Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
UV.2016.00036
IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Vogel Ersatzrichterin Bänninger Schäppi Gerichtsschreiber Kreyenbühl Urteil vom 27. März 2017 in Sachen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdeführerin
gegen
Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___ Beigeladener
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1938, war seit dem 1. Januar 1961 bei der Y.___ AG angestellt und dadurch bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 3. September 2013 nahm Dr. med. Z.___, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, beim Versicherten wegen einer invalidisierenden Gonarthrose links einen operativen Eingriff vor (endoprothetischer Gelenksersatz Kniegelenk links; Operationsbericht vom 3. September 2013, Urk. 8/93). Am 15. November 2013 fiel der Versicherte in Regenstauf (Deutschland) eine Treppe hinunter und verletzte sich am linken Knie (Schadenmeldung UVG vom 2. Dezember 2013, Urk. 8/1). Daraufhin begab er sich am 27. November 2013 in Behandlung bei Dr. Z.___, der verdachtsweise einen Kapselausriss lateralseits diagnostizierte (Arztzeugnis UVG von Dr. Z.___ vom 17. Dezember 2013, Urk. 8/5). Die Suva erbrachte Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen. Am 1. Juli 2014 führte Dr. med. A.___, Chefarzt der Orthopädischen Klinik des Spitals B.___, infolge einer Instabilitätssymptomatik am linken Knie einen operativen Eingriff durch (Knierevision links, Inlaywechsel, Patellaersatz, Tuberositasmedialisierung; vgl. Operationsbericht vom 2. Juli 2014, Urk. 8/19). Am 1. September 2014 gab Kreisarzt Dr. med. C.___, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation, eine Stellungnahme ab (Urk. 8/30). Mit Verfügung vom 14. Oktober 2014 hielt die Suva fest, dass der Fall per 31. Dezember 2013 abgeschlossen und ein Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen abgelehnt werde. Die Versicherungsleistungen (Taggeld und Heilkosten) würden auf diesen Zeitpunkt eingestellt (Urk. 8/39). Dagegen erhoben der Versicherte und die Swica Krankenversicherung AG (nachfolgend: Swica) am 27. Oktober 2014 (Urk. 8/42) respektive am 6. Januar 2015 (Urk. 8/58; vgl. auch vorsorgliche Einsprache vom 10. November 2014, Urk. 8/45) je Einsprache. Am 18. Dezember 2014 nahm Dr. A.___ vom Spital B.___ einen weiteren operativen Eingriff am linken Knie des Versicherten vor (Knie-Totalprothese Wechsel; Operationsbericht vom 22. Dezember 2014, Urk. 8/66). Am 18. Dezember 2015 erstattete Dr. med. D.___, FMH Chirurgie und FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, von der Abteilung für Versicherungsmedizin der Suva eine orthopädisch-chirurgische Beurteilung (Urk. 8/122). Mit Entscheid vom 22. Dezember 2015 wies die Suva die Einsprachen des Versicherten und der Swica ab (Urk. 2).
2. Dagegen erhob die Swica am 1. Februar 2016 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid vom 22. Dezember 2015 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen über den 31. Dezember 2013 hinaus, insbesondere betreffend die Operationen vom 1. Juli und vom 18. Dezember 2014, zu erbringen (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 11. April 2016 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7) und legte die orthopädisch-chirurgische Beurteilung von Dr. D.___ vom 18. März 2016 (Urk. 9) ins Recht. Hierzu liess sich die Beschwerdeführerin am 25. April 2016 vernehmen (Urk. 11). Mit Verfügung vom 2. Mai 2016 wurde der Versicherte zum Prozess beigeladen (Urk. 12). Mit Verfügung vom 15. Juni 2016 teilte das Gericht den Parteien mit, dass der Beigeladene innert der angesetzten Frist keine Stellungnahme eingereicht habe (Urk. 14).
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 15. November 2013 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. 1.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.5 Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten (Art. 43 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). 1.6 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1.7 Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/bb/ee). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; BGE 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4). 1.8 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid damit, es sei mit Dr. D.___ davon auszugehen, dass die Instabilität des linken Kniegelenks des Versicherten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht durch den Unfall vom 15. November 2013 verursacht worden sei, sondern vorbestehend gewesen sei. Durch den Unfall vom 15. November 2013 sei am linken Kniegelenk nur eine Prellung entstanden, die spätestens nach sechs Wochen abgeheilt gewesen sei. Die Versicherungsleistungen seien daher zu Recht per 31. Dezember 2013 eingestellt worden (Urk. 2 S. 16). 2.2 Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, dass die Beurteilung von Dr. D.___ mit Blick auf die vorhandenen medizinischen Berichte der behandelnden Ärzte und die Stellungnahmen von Dr. med. E.___, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Leiter ihres vertrauensärztlichen Dienstes, nicht zu überzeugen vermöge. Das Dahinfallen des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 15. November 2013 und den über den 31. Dezember 2013 hinaus persistierenden und zum operativen Eingriff vom 1. Juli 2014 führenden Beschwerden erscheine nicht überwiegend wahrscheinlich. Die Beschwerdegegnerin sei deshalb zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen über den 31. Dezember 2013 hinaus zu erbringen (Urk. 1 S. 9).
3. 3.1 Kreisarzt Dr. C.___ erklärte in der Stellungnahme vom 1. September 2014, im Operationsbericht vom 2. Juli 2014 werde beschrieben, dass die Gelenkkomponenten femoral- und tibialseitig stabil und das Inlay unauffällig seien, also nicht durch äussere Einflüsse wie einen Unfall zu Bruch gegangen seien. Die Knierevision habe andererseits ergeben, dass die Prothesenkomponenten ungünstig implantiert bzw. nicht günstig ausgewählt worden seien. Dies habe verschiedene Folgen für die Stabilität und die Patellaführung. Die Prothesenkomponenten müssten geändert bzw. die Patella ersetzt werden. Dies habe jedoch keine unfallbedingten Ursachen. Somit seien weder die Knierevision vom 1. Juli 2014 noch sich daraus ergebende weitere Operationen zu Lasten der Beschwerdegegnerin zu sehen. Eine Kausalität zum Unfallereignis vom 15. November 2013 könne nicht hergestellt werden. Damals sei es allenfalls zu einer Prellung gekommen, welche keinen Einfluss auf die Prothese gehabt habe. Insofern seien allenfalls kurzfristig (maximal sechs Wochen) prellungsbedingte Beschwerden zu Lasten der Beschwerdegegnerin unfallkausal zu sehen (Urk. 8/30). 3.2 Der Leiter des vertrauensärztlichen Dienstes der Beschwerdegegnerin, Dr. E.___, hielt in der an den Rechtsdienst der Beschwerdeführerin gerichteten vertrauensärztlichen Beurteilung vom 17. Dezember 2014 fest, dass ausschliesslich der Sturz vom 15. November 2013 am linken Knie einen ligamentären Schaden gesetzt habe. Vor diesem Unfall sei keine dokumentierte Instabilität des betroffenen Knies vorhanden gewesen. Zweifelsfrei sei es beim Unfall nicht zu einem Schaden der Prothesenkomponenten gekommen. Im Operationsbericht des linken Knies vom 1. Juli 2014 sei jedoch eine Aufklappbarkeit der Seitenbänder beidseits erwähnt worden, welche sofort nach dem Unfall klinisch und im MRT festgestellt und dokumentiert worden sei (lateral und medial). Dieser klinische Befund habe die Operationsindikation vom 1. Juli 2014 dargestellt. Sechs Wochen nach Prothesenimplantation sei das Knie gemäss Bericht von Dr. Z.___ ligamentär stabil gewesen. Die ca. 20°-Innenrotation des Tibiaplateaus bzw. die Patella-Situation habe die Stabilität nicht derart verändert, dass die Operation vom 1. Juli 2014 nötig gewesen wäre. Im Bericht vom 27. November 2013 sei klar dokumentiert, dass der Versicherte mit voller Wucht auf das linke Knie gestürzt sei. Die Schmerzen hätten persistiert, und er habe über ein „lottriges“ Empfinden berichtet. Somit könne hier mit Sicherheit ausgesagt werden, dass unabhängig von der nicht völlig korrekten Implantation der Prothesenkomponenten durch den Sturz vom 15. November 2013 ein Bandschaden am Knie verursacht worden sei. Die Beschwerdegegnerin habe es unterlassen, den Sprechstundenbericht von Dr. Z.___, der vier Wochen vor dem Unfall erstellt worden und in dem prätraumatisch ein ligamentär stabiles Knie dokumentiert sei, einzuholen (Urk. 8/61). 3.3 Dr. D.___ von der Abteilung für Versicherungsmedizin der Suva erklärte in der orthopädisch-chirurgischen Beurteilung vom 18. Dezember 2015, dass bei der eigenen Beurteilung der postoperativen Röntgenaufnahmen des linken Kniegelenks in zwei Richtungen vom 16. Oktober 2013 die ungleiche Weite des medialen und lateralen Gelenkspaltes imponiere. Dies sei ein untrügliches Zeichen dafür, dass die ligamentäre Balance nicht korrekt sei. Das Gelenk klappe auf der Innenseite auf. Das Röntgenbild widerspreche dem körperlichen Untersuchungsbefund, wie er im Operationsbericht vom 3. September 2013 und im Eintrag in der Krankengeschichte ca. sechs Wochen nach dieser Operation dokumentiert worden sei. Auch die Beurteilung des postoperativen Röntgenbildes bezüglich der korrekten Lage der Implantate durch den Operateur Dr. Z.___ könne nicht nachvollzogen werden. Zwar seien die Röntgenaufnahmen nicht in optimaler Technik angefertigt worden. Es zeige sich aber, dass sowohl die femorale als auch die tibiale Komponente bezüglich Rotation und Slope nicht korrekt platziert worden seien. Die Tibiakomponente decke das knöcherne Tibiaplateau nur unvollständig ab. Zudem sei anzumerken, dass die Untersuchung anlässlich der Sechs-Wochen-Kontrolle nicht vollständig gewesen sei, da weder eine axiale Röntgenaufnahme der Kniescheibe angefertigt noch ein klinischer Befund der Kniescheibenführung dokumentiert worden seien. Die Kritik werde bestätigt durch die Angaben von Dr. A.___ im Bericht vom 1. Juli 2014, worin dieser eine mediale und laterale Aufklappbarkeit beschreibe. Er betone „mit aber hartem Anschlag“. Dies bedeute, dass die Bänder intakt seien. Sodann habe Dr. A.___ auch im Sprechstundenbericht vom 10. November 2014 – gut ein Monat vor der zweiten Revisionsoperation – darauf hingewiesen, dass die Bänder weiterhin stabil seien. Dr. A.___ habe von einem stabilen Anschlag gesprochen. Aufgrund des Gesagten sei von einer hochgradigen Instabilität des Kniegelenks nach der Operation vom 3. September 2013 auszugehen (Urk. 8/122/12-14). Ursache der Instabilität des Kniegelenks sei die Fehlorientierung der implantierten Prothesenteile in mehreren Ebenen gewesen (Urk. 8/122/17). Im Weiteren habe Dr. Z.___ am 27. November 2013 gestützt auf das Röntgenbild vom gleichen Tag ausgeführt, dass sich ein Verdacht auf einen Kapselausriss lateralseits zeige. Dieser Befundung könnten allerdings weder er (Dr. D.___) noch Dr. A.___ folgen. Überdies sei aus biomechanischer Sicht auch nicht nachvollziehbar, wie beim Sturz auf das Knie die genannten Bandstrukturen reissen könnten. Laut der Aussage von Dr. E.___ sei die angebliche Aufklappbarkeit der Seitenbänder klinisch und im MRT festgestellt und dokumentiert worden. Klinisch sei aber keine Instabilität der Bänder nachgewiesen worden, sondern eine Instabilität des Gelenks. Ein MRT des Kniegelenks liege ihm nicht vor. Egal, ob ein MRT durchgeführt worden sei oder nicht, sei Dr. Z.___ an diesem Punkt zuzustimmen, dass bei einer magnetresonanztomographischen Untersuchung wegen der von den Prothesenteilen provozierten Metallartefakte eine aussagekräftige Beurteilung der benachbarten Bandstrukturen nicht möglich sei. In diesem Fall sei die körperliche Untersuchung, insbesondere die Untersuchung in Narkose, dem MRT weit überlegen. Der Versicherte habe gegenüber dem Aussendienstmitarbeiter der Beschwerdegegnerin am 6. August 2014 angegeben, dass es ihm bei völliger Schmerzfreiheit bestens gegangen sei. Die Instabilität des Kniegelenks verursache wegen der einliegenden Endoprothese keine Schmerzen. Auffällig sei allerdings, dass der Versicherte die Instabilität – das „lottrige“ Gefühl – erst nach dem Unfall vom 15. November 2013 bemerkt habe. Es sei andererseits möglich, dass er das operierte Bein in den ersten Wochen nach der Operation weniger belastet habe. So habe der Sohn des Versicherten am 6. Juni 2015 gegenüber der Beschwerdegegnerin angegeben, dass dieser die Arbeit zum Zeitpunkt des Unfalls vom 15. November 2013 noch nicht wieder aufgenommen habe (Urk. 8/122/17-18). Dr. D.___ kam zum Schluss, dass die Instabilität des linken Kniegelenks mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht Folge des inkriminierten Ereignisses vom 15. November 2013 gewesen sei; sie sei vorbestehend gewesen. Durch das Unfallereignis vom 15. November 2013 sei der Vorzustand nicht verschlimmert worden, weder vorübergehend noch richtunggebend. Es könne Kreisarzt Dr. C.___ gefolgt werden, der am 1. September 2014 geschrieben habe, dass allenfalls kurzfristig (maximal sechs Wochen) prellungsbedingte Beschwerden zulasten der Beschwerdegegnerin unfallkausal zu sehen seien (Urk. 8/122/18-19). 3.4 Dr. E.___ führte in der Stellungnahme vom 6. Januar 2016 zuhanden des Rechtsdienstes der Beschwerdeführerin aus, dass nahezu die gesamte Aktenlage bezüglich der klinischen Situation beim Versicherten durch Dr. D.___ anders beurteilt und interpretiert werde, als es der dokumentierte Verlauf zulasse. Man habe es hier mit einer Knieprothesenimplantation zu tun, welche in der postoperativen Nachuntersuchung als stabil und nach dem Unfall als instabil beschrieben worden sei. Selbst wenn eine kleine, klinisch nicht relevante – da nicht dokumentierte – Knieinstabilität postoperativ vorgelegen hätte, wie Dr. D.___ sie in Betracht ziehe, habe der Unfall zum Ausbrechen und dauerhaften Bestehen einer danach relevanten und schwerwiegenden, da bleibenden Knieinstabilität aufgrund einer schadhaften Bandschwäche am Prothesenknie geführt. Intraoperativ habe Dr. Z.___ zuvor noch eine ausgewogene ligamentäre Balance festgestellt. Diese dokumentierte Situation könne weder durch schlechte Röntgenaufnahmen noch durch Begriffsbelehrungen (hart, weich, Instabilität Band) von Dr. D.___ retrospektiv umgedeutet werden, um den Unfall als prellungsbedingte Beschwerden darzustellen (Urk. 3/3 S. 3 f.). Die Rückschlüsse von Dr. D.___ auf die Stabilität einer Knieprothese nach Betrachten von Gelenkspalten im Röntgenbild könnten eine Möglichkeit einer leichten Instabilität gewesen sein. Mit überwiegender bis an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit seien sie es jedoch nicht gewesen. Denn eine Kniegelenksinstabilität sei ein ganz überwiegend klinischer Untersuchungsbefund, welcher anamnestisch von den Patienten auch genannt werde, da die Knieinstabilität als störend wahrgenommen werde. Eine Röntgenbildanalyse einer Gelenksinstabilität müsse sogenannte gehaltene Aufnahmen aufweisen, in welchen ein seitlicher Druck auf das fixierte Gelenk durch Positionsänderungen der Achse direkt einen Hinweis auf eine Gelenksinstabilität ergebe. Diese gehaltenen Aufnahmen würden hier nicht vorliegen, da sie nicht angefertigt worden und sicher vor dem Unfall nicht nötig gewesen seien. Der weite mediale Gelenkspalt, welcher Dr. D.___ erwähne, sei mit sehr grosser Wahrscheinlichkeit durch eine Fehlprojektion einer nicht korrekt im anterior-posterioren Strahlengang erfolgten Röntgenaufnahme entstanden. Denn das Fibulaköpfchen sei fast vollständig zu sehen und somit herausgedreht. Die Röntgenaufnahme müsse daher in erheblicher Innenrotation des Knies angefertigt worden sein. Eine solche Röntgenaufnahme dürfe als Beweisführung einer postoperativen Knieinstabilität nicht herangezogen werden. Die reitende Patella spiele hier klinisch und zur Analyse der Unfallkausalität beitragend sodann eine andere und stark untergeordnete Rolle, als Dr. D.___ sie nenne. Denn nach dem Unfall vom 15. November 2013 habe sich radiologisch der Verdacht auf einen lateralen Kapselausriss gezeigt. Mit hoher Wahrscheinlichkeit habe dieses laterale Trauma auch die Patella lateral destabilisiert, so dass Dr. A.___ knapp neun Monate nach dem Unfallereignis in seinem klinischen Befund die laterale Patellaluxation erwähne und radiologisch dokumentiere (Urk. 3/3 S. 4 f.). Am 15. November 2013 habe ganz offensichtlich eine Kniedistorsion/-kontusion mit Schäden an den Bändern stattgefunden. Die Kniedistorion dehne Bänder sehr oft, und die gedehnten Bänder würden das Gelenk destabilisieren. Sie würden verlängert ausheilen und könnten in der klinischen Untersuchung einen harten Bandanschlag aufweisen. Die von Dr. D.___ erwähnte biomechanische Unmöglichkeit einer Bandverletzung bei einem Sturz könne aus fachorthopädischer Sicht in keiner Weise nachvollzogen werden. Im Weiteren berufe sich Dr. D.___ auf einen harten Bandanschlag, welchen Dr. A.___ ein halbes Jahr nach dem Unfall festgestellt habe. Dies halte Dr. D.___ objektiv für einen ausreichenden Nachweis, dass die Bänder immer schon zu lang und nicht gerissen gewesen seien. Dieser Sachverhalt sei im Fachgebiet der Orthopädie nicht haltbar und hier nicht zutreffend. Die gedehnten und evtl. gerissenen Bänder am Knie des Versicherten seien geheilt und hätten neun Monate nach dem Unfall wieder einen harten Anschlag aufgewiesen. Wie so oft nach Bandverletzungen seien das Band/die Bänder nicht in der gleichen Länge und Spannung geheilt, was zur dokumentierten Knieinstabilität geführt habe. Der Anschlag sei Monate nach einem Unfallereignis nur dann weich, wenn das Band gerissen geblieben sei und der Anschlag fehle. Wie in seiner Stellungnahme vom Dezember 2014 erwähnt, sei deshalb aus orthopädischer Sicht die Auswechslung der Prothesenkomponenten ganz überwiegend als stabilisierende Massnahme wegen gedehnter, verletzter Bänder erfolgt und nicht überwiegend wahrscheinlich wegen einer nicht ganz korrekten Prothesenimplantation hinsichtlich Winkel und Grösse der Prothesenkomponenten. Erst der Unfall habe dem Gelenk des Versicherten die pathologische, dauerhafte und operationswürdige Instabilität zugefügt. Dokumentiert sei es hier zu einem Bandschaden gekommen. Einmal lateral, ein anderes Mal – gemäss Dr. Z.___ – medial (hier liege wohl ein Schreibfehler und keine inhaltliche klinische Problematik vor; Urk. 3/3 S. 5 f.). 3.5 Dr. D.___ erklärte in der orthopädisch-chirurgischen Beurteilung vom 18. März 2016, dass man eine Instabilität gemäss Dr. E.___ nur radiologisch nachweisen könne, wenn gehaltene Aufnahmen – das seien Stress-Aufnahmen, bei denen versucht werde, das Gelenk aufzuklappen – angefertigt würden. Dem sei entgegenzuhalten, dass der Gelenkspalt unter Stress möglicherweise noch weiter geklafft hätte. Es sei schlimm genug, dass das Klaffen des medialen Gelenkspaltes bereits auf einer nicht gehaltenen Aufnahme nachweisbar sei. Das Fibulaköpfchen, das nach Ansicht von Dr. E.___ herausgedreht zur Darstellung komme als Zeichen einer Fehlprojektion, sei sodann auf der Vergleichsaufnahme aus der Literatur fast identisch abgebildet. Auf dieser Vergleichsaufnahme sehe man den medialen und lateralen Gelenkspalt gleich weit abgebildet. Der Unterschied zur postoperativen Aufnahme im hier zu beurteilenden Fall sei evident. Die Röntgenkontrolle ca. fünf Wochen postoperativ sei nicht fehlprojiziert gewesen (Urk. 9 S. 2 f.). Dr. E.___ habe ausgeführt, dass Bänder nach Verletzungen sehr oft verlängert (gedehnt) ausheilen würden und der Anschlag nach Ausheilung wieder hart werde. Der von Dr. E.___ in diesem Zusammenhang zitierten Literatur (W. R. Walsh) könne indes nicht entnommen werden, dass Bandrupturen in Verlängerung mit einem harten Anschlag ausheilen würden. Wären die Bänder – wie Dr. E.___ postuliert habe – in Verlängerung fest ausgeheilt, wären sie durch den Austausch des Inlays gegen ein höheres Inlay bei der ersten Revisionsoperation gespannt worden. Ursache der relativ zu langen Bandstrukturen sei jedoch die Fehlorientierung der implantierten Prothesenteile in mehreren Ebenen gewesen. Dr. A.___, der die erste Revisionsoperation durchgeführt habe, schreibe deshalb, dass aufgrund der Analyse der Situation eigentlich die Femur- und die Tibiakomponenten hätten gewechselt werden müssen. Der alleinige Wechsel des Inlays habe nicht helfen können. Die Fehlorientierungen, die in der zweiten Revisionsoperation zum Wechsel sowohl der femoralen als auch der tibialen Komponente geführt hätten, seien in den Operationsberichten ausführlich beschrieben worden (Urk. 9 S. 4). Ferner habe er (Dr. D.___) darauf hingewiesen, dass aus biomechanischer Sicht nicht nachvollziehbar sei, wie beim Sturz im zu beurteilenden Fall die genannten Bandstrukturen hätten reissen könnten. Er habe nicht allgemein die Behauptung aufgestellt, dass bei einem Sturz Bänder nicht reissen könnten. Die genannten Bandstrukturen seien die Bänder, die Dr. Z.___ mal infolge des Unfalls auf der Medialseite, mal auf der Lateralseite als verletzt ansehe. Bezüglich der Subluxation der Kniescheibe nach lateral schreibe Dr. E.___, dass diese verursacht sei durch eine Ruptur der lateralen Bandstrukturen. Diese Behauptung sei biomechanisch nicht haltbar. Eine Ruptur der lateralen Bandstrukturen im Bereich der Kniescheibe könne allenfalls zu einer Subluxation nach medial, aber nicht nach lateral führen. Auch diese Subluxation sei bedingt durch die Fehlorientierung der Prothesenteile, hier der vermehrten Innenrotation der Femurkomponente (Urk. 9 S. 4 ff.). Dr. D.___ kam zum Schluss, dass eine andere Beurteilung des Sachverhalts somit nicht erforderlich sei (Urk. 9 S. 6).
4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 22. Dezember 2015 (Urk. 2) in medizinischer Hinsicht im Wesentlichen auf die versicherungsinterne Beurteilung von Dr. D.___ vom 18. Dezember 2015 (Urk. 8/122). 4.2 Wie aufgrund der dargelegten Beurteilungen von Kreisarzt Dr. C.___, Dr. D.___ und Dr. E.___ erhellt, sind sich diese einig, dass durch den Unfall vom 15. November 2013 kein Schaden an den Prothesenkomponenten im linken Kniegelenk des Versicherten verursacht wurde (vgl. E. 3.1-3). Im Weiteren gehen Kreisarzt Dr. C.___, Dr. D.___ und Dr. E.___ auch übereinstimmend von einer ungünstigen, nicht völlig korrekten bzw. fehlorientierten Prothesenimplantation anlässlich des operativen Eingriffs vom 3. September 2013 aus (vgl. E. 3.1-3). Während Kreisarzt Dr. C.___ – der keine Kenntnis vom postoperativen Eintrag in der Krankengeschichte von Dr. Z.___ vom 16. Oktober 2013 hatte (vgl. E. 3.1-2) - und Dr. D.___ in dieser Prothesenimplantation auch die Ursache für die damalige Instabilität des linken Kniegelenks sehen (vgl. E. 3.1 und E. 3.3), ist Dr. E.___ der Auffassung, dass die Kniegelenksstabilität dadurch nicht derart verändert wurde, dass die Operation vom 1. Juli 2014 nötig wurde (vgl. E. 3.2). Zudem ist zwischen Dr. D.___ und Dr. E.___ auch umstritten, ob es im Rahmen des Unfallereignisses vom 15. November 2013 zu einem mit Blick auf die Stabilität des linken Kniegelenks relevanten Bandschaden gekommen ist oder nicht (vgl. E. 3.2-3). 4.3 Dr. D.___ begründete seinen Standpunkt, wonach die Instabilität des linken Kniegelenks bereits vor dem Unfall vom 15. November 2013 bestanden habe, im Wesentlichen damit, dass in den postoperativen Röntgenaufnahmen vom 16. Oktober 2013 eine ungleiche Weite des medialen und lateralen Gelenkspaltes imponiert habe. Darin erblickte er ein untrügliches Zeichen dafür, dass die ligamentäre Balance schon damals nicht korrekt gewesen sei (vgl. E. 3.3). Wie Dr. E.___ (und im Übrigen auch Dr. D.___ selbst) bemerkte, steht diese Beurteilung jedoch insbesondere im Widerspruch zur klinischen Befunderhebung von Dr. Z.___ anlässlich der Untersuchung vom 16. Oktober 2013. Dr. Z.___ stellte damals nämlich ein ligamentär stabiles Knie, ein kaum geschwollenes und völlig reizloses Kniegelenk, eine komplett mögliche Extension und eine Flexion bis knapp 120° sowie eine bereits gute Spannung der knienahen Muskulatur fest. Zudem hielt Dr. Z.___ im damaligen Eintrag in der Krankengeschichte auch fest, dass es dem Versicherten von Seiten des linken Kniegelenkes ausgezeichnet gehe. Er benötige nur noch einen Gehstock und sei mit dem bisherigen Verlauf hoch zufrieden (Urk. 8/62). Über ein „lottriges Empfinden“ im linken Knie klagte der Versicherte sodann erst im Rahmen der ersten Untersuchung nach dem Unfallereignis vom 15. November 2013 (vgl. Arztzeugnis UVG von Dr. Z.___ vom 17. Dezember 2013, Urk. 8/5). Im Weiteren ist der von Dr. E.___ in diesem Zusammenhang erwähnten Fachliteratur zu entnehmen, dass in der Diagnose einer Instabilität an erster Stelle die klinische Untersuchung stehe – und damit offenbar nicht der Röntgenbefund (Urk. 3/3 S. 4). Überdies bezweifelte Dr. E.___ auch die konkrete Beweistauglichkeit der von Dr. D.___ analysierten Röntgenaufnahmen vom 16. Oktober 2013, zumal keine gehaltenen Aufnahmen des Kniegelenks vorlägen und angesichts des herausgedrehten Fibulaköpfchens von einer Fehlprojektion auszugehen sei (vgl. E. 3.4). 4.4 Aufgrund dieser begründeten Einwände von Dr. E.___ bestehen vorliegend somit zumindest geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen Feststellungen von Dr. D.___, denen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft wie einem unter Wahrung der Verfahrensrechte nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger zukommt (vgl. E 1.7). Umgekehrt gilt dies jedoch auch für die ebenfalls versicherungsinterne Beurteilung von Dr. E.___. So wies Dr. D.___ – dies allerdings erst im Rahmen des vorliegenden Beschwerdeverfahrens - im Zusammenhang mit dem von Dr. E.___ behaupteten Bandschaden vom 15. November 2013 etwa darauf hin, dass die Subluxation der Kniescheibe nach lateral gemäss Dr. E.___ durch eine Ruptur der lateralen Bandstrukturen verursacht worden sei. Dies sei biomechanisch indes nicht haltbar. Eine Ruptur der lateralen Bandstrukturen im Bereich der Kniescheibe könne allenfalls zu einer Subluxation nach medial, aber nicht nach lateral führen (vgl. E. 3.4-5). Ferner bemerkte Dr. D.___ auch, dass der von Dr. E.___ zitierten Literatur (W. R. Walsh) nicht entnommen werden könne, dass Bandrupturen in Verlängerung mit einem harten Anschlag (wie er von Dr. A.___ im Rahmen der Operation vom 1. Juli 2014 festgestellt wurde; vgl. Urk. 8/19) ausheilen würden (vgl. E. 3.5). 4.5 Im Weiteren ist darauf hinzuweisen, dass Dr. E.___ in der vertrauensärztlichen Beurteilung vom 17. Dezember 2014 auch ein MRT erwähnte, in welchem sofort nach dem Unfall eine Aufklappbarkeit der Seitenbänder beidseits dokumentiert worden sei (vgl. E. 3.2), währenddessen Dr. D.___ in der Beurteilung vom 18. Dezember 2015 angab, dass ihm kein MRT des Kniegelenks vorliege, wobei ein solches ohnehin wenig aussagekräftig wäre (vgl. E. 3.3). Dr. Z.___ erklärte in diesem Zusammenhang im Bericht vom 20. Oktober 2014, dass der in der klinischen Untersuchung vom 27. November 2013 festgestellte Abriss des medialen Seitenbandes sowie der dorsomedialen Kapsel bildgebend mittels MRT aufgrund der in situ liegenden Prothese nicht habe überprüft werden können (Urk. 8/114). Aufgrund dieser Aussage von Dr. Z.___ ist somit nicht klar, ob tatsächlich ein MRT durchgeführt wurde. Unter den gegebenen Umständen wäre es jedoch angezeigt gewesen, bei Dr. Z.___ explizit nachzufragen, ob damals ein MRT erstellt wurde sowie das allenfalls durchgeführte MRT beizuziehen. Dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass zwischen Dr. D.___ und Dr. E.___ offenbar auch die Aussagekraft eines MRT betreffend einen am 15. November 2013 allenfalls erlittenen Bandschaden strittig ist. Schliesslich haben Dr. D.___ und Dr. E.___ vorliegend zwar vor allem zu den Röntgenbildern vom 16. Oktober 2013 und zum Operationsbericht von Dr. A.___ vom 2. Juli 2014 ausführlich Stellung genommen. Was den von Dr. Z.___ unmittelbar nach dem Unfall vom 15. November 2013 erhobenen klinischen Befund anbelangt (vgl. Urk. 8/5), erschöpfen sich deren Ausführungen aber im Wesentlichen darin, dass damals ein erheblicher unfallbedingter Bandschaden vorgelegen habe oder eben nicht (vgl. E. 3.2-5). Nähere Erörterungen und eine für den Rechtsanwender nachvollziehbare Auseinandersetzung mit dem konkret erhobenen Befund fehlen. Die Frage, ob damals ein Bandschaden gesetzt wurde, dürfte im Rahmen der Kausalitätsbeurteilung indes ein zentrales Element darstellen. Insofern wurde der rechtserhebliche Sachverhalt demnach unvollständig abgeklärt. 4.6 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass die versicherungsinternen Beurteilungen von Dr. D.___ von der Beschwerdegegnerin und von Dr. E.___ von der Beschwerdeführerin, welche die vorhandenen medizinischen Vorakten sehr unterschiedlich würdigten, beide nicht zu überzeugen vermögen. Aufgrund der gegebenen medizinischen Aktenlage lässt sich damit nicht prüfend nachvollziehen, ob die Instabilität des linken Kniegelenks des Versicherten, welche die operativen Eingriffe vom 1. Juli und vom 18. Dezember 2014 erforderlich machte, überwiegend wahrscheinlich vorbestehend oder (zumindest teilweise) auf das Unfallereignis vom 15. November 2013 zurückzuführen war. Unklar ist in diesem Zusammenhang insbesondere auch, ob es am 15. November 2013 überwiegend wahrscheinlich zu einem für die Stabilität des linken Kniegelenks relevanten Bandschaden gekommen ist oder nicht. Es sind demzufolge ergänzende medizinische Abklärungen erforderlich.
5. In Aufhebung des angefochtenen Entscheids ist die Sache deshalb an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie sich bei Dr. Z.___ nach dem von Dr. E.___ erwähnten MRT erkundigt, dieses allenfalls beizieht und den medizinischen Sachverhalt in der Folge extern gutachterlich abklären lässt. Danach hat sie über den Leistungsanspruch des Versicherten neu zu verfügen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
6. Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). Da ein solcher Sonderfall vorliegend nicht gegeben ist, hat die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 22. Dezember 2015 aufgehoben und die Sache an die Suva zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch von X.___ neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - SWICA Krankenversicherung AG - Suva - X.___ - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstKreyenbühl