Zürich Sozialversicherungsgericht 21.02.2017 UV.2016.00053

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

UV.2016.00053

III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner Urteil vom 21. Februar 2017 in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Marco S. Marty MV Legal Partners LLC Florastrasse 49, Postfach, 8032 Zürich

gegen

Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Sachverhalt: 1.    Die 1962 geborene X.___ war beim Gartenbauunternehmen Y.___ zu einem Pensum von 60 % angestellt und damit bei der Suva gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Darüber hinaus arbeitete sie zu einem Pensum von 40 % als Raumpflegerin. Am 10. Juni 2014 erlitt sie einen Verkehrsunfall und zog sich dabei unter anderem eine distale Radiusfraktur links sowie eine Distorsion des oberen Sprunggelenks links mit Bandläsion zu. Die Fraktur wurde gleichentags im Z.___ osteosynthetisch versorgt. In der Folge wurde der Versicherten Physio- und Ergotherapie verordnet und eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis 28. September 2014 mit anschliessender 50%iger Arbeitsfähigkeit attestiert. Am 28. Oktober 2014 konnte die Versicherte die Tätigkeit als Raumpflegerin wieder voll aufnehmen (Urk. 11/66). Nach der Osteosynthesematerialentfernung am 12. Februar 2015 und anschliessender 100%iger Arbeitsunfähigkeit nahm die Versicherte am 2. März 2015 die Arbeit als Landschaftsgärtnerin zu einem Pensum von 50 % wieder auf (Urk. 11/102, Urk. 109, Urk. 11/111). Am 9. März 2015 nahm sie ihre Tätigkeit als Raumpflegerin wieder voll auf (Urk. 11/138 S. 4).     Unter Hinweis auf die Erreichung des Status quo sine teilte die Suva mit Schreiben vom 4. März 2015 der Versicherten die Einstellung der Leistungen mit Bezug auf den linken Fuss per 18. März 2015 mit (Urk. 11/112). In der Folge wurden wegen persistierender Schmerzen in Schulter und Fuss links weitere Abklärungen durchgeführt (Urk. 11/132, Urk. 11/135). Am 4. Mai 2015 wurde die Versicherte von Kreisarzt Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie, untersucht, der eine Unfallkausalität der Schulterbeschwerden verneinte (Urk. 11/146). Nachdem Dr. med. B.___, Facharzt für Rheumatologie und Innere Medizin, im Bericht vom 25. Juni 2015 einen dringenden Verdacht auf eine posttraumatische Periarthritis humeroscapularis (PHS) ankylosans links diagnostiziert hatte (Urk. 11/172), hielt Kreisarzt Dr. A.___ am 25. August 2015 an seiner früheren Beurteilung fest (Urk. 11/190). Gestützt darauf stellte die Suva mit Verfügung vom 22. September 2015 ihre Leistungen betreffend die Schulterbeschwerden infolge Erreichung des Status quo sine per 25. März 2014 ein (Urk. 11/195). Mit Verfügung vom 13. November 2015 sah die Suva sodann unter Hinweis auf die volle Zumutbarkeit der angestammten Tätigkeiten von einer Prüfung der Rentenfrage ab (Urk. 11/209). Mit Einspracheentscheid vom 18. Januar 2016 wies sie die von der Versicherten gegen die beiden Verfügungen erhobenen und auf die Vornahme weiterer medizinischer Abklärungen zielenden Einsprachen ab (Urk. 2, Urk. 11/197, Urk. 11/212).

2.    Dagegen erhob X.___, vertreten durch Rechtsanwältin MLaw Elms, schadenanwälte.ch, am 17. Februar 2016 Beschwerde mit folgendem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2): „1.Es sei der Einsprache-Entscheid von 18.1.2016 aufzuheben. 2.Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ein orthopädisch-rheumatologisches in Auftrag zu geben. 3.Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, nach Einholung des Gutachtens über den Anspruch der Beschwerdeführerin gemäss UVG (Rente, Taggelder und Integritätsentschädigung) zu entscheiden. 4.Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin für die Dauer weiterer medizinischer Abklärungen weiterhin Taggeldleistungen auszurichten. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin.“     Nach Einholung einer Stellungnahme der Abteilung Versicherungsmedizin schloss die Suva mit Beschwerdeantwort vom 11. Mai 2016 auf Gutheissung der Beschwerde und Rückweisung der Sache an sie zur weiteren Abklärung und erneutem Entscheid (Urk. 9). In ihrer Stellungnahme vom 28. Juni 2016 stellte die nun durch Rechtsanwalt Dr. iur. Marty, MV Legal Partners LLC, vertretene Beschwerdeführerin folgende Anträge (Urk. 16 S. 3): „Folglich soll: -die Beschwerde gutgeheissen werden, dem schliesslich auch die Beschwerdegegnerin explizit zustimmt; -die Beschwerdegegnerin dazu verpflichtet werden, der Beschwerdeführerin die Taggeldleistungen seit deren Einstellung nachzubezahlen, und zwar innert zehn (10) Tagen nach Rechtskraft der Anordnung; -das Gericht ein Gutachten in Auftrag geben, um beurteilen zu können, ob der Endzustand eingetreten ist; -der Beschwerdeführerin die weiteren ihr zustehenden UVG-Ansprüche ausgerichtet werden.     Auf telefonische Rückfrage des Gerichts erklärte die Kanzlei von Rechtsanwalt Dr. Marty am 18. Juli 2016, anstelle einer Rückweisung an die Verwaltung solle ein Gerichtsgutachten eingeholt werden (Urk. 17). Gleichentags wurde der Suva die Eingabe der Beschwerdeführerin vom 28. Juni 2016 zugestellt (Urk. 18).

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1    Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.     Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).     Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 20. Juni 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3    Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.4    Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1.5    Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medizinische Begutachtung im Verfahren nach Art. 44 ATSG oder ein Gerichtsgutachten anzuordnen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4, 125 V 351 E. 3b/ee, 122 V 157 E. 1d; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).

2. 2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Abweisungsentscheid mit Bezug auf die Schulterbeschwerden im Wesentlichen damit, dass die Kontusionsfolgen ohne nachweisbare traumatische Läsion spätestens am 25. März 2015 abgeheilt gewesen seien. Im bildgebenden Verfahren habe sich jedenfalls keine traumatische Pathologie nachweisen lassen; wenn der Rheumatologe Dr. B.___ die Versicherte infolge der Schulterbeschwerden als teilweise arbeitsunfähig erachte, so berücksichtige er bei seiner Taxation unfallfremde Beschwerden (Urk. 2 S. 6).     Unter Hinweis auf die während des Beschwerdeverfahrens bei der Abteilung Versicherungsmedizin eingeholte Beurteilung vom 11. Mai 2016 stellt sich die Beschwerdegegnerin nun auf den Standpunkt, dass das Unfallereignis vom 10. Juni 2014 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht wegzudenken sei, ohne dass auch die Entwicklung einer frozen shoulder entfiele. Gestützt auf die zur Verfügung stehenden Unterlagen könne der Endzustand nicht beurteilt werden. Gestützt darauf schliesst sie auf die beantragte Rückweisung zur weiteren Abklärung (Urk. 9). 2.2    Die Beschwerdeführerin ihrerseits bestritt bei Beschwerdeerhebung unter Hinweis auf die Angaben von Dr. B.___ die Erreichung eines Endzustandes und kam zum Schluss, dass die Beschwerdegegnerin eine klärende medizinische Begutachtung in Auftrag zu geben habe (Urk. 1, insbes. S. 13 f.).     Nach dem Vertreterwechsel stellt sich die Beschwerdeführerin nun auf den Standpunkt, dass diese Begutachtung durch das Gericht in Auftrag zu geben sei. Die Äusserung der Abteilung Versicherungsmedizin bestätige die Notwendigkeit eines Gerichtsgutachtens (Urk. 16 S. 3). 2.3    Indem die Beschwerdegegnerin bis 25. März 2015 unter anderem Leistungen für die von der Beschwerdeführerin geklagten Schulterbeschwerden ausgerichtet hatte, ging sie anfänglich von einer Unfallkausalität dieser Beschwerden aus. Streitig und zu prüfen ist namentlich, ob die weiterhin angegebenen Schulterbeschwerden nach wie vor in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zu dem am 10. Juni 2014 erlittenen Unfall stehen, oder ob bis zum 25. März 2015 der Gesundheitszustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht worden ist (zur Beweislastverteilung vgl. E. 1.3 hievor).

3. 3.1    Nach dem Unfall vom 10. Juni 2014 wurde die Beschwerdeführerin notfallmässig ins Z.___ eingewiesen. Im Austrittsbericht vom 2. Juli 2014 (Urk. 11/28) wurden folgende Diagnosen gestellt: 1.Mehrfachverletzung vom 10.06.2014 mit -HWS Distorsion -erstgradig offener, distaler, extraartikulärer Radiusfraktur links, AO Typ 23-A2 2 -prä- und postoperativer Medianussymptomatik -Thoraxkontusion rechts basal mit -Verdacht auf Leberkontusion bei erhöhten Transaminasen -OSG-Distorsion links mit/bei -Läsion des Ligamentum fibulotalare anterius -St.n. operativ versorgter Bandläsion lateral vor ca. 25 Jahren 3.2    Laut den Angaben von Dr. med. C.___, Praktische Ärztin, im Schreiben vom 30. März 2015 (Urk. 11/131) klagte die Beschwerdeführerin am 15. Oktober 2014 über nächtliche Schmerzen unter anderem in den Schultern. Am Schultergelenk habe sie keine Befunde erheben können. Am 26. Januar 2015 habe die Beschwerdeführerin angegeben, wegen der Schulter und dem Fuss sei keine normale Bewegung möglich. Am 17. Februar 2015 habe sie, die Hausärztin, eine schmerzhafte Abduktion ab 80° festgestellt. Einen Monat später habe die Beschwerdeführerin berichtet, bei der Lagerung zur Osteosynthesematerialentfernung präoperativ Schmerzen in der Schulter verspürt zu haben. Nach dem Wirkungseintritt der Plexusanästhesie seien die Schmerzen trotz gleicher Lagerung nicht mehr objektivierbar gewesen. Nach der Operation hätten sich die Schulterschmerzen verschlimmert. Objektiv erhob Dr. C.___ eine Druckdolenz am Tuberculum majus, eine Differenz von 20 cm rechts mehr als links beim Schultergriff, einen Kraftverlust bei der Innenrotation sowie eine Abduktion von aktiv 90° und passiv 110°. In der Folge meldete sie die Versicherte zur Magnetresonanztomographie (MRI) der Schulter bei Verdacht auf Verletzung der Rotatorenmanschette links an. 3.3    Die in der D.___ am 25. März 2015 durchgeführte MRI-Arthrographie der linken Schulter ergab gemäss Bericht vom darauffolgenden Tag (Urk. 11/132) leichte tendinotische Veränderungen der ansatznahen Supraspinatus- und Subscapularissehnen ohne Nachweis einer Sehnenruptur sowie eine leichte Arthrose des Acromioclaviculargelenkes (AC-Arthrose). 3.4    Im Bericht über die kreisärztliche Untersuchung vom 4. Mai 2015 (Urk. 11/146) führte Dr. A.___ aus, die Beschwerdeführerin habe unter anderem Schmerzen im linken Schultergelenk angegeben (S. 3). Bei der Versicherten bestehe ab dem Untersuchungstag wieder eine 60%ige Arbeitsfähigkeit im Gartenbau sowie eine 40%ige Arbeitsfähigkeit als Reinigungsfrau. Mittelschwere bis schwere Tätigkeiten, ohne repetitives Tragen von Lasten über 10 kg auf unebenem Gelände, ohne Arbeiten an stossenden, schlagenden und vibrierenden Maschinen für die linke Hand sowie ohne repetitive hockende, kniende und kauernde Arbeiten seien vollzeitig zumutbar. Die jetzt noch vorhandenen Beschwerden im Bereich des linken Sprunggelenkes sowie des linken Handgelenkes seien unfallkausal. Nicht unfallkausal seien die Beschwerden im linken Schultergelenk. Hier könnte von einer Prellung ausgegangen werden, jedoch spätestens mit dem MRI am 25. März 2015 sei der Endzustand erreicht worden. Das MRI habe keine unfallbedingte Schäden gezeigt (S. 4). 3.5    Der Rheumatologe Dr. B.___ stellte im Bericht vom 25. Juni 2015 folgende Diagnosen: -Dringender Verdacht auf posttraumatische PHS ankylosans links nach Rollerunfall am 10.06.2014 bei/mit -Status nach offener Vorderarmfraktur links, Bandriss laterales OSG links, Rippenfraktur rechts, Leberkontusion und Distorsion der HWS -anhaltende Schulterschmerzen seit Unfall vom Juni 2014 mit Bewegungseinschränkung -leichte tendinotische Veränderung der ansatznahen Supraspinatus- und Subscapularissehne ohne Nachweis einer Sehnenruptur bei leichter AC-Gelenksarthrose im Arthro-MRI der Schulter links vom 25.03.2015 -Belastungs- und bewegungsabhängige Restbeschwerden Mittelfuss links bei/mit -Status nach Bandnaht OSG links Juni 2014 -DD: symptomatische Arthrose im Mittelfuss, Ansatztendinose Tibialis anterior Sehne

    Weiter gab Dr. B.___ an, er interpretiere die von der Beschwerdeführerin beklagten Schulterschmerzen rechts aufgrund der Klinik im Rahmen einer PHS ankylosans (Frozen Shoulder) mit Bewegungseinschränkung für jede Bewegungsrichtung. Zudem bestehe ein myofasziales Schmerzsyndrom im Schulterbereich links mit Ausstrahlung in den Arm links, so dass zumindest ein Teil der Handgelenksschmerzen links myofaszialen Ursprungs sein dürften. Als Nebenbefund bestünden Restschmerzen im Sprunggelenk links mit leichter Einschränkung für die Dorsalflexion. Hier könnte allenfalls eine Arthrose im Mittelfuss oder eine Ansatztendinose der Tibialis anterior Sehne vorliegen. Allenfalls sei die Beschwerdeführerin auch einfach durch die Einschränkung der Dorsalflexion im Alltag etwas behindert. Eine 40%ige Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Landschaftsgärtnerin bei einem 60 %-Pensum scheine gerechtfertigt. Bei Unklarheiten bezüglich der Unfallfolgen würde er ein orthopädisches Konsilium empfehlen. Allenfalls könne auch ein MRI der Schulter links mit Kontrastmittel, keine Arthrografie, mit der Frage nach einer Kapsulitis empfohlen werden.     Im Schreiben vom 12. August 2015 wiederholte Dr. B.___, dass sich die auf 40 % geschätzte Arbeitsunfähigkeit auf das Pensum der Beschwerdeführerin als Landschaftsgärtnerin von 60 % beziehe (Urk. 11/186). 3.6    Der Kreisarzt Dr. A.___ nahm am 25. August 2015 zu Dr. B.___ Ausführungen Stellung (Urk. 11/190). Er führte aus, für die traumatische Pathogenese könnten drei verschiedene Ursachen der erworbenen sekundären Schultersteife unterschieden werden: extraartikuläre Verwachsungen zwischen den Gewebegleitschichten, kapsuläre Verwachsungen (Kapselkontrakturen) und mechanische Hindernisse (knöcherne oder artikuläre Inkongruenz, Osteosynthesematerial). Dabei überlagerten und überschnitten sich die unterschiedlichen Pathogenesen bei den Patienten häufig. Eine länger bestehende knöcherne oder artikuläre Deformität sei beispielsweise im weiteren Verlauf auch mit Weichteilvernarbungen und Kapselkontrakturen verbunden. Trotzdem erscheine eine generelle Unterscheidung zwischen den unterschiedlichen Pathogenesen sinnvoll. Eine wichtige Ursache posttraumatischer und postoperativer Bewegungseinschränkungen seien mechanische Hindernisse aufgrund von Gelenkinkongruenzen, wie sie zum Beispiel durch fehlverheilte Tuberkel, Gelenkstufen nach Kalotten- und Glenoidfraktur, posttraumatische Omarthrose oder intraartikuläre Lage von Osteosynthesematerial entstehen könnten. Bei der klinischen Inspektion sei auf Narben sowie Fehlstellungen und Muskelatrophien im Seitenvergleich zu achten. Zu überprüfen seien das aktive und das passive Bewegungsausmass, die bei Patienten mit einer Schultersteife gleichermassen eingeschränkt seien. Bei ausschliesslichem Verlust der aktiven Beweglichkeit sei an andere Ursachen, wie Rotatorenmanschettenverletzungen oder Nervenläsion zu denken. Im Gegensatz zu den primären Schultersteifen sei zumindest im Anfangsstadium nur eine Bewegungshauptrichtung, vor allem Rotationsbewegungen, eingeschränkt. Seien beispielsweise primär die ventrale Kapsel oder die Subskapularissehne betroffen, resultiere hieraus hauptsächlich eine initial isolierte Einschränkung der Aussenrotation, während die übrigen Bewegungsrichtungen weitestgehend nicht betroffen sein könnten. Erst im weiteren Verlauf komme es konsekutiv zu Einschränkungen auch der Innenrotation aufgrund der immobilitätsbedingten Kontraktur auch der dorsalen Kapselanteile. Eine Impingementsymptomatik, die viele Patienten mit Schultersteife aufwiesen, könne die Diagnose der posttraumatischen Schultersteife verschleiern. Zusammenfassend könnten also sekundäre Schultersteifen posttraumatisch und postoperativ auftreten, wobei die oben genannten Pathogenesen zu berücksichtigen seien (S. 3 f.).     Bei der Diagnosestellung einer Frozen Shoulder durch den Rheumatologen Dr. B.___ handle es sich nur um eine Verdachtsdiagnose; eine posttraumatische Genese sei nicht vorhanden. Die oben aufgeführten Möglichkeiten könnten im MRI nicht gesehen werden. Somit scheide eine posttraumatische Genese auch aus. Im MRI vom 25. März 2015 zeigten sich lediglich leichte tendinotische Veränderungen der ansatznahen Supraspinatus- und Subskapularissehne, ohne Hinweis auf eine Ruptur, sowie eine leichte AC-Gelenkarthrose. Da die Versicherte 53 Jahre alt sei und körperlich schwer arbeite, könne dies als altersgemässer Normalbefund gewertet werden. Eine weitere orthopädische Begutachtung sei nicht notwendig. Auch ein Orthopäde könne keine unfallbedingten Schädigungen in ein MRI hineininterpretieren (S. 4).     Die Beurteilung vom 4. Mai 2015 habe somit weiterhin uneingeschränkt Gültigkeit, insbesondere bezüglich der unfallbedingten Beurteilung der Arbeitsfähigkeit. Bezüglich der gestellten Frage zur Integritätsentschädigung nach Sprunggelenkverletzung links sei festzuhalten, dass weiterhin kein Anspruch auf Entschädigung bestehe. Die Beweglichkeit in den Sprunggelenken sei kaum eingeschränkt, und die Röntgenbilder zeigten kaum arthrotische Veränderungen. Die aufgezählten Bedingungen in den Feinrastertabellen 2 und 5 seien somit bei weitem nicht erfüllt (S. 4).

3.7    Für die Abteilung Versicherungsmedizin erstattete PD Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, Leiter Fachgruppe Chirurgie, am 11. Mai 2016 eine orthopädisch-chirurgische Beurteilung (Urk. 10). Er gab an, die Diagnose einer PHS ankylosans sei unüblich. Die Entität der Frozen Shoulder, welche auch als adhäsive Kapsulitis bezeichnet werde, gelte als eine der am häufigsten auftretenden und gleichzeitig am wenigsten verstandenen Pathologien des Schultergelenks (S. 4).     Im zur Diskussion stehenden Fall würden Beschwerden im Bereich der linken Schulter erstmalig im Aussendienstrapport vom 4. Februar 2015 beschrieben: "Die Schmerzen strahlen aus in den Oberarm, Schulter, Nacken und Rücken" (Angaben der Versicherten). Dr. C.___ nenne in ihrem Bericht vom 30. März 2015 unter dem Datum 15. Oktober 2014, also vier Monate nach dem Unfallereignis Folgendes: "Subj: wegen nächtlicher Schmerzen, u.a. in den Schultern schlechter Schlaf. Keine Befunderhebung am Schultergelenk". Vorausgegangen sei ein protrahierter und komplizierter Verlauf nach chirurgisch behandeltem Bruch der handgelenksnahen Speiche links mit persistierender Medianussymptomatik sowie neuralgiformer Schmerzsymptomatik des Ramus superficialis Nervi radialis (Bericht des F.___ vom 19. September 2014). Der von Dr. B.___ am 19. Juni 2015 erhobene klinische Befund entspreche zwar keiner Versteifung (ankylosans) und keiner komplett eingefrorenen Schulter (Frozen Shoulder), lasse aber dennoch Einschränkungen der Beweglichkeit erkennen. Leider würden keine Messwerte für die Gegenseite angegeben, aber die Schulter rechts als frei und indolent beweglich dokumentiert. Ausdrücklich werde für jede Bewegungsrichtung in der linken Schulter ein Endphasenschmerz beschrieben. Ein am 25. März 2015 nach Gabe von Kontrastmitteln in das Gelenk vorgenommenes Kernspintomogramm der linken Schulter sei fachradiologisch im Sinne geringer degenerativer Veränderungen beurteilt worden. Eine Diskussion möglicher Hinweise auf eine adhäsive Kapsulitis werde im Befundbericht nicht geführt. Nach persönlicher Einsichtnahme in die vorliegende Bildgebung sei eine Volumenverminderung der fusswärtigen Kapseltasche (Recessus inferior) allerdings nicht auszuschliessen (S. 5 f.).     Zusammenfassend sei zunächst festzustellen, dass die von Dr. B.___ gestellte Diagnose einer Frozen Shoulder links anamnestisch, klinisch und bildgebend als zum Zeitpunkt der Untersuchung überwiegend wahrscheinlich gegeben zu bestätigen sei. Das ebenfalls diagnostizierte myofasziale Schmerzsyndrom, als rein deskriptive Benennung wahrscheinlicher Schmerzorte (Muskel, Muskelhaut), verweise auf den schmerzhaften Weichteilmantel um die Schulter. Von versicherungsmedizinischer Relevanz sei die Frage, ob diese Pathologie als primär, und damit ohne erkennbare Ursache, oder als sekundäre Folge des Unfallereignisses vom 10. Juni 2014 zu werten sei. Beim Sturz vom 10. Juni 2014 habe sich die Versicherte einen erstgradig offenen Bruch der handgelenksnahen Speiche links zugezogen. Das ursächliche Geschehen sei im Austrittsbericht des F.___ als "Hochrasanztrauma" [Einwirkung hoher Werte kinetischer Energie auf den menschlichen Körper] beschrieben worden. Eine vom Sturz eines Rollers auf die obere Extremität einwirkende Kraft, welche zu einem Knochenbruch handgelenksnah führe, lasse Auswirkungen auch auf die gesamte betroffene Extremität erwarten. Nach chirurgischer Behandlung des offenen Bruches sei ein protrahierter und komplizierter Verlauf gefolgt. Auch wenn initial und während der ersten Monate nach dem Geschehen eine Beteiligung der linken Schulter nicht vermerkt sei, so würden doch von der Hausärztin ab Oktober 2014 Beschwerden dokumentiert (S. 6 f.).     Der hiermit beschriebene Verlauf einer allmählich sich verstärkenden Schmerzhaftigkeit der Schulter nach wesentlicher Gewalteinwirkung auf die Extremität, sowie Operation und Ruhigstellung des Handgelenks mit im Weiteren Einschränkung der Schulterbeweglichkeit, vermöge der in der Literatur dargelegten Entwicklung einer sekundären Frozen Shoulder durchaus zu entsprechen. Auch in Kenntnis der bei der Versicherten vorliegenden klassisch prädisponierenden Faktoren (Alter, Geschlecht, betroffene Seite), sei das zur Diskussion stehende Unfallereignis nicht wegzudenken, ohne dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch die Entwicklung einer Frozen Shoulder entfiele. In Abwägung der Wahrscheinlichkeiten für die Entstehung einer primären versus sekundären Frozen Shoulder überwiege damit eine posttraumatische Genese (S. 7).     Abschliessend stellte PD Dr. E.___ fest, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit seien die von Dr. B.___ nach der Untersuchung vom 19. Juni 2015 als Frozen Shoulder diagnostizierten Beschwerden im Bereich der linken Schulter auf das Unfallereignis vom 10. Juni 2014 zurückzuführen. Eine Beurteilung der unfallabhängigen Arbeitsfähigkeit/Zumutbarkeit habe die durch die linke Schulter bedingten Einschränkungen zu berücksichtigen, wobei auf Basis der zur Verfügung stehenden ärztlichen Unterlagen das Erreichen eines Endzustandes nicht beurteilt werden könne (S. 7).

4. 4.1    Mit Bezug auf die von der Beschwerdegegnerin als unfallkausal anerkannten Handgelenks- und Fussbeschwerden wandte die Beschwerdeführerin in der Beschwerde vom 17. Februar 2016 zu Recht ein, dass die Einschätzung des Kreisarztes Dr. A.___ gegen eine volle Arbeitsfähigkeit spreche (Urk. 1 S. 9 f.). Hinsichtlich des Anforderungsprofils der von der Beschwerdeführerin zu einem Pensum von 60 % ausgeübten Tätigkeit als Landschaftsgärtnerin stellte der Motorfahrzeughaftpflichtversicherer im Besprechungsprotokoll vom 30. September 2014 fest, die Beschwerdeführerin übe sämtliche in einer Gärtnerei anfallenden Tätigkeiten, insbesondere das Pflanzen aus. Die Arbeit werde kniend und stehend ausgeführt und sei infolge Anheben und Tragen von schwereren Gegenständen und Säcken als mittelschwer zu bezeichnen (Urk. 11/69 S. 4). Diese Angaben wurden von der Beschwerdegegnerin übernommen und dem Kreisarzt Dr. A.___ bei Einholung einer ersten Stellungnahme Ende November 2014 zur Kenntnis gebracht (Urk. 11/74).     Bei der von der Beschwerdeführerin im Gartenbauunternehmen ausgeübten Arbeit handelt es sich somit nicht um eine körperlich leichte Tätigkeit. Obwohl in den Akten nirgends ausdrücklich festgehalten, ist anzunehmen, dass zu den Aufgaben der Beschwerdeführerin auch das meistens in kniender oder kauernder Stellung vorzunehmende Jäten, die Pflege von Böschungen, das Tragen von schweren beziehungsweise sperrigen Elementen zur Landschaftsgestaltung (Bäume mit Wurzelballen, Steinplatten, Materialsäcke und so weiter), das Einschlagen von Pfählen zur Stützung frisch gepflanzter Bäume und die Bedienung verschiedener Maschinen und Geräte (zum Beispiel Laubbläser, Rasenmäher, Rasentrimmer und Heckenscheren) gehören. All diese Aufgaben lassen sich mit dem vom Kreisarzt Dr. A.___ beschriebenen Anforderungsprofil schwer vereinbaren, was in klarem Widerspruch zur attestierten vollen Arbeitsfähigkeit für die Tätigkeit im Gartenbau steht. Dadurch ist die Arbeitsfähigkeitseinschätzung von Dr. A.___ zumal nach dem rechtsprechungsgemäss anzulegenden strengen Massstab (E. 1.5) nicht nachvollziehbar und darf nicht als Grundlage für die Verneinung einer weiteren Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin herangezogen werden. 4.2    Hinsichtlich der Schulterbeschwerden verneinte Dr. A.___ eine Unfall- kausalität spätestens ab dem Arthro-MRI vom 25. März 2015 und liess dementsprechend allfällige Einschränkungen in der Tätigkeit als Landschaftsgärtnerin ausser Acht. Dem wiedersprach der orthopädische Chirurg PD Dr. E.___, der nach einer ausführlichen Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und mit Blick auf die einschlägigen Lehrmeinungen sich nachvollziehbar für eine traumatische Genese des Schulterleidens aussprach. Doch sah er sich aufgrund der ihm vorgelegenen Akten ausser Stande zu beurteilen, ob bezüglich der Schulterbeschwerden ein Endzustand bereits eingetreten ist. Diese Schlussfolgerung enthält den impliziten Hinweis auf die Notwendigkeit weiterer medizinischer Abklärungen. In dieselbe Richtung geht Dr. B.___ Empfehlung zur Einholung eines orthopädischen Konsiliums über die Unfallfolgen.     Angesichts dieser zwei fundierten Meinungen bestehen Anzeichen für eine (mögliche) Unfallkausalität der einige Monate nach dem Unfallereignis aufgetretenen und sich im Verlauf offenbar allmählich verstärkenden Schulterbeschwerden. Auf die mit Zweifeln behaftete Stellungnahme des Kreisarztes Dr. A.___ kann nicht abgestellt werden und es bedarf weiterer fachärztlicher Abklärungen.     Mangels aktueller medizinischer Stellungnahmen lässt sich den Akten sodann nicht entnehmen, ob die von Dr. B.___ im August 2015 prognostizierte Rückbildung der Symptomatik innerhalb mehrerer Monate bis weniger Jahre im Zeitpunkt des Einspracheentscheids vom 18. Januar 2016 bereits eingetreten war. Auch dieser Frage wird im Rahmen der durchzuführenden medizinischen Abklärungen nachzugehen sein. 4.3    Trotz des offensichtlichen Widerspruchs in den Schlussfolgerungen des Kreisarztes Dr. A.___ mit Bezug auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als Landschaftsgärtnerin verzichtete die Beschwerdegegnerin auf eine gutachterliche Klärung dieser Frage vor Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids. Damit erwies sich der massgebende medizinische Sachverhalt bereits vor der  erst im Beschwerdeverfahren eingeholten  orthopädisch-chirurgischen Beurteilung der Abteilung Versicherungsmedizin (PD Dr. E.___) als ungenügend abgeklärt. Dies rechtfertigt im vorliegenden Kontext eine Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zur Klärung sowohl dieser als auch der  damit verbundenen  Frage nach der Unfallkausalität bzw. der Erreichung eines Endzustandes bezüglich der Schulterbeschwerden. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

5.    Ausgangsgemäss ist der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘600.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen (§ 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer). Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 18. Januar 2016 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Marco S. Marty - Suva - Bundesamt für Gesundheit 5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubMeier-Wiesner