Sinn vereinbar. Die initiale Manifestation zeige keine Merkmale eines frischen Hämatoms und sei eher vereinbar mit einer subtalaren Symptomatik, was sich im MRI fünf Wochen nach dem Eingriff am Knochenödem subtalar ableiten lasse. Die Angabe eines Pronations-Eversionsknicks ohne Nachweis einer medialen Bandschädigung spreche ebenfalls gegen eine frische Ruptur des OSG-Bandkomplexes. Ausserdem entspreche die am 24. Dezember 2021 protokollierte «Blauverfärbung» nicht einem vier Wochen alten Hämatom, könne aber bei subtalaren Pathologien als plausibel gelten. Es sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass eine alte Bandschädigung im OSG vorbestehend gewesen sei. Inwieweit eine frische Ruptur des Ligamentum interosseum im Talocalcanelgelenk (USG) entstanden sei, sei aus Erfahrung sehr schwierig einzuschätzen. Jedenfalls habe die Beschwerdeführerin kein Rissgefühl oder Verletzungsgeräusch angegeben. Das in der Folge entstandene Schmerzsyndrom im linken Fuss sei zusammen mit dem Bericht über eine lokale Blauverfärbung möglicherweise die Folge einer frischen Läsion des Ligamentum interosseum (mit Folge eines Sinus-tarsi-Syndroms). Eine sichere Aussage sei aber mangels fachärztlicher Dokumentation – zwischen dem 24. Dezember 2021 und dem 23. März 2022 klaffe eine erhebliche Dokumentationslücke ohne Angaben über das klinische Verlaufsprofil – erschwert. Eine vorübergehende Verschlimmerung wäre in der vorliegenden Aktenlage möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich. Betreffend die Abheilung der in Bezug auf das Unfallereignis resultierenden Befunde konstatierte Dr. B.___, medizinisch-theoretisch wären allfällige Schädigungen der OSG-Bänder nach 6-8 Wochen weitestgehend ausgeheilt. Eine Schädigung der Bänder aus dem USG sei nie diagnostiziert worden. 3.6    Im Rahmen einer von Dr. E.___ veranlassten Zweitmeinung hielt der radiologische Experte PD Dr. med. F.___, Radiologie FMH, am 3. Juli 2023 (Urk. 10/M14) fest, die Bildgebung zeige eine subakute Bandverletzung im Sinne einer weitgehenden Ruptur des LFTA sowie eine Teilläsion des LFC. Beide Verletzungen seien aufgrund der Bandmorphologie und Signalintensität sowie des umgebenden Weichteilödems auf das Trauma vom 30. November 2021 zurückzuführen. Weiter seien bildgebend typische begleitende Kontusionsherde am inferomedialen Rand des Caput tali sowie entlang der medialen Talusschulter ersichtlich, die ebenfalls zweifellos mit der Supination vom 30. November 2021 vereinbar seien. Ebenfalls dahingehend einzuordnen sei das Kontusionsödem am inferomedialen kubitalen Rand, wahrscheinlich einer nicht-dislozierten knöchernen Abscherung entsprechend (könne ohne Computertomographie nicht festgelegt werden). Schliesslich äusserte PD Dr. F.___, die Kontusionsödeme hätten sich bis zur Folgeuntersuchung vom 20. April 2022 vollständig zurückgebildet und die Bandverletzungen würden nach bildmorphologischen Kriterien im Verlauf nur eine partielle Restitution zeigen. Dazu sei einschränkend zu bemerken, dass in der zweiten MRT-Untersuchung keine ausreichende Sequenzwahl zur Beurteilung der Bandqualität vorgelegen habe. 3.7    Die fachradiologische Beurteilung von PD Dr. F.___ ergänzend führte Dr. E.___ aus, da die MRI-Bildgebung rund fünf Wochen nach dem Ereignis erfolgt sei, spreche man von einer subakuten Situation mit bereits einsetzender Vernarbung. In diesem Zusammenhang sei darauf hinzuweisen, dass laterale Bandverletzungen im Bereich des OSG in der Regel während sechs Wochen fixiert werden würden, da bekanntermassen eine Bandverletzung innert sechs Wochen verheile. Es sei also nachvollziehbar, dass sich fünf Wochen nach Trauma MR-tomographisch gewisse Reparaturvorgänge abbilden würden. Dies habe nichts mit einer alten, bereits chronisch vernarbten Bandverletzung zu tun. Für eine frische, am 30. November 2021 stattgehabte laterale Bandverletzung sprächen auch die Knochenmarködeme (bone bruises) im Bereich der medialen Talusrolle und im Bereich des Cuboids, welche anlässlich der Kontroll-MRI-Bildgebung am 20. April 2022 eine praktisch vollständige Regredienz gezeigt hätten. Dr. E.___ hielt zusammenfassend fest, das Ereignis vom 30. November 2021 habe mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu einer subtotalen Ruptur des LFTA (Ligamentum fibulotalare anterius) und einer Partialruptur des LFC (Ligamentum fibulocalcaneare) geführt mit einer konsekutiven Instabilität im linken OSG. PD Dr. B.___ verweise auf einen Vorzustand im Bereich des lateralen linken Bandapparates, welcher weder bildgebend noch anamnestisch mit dem notwendigen Beweismass ausgewiesen sei. Sofern jedoch auf den Vorzustand beharrt werde, dann habe das Ereignis vom 30. November 2021 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit, aufgrund von zu diesem Zeitpunkt verursachten Bandläsionen lateral am linken OSG, zu einer richtunggebenden Verschlimmerung dieses nicht ausgewiesenen Vorzustandes geführt (vgl. chirurgisch-versicherungsmedizinische Beurteilung vom 4. Juli 2023, Urk. 10/M15). 3.8    PD Dr. B.___ verwies in seiner abschliessenden Stellungnahme vom 18. Oktober 2023 (Urk. 10/M16) auf die radiologische Drittmeinung von Dr. med. G.___, Radiologie, vom 6. Oktober 2023 (vgl. Urk. 10/M17), wonach klare Zeichen (Ödeme, Verdickung) einer nicht mehr ganz, aber doch deutlich frischen Traumatisierung des linken OSG vorliegen würden. Dr. G.___ werte die inkomplette Kontinuitätstrennung als schwerere interstitielle Bandzerrung im LFTA und LFC. Das Knochenödem am Talus werde oft medial nach Supinationstrauma angetroffen, die subtalaren Bandstrukturen seien als intakt eingeschätzt worden. Ob das Trauma auf eine vorgeschädigte Bandstruktur eingewirkt habe, vermöge Dr. G.___ nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu sagen. Auffällig sei jedoch die Verdünnung des reizlosen, straffen Bandnarbengewebes, welche sich im Kontroll-MRI vom 20. April 2022 gezeigt habe und sämtlichen involvierten Radiologen aufgefallen sei. PD Dr. B.___ konstatierte, es bestünden Divergenzen unter den Radiologen. Gut nachvollziehbar sei, dass am 30. November 2021 am linken OSG etwas Akutes im Sinne eines durchaus nachvollziehbaren Supinationsereignisses passiert sei. Andererseits gehe aus dem MRI vom 3. Januar 2022 hervor, dass die Bandstrukturen ein sehr inhomogenes Bild im Sinne von alten Vernarbungen gezeigt hätten, was Fragen zum pathologischen Vorzustand aufwerfe. Einigkeit bestehe darin, dass es im LFTA und auch im LFC nicht zu einer vollständigen Kontinuitätstrennung im Sinne einer klassischen, eindeutigen fibulotalaren Bandruptur gekommen sei, die im Fall einer Nichtausheilung in einer residuellen lateralen Bandinsuffizienz hätte münden können, was bei einem gewissen Schweregrad der Instabilität auch operative Folgen einer rekonstruktiven Bandersatzoperation zeitigen könne. Im Kontroll-MRI vom 20. April 2022 seien keine Zeichen einer Bandinsuffizienz erkennbar gewesen, das Heilungsresultat habe eine weitestgehend homogene, verdünnte Bandzeichnung erkennen lassen. Dennoch sei die Beschwerdeführerin schmerzbedingt erheblich symptomatisch geblieben, habe aber nie über Instabilitätszeichen geklagt.

4. 4.1    Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Entscheid und in der Beschwerdeantwort im Wesentlichen auf die aktenbasierte Einschätzung des beratenden Arztes PD Dr. B.___ vom 10. April 2023 (vgl. E. 3.5) und 18. Oktober 2023 (vgl. E. 3.8), welcher diese in Kenntnis der Vorakten abgegeben hatte (vgl. Urk. 10/M13 S. 1-4 sowie Urk. 10/M16 S. 1-2). Er setzte sich mit den erhobenen Befunden auseinander und nahm dabei in nachvollziehbarer und begründeter Weise Stellung. Dass PD Dr. B.___ eine reine Aktenbeurteilung vornahm, ist nicht zu beanstanden, da es vorliegend in erster Linie um die Beurteilung des Kausalzusammenhangs zwischen dem Ereignis vom 30. November 2021 und dem geltend gemachten Leistungsanspruch über den 11. Januar 2022 hinaus, insbesondere der Sprunggelenksarthroskopie vom 2. Februar 2023, ging, was rechtsprechungsgemäss in einem Aktengutachten erörtert werden kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_396/2011 vom 21. September 2011 E. 5.2). Seine Einschätzung überzeugt. Daran vermögen die Berichte der Vertrauensärztin der Beschwerdeführerin resp. der behandelnden Ärzte, wie nachfolgend darzulegen ist, auch nicht geringe Zweifel zu wecken. 4.2    Die Beurteilung von Dr. E.___ fusst primär auf der Annahme, dass – die von Dr. F.___ festgehaltene (vgl. E. 3.6) – subtotale Ruptur des LFTA und Partialruptur des LFC zu einer Instabilität des OSG geführt haben (E. 3.7). Diesbezüglich legte PD Dr. B.___ in seiner Stellungnahme plausibel dar, dass eine subtotale bzw. partielle Bandläsion nicht in einer Instabilität münden kann. Entweder sei eine solche vorbestehend oder sie habe nicht vorgelegen (Urk. 10/M16 S. 4). Hinweise auf eine Bandinstabilität werden im zweiten MRI vom 20. April 2022 explizit verneint (vgl. Urk. 10/M3). Dr. D.___ beschrieb das OSG am 20. April 2022 denn auch als lateral und sagittal weitgehend stabil (vgl. Urk. 10/M2). Damit war knapp fünf Monate nach dem Ereignis eine Schädigung an den Bändern und Knochen des OSG nicht mehr nachweisbar. Vielmehr ist klinisch und bildgebend eine Ausheilung der Bandzerrung des LFTA und LFC dokumentiert. Vor diesem Hintergrund erschliesst sich nicht, wie die Bänderläsion, die im April 2022 abgeheilt war, eine operationsbedürftige Instabilität begründen soll. Zwar befand Dr. D.___ am 15. August 2022 – und damit rund vier Monate später nach mehrmonatiger Phase ohne Arztkonsultationen – eine leichte sagittale Instabilität des Talus, verwies dabei aber auch auf vorbestehende Distorsionstraumen beim Volleyball. Am 21. Dezember 2022, nochmals rund vier Monate später, wiederholte Dr. D.___ die laterale und sagittale Instabilität im linken OSG und sprach von einer sicheren Degeneration des lateralen Bandapparates ohne eine Kausalität mit dem Unfallereignis vom 30. November 2021 zu begründen (vgl. Urk. 10/M2).     Erst im Zuge der Sprunggelenksarthroskopie vom 2. Februar 2023 stellte Dr. D.___ die Diagnose einer Instabilität des linken OSG bei Status nach Ruptur des lateralen Bandapparates des linken OSG (vgl. Urk. 10/M10) und nahm damit eine Unfallkausalität an, ohne jedoch die behandlungsfreie Zeit sowie die vorbestehenden Distorsionstraumen und die Degeneration des lateralen Bandapparates zu berücksichtigen. Eine nachvollziehbare Begründung für die Annahme der Unfallkausalität fehlt damit. Dagegen ist die Einschätzung von PD Dr. B.___, wonach ein pathologischer Vorzustand – bei einer Sportstudentin und mit Blick auf die KG-Einträge von Dr. D.___ (vgl. Urk. 10/M2) – zumindest in Frage kommt, nachvollziehbar, zumal der Radiologe des C.___ deutliche narbige Veränderungen des LFTA sowie des LFC bemerkte (vgl. E. 3.1). Zwar interpretierte der Radiologe diese narbigen Veränderungen als posttraumatisch. PD Dr. B.___ erläuterte jedoch einleuchtend, dass nach fünf Wochen noch keine «deutlichen Vernarbungen» vorliegen könnten, da der Reparaturprozess noch voll im Gang sei. Zudem könne auch eine Faserausrichtung in Zugbelastung noch nicht ausgebildet sein (vgl. Urk. 10/M13). PD Dr. B.___ bemerkte, dass bildgebend keine vollständige Kontinuitätstrennung im LFTA und LFC sichtbar gewesen sei; darüber sind sich die Radiologen einig (vgl. auch Urk. 10/M16 S. 2). Wenn Dr. E.___ die narbigen Veränderungen im Rahmen des Heilprozesses fünf Wochen nach dem Distorsionstrauma interpretierte und eine alte, bereits chronisch vernarbte Bandverletzung mangels vorliegender bildgebender oder anamnestischer Befunde verneinte (E. 3.7), ist sie nicht zu hören. Die Argumentation nach der Formel «post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, ist beweisrechtlich nicht zulässig und vermag zum Nachweis der Unfallkausalität nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1), womit die Angaben von Dr. E.___ diesbezüglich beweisrechtlich nicht zu verwerten sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_241/2020 vom 29. Mai 2020 E. 3). Aus dem Umstand, dass ein stummer unfallfremder Vorzustand erst nach einem Unfallereignis symptomatisch wird, lässt sich praxisgemäss nicht auf einen unfallbedingten anspruchsbegründenden Kausalzusammenhang schliessen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_241/2020 vom 29. Mai 2020 E. 6.1). Dass die klinisch und bildgebend ausgeheilte Bandzerrung das nachfolgende klinische Bild weiterhin geprägt hat, ist damit nicht überwiegend wahrscheinlich.     Es ist somit der Auffassung von PD Dr. B.___ zu folgen, wonach bei einer erstmaligen subtotalen Bandruptur des LFTA der Status quo ante, bei einer Vorschädigung der Status quo sine am 20. April 2022 wieder erreicht war (Urk. 10/M16 S. 5). Nach der Rechtsprechung liegt eine «richtunggebende Verschlimmerung» vor, wenn ein Unfall auf einen vorgeschädigten Körper trifft und medizinischerseits feststeht, dass weder der Status quo ante noch der Status quo sine je wieder erreicht werden können (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 8C_781/2017 vom 21. September 2018 E. 5.2). Davon kann vorliegend keine Rede sein, war die Bandzerrung am 20. April 2022 doch ausgeheilt und damit der Status quo ante respektive sine erreicht, jedenfalls ist es durch das Unfallereignis vom 30. November 2021 nicht zu einer erheblichen traumatischen Verschlimmerung des degenerativen Vorzustands gekommen. Insgesamt sind die Vorbringen von Dr. E.___ nicht geeignet, auch nur geringe Zweifel an der Einschätzung von PD Dr. B.___ zu wecken. Damit ist seiner Einschätzung, wonach medizinisch-theoretisch allfällige Schädigungen der OSG-Bänder nach sechs bis acht Wochen weitestgehend ausgeheilt sind (Urk. 10/M13), zu folgen. 4.3    Nachdem das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit darüber zu befinden hat, ob ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung gegeben ist und die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht genügt, ist mit der Beschwerdegegnerin gestützt auf die Beurteilung von PD Dr. B.___ davon auszugehen, dass der Unfall vom 30. November 2021 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu keinen zusätzlichen strukturellen Läsionen im OSG geführt hat, sondern, wenn überhaupt, lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung eines degenerativen Vorzustandes. Vor diesem Hintergrund ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Leistungen per 11. Januar 2022 eingestellt hat.     Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich damit als rechtens und die Beschwerde ist vollumfänglich abzuweisen.

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Mark A. Glavas - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

HurstStadler