Zürich Sozialversicherungsgericht 23.10.2023 UV.2022.00215

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

UV.2022.00215

III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Slavik Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiberin Lanzicher Urteil vom 23. Oktober 2023 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring KSPartner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

gegen

AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin

Sachverhalt: 1. 1.1    Die 1966 geborene X.___ war zuletzt von 1. April 2000 bis 30. September 2013 als Dipl. Pflegefachfrau im Alters- und Pflegeheim Y.___ angestellt und im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Schadenmeldung UVG vom 11. Juli 2011 liess sie der AXA mitteilen, dass sie am 2. Juli 2011 beim Treppenlaufen den Fuss verdreht habe (Urk. 11/A1 und Urk. 11/A244/B1). Der am 11. Juli 2011 konsultierte erstbehandelnde Dr. med. Z.___, Allgemeinmedizin FMH, stellte die vorläufige Diagnose einer Distorsion des oberen Sprunggelenkes rechts (Bericht vom 22. Juli 2011; Urk. 10/M3).     Die AXA erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld) und liess die Versicherte durch Dr. med. A.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, und Dr. med. B.___, Innere Medizin FMH, Spez. Rheumaerkrankungen, bidisziplinär begutachten (Expertisen vom 27. November und 18. Dezember 2014, ergänzt am 14. Februar und 4. März 2015; Urk. 10/M113, Urk. 10/M111, Urk. 10/M115 und Urk. 10/M116). Zudem holte sie bei ihrem beratenden Arzt Dr. med. C.___, Physikalische Medizin und Rehabilitation spez. Rheumaerkrankungen FMH, ein Aktengutachten ein (Bericht vom 9. Juni 2016; Urk. 10/M118).     Mit Verfügung vom 26. März 2015 schloss die AXA den Fall per 31. Dezember 2014 ab und stellte ihre Leistungen ein. Einen Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen verneinte sie mit der Begründung, die Beschwerden stünden höchsten möglicherweise in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfallereignis (Urk. 11/A374). Die von der Versicherten gegen diesen Entscheid erhobene Einsprache vom 12. Mai 2015 (Urk. 11/A380) wies die AXA am 8. Juli 2016 ab (Urk. 11/A393). Dagegen erhob die Versicherte am 12. September 2016 Beschwerde, welche das hiesige Gericht mit Urteil vom 26. Februar 2018 (Prozess-Nr. UV.2016.00194, Urk. 11/A415) in dem Sinne guthiess, als dass es die Sache zur weiteren Abklärungen und zum Neuentscheid an die AXA zurückwies. 1.2    Die AXA liess die Versicherte in der Folge durch die D.___ neurologisch, psychiatrisch und orthopädisch begutachten (Expertise vom 25. September 2018, Urk. 10/M121-123). Das Gutachten wurde von dem von der AXA beigezogenen beratenden Arzt als nicht schlüssig (Urk. 10/M125) und entsprechend von der AXA als nicht verwertbar erachtet (Urk. 11/A437). Dem stimmte die Versicherte zu (Urk. 11/A438). Sie wurde daraufhin durch die MEDAS E.___ polydisziplinär (rheumatologisch, psychiatrisch, orthopädisch, neurologisch und neuropsychologisch) begutachtet (Expertise vom 23. März 2020, Urk. 10/M127). Die AXA teilte der Versicherten anschliessend mit Schreiben vom 27. April 2020 (Urk. 11/A461) mit, dass der medizinische Endzustand gemäss Gutachten noch nicht erreicht sei und dass die Beschwerden überwiegend wahrscheinlich als Unfallfolge anzuerkennen seien. Die AXA beschied der Versicherten, dass deshalb rückwirkend ab dem 1. Januar 2015 weiterhin ein Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung bestehe. 1.3    In der Folge wies die Versicherte auf zusätzlich aufgetretene Beschwerden an der rechten Hand hin (Urk. 11/A485.2, vgl. auch Urk. 10/M135). Mit Verfügung vom 22. November 2021 (Urk. 11/A514) verneinte die AXA nach Einholung einer Aktenbeurteilung durch einen beratenden Facharzt für Neurologie (Bericht vom 17. Februar 2021, Urk. 10/M150; ergänzt mit Aktenbeurteilung vom 5. November 2021, Urk. 10/M155) im Zusammenhang mit den rechtsseitigen Handbeschwerden einen Leistungsanspruch, stellte ihre Leistungen bezüglich der Fussbeschwerden infolge eines fehlenden adäquaten Kausalzusammenhangs rückwirkend per 18. März 2013 ein und verzichtete auf die Rückforderung der seither erbrachten Leistungen. Die von der Versicherten gegen diesen Entscheid erhobene Einsprache vom 4. Januar 2022 (Urk. 11/A519) wies die AXA mit Entscheid vom 17. Oktober 2022 ab (Urk. 2).

2.    Dagegen erhob die Versicherte am 15. November 2022 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, der angefochtene Einspracheentscheid sei insoweit aufzuheben, als für die Beschwerden an der rechten Hand keine Leistungen ausgerichtet würden sowie alle Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung rückwirkend per 18. März 2013 eingestellt würden. Ihr seien - allenfalls nach Vornahme der notwendigen Abklärungen - die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu gewähren, insbesondere auch nach dem 18. März 2013 sowie im Zusammenhang mit den Beschwerden an der rechten Hand. Mit Beschwerdeantwort vom 1. März 2023 beantragte die AXA, die Beschwerde sei abzuweisen (Urk. 9). Mit Replik vom 5. April 2023 (Urk. 13) beantragte die Beschwerdeführerin die Gutheissung der Beschwerde. Mit Duplik vom 12. Juni 2023 hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (Urk. 18) und reichte weitere Unterlagen ein (Urk. 19/M156-158). Die Beschwerdeführerin nahm dazu mit Eingabe vom 4. Juli 2023 Stellung (Urk. 22), was der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 7. Juli 2023 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 24).

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1    Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.     Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).     Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 2. Juli 2011 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2    Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG, Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeitpunkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf BGE 134 V 109, vgl. auch Urteil 8C_454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).     Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begriffes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). 1.3    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).     Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4    Als adäquate Ursache eines Erfolgs gilt ein Ereignis nach der Rechtsprechung dann, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolgs also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint. Dabei spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt. Die Rechtsprechung umschreibt den Begriff der organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolge - als Differenzierungsmerkmal für das Erfordernis einer Adäquanzprüfung - wie folgt: Objektivierbar sind Untersuchungsergebnisse, die reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind. Würde auf Ergebnisse klinischer Untersuchungen abgestellt, so würde fast in allen Fällen ein organisches Substrat namhaft gemacht, das eine Adäquanzprüfung als nicht erforderlich erscheinen liesse. Auch aus dem Vorliegen von Schmerzen kann noch nicht auf organisch (hinreichend) nachweisbare Unfallfolgen geschlossen werden, weil sich die Feststellung von Schmerzen einer wissenschaftlichen Beweisführung entzieht. Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann somit erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt wurden und die hierbei angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich anerkannt sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_698/2021 vom 3. August 2022 E. 3.4 und E. 4.2 m.w.H.). 1.5    Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1.6    Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 1.7    Die Verwaltung ist von Amtes wegen verpflichtet, die notwendigen Abklärungen vorzunehmen (Art. 43 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Dies umfasst die Verpflichtung und das Recht, die Untersuchungen anzuordnen, welche zur Klärung des Sachverhalts erforderlich sind, nicht jedoch das Recht, eine «second opinion» zu einem bereits in einem Gutachten festgestellten Sachverhalt einzuholen, wenn ihr dieser nicht gefällt (BGE 136 V 156 E. 3.3; Urteile des Bundesgerichts U 571/06 vom 29. Mai 2007 E. 4.2 und 8C_148/2011 vom 5. Juli 2011).

2. 2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk. 2) damit, dass auf die Stellungnahmen des beratenden Neurologen Dr. med. F.___, Facharzt für Neurologie FMH - aus näher dargelegten Gründen - abzustellen sei (S. 7-8). Am rechten Fuss sei zwar ein CRPS aufgetreten. Dieses sei jedoch seit langem wieder abgeheilt. Die heutige Beschwerdesymptomatik am rechten Fuss sei nicht dem CRPS selbst, sondern der CRPS-assoziierten Dystonie geschuldet und die daraus resultierenden Beschwerden seien nicht adäquat kausal zum Unfallereignis (S. 9-10 und S. 11-17). Die rechtsseitigen Hand- beziehungsweise Armbeschwerden seien sieben Jahre nach dem Fussdistorsionsereignis aufgetreten. Ein natürlicher Kausalzusammenhang sei schon in Ermangelung einer dokumentierten Behandlungsbedürftigkeit an der rechten Hand und aufgrund fehlender echtzeitlich erhobener Befunde am rechten Handgelenk nicht rechtsgenüglich belegt (S. 10-11).     In ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 9) hielt sie ergänzend fest, inwiefern die Beschwerden an der Hand mit dem längst verheilten CRPS und damit dem Ereignis vom 2. Juli 2011 zusammenhängen sollten, sei nicht ersichtlich. Entsprechend seien die Beschwerden an der Hand nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 2. Juli 2011 zurückzuführen. Auch liege kein anderes Ereignis vor, welches die Beschwerden ausgelöst haben könnte. Für die Beschwerden am Fuss sei die Dystonie verantwortlich und nicht das längst abgeheilte CRPS. In Bezug auf die rechte Hand bedeute dies, dass auch keine anderen Extremitäten betroffen sein könnten, wenn weder am Fuss noch an der Hand ein CRPS bestehe (S. 4-6). Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem CRPS am Fuss und der Dystonie werde nicht verneint, ebenso wenig der natürliche Kausalzusammenhang zwischen Unfall und CRPS. Bei der Fuss-Dystonie handle es sich aber überwiegend wahrscheinlich nicht um eine organisch bedingte, sondern um eine funktionelle Unfallfolge. Entsprechend seien die diesbezüglichen Beschwerden einer Adäquanzprüfung zugänglich (S. 6-8). Der medizinische Endzustand sei seit dem 18. März 2013 erreicht. Damit stehe der Prüfung der Adäquanz nichts im Weg. Beim Distorsionsereignis handle es sich um ein Bagatelltrauma, weshalb ein adäquater Kausalzusammenhang ohne weitere Prüfung verneint werden könne (S. 9-10). Bei den Beurteilungen von Dr. F.___ handle es sich um schlüssige und widerspruchsfreie Stellungnahmen (S. 10-11).     In ihrer Duplik (Urk. 18) hielt die Beschwerdegegnerin fest, die Abklärungen bezüglich der rechten Hand hätten zu einer Gesamtwürdigung der Situation auch hinsichtlich des rechten Fusses geführt. Nachdem bereits am Fuss ein (zwischenzeitlich abgeheiltes) CRPS diagnostiziert worden sei und in der Folge auch an der rechten Hand der Verdacht auf ein CRPS geäussert worden sei, habe sich eine gesamtheitliche Abklärung geradezu aufgedrängt. Wenn durch diese ganzheitliche Prüfung neue Aspekte auch in Bezug auf den Fuss auftauchen würden, so seien diese selbstverständlich auch zu würdigen (S. 2-3). Für die Beschwerden an der Hand habe sie nie eine Leistungspflicht anerkannt. Für die Frage, ob je ein Kausalzusammenhang gegeben gewesen sei, trage die Beschwerdeführerin die Beweislast. Dieser habe nicht dargelegt werden können, weshalb die diesbezügliche Leistungsablehnung nicht zu beanstanden sei (S. 4). Der medizinische Endzustand sei schon längst eingetreten, die Adäquanzprüfung damit zu Recht erfolgt. Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 2. Juli 2011 und den Beschwerden an der rechten Hand sei zu verneinen, ebenso der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis und den Beschwerden am rechten Fuss per 18. März 2013 (S. 5-6). 2.2    Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), die Beschwerdegegnerin habe ihre Leistungspflicht für die Folgen eines CRPS am 27. April 2020 gestützt auf ein externes polydisziplinäres Gutachten anerkannt. Wenn sie nun gestützt auf vorwiegend rechtliche Argumente ihres beratenden Neurologen eine Leistungspflicht rückwirkend ab 2013 verneine, so beständen zumindest Unklarheiten zum externen Gutachten. Solche Unklarheiten seien zunächst durch Rückfragen zu klären. Zudem sei die Beschwerdegegnerin beweispflichtig dafür, dass ihre Anerkennung nun plötzlich nicht mehr gelten solle. Weiter sei der Sachverhalt massgebend, wie er sich bis zum Zeitpunkt des Einspracheentscheides entwickelt habe. Die Beschwerdegegnerin habe bis anfangs 2021 medizinische Berichte eingeholt. Ihr Gesundheitszustand habe sich seither weiterentwickelt. An der Aktenbeurteilung des beratenden Arztes beständen grosse Zweifel. Bei einem von einem CRPS betroffenen Menschen könnten im Verlauf durchaus andere Extremitäten betroffen sein, was fachkundig abgeklärt werden müsse (S. 7-13). Beim CRPS handle es sich rechtlich gesehen um einen organischen Gesundheitsschaden. Wenn eine natürliche Kausalität bestehe zwischen CRPS und Dystonie, so müsse es sich rechtlich gesehen ebenfalls um einen körperlichen Gesundheitsschaden handeln, da die Dystonie ein Symptom des CRPS sei. Ein Endzustand sei nicht erreicht und eine Adäquanzprüfung offensichtlich verfrüht (S. 13-14).     Im Rahmen der Replik (Urk. 13) brachte die Beschwerdeführerin vor, im April 2020 habe die Beschwerdegegnerin die Leistungspflicht für ein CRPS anerkannt. Gestützt auf eine andere Würdigung durch einen beratenden Neurologen könne sie nicht beweisen, dass seit 2013 psychische Unfallfolgen vorlägen. Die behandelnden Ärzte würden immer noch von körperlichen Unfallfolgen im Rahmen der Diagnose eines CRPS ausgehen. Ob und wann ein Endzustand erreicht worden wäre, ergebe sich nicht aus der Beurteilung durch Dr. F.___ (S. 5).     In einer weiteren Stellungnahme (Urk. 22) ergänzte die Beschwerdeführerin, die Korrespondenz zwischen der Beschwerdegegnerin und dem Vertrauensarzt sei nicht aktenkundig. Die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, die vollständigen Akten ins Verfahren einzureichen (S. 2). Im vorliegenden Verfahren seien bis zum Zeitpunkt der Duplik immer wieder neue medizinische Beurteilungen eingeholt worden und die Beschwerdegegnerin habe ihren Standpunkt immer wieder mit neuerlichen Einschätzungen des beratenden Arztes hinterlegen wollen. Dies zeige unter anderem, wie umstritten die medizinische Konstellation sei. Daraus ergebe sich, dass jedenfalls ein gerichtliches Gutachten zu veranlassen sei, sofern die Beschwerde nicht ohnehin gutgeheissen werde (S. 2).

3. 3.1    Dr. med. G.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Dr. med. H.___, Facharzt für Neurologie FMH, Dr. med. I.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und Rheumatologie, Dr. med. J.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, und lic. phil. K.___, Fachpsychologin für Neuropsychologie FSP, von der MEDAS E.___ stellten in ihrem Gutachten vom 23. März 2020 (Urk. 10/M127) keine unfallkausalen Diagnosen ohne und folgende unfallkausalen Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Pflegefachfrau bzw. in der Stationsleitung (S. 27): - Zustand nach erheblicher Distorsion des rechten Sprunggelenkes am 2. Juli 2011 mit osteochondraler Läsion mit Knochenmarksödem an der medialen Talusschulter sowie naviculocuneiformer Arthrose mit nachfolgendem chronischem Schmerzsyndrom und CRPS I-II - mit Entwicklung einer CRPS-assoziierten Dystonie rechter Fuss - in Kombination mit unilateralem Restless-Legs-Syndrom rechts - mit nachfolgender deutlicher Reduzierung der Mobilität - mit muskulärer Dysbalance mit der Neigung zu Kontrakturen, Störung der Funktionskette als Folge der Fussdeformität und des Stockeinsatzes - mit multifaktoriellem chronischem Schmerz im Bereich des rechten Fusses - (nozizeptiv und neuropathisch) - mit Störung der Symptomverarbeitung - im Rahmen der anhaltenden Schmerzstörung F45.4 - und Persönlichkeitsakzentuierung Z73.1 - mit minimalen bis leichten kognitiven Minderleistungen in den Bereichen Aufmerksamkeit und Exekutivfunktionen F06.7     Zudem hielten sie keine nichtunfallkausalen Diagnosen mit und folgende nichtunfallkausalen Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest (S. 27): - Zustand nach symptomatischer transmuraler Ruptur der Supraspinatussehne sowie ausgeprägte Tendinopathie und Bursitis rechts ca. 02/2016 mit nachfolgender Arthroskopie, Bursektomie, Acromioplastik, AC-Gelenk Coplaning und Rekonstruktion der Supraspinatussehne am 5. Juli 2016 - mit minimalen Restbeschwerden - Fehlhaltung der Wirbelsäule bei einem leichten Rundrücken und Hohlkreuz - Zustand nach Fremdkörperentfernung linker Zeigefinger 21. September 2016 - ohne Folgen verheilter Reizzustand des rechten Vorfusses 2006 - anamnestisch angegebene, ohne Folgen verheilte frühere Rippenfrakturen vor ca. 20 Jahren     Dazu führten sie aus, es könne ein ursprüngliches CRPS, zwischenzeitlich längst abgeklungen, ohne die Zuziehung eines primären Nervenschadens überwiegend wahrscheinlich traumaassoziiert angenommen werden, somit ein CRPS Typ I. Auch wenn dieses längst abgeklungen sei, persistiere bis dato eine CRPS assoziierte Dystonie am rechten Fuss, ohne dass hier unfallfremde Pathomechanismen diese alleine erklären könnten. Ohne diesen Unfall mit konsekutiv aufgetretenem CRPS wäre die Ausbildung dieser Dystonie nicht plausibel eingetreten (S. 27). Eine Dystonie erfordere eben nicht zwingend das Fortbestehen einer manifesten CRPS Symptomatik, sondern es könne ein solches CRPS Ereignis eine solche dystone Störung auslösen und diese Dystonie könne fortbestehen, obgleich die anfangs lokalen CRPS-Symptome (Schmerz, vegetative und trophische Dysregulationszeichen) des ursprünglichen CRPS weitgehend abklingen könnten. Dass also die lokalen CRPS-Symptome (unfallkausal) sich zurückgebildet hätten sei kein Gegenargument, dass eine solche CRPS-assoziierte Dystonie nicht weiter bestehen könne (d.h. ebenfalls unfallkausal sei, da es ohne CRPS-Ereignis nicht eingetreten wäre). Insgesamt sei das CRPS anfangs schon nur verzögert erkannt worden, die Diagnose der im Verlauf sich entwickelnden CRPS-assoziierten Dystonie sei erst 2017 gestellt worden. Ohne entsprechende spezifische Behandlung und Erkennen dieser Zusammenhänge sei es somit auch zu überlagernden psychisch-reaktiven Störungen gekommen, was somit wechselwirkend auch in der Vergangenheit zu erheblichen Einschränkungen in den Funktionen aber auch in der Symptomverarbeitung geführt habe. Entsprechend hätten sich auch erhebliche Schwierigkeiten in der Adaptation und bezüglich der Integrationsmassnahmen ergeben (S. 23). Seit 2017 sei es aber auch mit weiteren psychotherapeutischen Massnahmen zu einer Verbesserung der damals noch bestehenden deutlichen Einschränkungen gekommen. Die dystone Störung am rechten Fuss bestehe unverändert. Diese zeige sich in Form einer dystonen, supiniert-innenrotierten Fussfehlstellung. Der Versuch diese zu redressieren sei zwar möglich, aber schmerzhaft, gleite der Fuss auch nach Beendigung des Korrekturversuches sogleich wieder in die dystone innenrotierte Ursprungslage zurück. Dieses dystone Störungsbild sei auch bei unbemerkter Beobachtung und Ablenkung auf andere Untersuchungsbereiche gleichermassen vorhanden, z.B. auch beim Sitzen auf der Liegenkante beobachtbar. Die dystone Fussstellung trete im Liegen, aber stärker als im Sitzen in Erscheinung. Auch im Gangbild zeige sich diese dystone Fusshaltung zumindest leichtgradig. Bei (rascher) Ermüdung sei auch eine Zunahme der Dystonie zu erwarten. Es sei somit weiterhin von einer verminderten Fussbelastbarkeit auszugehen (S. 24).     Die Persönlichkeitszüge mit anankastisch, leistungsbezogener Primärpersönlichkeit würden zwar eine gewisse aufrechterhaltende Rolle spielen mögen, es seien erhebliche Verunsicherungen und psychoreaktive Belastungen nachvollziehbar, die sich aber in nicht unerheblicher Weise aufgrund der lange Zeit nicht erkannten diagnostischen Zuordnung und entsprechend fehlenden diagnosespezifischen Therapie, insbesondere ohne die genügende Orientierung über die gesundheitlichen Zusammenhänge, entwickelt hätten. Diese psychoreaktiven Aspekte mit Verarbeitungsstörung würden zusätzlich die somatischen Einschränkungen durch die CRPS-assoziierte Dystonie komplizieren und damit zusätzlich die Arbeitsintegrationsmassnahmen beeinträchtigen. Die anfänglich so tiefe Leistungs-/Arbeitsfähigkeit sei nicht zuletzt auch auf diesen zusätzlichen psychoreaktiven Anteilen begründbar. Es seien vormals noch stärker psychoreaktiv begründbare kognitive Einschränkungen beschrieben worden. Es sei im Rahmen dieser Fussbeschwerden die Adaptation an die veränderte Arbeitssituation mit den eingeschränkten beruflichen Möglichkeiten bei jedoch hoher Leistungsorientierung erschwert worden, seien die Beschwerden jahrelang nicht erkannt und nicht konsequent behandelt worden und sei es zudem nachts (bei zusätzlicher RLS-Komponente) zu Schlafstörungen und weiterer Verunsicherung gekommen. Letztlich würden sich damit auch die vormals noch stärker angegebenen kognitiven Schwierigkeiten in den Integrationsmassnahmen erklären. Trotz zwischenzeitlich gutachterlich attestierter Zusammenhänge sei zudem die Therapie weiterhin nicht optimal und böte Potenzial für weitere Verbesserung. Zumindest sei aber im Rahmen der Arbeitsintegration eine nun adaptierte Tätigkeit gefunden worden, bei jedoch auch hohen Wegezeiten (S. 26).     Ein unfallkausaler Zusammenhang der aktuellen CRPS-assoziierten Dystonie müsse überwiegend wahrscheinlich angenommen werden. Aufrechterhaltend würden zwar Persönlichkeitsfaktoren wirken und es seien psychoreaktive Aspekte im Umgang mit den Gesundheitsstörungen nachvollziehbar. Es sei aber auch zwischenzeitlich eine deutliche Stabilisierung eingetreten. Angesichts der komplexen Interaktion mit den neurologischen, psychiatrischen, neuropsychologischen und orthopädischen Faktoren sei die Arbeitsfähigkeit in Gesamtwürdigung vorzunehmen. Aktuell bestehe noch eine leichte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit auch in adaptierter Tätigkeit. Die Gesundheitsstörung sei jedoch bislang nicht optimal behandelt, es würde hier eine weitere Verbesserung durchaus wahrscheinlich erzielbar sein. In dieser Hinsicht bestehe somit trotz der langen Jahre nach dem Unfallereignis vom Juli 2011 immer noch kein abschliessender Zustand. Eine Integritätsentschädigung könne somit derzeit noch nicht bestimmt werden. Die Arbeitsfähigkeit aktuell in suboptimaler Behandlungsintensität könne zumindest mit 80 % in adaptierter Tätigkeit bewertet werden und es sollte eine weitere Besserung auch erzielbar sein bis zumindest 90 %, möglicherweise bis zu voller Arbeitsfähigkeit. Die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Stationsleiterin und als diplomierte Pflegefachfrau sei für die Tätigkeiten in der Pflege nicht mehr möglich. Es wären jedoch alle adaptierten Tätigkeiten im Rahmen des Zumutbarkeitsprofils (körperlich leichte, überwiegend sitzende Arbeiten, unter Vermeidung längerer Gehstrecken und von längerem Stehen) im Umfang der Bewertung für adaptierte Tätigkeiten möglich. Relevante Vorzustände, welche massgeblich die aktuelle Beschwerdesymptomatik bestimmen würden, könnten sie nicht bestätigen, weder eine primäre neurogene Störung noch eine signifikante vorbestehende relevante Schädigung am rechten Sprunggelenk (S. 27).     Obwohl das Unfallereignis nun schon bald neun Jahre zurückliege, seien spezifische Behandlungsmassnahmen für die Dystonie und auch das unilaterale Restless-legs-Syndrom bislang nie durchgeführt worden. Es könne letztlich somit noch immer nicht von einem Endzustand ausgegangen werden, zumal eine weitere Besserung erwartet werden dürfe sowohl hinsichtlich der somatischen als auch der funktionell-psychischen Folgesymptomatik. Eine entsprechende Betreuung bei einem in Behandlung von Dystonie-Patienten versierten Neurologen sei erforderlich. So wären pharmakotherapeutische Behandlungsoptionen oder gegebenenfalls ein Botox-Therapieversuch möglich. Eine Behandlung der nächtlichen RLS-Symptomatik sei sehr zu empfehlen. In einer Psychoedukation sollte über die Zusammenhänge dieser Gesundheitsstörungen aufgeklärt werden, um damit auch eine bessere Akzeptanz und Umgang mit den Beschwerden zu ermöglichen. Unter solchen Voraussetzungen hätte die Beschwerdeführerin sehr gute Ressourcen für eine gute Beschwerdebewältigung mit weitgehender Restitution der funktionalen Einschränkungen (S. 29). 3.2    Der Chefarzt Rheumatologie der Universitätsklinik L.___ Prof. Dr. med. M.___ hielt in seinem Sprechstundenbericht vom 25. Juni 2020 (Urk. 10/M128) folgende Diagnosen fest: - aktenanamnestisch CRPS Fuss rechts - Status nach Rückfussdistorsion am 2. Juli 2011 - spontan aufgetretene Schmerzen und vasometrische Veränderungen Hand rechts, DD spontan aufgetretenes CRPS, lokale Dystonie     Dazu führte er aus, ohne eruierbaren Auslöser sei es an der rechten Hand seit Februar 2019 zu ähnlichen Beschwerden wie am rechten Fuss gekommen. Im Vordergrund ständen sensible und vaso- bzw. sudomotorische Veränderungen. Daneben schildere die Beschwerdeführerin einen intermittierenden Tremor, Zuckungen und vorübergehend dystonie-artige Positionen der Hand. Auf Befundebene seien anlässlich der heutigen Konsultation lediglich Teilaspekte eines CRPS erfüllt. 3.3    Dr. F.___ führte in seiner Aktenbeurteilung vom 17. Februar 2021 (Urk. 10/M150) zu Händen der Beschwerdegegnerin unter anderem aus, zeitlich sei nach einer Sprunggelenksdistorsion ein CRPS des rechten Beins aufgetreten. Das CRPS sei relativ bald wieder vollständig abgeklungen. Es habe sich jedoch eine funktionelle neurologische Störung entwickelt, die sich phänomenologisch als Dystonie des rechten Beines geäussert habe und die ohne den Unfall wahrscheinlich nicht zu diesem Zeitpunkt und nicht in dieser Form aufgetreten wäre. Die funktionelle neurologische Störung sei überwiegend wahrscheinlich natürlich kausal auf das CRPS zurückzuführen. Es handle sich dabei aber nicht um eine organisch bedingte Störung. Gutachterlich seien keine anhaltenden somatischen Unfallfolgen festgestellt worden. Bereits 2018 seien offenbar Symptome der rechten Hand aufgetreten. Entsprechende medizinische Berichte lägen aber erst ab 2020 vor. Insbesondere seien diese Symptome im Medas-Gutachten nicht von der Beschwerdeführerin thematisiert worden (die gutachterlichen Untersuchungen seien Mitte 2019 erfolgt). Die beklagten Beschwerden an der Hand rechts ständen auch nicht nur im Sinne einer Teilursache in natürlichem Kausalzusammenhang zum gemeldeten Ereignis. Denn am rechten Arm seien Schmerzen und vasomotorische Störungen aufgetreten. Ob es sich um ein CRPS gehandelt habe, bleibe offen. Die Mehrzahl der behandelnden Ärzte habe sich diesbezüglich zurückhaltend geäussert bzw. die Frage offengelassen. Eindeutig aber sei, dass die Symptome spontan aufgetreten seien. Dies bedeute, dass die behandelnden Ärzte keinen auslösenden Faktor hätten identifizieren können. Dies impliziere insbesondere, dass weder ein (erneuter) Unfall noch eine Auswirkung der Probleme am rechten Bein ursächlich gewesen seien. Insbesondere sei auch ein kausaler Zusammenhang mit den Beschwerden am rechten Bein nicht vorstellbar. Es gebe keinen medizinischen Mechanismus, über den eine vor Jahren aufgetretene Sprunggelenks-Distorsion, ein vor Jahren ausgeheiltes CRPS am Bein oder eine funktionelle neurologische Störung zu den hier beschriebenen Symptomen am rechten Arm führen könnte. Umgekehrt jedoch handle es sich bei den neu aufgetretenen Beschwerden an der rechten Hand um einen Aspekt, der die Kausalitätsbeurteilung der Sprunggelenks-Distorsion verändern könne. Die natürliche Kausalität zwischen CRPS am Bein und funktioneller Dystonie sei überwiegend wahrscheinlich gegeben. Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen Dystonie und Unfall bestehe aber nur, wenn das CRPS am Bein unfallbedingt gewesen sei. Hierzu sei vermerkt worden, dass die Latenz zum Auftreten des CRPS am Bein zwar lange gewesen sei, mangels einer anderen Ursache die Kausalität aber wahrscheinlich bestehe. Die Beschwerden an der rechten Hand hätten nun aber gezeigt, dass bei der Beschwerdeführerin ein CRPS oder CRPS-ähnliche Beschwerden offensichtlich auch ohne vorausgehenden Unfall aufträten. Angesichts der eher schwachen Kausalitätskette zwischen Unfall 2011 und CRPS am Bein (letztendlich «post hoc, ergo propter hoc») könne dieser neue Aspekt potentiell zu einer anderen Einschätzung der Kausalität des CRPS am Bein führen. Gleichzeitig schwäche diese neue Entwicklung auch die Stärke der natürlichen Kausalbeziehung zwischen CRPS am Bein und Fuss-Dystonie ab. Offensichtlich reagiere die Beschwerdeführerin auf unterschiedliche körperliche Symptome mit der Entwicklung einer funktionellen Bewegungsstörung. Es sei somit zu erwägen, dass eine (beispielsweise der Persönlichkeit inhärent zugehörende) Neigung bestehen könnte, auf körperliche Symptome mit funktionellen Störungen zu reagieren. Falls eine solche Neigung das Geschehen dominiere, verliere gleichzeitig der einzelne Auslöser an Bedeutung. Da keine organisch bedingten Unfallfolgen des Ereignisses von 2011 mehr beständen, könnte die Beschwerdegegnerin stattdessen erwägen, zuerst die adäquate Kausalität der Unfallfolgen zu prüfen. Falls die adäquate Kausalität verneint würde, würden sich weitere Überlegungen zur natürlichen Kausalität erübrigen (S. 9-10). 3.4    Mit Aktenbeurteilung vom 5. November 2021 (Urk. 10/M155) ergänzte Dr. F.___, bei den in der Schweiz meist verwendeten Unterarmgehstöcken träten Druckschädigungen der peripheren Nerven am Unterarm oder am Handgelenk auf. Eine Schädigung eines peripheren Nervs habe bei der Beschwerdeführerin nicht nachgewiesen werden können. Das bei ihr dokumentierte Bild mit «spontan aufgetretenen Schmerzen und vasomotorischen Veränderungen» sei als Komplikation einer Krückenverwendung in der medizinischen Literatur nicht beschrieben. Dass die Verwendung der Krücken nicht für die Beschwerden an der rechten Hand ursächlich sei, entspreche auch der Einschätzung der behandelnden Ärzte, die keinen äusseren Anlass erkannt, sondern von einer «spontan aufgetretenen» Störung gesprochen hätten.

4. 4.1    Das polydisziplinäre Gutachten der MEDAS E.___ vom 23. März 2020 (vorstehend E. 3.1) beruht auf den erforderlichen rheumatologischen, psychiatrischen, orthopädischen, neurologischen und neuropsychologischen Untersuchungen, ist für die dannzumal streitigen Belange umfassend und wurde in Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den fallrelevanten Vorakten erstellt. Die Gutachter legten die medizinischen Zusammenhänge einleuchtend dar, beurteilten die medizinische Situation überzeugend und setzten sich mit den geklagten Beschwerden und dem Verhalten der Beschwerdeführerin auseinander. Die Gutachter begründeten ausführlich, dass nach dem Unfall vom 11. Juli 2011 am rechten Fuss ein CRPS aufgetreten ist, welches zwischenzeitlich längst abgeklungen ist, sowie dass sich im Verlauf eine CRPS-assoziierte Dystonie entwickelt hat, welche sich in Form einer dystonen, supiniert-innenrotierten Fussfehlstellung zeigt, persistiert und weiterhin zu Beschwerden und einer verminderten Fussbelastbarkeit führt. Weiter legten sie dar, dass sowohl das CRPS als auch die CRPS-assoziierte Dystonie in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall stehen. Sie wiesen darauf hin, dass die CRPS-assoziierte Dystonie erst sehr verzögert erkannt und entsprechend jahrelang nicht konsequent behandelt wurde und schlugen verschiedene Therapiemassnahmen vor. Weiter legten sie dar, dass durch diese weiteren Behandlungen wohl eine Verbesserung der derzeit eingeschränkten Arbeitsfähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit erzielt werden kann. Die Gutachter gelangten sodann zur begründeten und nachvollziehbaren Ansicht, dass noch immer nicht von einem Endzustand ausgegangen werden kann. Das Gutachten entspricht damit den rechtsprechungsgemässen Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage (vgl. vorstehend E. 1.5). 4.2    Dies war in Bezug auf den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfall und längst abgeklungenem CRPS sowie zwischen Unfall und CRPS-assoziierter Dystonie und in Bezug auf das Nichterreichen des medizinischen Endzustandes zwischen den Parteien denn auch unbestritten, so dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 27. April 2020 (Urk. 11/A461) mitteilte, dass deshalb rückwirkend ab dem 1. Januar 2015 weiterhin ein Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung bestehe, wogegen die Beschwerdeführerin nicht opponierte. Hiervon ist entsprechend auszugehen. 4.3    Soweit Dr. F.___ in seinen Aktengutachten zu Händen der Beschwerdegegnerin (vorstehend E. 3.3-3.4 sowie Urk. 19/M158) einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem CRPS und demzufolge zwischen dem Unfall und der CRPS-assoziierten Dystonie anzweifelte, handelt es sich bei seinen Ausführungen um eine unzulässige «second opinion» (vgl. vorstehend E. 1.7), weshalb auf diese nicht weiter einzugehen ist. Dennoch bleibt anzufügen, dass seine Kausalitätsüberlegungen hinsichtlich einer allfälligen Neigung der Beschwerdeführerin, auf körperliche Symptome mit funktionellen Störungen zu reagieren, weshalb er im Ergebnis die natürliche Kausalität des CRPS am rechten Bein und damit einhergehend auch diejenige der Fuss-Dystonie in Frage stellte, spekulativ erscheinen und die gutachterliche Kausalitätsbeurteilung ohnehin nicht in Zweifel zu ziehen vermöchten.

5. 5.1    Die Beschwerdegegnerin verneinte einen Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin über den 18. März 2013 hinaus und begründete dies mit einem fehlenden natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den Handbeschwerden sowie einem fehlenden adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der CRPS-assoziierten Dystonie. 5.2    Was die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Handbeschwerden anbelangt, so traten diese frühestens 2018 - mithin sieben Jahre nach dem Unfall - erstmals auf und belasteten sie in der Folgezeit offenbar zunächst nicht; jedenfalls sprach sie diese anlässlich der von Mai bis Juli 2019 durchgeführten Begutachtung bei der MEDAS E.___ nicht an. Ein die Handbeschwerden thematisierender medizinischer Bericht lag erstmals im Mai 2020 vor (Urk. 10/M135). Ob die Handbeschwerden auf ein CRPS zurückzuführen sind, lässt sich den Berichten der behandelnden Ärzte nicht abschliessend entnehmen. So wurde darin etwa festgehalten, dass lediglich Teilaspekte eines CRPS erfüllt beziehungsweise dass die Differentialdiagnose CRPS gemäss Budapester Kriterien eher knapp erfüllt seien (vgl. etwa Urk. 10/M140 und Urk. 10/M128). Den Berichten lässt sich jedoch entnehmen, dass die diesbezüglichen Beschwerden spontan aufgetreten sind (vgl. etwa vorstehend E. 3.2). Dr. F.___, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, schloss daraus, dass die Probleme am rechten Bein entsprechend nicht ursächlich für die Handbeschwerden waren. Nachvollziehbar legte er zudem dar, dass es keinen medizinischen Mechanismus gibt, über den eine vor Jahren aufgetretene Sprunggelenks-Distorsion und ein vor Jahren ausgeheiltes CRPS am Bein zu den vorliegend geltend gemachten Beschwerden am rechten Arm führen kann. Auch das Verwenden der Unterarmgehstöcke vermag diese gemäss seinen Ausführungen nicht zu erklären (vorstehend E. 3.3-3.4). Es besteht kein Anlass an diesen Einschätzungen von Dr. F.___ zu zweifeln, zumal sich keiner der behandelnden Ärzte der Beschwerdeführerin gegenteilig geäussert hätte. Diskutiert wurde ein Zusammenhang der Handsymptomatik mit einer Schulteroperation rechts, jedoch als spekulativ verworfen (Urk. 10/M140). Auch Prof. Dr. M.___ konnte in einem von der Beschwerdeführerin veranlassten Bericht einen Zusammenhang zwischen den Handbeschwerden und dem Unfall lediglich «nicht ausschliessen» (Urk. 14/1 S. 2). Dies reicht für den Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit, mit welchem ein solcher Zusammenhang nachgewiesen werden muss, nicht aus, erst recht nicht nach einer Latenzzeit von über sieben Jahren zwischen Unfallereignis und erstmaligem Auftreten der Beschwerden. Bei dieser Sachlage bieten die Akten auch keinen genügenden Anlass zu weiterführenden medizinischen Abklärungen. Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht für die geltend gemachten Handbeschwerden entsprechend zu Recht verneint. 5.3    Bezüglich der geltend gemachten Fussbeschwerden ist darauf hinzuweisen, dass - wie bereits dargelegt - die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle spielt, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt. Rechtsprechungsgemäss liegt eine organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolge vor, wenn Untersuchungsergebnisse vorliegen, die reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt wurden und wenn die hierbei angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich anerkannt sind (vorstehend E. 1.4). Diese Kriterien sind vorliegend erfüllt. So beschrieben die Gutachter der MEDAS E.___ explizit, dass sich die CRPS-assoziierte Dystonie in Form einer dystonen, supiniert-innenrotierten Fussfehlstellung zeigt, dass der Versuch diese zu redressieren zwar möglich ist, aber dass der Fuss nach Beendigung des Korrekturversuches sogleich wieder in die dystone innenrotierte Ursprungslage zurückgleitet und dass dieses dystone Störungsbild auch bei unbemerkter Beobachtung und Ablenkung auf andere Untersuchungsbereiche gleichermassen vorhanden ist, so beim Sitzen, beim Liegen und beim Gehen (vorstehend E. 3.1). Auf die Fussfehlstellung wurde von verschiedenen behandelnden Ärzten in diversen Berichten hingewiesen (so etwa bereits durch Dr. med. N.___, Teamleiter Technische Orthopädie an der Uniklinik L.___, im Bericht vom 18. Dezember 2014, Urk. 10/M114), offenbar wurde diese aber erst anlässlich einer durch die IV-Stelle in Auftrag gegebenen Begutachtung durch die MEDAS E.___ (Expertise vom 15. August 2017, Urk. 10/M154) als CRPS-assoziierte Dystonie erkannt. Dies ändert jedoch nichts daran, dass die Fussfehlstellung reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben der Beschwerdeführerin unabhängig erkennbar sowie bildgebend mit wissenschaftlich anerkannten Untersuchungsmethoden nachweisbar und somit im Rechtssinne organisch objektiv ausgewiesen ist. Entsprechend ist vorliegend nicht von Belang, ob es sich bei der CRPS-assoziierten Dystonie aus medizinischer Sicht um eine organische oder eine funktionelle neurologische Störung handelt, weshalb sich Weiterungen zu den diesbezüglichen Ausführungen von Dr. F.___ (vorstehend E. 3.3 sowie Urk. 10/M155 und Urk. 19/M158) erübrigen. Ist aber eine Unfallfolge aus rechtlicher Sicht organisch objektiv ausgewiesen, so kann eine Leistungspflicht für die damit zusammenhängenden Beschwerden nicht einzig gestützt auf eine Adäquanzprüfung verneint werden. 5.4    Der natürliche - und damit auch der adäquate - Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der CRPS-assoziierten Dystonie am rechten Fuss ist nach dem Gesagten erstellt. Für die damit zusammenhängenden Beschwerden sind entsprechend auch über den 18. März 2013 hinaus die gesetzlichen Leistungen auszurichten, dies mindestens bis zum Erreichen eines medizinischen Endzustands sowie gegebenenfalls - bei einer unfallversicherungsrechtlich relevanten Erwerbs- beziehungsweise Integritätseinbusse - auch darüber hinaus.     Die Gutachter der MEDAS E.___ hielten in ihrer Expertise vom 23. März 2020 (vorstehend E. 3.1) in diesem Zusammenhang fest, dass noch kein medizinischer Endzustand erreicht ist und schlugen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten vor, welche ihrer Ansicht nach zu einer Verbesserung der Arbeitsfähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit führen sollten. Ob die von der Beschwerdeführerin daraufhin aufgenommenen Therapien tatsächlich zu einer Verbesserung ihres Zustandes geführt haben und inzwischen der medizinische Endzustand erreicht worden ist, wurde von der diesbezüglich beweispflichtigen Beschwerdegegnerin jedoch nicht abgeklärt. Ohne entsprechenden rechtsgenüglichen Nachweis ist deshalb nach wie vor von einem nicht erreichten Endzustand auszugehen, was bezüglich der Fussbeschwerden auch über den 18. März 2013 hinaus zur Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin führt.     Die Beschwerde ist in diesem Sinne teilweise gutzuheissen.

6.    Abschliessend ist festzuhalten, dass die Ausführungen von Dr. F.___ bezüglich der Kausalität der Fussbeschwerden (vgl. Urk. 10/M150 und Urk. 10/M155) die Beschwerdeführerin nachvollziehbar irritierten (vgl. Urk. 13 S. 3-6 und Urk. 22). So äusserte er sich dazu, obwohl der natürliche Kausalzusammenhang von unabhängigen Gutachtern schlüssig bejaht worden und auch seitens der Beschwerdegegnerin unbestritten war und diese sich dafür als leistungspflichtig erklärt hatte, entsprechend keine Veranlassung bestand, ihn in Frage zu stellen. Zudem wies er die Beschwerdegegnerin darauf hin, den adäquaten Kausalzusammenhang zu prüfen, obwohl dies als Rechtsfrage nicht Aufgabe eines Mediziners ist (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 8C_15/2021 vom 12. Mai 2021 E. 7.3). Nachdem es sich bei seinen in diesem Zusammenhang getätigten Äusserungen jedoch wie bereits dargelegt um eine unzulässige «second opinion» handelt und darauf nicht abgestellt wird, kann offengelassen werden, ob die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin Einsicht in die diesbezügliche Korrespondenz zwischen ihr und ihrem Vertrauensarzt hätte geben müssen.

7.    Die Parteientschädigung wird vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens festgesetzt (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Die Klägerin unterliegt in Bezug auf die geltend gemachten Handbeschwerden, obsiegt hingegen bezüglich der Fussbeschwerden und damit in einem wesentlichen Umfang. Die Beklagte ist deshalb zu verpflichten, ihr eine lediglich geringfügig gekürzte Parteientschädigung von Fr. 2‘700.-- (inkl. Barauslagen und MWST) auszurichten.

Das Gericht erkennt: 1.    In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 17. Oktober 2022 insoweit aufgehoben, als damit eine Leistungspflicht für die Fussbeschwerden rechts ab dem 18. März 2013 verneint wurde, dies mit der Feststellung, dass der Beschwerdeführerin für die Fussbeschwerden rechts auch nach dem 18. März 2013 die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu erbringen sind. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine reduzierte Parteientschädigung von Fr. 2‘700.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen. 4.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Kaspar Gehring - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubLanzicher