Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
UV.2016.00169
II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 10. Januar 2018 in Sachen X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas Advokatur Glavas AG Markusstrasse 10, 8006 Zürich
gegen
Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Sabine Baumann Wey Vetsch Rechtsanwälte AG Ledergasse 11, 6004 Luzern
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1964, war seit 2010 bei der Y.___ beschäftigt und damit bei der Suva obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) versichert, als sie sich am 8. Juni 2015 am rechten Knie verletzte (Urk. 22/1). Mit Verfügung vom 27. November 2015 stellte die Suva die von ihr bis dahin erbrachten Leistungen per 22. September 2015 ein (Urk. 22/37). Die dagegen am 16. Dezember 2015 und 23. Januar 2016 erhobene Einsprache (Urk. 22/42, Urk. 22/45 = Urk. 22/46 = Urk. 22/48/1-2 = Urk. 3/3; Urk. 22/48/4) wies sie mit Einspracheentscheid vom 15. Juni 2016 ab (Urk. 22/51 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 15. Juni 2016 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 8. August 2016 Beschwerde und beantragte (Urk. 1 S. 2 oben), dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihr weiterhin die UVG-Leistungen zu gewähren (Ziff. 1), und es sei eine medizinische Oberexpertise zur Provenienz der Beschwerden von Amtes wegen in Auftrag zu geben (Ziff. 2). Am 26. August 2016 (Urk. 7) reichte sie bildgebende Unterlagen zu einer am 24. September 2015 erfolgten Arthroskopie (Urk. 8/2-3) und am 28. Oktober 2016 (Urk. 17/1) entsprechende Videoaufnahmen (Urk. 17/2) ein. Die Suva beantragte mit Beschwerdeantwort vom 19. Dezember 2016 (Urk. 21) die Abweisung der Beschwerde, dies unter Hinweis auf eine am 12. Dezember 2016 erstattete chirurgische Beurteilung (Urk. 23). Mit Replik vom 10. Mai 2017 (Urk. 33) und Duplik vom 18. Mai 2017 (Urk. 36) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest, was ihnen gegenseitig zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 34, Urk. 37).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des UVG und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 8. Juni 2015 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.5 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt – was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist –, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; Ulrich Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in: Hermann Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 4. Auflage 2003, S. 24 f.). 1.6 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/bb/ee). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; BGE 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, gemäss schlüssiger kreisärztlicher Beurteilung sei der im Bericht vom 1. Oktober 2015 über die am 24. September 2015 erfolgte Arthroskopie genannte Meniskusriss (S. 8 lit. d) nicht unfallbedingt (S. 12 Mitte). Der Status quo sine sei vier Wochen nach dem Unfall erreicht gewesen, weshalb die Leistungen zu Recht per 22. September 2015 eingestellt worden seien (S. 13). Daran hielt sie in der Beschwerdeantwort (Urk. 22) unter Hinweis auf eine weitere, am 12. Dezember 2016 erstattete Beurteilung (Urk. 23) fest. 2.2 Die Beschwerdeführerin zog demgegenüber die Schlüssigkeit der kreisärztlichen Beurteilung in Zweifel (Urk. 1 S. 4 f. Ziff. 5 f.). In der Replik betonte sie, der Operateur Dr. Z.___ habe „die unfallbedingte Meniskusläsion als rein intramurale traumatische Läsion resp. eine klar strukturelle Veränderung im Sinne eines Längsrisses erkannt“ (S. 1 Ziff. 1), erneuerte den Antrag auf ein Gerichtgutachten (S. 2 Ziff. 3) und stellte in Aussicht, eine selber veranlasste weitere Beurteilung unter anderem durch Dr. Z.___ einzureichen (S. 2 Ziff. 5). Am 23. Juni 2017 teilte sie mit, Dr. Z.___ habe ihr nicht geantwortet (Urk. 38). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerden am rechten Knie und deren Behandlung über den 22. September 2015 hinaus in natürlichem Kausalzusammenhang mit dem am 8. Juni 2015 erlittenen Unfall stehen.
3. 3.1 In der Unfallmeldung vom 8. Juni 2015 wurde ausgeführt, die Beschwerdeführerin sei gleichentags auf dem nassen Terrassenboden ausgerutscht und habe sich das Knie verdreht (Urk. 22/1 Ziff. 4 und 6). Im Rahmen einer am 20. November 2015 erfolgten Besprechung schilderte die Beschwerdeführerin selber den Vorfall wie folgt (Urk. 22/35 S. 1 Mitte): Am 08.06.2015 bin ich bei mir zu Hause, aussen vom Sitzplatz ins Gebäudeinnere gelaufen. Wegen der Nässe ausserhalb hatte ich feuchte Sohlen. Als ich in Eile beim Hineinlaufen an der Sitzplatztürschwelle mit meinem linken Fuss hängen geblieben bin, rutschte ich mit meinem rechten Fuss auf dem Wohnzimmerplattenboden aus, in der Vorwärtsbewegung halb seitlich nach rechts weg und verdrehte mir dabei gehörig mein rechtes Knie. Im weiteren Bewegungsablauf produzierte ich unfreiwillig einen beinahe Spagat, wobei ich mir dabei mein rechtes Knie heftig am Wohnzimmerplattenboden angestossen habe. Während diesem unkonventionellen Bewegungsablauf verspürte ich, auch deutlich hörbar, ein Geräusch in meinem rechten Knie, als würde jemand mit einer Poulet-Schere etwas zerschneiden. Ich sass für einen Moment erschrocken und halb beduselt auf dem Wohnzimmerboden und wusste nicht recht, wie mir geschah. Meine Tochter eilte herbei und war mir dann behilflich um wieder aufzustehen. Da ich meinen linken Fuss an der Türschwelle heftig angestossen hatte, erlitt ich eine blutende Risswunde am linken Fuss. Anfänglich fokussierte sich alles nur auf meinen linken Fuss. Ich hatte aber fortan Beschwerden (Schmerzen) in meinem rechten Knie. 3.2 Die Erstbehandlung erfolgte am 8. Juni 2015 durch Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, der im am 8. Oktober 2015 ausgefüllten Zeugnis (Urk. 8/24) als Befund „Druckdolenz medial Ansatzbereich Seitenbänder, fragliche Meniskuszeichen“ und als Röntgenbefund „MRI Knie rechts: Distorsion mediales Seitenband“ festhielt (Ziff. 4). Im Unfallschein attestierte Dr. A.___ eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab 8. Juni, eine solche von 50 % ab 10. Juni und eine solche von 0 % ab 11. Juli 2015 (Urk. 22/7), dies letztmals am 22. September 2015 (Urk. 22/12). Ein am 9. Juni 2015 erstelltes MRI wurde unter anderem wie folgt beurteilt: Indirekte Zeichen der Zerrung der Weichteile entlang des medialen Retinaculums, ohne Nachweis einer dehiszenten Ruptur und somit vereinbar mit einer Zerrung / allenfalls niedriggradigen Partialruptur mit mittelgradigen ödematösen Veränderungen im angrenzenden subkutanen Fettgewebe antero-medial, kein Frakturnachweis, normale übrige Bandstrukturen, Knorpelüberzüge und Menisci, geringgradiger Kniegelenkserguss (Urk. 22/25). Die Beschwerdeführerin führte im Rahmen einer (am 20. November 2015 erfolgten) Besprechung (Urk. 22/35 = Urk. 3/4) unter anderem aus, der noch am gleichen Tag konsultierte Dr. A.___ habe Röntgen und MRI veranlasst. Ihr rechtes Knie sei fortan permanent entzündet gewesen, mit Schwellung und Schmerzen. Sie sei mit einer Kniegelenksschiene und Gehhilfen versorgt worden. Gemäss dem ersten Befund sei eine Innenbandverletzung diagnostiziert worden, die MRI-Nachbesprechung habe keine präzisen Befunde am Kreuzband und am Meniskus ergeben (S. 1 f.). Die behandelnde Physiotherapeutin habe den Verdacht geäussert, dass etwas mit dem Meniskus nicht stimme. Der Hausarzt habe sie ferienhalber auf einen Termin in drei Wochen hinaus vertröstet, worauf sie Dr. Z.___ (nachstehend E. 3.3), auch im Sinne einer zweiten Meinung, konsultiert habe (S. 2 oben). 3.3 Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vermerkte am 12. August 2015 in der Krankengeschichte (Urk. 22/9/1) eine Selbstzuweisung und hielt fest, die Beschwerdeführerin sei vor 9 Wochen mit dem linken Bein ausgerutscht, habe dabei das rechte Bein im Sinne eines Valgustraumas distorsioniert und sei dann auf dem rechten Kniegelenk medial gelandet. Der Hausarzt habe eine mediale Kollateralbandzerrung sowie eine Zerrung des medialen Retinaculums diagnostiziert („keine eigentliche Ruptur, Menisken intakt“). Zum MRI vom 9. Juni 2015 (vorstehend E. 3.2) hielt er fest: mediale Kollateralbandzerrung beziehungsweise Teilruptur, keine sichere Meniskusläsion, altersentsprechende Nativbilder. Am 21. August 2015 notierte Dr. Z.___ eine deutliche Verbesserung; die Beschwerdeführerin könne wieder mehr oder weniger normal gehen. Am 4. September 2015 notierte Dr. Z.___ nach 14 Tagen mit sehr guten Verhältnissen wieder eine deutliche Verschlechterung, worauf er ein MRI veranlasste. 3.4 Das am 9. September 2015 erstellte MRT wurde unter anderem wie folgt beurteilt: Ein sicheres Korrelat für die Persistenz der Beschwerden finde sich nicht. Eine Hyperintensität im Hinterhorn des Innenmeniskus werde grundsätzlich als degenerativ eingestuft, allerdings könnte eine sehr kleine, rein intramurale Läsion ein gleichartiges Bild bieten (Urk. 22/20). 3.5 Am 24. September 2015 operierte Dr. Z.___, worüber er am 1. Oktober 2015 berichtete (Urk. 22/23). Bezogen auf das mediale Kompartiment berichtete er, dass sich eine intramurale Rissbildung zeige, die mit dem Tasthaken von proximal und distal her im Hinterhorn palpabel und zirka 15 mm lang sei (S. 2 oben). 3.6 Dr. A.___ vermerkte im Unfallschein eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab 24. September 2015 (Urk. 22/22). Im Zeugnis vom 8. Oktober 2015 (Urk. 22/24) bezeichnete Dr. A.___ die Diagnose mit „Distorsion mediales Seitenband (im Verlauf Auftreten einer Meniskusläsion)“ (Ziff. 5), und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab 8. Juni 2015 (Ziff. 8). Im Unfallschein vermerkte Dr. A.___ - nebst der initialen Arbeitsunfähigkeit von 100 %, der Arbeitsunfähigkeit von 0 % ab 11. Juli und wiederum von 100 % ab 24. September 2015 - eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % ab 5. Oktober und von 0 % ab 26. Oktober 2015 (Urk. 22/28/2). 3.7 Kreisarzt Prof. Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, führte am 23. Oktober 2015 aus, nach Kenntnis der medizinischen Berichte und des MRI vom 9. September 2015 habe das Unfallereignis vom 8. Juni 2015 zu einer Distorsion des Kniegelenks ohne strukturelle traumatische Läsion geführt. Der Status quo sine sei 4 Wochen nach dem Unfallereignis erreicht (Urk. 22/26). Am 2. November 2015 erstattete Prof. B.___ eine ärztliche Beurteilung (Urk. 22/32). Darin führte er aus, nachweislich der bildgebenden Befunde eines MRI vom 9. Juni 2015 habe das Unfallereignis vom 8. Juni 2015 zu einer Zerrung des medialen Seitenbandes beziehungsweise des medialen Kapselbandapparates ohne weitere strukturell traumatische Läsion geführt. Es hätten sich vor allem degenerative Veränderungen im Sinne einer Chondromalazie Grad II-III am medialen Femurkondylus gezeigt. Die im Operationsbericht vom 1. Oktober 2015 beschriebene intramurale Meniskusrissbildung sei nicht unfallbedingt entstanden (S. 2 oben). Nach Vorlage des Aussendienstberichts mit der Hergangsschilderung durch die Beschwerdeführerin selber (vorstehend E. 3.1) führte Prof. B.___ aus, er sehe keine Veranlassung, seine bisherigen Stellungnahmen zu ändern (Urk. 22/36). 3.8 Dr. Z.___ führte in einem Zeugnis vom 25. Januar 2016 (Urk. 22/45 = Urk. 22/48/4 = Urk. 22/54 = Urk. 3/5) aus, er behandle die Beschwerdeführerin seit 12. August 2015, und nannte folgende Diagnosen: - Status nach Kniedistorsion mit medialer Kollateralband-Teilruptur, Partialläsion des vorderen Kreuzbandes, medialer Meniskushinterhorn-Längsriss, Chondromalazie II-III medialer Condylus sowie Grad I-II Retropatellarfläche, Plica medio- und infrapatellaris rechts - Status nach arthroskopischer medialer Teilmeniskektomie, Knorpel- Débridement medialer Condylus und Plica-Entfernung rechts Sodann führte er unter anderem aus, nach einem Sturz am 8. Juni 2015 sei von einer Bänderzerrung ausgegangen worden. Wegen persistierenden Beschwerden habe er die Patientin erstmals am 12. August 2015 gesehen. Die konservative Therapie habe nicht den gewünschten Erfolg gebracht, so dass am 24. September 2015 eine mediale Teilmeniskektomie habe durchgeführt werden müssen. Die primär als Degeneration des Meniskus eingestufte beziehungsweise rein intramurale traumatische Läsion habe sich dabei als klare strukturelle Veränderung im Sinne eines Längsrisses entpuppt. Der postoperative Verlauf habe dann auch die Diagnose bestätigt, indem nach primär sehr langwierigem und ungünstigem Verlauf sehr schnell postoperativ eine Verbesserung eingetreten sei. Die Patientin sei jetzt ohne Beschwerden und habe kürzlich Skifahren können. Nicht nur durch die strukturellen Veränderungen, sondern auch durch den günstigen Verlauf nach Beseitigung des Meniskusrisses müsse eindeutig von einer posttraumatischen Schädigung des medialen Meniskus ausgegangen werden. Gleichzeitig seien Zeichen der partiellen vorderen Kreuzbandschädigung und der medialen Kollateralbandteilläsion vorhanden. Eine Übernahme durch die Unfallversicherung scheine ihm deshalb logisch. 3.9 Dr. med. C.___, Facharzt für Chirurgie, Suva-Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin, erstattete am 12. Dezember 2016 eine Beurteilung (Urk. 23), dies gestützt auf die ihm vorliegenden Akten (S. 2 ff.) und die aus fünf Elementen bestehende Bilddokumentation (S. 6 oben). Er fasste die von Dr. Z.___ am 1. Oktober 2015 postoperativ genannten Diagnosen wie folgt zusammen (S. 7 Mitte): - Teilruptur des medialen Kollateralbandes - „eventuelle" Partialläsion des vorderen Kreuzbandes - Längsriss des Innenmeniskushinterhorns - Chondromalazie II-III° des medialen Femurkondylus - Chondromalazie I-II° der retropatellaren Gelenkfläche - Plica mediopatellaris und eine Plica infrapatellaris Dr. Z.___ berichte, bei der Narkoseuntersuchung (bei der durch die Relaxation der Muskulatur kein Gegenspannen möglich sei) bestehe medial und lateral keine Instabilität. Eine vermehrte Aufklappbarkeit des medialen Gelenkspalts, die bei einer Verletzung des medialen Kollateralbands zu erwarten wäre, werde damit weder im Rahmen der Narkoseuntersuchung noch mit einem der vorgängigen Arztberichte dokumentiert. Zusammen mit den Befundberichten zu beiden Kernspintomographien, die ausdrücklich keine Verletzung des medialen Kollateralbandes beschrieben, könne die von Dr. A.___ und Dr. Z.___ gestellte Diagnose einer unfallkausalen „Teilruptur" oder „Zerrung" des medialen Kollateralbandes nicht gestützt werden (S. 7 unten). Bereits auf den Röntgenbildern vom Unfalltag sei jedoch ein Befund erkennbar, der als typischer Hinweis für eine vor langer Zeit stattgehabte Verletzung des medialen Kollateralbandes gelte (S. 7 f.). Entsprechend werte Dr. Z.___, der die von ihm gefertigten Röntgenbilder vom 12. August 2015 noch als „altersentsprechend" befundet habe, diesen Befund als Relikt eines Unfalls vor 30 Jahren. Eine Verletzung des Innenbandapparats des rechten Kniegelenks der Versicherten sei im Rahmen des Ereignisses vom 8. Juni 2015 nicht überwiegend wahrscheinlich eingetreten. Es lägen jedoch Hinweise auf eine lange Zeit zurückliegende Verletzung des medialen Bandapparats des rechten Kniegelenks (ohne persistierende Instabilität) vor (S. 8 oben). Sodann legte Dr. C.___ dar, aus welchen Gründen er zum Schluss kam, eine Verletzung des vorderen Kreuzbands (VKB) sei im Rahmen des Ereignisses vom 8. Juni 2015 nicht überwiegend wahrscheinlich eingetreten (S. 8). Traumatische Zerreissungen des Innenmeniskus träten vorwiegend im Alter zwischen 10 und 30 Jahren auf. Die Versicherte sei zum Zeitpunkt des Unfalls bereits 51 Jahre alt gewesen. In dieser Altersgruppe seien Texturstörungen und Zusammenhangstrennungen des Meniskus sehr weit verbreitet und in der Mehrzahl der Fälle asymptomatisch. Häufig seien diese Veränderungen mit Knorpelschäden bis hin zur Arthrose vergesellschaftet. Isolierte traumatische Meniskusrisse seien selten. Für eine Unfallkausalität eines Meniskusrisses werde mit der Literatur eine „Begleitverletzung" des Bandapparats (vorzugsweise des VKB und der Kollateralbänder) oder eine Fraktur (zum Beispiel des Schienbeinkopfes) gefordert (S. 8 unten). Als Ausnahme werde einzige der sogenannte Drehsturz genannt (S. 8 f.). Im vorliegenden Fall sei zwar ein solcher Drehsturz nicht gegeben, die Versicherte beschreibe jedoch sehr eindrücklich im Rahmen der Aussendienstbefragung am 20. November 2015 einen Mechanismus, bei dem das rechte Kniegelenk neben einem Anprall auch einer Rotationsbewegung ausgesetzt gewesen sei. Das Ereignis könnte somit grundsätzlich eine Verletzung des Innenmeniskus begründen (S. 9 oben). Mit der einen Tag nach dem Ereignis durchgeführte Kernspintomographie - diese gelte für die Diagnostik von Meniskusschäden traumatischer und degenerativer Natur als Goldstandard - werde jedoch keine traumatische Zerreissung des Innenmeniskus dokumentiert. Zeitnah zum Ereignis werde somit kein „Riss“ des Innenmeniskus der Versicherten objektiviert, weder als Folge des Verschleissleidens noch traumatischer Genese (S. 9 Mitte). Dr. Z.___ beschreibe mit seinem Operationsbericht minime Unregelmässigkeiten am Rand des Innenmeniskus und eine „intramurale Rissbildung", die mit dem Tasthaken palpabel sei. Einen Riss, der die Ober- oder Unterfläche des Meniskus erreichte, beschreibe er damit nicht. Mit der von ihm vorgelegten intraoperativen Photodokumentation stelle er auch keinen solchen Riss dar, der Tasthaken tauche nur in das Meniskusgewebe ein, die Oberflächenkontinuität sei nicht erkennbar unterbrochen (S. 10 Mitte). Gegen eine Unfallkausalität in Bezug auf die Veränderung des Innenmeniskus der Versicherten würden sprechen (S. 10): - die Befunde der beiden Kernspintomographien bezüglich des Innenmeniskus (kein „Riss", intramurale degenerative Veränderungen) - keine dokumentierten „Begleitverletzungen" ausser einer Zerrung der Weichteile entlang des medialen Retinakulums - der intraoperative Befund (kein „Riss", der die Ober- oder Unterfläche erreicht) - die untypischen klinischen Zeichen - die Besserung der Beschwerden nach Infiltration von Strukturen ausserhalb des Gelenks am 12. August 2015 durch Dr. Z.___ (eine Besserung bei intraartikulärer Schmerzursache wäre nicht zu erwarten) Für eine Unfallkausalität spreche lediglich, dass Schmerzen innenseitig am Kniegelenk beschrieben würden (allerdings nicht im Bereich der Texturstörung des Innenmeniskus im Bereich des Hinterhorns sondern im Bereich des Ansatzes der Seitenbänder). Es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass das Ereignis vom 8. Juni 2015 zu einer traumatischen Zerreissung des Innenmeniskushinterhorns des rechten Kniegelenks der Versicherten geführt habe (S. 10 unten). Dr. Z.___ beschreibe in seinem Operationsbericht eine fortgeschrittene Chondropathie des Knorpelbelags des medialen Femurkondylus (eine Meniskopathie sei häufig mit einer Chondropathie vergesellschaftet), sowie auch eine Plica mediopatellaris und infrapatellaris. Die Plicae sehe Dr. Z.___ wohl als pathologisch an, denn er reseziere beide. Die Chondropathie behandle er mit einem Débridement und einer Glättung des Knorpels. Die Chondropathie und die Plicae sehe Dr. Z.___ nicht als Unfallfolge an. Diese Einschätzung könne bestätigt werden. Die fortgeschrittene Chondropathie sei eine häufige Ursache für Knieschmerzen (S. 10 f.) Der Erfolg der Operation in Bezug auf Beschwerden seitens der Versicherten könne daher, angesichts der Vielzahl der operativen Massnahmen, nicht auf die Meniskusresektion allein beschränkt werden (S. 11 oben). Die Versicherte habe sich bei dem Unfall vom 8. Juni 2015 das rechte Kniegelenk verletzt. Mit der Kernspintomographie vom 9. Juni 2015 werde als unfallkausaler struktureller Schaden ein Ödem im Bereich des medialen Retinakulums der Kniescheibe objektiviert. Eine unfallkausale Verletzung des medialen Retinakulums sei nicht dokumentiert („ohne Nachweis einer dehiszenten Ruptur", „vereinbar mit einer Zerrung"). Diese Verletzung habe Schmerzen innenseitig am rechten Kniegelenk zur Folge. Es könne davon ausgegangen werden, dass die Folgen des Unfalls am 11. Juli 2015 (dem Tag des Eintritts der vollen Arbeitsfähigkeit), spätestens jedoch 6 Wochen nach dem Ereignis verheilt gewesen seien. Die in der Folge aufgetretenen Beschwerden seien nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Folge des Ereignisses vom 8. Juni 2015 (S. 11 Mitte). Die Veränderungen des Innenmeniskus des rechten Kniegelenks der Versicherten seien nicht überwiegend wahrscheinlich Folge des Ereignisses vom 8. Juni 2015. Der Unfall treffe ein bereits vorgeschädigtes Kniegelenk (Status nach Innenbandverletzung, fortgeschrittene Chondropathie, Meniskopathie). Der Argumentation von Dr. Z.___ könne nicht gefolgt werden (S. 11 f.). Die intramurale Veränderung des Innenmeniskus, die nicht der Definition eines Meniskusrisses entspreche, sei nicht überwiegend wahrscheinlich Folge des Ereignisses vom 8. Juni 2015 (S. 12 Ziff. 1). Der Status quo sine sei überwiegend wahrscheinlich spätestens 6 Wochen nach dem Ereignis erreicht gewesen (S. 12 Ziff. 2).
4. 4.1 Dr. C.___ berücksichtigte in seiner Beurteilung (vorstehend E. 3.9) alle aktenkundigen Berichte und alle verfügbaren bildgebend erhobenen Befunde, so insbesondere das einen Tag nach dem Unfall erstellte MRI und auch die intraoperativ erstellten Videoaufnahmen. Gemäss seiner Schlussfolgerung handelte es sich bei der am 8. Juni 2015 erlittenen Verletzung am rechten Knie um eine Zerrung, nicht aber Ruptur, des Retinaculum patellae (Kniescheibenhalteband). Dies konnte Beschwerden auslösen, die nach spätestens 6 Wochen abgeheilt waren beziehungsweise im konkreten Fall nach rund 5 Wochen, als wieder eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert wurde. Diese Beurteilung basiert auf der ausgesprochen sorgfältigen Auseinandersetzung mit der anderslautenden These des behandelnden Orthopäden Dr. Z.___, der aus näher dargelegten Gründen zum Schluss gelangt war, ein erst intraoperativ entdeckter Meniskusriss sei erstens dem erlittenen Unfall zuschreiben und zweitens die Ursache der länger als 6 Wochen anhaltenden Beschwerden (vorstehend E. 3.8). 4.2 Dr. C.___ entkräftete die genannte These der Unfallkausalität der Veränderungen am Innenmeniskus in jeder erdenklichen Hinsicht. Traumatische Meniskusrisse treten in der Alterskohorte der Beschwerdeführerin in aller Regel nicht isoliert auf, sondern zusammen mit anderen Verletzungen des Knies, woran es im vorliegenden Fall jedoch fehlt. Als mögliche Ausnahme von dieser Regel nannte Dr. C.___ einen allfälligen Drehsturz. Einen solchen hat die Beschwerdeführerin zwar nicht erlitten, jedoch erachtete Dr. C.___ den von der Beschwerdeführerin beschriebenen Hergang als einen einem Drehsturz vergleichbaren Mechanismus, was illustriert, wie ergebnisoffen und differenziert Dr. C.___ seine Beurteilung vorgenommen hat. Gegen die - nach dem Dargelegten als Ausnahme in Frage kommende – Annahme eines Meniskusrisses spricht jedoch in aller Deutlichkeit die Bildgebung. So wurde im einen Tag nach dem Unfall erstellten MRI bezüglich der Menisken ein normaler Befund erhoben (vorstehend E. 3.2). Im MRI vom 9. September 2015 wurde eine mögliche sehr kleine, rein intramurale Läsion im Hinterhorn des Innenmeniskus festgestellt (vorstehend E. 3.4), also kein Meniskusriss. Auch die intraoperativen Videoaufnahmen dokumentieren nicht einen Meniskusriss. Überzeugend ist auch das Argument von Dr. C.___, dass das gute Ansprechen auf die am 12. August 2015 erfolgte Infiltration ausserhalb des Gelenks gegen eine intraartikuläre Schmerzursache spricht. Schliesslich lässt auch der Erfolg der am 24. September 2015 durchgeführten Operation nicht auf eine Unfallkausalität der Schädigung am dabei teilentfernten Meniskus schliessen. Denn nebst der Teilmeniskektomie gehörte zur Operation auch die Behandlung einer fortgeschrittenen Chondropathie und die Entfernung zweier Gelenkshautfalten (plicae), so dass die spätere Beschwerdefreiheit auf eine Gesamtheit therapeutischer Vorkehren zurückzuführen ist. 4.3 Die Beurteilung durch Dr. C.___ erweist sich zusammengefasst als in jeder Hinsicht schlüssig, in sich widerspruchsfrei und nachvollziehbar begründet, so dass ihr voller Beweiswert zukommt (vgl. vorstehend E. 1.6). Es sind keinerlei Indizien ersichtlich, die gegen ihre Zuverlässigkeit sprechen würden, so dass keine auch nicht geringe - Zweifel an der erfolgten Beurteilung angebracht sind. Damit hat die Beschwerdegegnerin den Nachweis erbracht, dass der Kausalzusammenhang betreffend Kniebeschwerden per 22. September 2015 dahingefallen ist. Dies gilt umso mehr, als eine ergänzende Stellungnahme von Dr. Z.___, die möglicherweise solche Zweifel hätte begründen können, zwar ausdrücklich in Aussicht gestellt wurde, dann aber unterblieben ist (vgl. Urk. 38). 4.4 Dies führt zur abschliessenden Feststellung, dass sich die im angefochtenen Entscheid erfolgte Terminierung der Leistungspflicht per 22. September 2015 als rechtens erweist und dieser somit zu bestätigen ist. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas - Rechtsanwältin Dr. Sabine Baumann Wey, unter Beilage des Doppels von Urk. 38 - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher