Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
UV.2014.00052
III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Ersatzrichterin Buchter Gerichtsschreiber Sonderegger Urteil vom 4. Juni 2015 in Sachen
X.___ Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Guy Reich Reich Bortoluzzi Cahenzli Rechtsanwälte Münchhaldenstrasse 24, Postfach, 8034 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann Lischer Zemp & Partner, Rechtsanwälte und Notare Schwanenplatz 4, 6004 Luzern
Sachverhalt: 1. Die 1951 geborene X.___, ohne Berufsausbildung und Mutter zweier erwachsener Söhne, arbeitete ab 1. Juli 1998 als Wäschereimitarbeiterin bei der Firma Y.___ und war dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 25. April 2007 fiel ihr am Arbeitsplatz ein Metallblech auf die linke Hand (Urk. 7/170). Nebst Rissquetschwunden an den distalen Phalangen der Dig. III-V palmar zog sie sich dabei eine undislozierte offene Längsfraktur der distalen Phalanx des Ringfingers (Dig. IV) zu, welche mittels einer Fingerschiene konservativ behandelt wurde (Urk. 7/200 S. 16 unten). Im weiteren Verlauf traten ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (Complex Regional Pain Syndrome [CRPS]) an der linken Hand (Urk. 7/9) und psychische Probleme auf (Urk. 7/42, Urk. 7/155/3-4). Die SUVA kam für die Heilbehandlung auf und gewährte der Versicherten bis Ende November 2012 Taggeld (Urk. 7/254 S. 2 Mitte). Mit Verfügung vom 12. August 2013 (Urk. 7/256) sprach sie ihr eine Entschädigung auf der Basis einer Integritätseinbusse von 40 % zu, wogegen sie einen Rentenanspruch gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 8.27 % verneinte. Daran hielt sie auf Einsprache der Versicherten vom 12. September 2013 (Urk. 7/264) hin mit Entscheid vom 27. Januar 2014 (Urk. 2) – nun ausgehend von einer unfallbedingten Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit von 7.68 % – fest.
2. Hiergegen erhob X.___ am 27. Februar 2014 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, ihr sei eine Rente von 70 % sowie eine Integritätsentschädigung von 50 % zu leisten. Eventualiter sei die Sache zur weiteren Abklärung an die SUVA zurückzuweisen. Die SUVA schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 3. April 2014 (Urk. 6) auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 7. April 2014 (Urk. 9) zur Kenntnis gebracht wurde.
3. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, verneinte mit Verfügung vom 10. Januar 2013 einen Anspruch von X.___ auf eine Rente der Invalidenversicherung. Die dagegen erhobene Beschwerde wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts vom heutigen Tag abgewiesen (Prozess Nr. IV.2013.00140).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2 S. 2 ff.) sind die gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG), insbesondere auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG), über die Begriffe Invalidität (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) und Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG) sowie über die Ermittlung des Invaliditätsgrades mittels Einkommensvergleichs (Art. 16 ATSG) zutreffend dargelegt. Dasselbe gilt in Bezug auf die gesetzlichen Grundlagen über den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 und Art. 25 Abs. 1 UVG, Art. 36 Abs. 1 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV). Richtig wiedergegeben wurden auch die von der Rechtsprechung erarbeiteten Grundsätze zum für einen Leistungsanspruch erforderlichen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen Unfall und eingetretenem Schaden (BGE 129 V 177 E. 3.1 und E. 3.2). Darauf wird verwiesen. 1.2 Ergänzend ist festzuhalten, dass hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes entscheidend ist, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee).
2. 2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführerin eine Rente der Unfallversicherung zusteht und sie Anspruch auf eine höhere als die zugesprochene Integritätsentschädigung hat. 2.2 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, dass die psychischen Beschwerden gemäss dem von ihr eingeholten MEDAS-Gutachten vom 25. Juni 2012 nicht natürlich-kausal zum Unfall vom 25. April 2007 seien und überdies im Lichte der mit BGE 115 V 133 begründeten Rechtsprechung auch nicht in einem adäquaten Kausalzusammenhang zu diesem stünden, weshalb sie dafür keine weiteren Leistungen erbringen könne (S. 3). Was die somatischen Unfallrestfolgen anbelange, ergebe sich bei korrekter Interpretation insbesondere des handchirurgischen Teils des MEDAS-Gutachtens, dass der Beschwerdeführerin eine einhändig mit der dominanten rechten Hand zu verrichtende Tätigkeit mit voller Leistung zumutbar sei (S. 4 f.). Daraus resultiere eine unfallbedingte Erwerbseinbusse von 7.68 %, welche unter dem für einen Rentenanspruch vorausgesetzten Erheblichkeitsgrenzwert von 10 % liege (S. 5 f.). Sodann betrage der Integritätsschaden laut kreisärztlicher Beurteilung vom 28. September 2009 40 % (S. 6 f.). An diesem Standpunkt hielt die Beschwerdegegnerin im Rahmen ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 6) fest. 2.3 Die Beschwerdeführerin begründete ihren Antrag auf Zusprache einer Rente nach Massgabe einer unfallbedingten Erwerbsunfähigkeit von 70 % damit, dass sie aus somatischer Sicht unter Berücksichtigung insbesondere des handchirurgischen Teils des MEDAS-Gutachtens in einer angepassten Tätigkeit bei ganztägigem Einsatz lediglich eine Leistung von 50 % erbringen könne (Urk. 1 S. 3 f.). Zudem bestehe eine zusätzliche Leistungseinbusse von 20 % aufgrund der psychischen Beschwerden, welche ebenfalls in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 25. April 2007 stünden (S. 4-6). Angesichts des Gesamtbildes beziehungsweise der gesamten Einschränkungen, insbesondere der starken Schmerzen, rechtfertige sich schliesslich eine Erhöhung der Integritätsentschädigung auf 50 % (S. 6).
3. 3.1 Die am Unfalltag behandelnden Ärzte der Notfallstation des Spitals Z.___ (Urk. 7/200 S. 16 unten) diagnostizierten eine Einklemmung der linken Hand mit Rissquetschwunden an den distalen Phalangen Dig. III-V palmar und undislozierter offener Längsfraktur der distalen Phalanx des Ringfingers (Dig. IV). Sie versorgten die Wunden und verordneten nebst einer zehntägigen Antibiotikatherapie eine Fingerschiene zur konservativen Behandlung der Fingerfraktur während vier Wochen. 3.2 Der nachbehandelnde Hausarzt Dr. med. A.___, FMH Innere Medizin und Rheumatologie, berichtete am 3. August 2007 (Urk. 7/9) von einem Status nach Schnittverletzung Dig. III-V der linken Hand mit nachfolgenden CRPS Stadium II-III, welches ergotherapeutisch und medikamentös behandelt werde. Eine Arbeitsaufnahme könne bis auf weiteres nicht erfolgen. 3.3 Kreisarzt Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Chirurgie, ging anlässlich der Standortbestimmung vom 28. August 2007 (Bericht vom selben Datum [Urk. 7/13 S. 2 unten]) von einem CRPS Stadium II und einer aktuell fehlenden Einsatzfähigkeit der linken oberen Extremität aus. Eine Arbeitsfähigkeit von 100 % sei ausgewiesen. Diese Einschätzung wurde am 25. September 2007 (Bericht vom 27. September 2007 [Urk. 7/23 S. 2]) im Rahmen einer ambulanten Untersuchung in der Rehaklinik C.___ durch Dr. med. D.___, Orthopädische Chirurgie FMH, Medizinischer Leiter Orthopädische und Handchirurgische Rehabilitation, im Wesentlichen bestätigt. Er befand, rechtsseitig könne die Beschwerdeführerin sicher normale Tätigkeiten ausführen, und empfahl eine stationäre Rehabilitation mit den üblichen therapeutischen Optionen und einer psychosomatischen Abklärung. 3.4 Die vom 31. Oktober bis 16. November 2007 mit der Beschwerdeführerin befassten Ärzte der Rehaklinik C.___ stellten im Austrittsbericht vom 20. November 2007 insbesondere die folgenden Diagnosen (Urk. 7/41 S. 1): - Unfall vom 25. April 2007 mit Schnittverletzung Dig. III-V links an den Endgliedern palmar, im Verlauf CRPS Typ I Stadium II Hand links und Schmerzsyndrom Hand-Arm-Schulter-Nacken links - Anpassungsstörung mit Angst und depressiver Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22), ausgeprägter maladaptiver Umgang mit den Schmerzen und Funktionseinschränkungen Sie berichteten von einer Selbstlimitierung und Therapieverweigerung, weshalb die zu erwartenden Verbesserungen bezüglich Funktion und Belastbarkeit der linken Hand nicht hätten erreicht werden können und die Behandlung vorzeitig abgebrochen worden sei. Aus unfallkausaler funktionell-somatischer Sicht – psychiatrischerseits bestünden keine darüber hinausgehenden Einschränkungen – könne die Beschwerdeführerin die angestammte Tätigkeit in einer Wäscherei aktuell nicht ausführen, da diese beidhändigen Handeinsatz erfordere. An einem von der Arbeitgeberin angebotenen Schonarbeitsplatz (vgl. dazu Urk. 7/31) mit praktisch einhändig rechts auszuführender Tätigkeit sei sie dagegen – zu Beginn halbtags – einsatzfähig. In ihrem invalidisierenden Schonverhalten werde sie jedoch einen Arbeitseinsatz voraussichtlich rundweg ablehnen, obwohl vorsichtig dosierte, sehr leichte Aktivitäten mit der linken Hand entscheidend für eine Zustandsverbesserung wären (S. 2-4). Ergänzend hielten die Ärzte der Rehaklinik C.___ am 7. Februar 2008 fest (Urk. 7/59), zum Zeitpunkt des Rehabilitationsaufenthaltes habe medizinisch gesehen noch kein Endzustand bestanden. Es habe ein CRPS Typ I Stadium II der linken Hand vorgelegen, welches grundsätzlich ausheilen oder – was bei der Beschwerdeführerin eher zu erwarten sei – in ein Stadium III übergehen könne. Der medizinische Zustand sei dringend therapiebedürftig. Es fehle jedoch an der nötigen Kooperation und der Bereitschaft der Beschwerdeführerin, auch gewisse Unannehmlichkeiten einer therapeutischen Massnahme zu akzeptieren. 3.5 Nachdem sich die Beschwerdeführerin Ende Dezember 2007 in psychiatrische Behandlung begeben hatte (Urk. 7/93, Urk. 7/155), wurde sie mit Schreiben vom 18. März 2008 (Urk. 7/62) von der Beschwerdegegnerin aufgefordert, an den ihr zumutbaren Behandlungsmassnahmen zur Milderung der Unfallfolgen und Steigerung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit mitzuwirken und innerhalb eines Monats eine intensive ergo- und physiotherapeutische Behandlung zu beginnen. Abschliessend absolvierte sie Ergotherapie, insbesondere Spiegeltherapie, im Spital Z.___ (Urk. 7/75, Urk. 7/88, Urk. 7/102). Daraufhin führte Dr. med. E.___, Facharzt für Chirurgie, Leitender Arzt Schmerz- und Komplementärmedizin im Spital Z.___, am 7. April 2009 aus (Urk. 7/101), es habe ein erfreulicher Effekt eingesetzt, indem die Schmerzen deutlich rückläufig seien. Er habe der Beschwerdeführerin mitgeteilt, dass sich am Zustand ihrer Finger nichts mehr ändern werde und sie die linke Hand durchaus als Hilfshand einsetzen könne, sofern die Schmerzen dies zuliessen. Er habe den Eindruck, dass bei ihr eine gewisse Akzeptanz vorhanden sei. Eine weitere Regredienz der Beschwerden sei durchaus möglich. Funktionell werde die linke Hand jedoch auch in Zukunft lediglich als Hilfshand eingesetzt werden können. Am 1. September 2009 (Urk. 7/110) berichtete Dr. E.___ von einem unveränderten Zustand, sodass im Bereich der Finger von einem Endzustand auszugehen sei und er die Behandlung abgeschlossen habe. Die Finger III-V würden nicht eingesetzt. 3.6 3.6.1 Im Bericht vom 24. September 2009 betreffend die kreisärztliche Abschlussuntersuchung vom selben Datum führte Dr. B.___ aus (Urk. 7/114 S. 3 f.), immerhin gebe es nun Phasen, in denen die Beschwerdeführerin zumindest in Ruhe beschwerdefrei sei. An der linken Schulter müsse er leider im Vergleich zu den Vorbefunden eine erhebliche Verschlechterung feststellen, wobei sich diese organisch nicht erklären lasse und wohl auf die Folgen der Schmerzsymptomatik, verbunden mit einer Schonhaltung, zurückzuführen sein dürfte. Die Ellenbogenfunktion weise keine erhebliche Funktionseinschränkung auf. An der linken Hand bestehe noch eine minimale Beweglichkeit von Daumen und Zeigefinger. Die Finger III-V befänden sich in einer fixierten Stellung von 90° in den PIP-Gelenken. In den MP-Gelenken bestehe eine minimale Beweglichkeit. Der Pinzettengriff zum Zeigefinger sei mit Mühe durchführbar, jedoch ohne Kraftentwicklung. Eine Atrophie der Haut sei nicht sichtbar. Eine Zyanose liege nicht vor, die Temperatur sei seitengleich. Aufgrund der Steifigkeit der Gelenke liege ein CRPS Typ I Stadium III vor. Der Endzustand sei eingetreten, wobei die Beschwerdeführerin als funktionelle Rechtshänderin zu betrachten sei. Zumutbar sei ihr eine sehr leichte Tätigkeit ganztags, welche ausschliesslich mit der rechten dominanten oberen Extremität durchgeführt werden könne. Die linke Hand könne höchstens sporadisch als Hilfshand im Sinne einer stützenden und fixierenden Funktion eines Gegenstandes eingesetzt werden. Manipulative Tätigkeiten seien ausgeschlossen. Gründe, welche eine zeitliche Limitierung auf den halben Tag rechtfertigen würden, habe er aufgrund seiner aktuellen Untersuchung nicht gefunden. 3.6.2 In seiner Beurteilung vom 28. September 2009 (Urk. 7/115) veranschlagte Dr. B.___ den Integritätsschaden auf 40 %. Massgebend sei die Feinrastertabelle 1.1, wonach der Referenzwert bei einer völligen Gebrauchsunfähigkeit einer oberen Extremität bei 50 % liege. Immerhin verfüge die Beschwerdeführerin noch über ihre eigene Hand, welche abgesehen von der fixierten Flexionsstellung an den Fingern III-V äusserlich unauffällig sei. Für eine Amputation einer Hand liege der Referenzwert nach Tabelle 3.7, Figur 43, bei 40 %. Aus diesem Grund sei eine höhere Einschätzung nicht gerechtfertigt. 3.7 Nachdem der Schadenfall bei der Beschwerdegegnerin ohne erkennbaren Grund längere Zeit offen geblieben war, erging am 25. Juni 2012 (Urk. 7/200) in ihrem Auftrag das polydisziplinäre Gutachten der MEDAS (vgl. auch Teilgutachten Psychiatrie, Handchirurgie und Rheumatologie [Urk. 7/201-203] sowie ergänzende Stellungnahme des psychiatrischen Sachverständigen vom 27. September 2012 [Urk. 7/217/2-3]). Darin wurden die folgenden Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt (S. 27 f.): - Fixierte Kontraktur Digiti III-V links (ICD-10 M67.14), sich entwickelnd seit dem 25. April 2007 mit/bei - Status nach abgelaufenem CRPS Typ I Hand links (ICD-10 M89.04) - Status nach Rissquetschwunde Digiti III-V Höhe Mittelphalanx links (ICD-10 S61.0) - Schulter-Hand-Syndrom mit einer sekundären myofaszialen Schmerzsymptomatik am linken Schultergürtel (ICD-10 M79.01), sich entwickelnd seit 2007 - Dysthymia (ICD-10 F34.1), sich entwickelnd seit 2007 - Differentialdiagnose: zurückliegende depressive Erkrankung im Stadium der behandlungsbedingten Remission (ICD-10 F33.4) - Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen (ICD-10 F68.0) Die Sachverständigen befanden, die handchirurgischen und rheumatologischen Befunde seien sicher auf den Unfall vom 25. April 2007 zurückzuführen, nicht aber die psychischen Beschwerden (S. 35). Krankhafte somatische Gesundheitsbeeinträchtigungen lägen nebst den festgestellten Unfallrestfolgen nicht vor (S. 36). Aufgrund der somatischen Unfallrestfolgen sei die Handfunktion links praktisch gänzlich eingeschränkt. Eine Greif- oder Haltefunktion bestehe nicht mehr. Die Extremität könne allenfalls als Widerstand und zum Bewegen von Objekten benutzt werden. Tätigkeiten, welche eine beidhändige Fingermotorik benötigten, seien der Beschwerdeführerin nicht mehr möglich. Grundsätzlich könne sie mit einer Extremität zu verrichtende Arbeiten ganztags und mit voller Leistungsfähigkeit ausüben. Die zumutbare Leistungsfähigkeit werde vom begutachtenden Handchirurgen jedoch auf 50 % eingeschätzt, dies bezogen auf den allgemeinen Arbeitsmarkt (S. 37 f.). Von (unfallfremder) psychiatrischer Seite werde davon ausgegangen, dass die Chronifizierung des Schmerzzustands und die depressive Verstimmung im Sinne einer Dysthymia eine leichte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nach sich zögen, weil die Kombination beider Befunde die willentliche Überwindbarkeit der durch Schmerzen bedingten qualitativen Leistungseinschränkung reduziere. Die damit verbundene Erhöhung der Fehlerquote beim Arbeiten sei mit einer qualitativen Leistungseinbusse von 20 % der noch erhaltenen Restarbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin verbunden (S. 41). Die prozentualen Einschränkungen der Leistungsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit würden sich teilweise kumulieren. Die laut psychiatrischem und rheumatologischem Teilgutachten eingeschränkte Leistungsfähigkeit von 20 % sei in der aus handchirurgischer Sicht gewerteten Leistungseinschränkung von 50 % enthalten und berücksichtigt. Die 20%ige Einschränkung der Restarbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht sei jedoch zusätzlich zu berücksichtigen. Insgesamt könne von einer 60%igen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden, in erster Linie bedingt durch das Unfallleiden (50 %; S. 42). 3.8 Dr. med. F.___, Facharzt für Chirurgie FMH, Abteilung Versicherungsmedizin der Beschwerdegegnerin, nahm am 16. April 2013 (Urk. 7/239) zum MEDAS-Gutachten und insbesondere zur gutachterlichen Arbeitsfähigkeitseinschätzung Stellung. Er beurteilte (S. 3 f.), die aus psychiatrischer Sicht attestierte 20%ige Einschränkung der Restarbeitsfähigkeit dürfe mangels Unfallkausalität der psychischen Beschwerden nicht berücksichtigt werden. Zur Bestimmung einer verwertbaren Restarbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit müssten ausschliesslich die Beurteilungen des Handchirurgen und des Rheumatologen herangezogen werden, welche mehrheitlich übereinstimmten, jedoch auch Inkonsistenzen und Widersprüche zeigten. Aus unfallchirurgisch-versicherungsmedizinischer Sicht seien die Zumutbarkeitsbeurteilungen dahingehend zu verstehen, dass eine den Unfallfolgen an der linken Hand angepasste berufliche Tätigkeit ganztags bei einer Leistung von mindestens 80 % zumutbar sei, da die dekonditionierungsbedingte Leistungsminderung von maximal 20 % durch eine entsprechende medizinische Trainingstherapie korrigierbar sei.
4. 4.1 Im Hinblick auf einen allfälligen Rentenanspruch der Unfallversicherung ist zunächst zu prüfen, wie sich die somatischen Unfallfolgen auf das berufliche Leistungsvermögen der Beschwerdeführerin auswirken. 4.2 Es steht aufgrund der medizinischen Akten fest und ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin seit dem Unfall vom 25. April 2007 von Seiten ihrer linken oberen Extremität, insbesondere der adominanten linken Hand, dahingehend eingeschränkt ist, dass für die angestammte, beidhändigen Handeinsatz erfordernde Tätigkeit als Mitarbeiterin in einer Wäscherei keine Einsatzfähigkeit mehr besteht. Sodann steht ausser Frage, dass ihr eine vorwiegend mit der dominanten rechten Hand, allenfalls mit zeitweiser unterstützender Zuhilfenahme der linken Hand, zu bewältigende Verweisungstätigkeit grundsätzlich zumutbar ist. 4.3 4.3.1 Strittig und zu prüfen ist dagegen, in welchem Umfang sie in einer solchen angepassten Tätigkeit arbeits- beziehungsweise leistungsfähig ist. Anlass zur Kontroverse gibt in diesem Zusammenhang namentlich der handchirurgische Teil des MEDAS-Gutachtens (vgl. E. 3.7 hiervor), welches im Übrigen nicht kritisiert wurde und grundsätzlich – insbesondere in diagnostischer Hinsicht – eine beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage (vgl. E. 1.2 hiervor) darstellt. 4.3.2 Der handchirurgische MEDAS-Gutachter Dr. med. G.___ führte in seiner Teilexpertise vom 8. Mai 2012 aus (Urk. 7/202 S. 3), die Handfunktion links sei praktisch gänzlich eingeschränkt. Eine Greif- oder Haltefunktion bestehe nicht mehr. Die Extremität könne allenfalls als Widerstand zum Bewegen von Objekten benutzt werden. Tätigkeiten, welche eine beidhändige Fingermotorik benötigten, seien der Beschwerdeführerin nicht mehr möglich (Ziff. 6.1). Grundsätzlich könne sie Arbeiten, welche mit einer Extremität ausgeführt werden könnten, ganztags und mit voller Leistungsfähigkeit durchführen (Ziff. 6.2). Die noch zumutbare Leistungsfähigkeit schätze er auf 50 % ein (Ziff. 7). 4.3.3 Diese abschliessende Schlussfolgerung von Dr. G.___ steht klar im Widerspruch zu seinen übrigen gutachterlichen Feststellungen und insbesondere zu seiner vorangehenden Beurteilung, wonach für einarmig rechts zu verrichtende Tätigkeiten grundsätzlich eine uneingeschränkte Arbeits- und Leistungsfähigkeit bestehe. Einen plausiblen Grund für die Annahme eines gleichwohl nur hälftigen beruflichen Leistungsvermögens nannte der Handchirurg nicht und ergibt sich auch nicht aus dem Hauptgutachten. Infolgedessen ist seine Arbeitsfähigkeitseinschätzung nicht nachvollziehbar und kann der medizinische Sachverhalt nicht als in diesem Sinne erstellt gelten. Allenfalls hat Dr. G.___ den Begriff des allgemeinen Arbeitsmarktes (vgl. Frage 7 des somatischen Fragenkatalogs der Beschwerdegegnerin [Urk. 7/178/3-4 S. 2]) missverstanden oder einen Vergleich mit beidhändig einsatzfähigen Personen angestellt. Wie es sich damit tatsächlich verhält, kann indes offenbleiben. 4.3.4 Angesichts der weitgehend übereinstimmenden Befunde der Ärzte somatischer Fachrichtung steht hinreichend zuverlässig fest, dass in einer den körperlichen Unfallfolgen angepassten Tätigkeit, welche vorwiegend mit der dominanten rechten oberen Extremität erbracht werden kann, weder zeitliche noch leistungsmässige Einschränkungen bestehen. Diesbezüglich kann insbesondere auf den beweiskräftigen Abschlussbericht von Dr. B.___ vom 24. September 2009 (vgl. E. 3.6.1 hiervor) verwiesen werden, welcher von der Beschwerdeführerin denn auch nicht kritisiert wurde. Mit dem Kreisarzt ist davon auszugehen, dass keine Gründe vorliegen, welche den Schluss auf ein nur hälftiges Pensum rechtfertigen würden. Diese Einschätzung wurde vom Versicherungsmediziner Dr. F.___ (vgl. E. 3.8 hiervor) bekräftigt und auch Dr. med. H.___, Facharzt für Allgemeinmedizin beim Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) der IV-Stelle, ging in seiner Stellungnahme vom 24. November 2008 (vgl. Urk. 9/39 S. 3 im Prozess IV.2013.00140) von einer uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit in einer vorwiegend einhändigen Verweisungstätigkeit aus. 4.3.5 In den übrigen medizinischen Akten finden sich keine hinreichenden Anhaltspunkte, welche die kreisärztliche Einschätzung von Dr. B.___ ernsthaft in Frage zu stellen vermöchten. Dies gilt nicht nur für das MEDAS-Gutachten, sondern auch für die Berichte von Dr. E.___ insbesondere vom 7. April, 12. Mai und 1. September 2009 (Urk. 7/101-102, Urk. 7/110/1; vgl. auch E. 3.5 hiervor). Soweit die Beschwerdeführerin unter Hinweis auf den Austrittsbericht der Rehaklinik C.___ vom 20. November 2007 (vgl. E. 3.4 hiervor) starke Schmerzen im Bereich der linken oberen Extremität und eine schmerzbedingte Beeinträchtigung der Konzentration geltend macht (Urk. 1 S. 3 Ziff. 7), ist zu vergegenwärtigen, dass hier – mit Blick auf die per Ende November 2012 erfolgte Einstellung der Taggeldleistungen (Urk. 7/254 S. 2 Mitte) – der Rentenanspruch ab 1. Dezember 2012 in Frage steht. Die beschwerdeweise angerufene Einschätzung datiert somit fünf Jahre vor dem massgebenden Zeitraum, weshalb ihr keine entscheidrelevante Aussagekraft beigemessen werden kann. Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin damals nicht die gebotene Behandlungsbereitschaft zeigte und laut Dr. E.___ eine Verbesserung der Schmerzsituation zu verzeichnen war, nachdem sie diese nach entsprechender Aufforderung durch die Beschwerdegegnerin verbessert hatte (vgl. E. 3.5 hiervor). Davon abgesehen bezieht sich das von den Ärzten der Rehaklinik C.___ empfohlene Halbtagespensum lediglich auf die Phase der bereits damals befürworteten Arbeitsaufnahme. Sodann ist zu berücksichtigen, dass das im Rahmen der CRPS-Erkrankung aufgetretene Schulter-Hand-Syndrom mit sekundärer, myofaszialer Schmerzsymptomatik am linken Schultergürtel gemäss Einschätzung des rheumatologischen MEDAS-Gutachters Dr. med. I.___ (vgl. Teilgutachten vom 2. Mai 2012 [Urk. 7/203 S. 5]) in einer angepassten Tätigkeit ohne Einsatz der linken oberen Extremität keine Einschränkung des beruflichen Leistungsvermögens zeitigt. Der Rheumatologe begründete die von ihm attestierte Arbeitsunfähigkeit von maximal 20 % ausschliesslich mit einer Dekonditionierung, welche allerdings mittels entsprechender Therapie behoben werden könne. Dies ist der Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer Schadenminderungspflicht durchaus zumutbar, weshalb nicht zu beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 6 S. 6 unten) auch in rheumatologischer Hinsicht von einer vollen Arbeits- respektive Leistungsfähigkeit in angepasster Tätigkeit ausging. 4.4 Als Zwischenfazit ist somit mit der Beschwerdegegnerin (Urk. 2 S. 4 f., Urk. 6 S. 6 f.) festzuhalten, dass für eine den somatischen Unfallfolgen angepasste Tätigkeit eine volle Arbeits- und Leistungsfähigkeit besteht.
5. 5.1 Im Weiteren stellt sich die Frage, ob die Beschwerdeführerin auch an psychischen Unfallfolgen leidet. Dabei ist unstreitig (Urk. 1 S. 5 f., Urk. 2 S. 3, Urk. 6 S. 5 f.) unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall gemäss BGE 115 V 133 zu prüfen, ob zwischen den psychischen Beschwerden und dem Ereignis vom 25. April 2007 ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. 5.2 Die Unfallschwere ist aufgrund einer objektivierten Betrachtungsweise nach dem augenfälligen Geschehensablauf mit den sich dabei entwickelnden Kräften zu beurteilen (Urteil des Bundesgerichts 8C_765/2014 vom 9. Februar 2015 E. 10 mit Hinweis). Der Vorfall vom 25. April 2007, bei welchem der Beschwerdeführerin am Arbeitsplatz ein Metallblech auf die linke Hand fiel (Urk. 7/170), ist mit der Beschwerdegegnerin (Urk. 2 S. 3 Ziff. 1b, Urk. 6 S. 5 Ziff. 12.1.3) praxisgemäss (höchstens) als mittelschwerer Unfall an der Grenze zu den leichten Ereignissen einzustufen (vgl. Praxisübersicht in Rumo-Jungo/Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung [UVG], 4. Auflage, 2012, S. 64 f.). Etwas anderes wurde beschwerdeweise (Urk. 1 S. 5 Ziff. 15) nicht geltend gemacht. 5.3 5.3.1 Bei dieser Unfallschwere kann die Adäquanz praxisgemäss nur bejaht werden, wenn von den folgenden sieben Kriterien mindestens vier in einfacher Form erfüllt sind oder jedenfalls eines in besonders ausgeprägter Weise vorliegt (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/aa; Urteil des Bundesgerichts 8C_691/2013 vom 19. März 2014 E. 8): - besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; - die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; - ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; - körperliche Dauerschmerzen; - ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; - schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; - Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit. 5.3.2 Während die Beschwerdeführerin lediglich ein Kriterium als knapp erfüllt erachtete (Urk. 2 S. 3 Ziff. 1b, Urk. 6 S. 5 f. Ziff. 12.1.4), ging die Beschwerdeführerin ohne nähere Begründung davon aus, insgesamt lägen vier Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise vor (Urk. 1 S. 5 f. Ziff. 16). 5.3.3 Dabei steht – zu Recht – ausser Frage, dass weder besonders dramatische Begleitumstände respektive eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls noch eine die Unfallfolgen erheblich verschlimmernde ärztliche Fehlbehandlung vorliegen. Das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der physisch bedingten ärztlichen Behandlung ist unstreitig ebenfalls nicht erfüllt, bestand doch die Behandlung der somatischen Unfallfolgen nebst einer vierwöchigen Schienenversorgung der Fingerfraktur im Wesentlichen in medikamentösen sowie manualtherapeutischen Massnahmen. Die Beschwerdeführerin zog sich beim Unfall Rissquetschwunden an den distalen Phalangen Dig. III-V palmar und eine undislozierte offene Längsfraktur der distalen Phalanx des Ringfingers (Dig. 4) zu (vgl. E. 3.1 hiervor). Inwiefern es sich dabei um schwere oder besonders geartete Verletzungen handeln soll, die erfahrungsgemäss geeignet wären, eine psychische Fehlentwicklung auszulösen, ist nicht ersichtlich und wurde auch beschwerdeweise nicht aufgezeigt. Die Entwicklung eines CRPS an der linken Hand liegt zwar ausserhalb des normalen Heilungsverlaufs nach den initialen Fingerverletzungen. Allerdings imponiert diesbezüglich die initial fehlende Behandlungsbereitschaft der Beschwerdeführerin, wodurch nach Lage der Akten die Genesung erschwert respektive nachhaltig beeinträchtigt wurde. Insofern kann das Kriterium des schwierigen Heilungsverlaufs beziehungsweise der erheblichen Komplikationen höchstenst in leichtem Ausmass bejaht werden. Mit Blick auf die beiden übrigen Kriterien ist nebst der Selbstlimitierung und der mangelhaften Kooperation der Beschwerdeführerin zu berücksichtigen, dass nur kurze Zeit nach dem Unfall eine psychische Fehlentwicklung ihren Anfang nahm (vgl. E. 3.4 hiervor), welche die somatischen Anteile zunehmend in den Hintergrund treten liess. Unter diesen Umständen sind die Kriterien der körperlichen Dauerschmerzen sowie des Grades und der Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit zufolge psychischer Überlagerung wenn überhaupt, dann jedenfalls nicht in ausgeprägter Form erfüllt. Demzufolge ist die Unfalladäquanz der psychischen Beschwerden zu verneinen, sodass sich Weiterungen zur Frage der natürlichen Unfallkausalität erübrigen (BGE 135 V 465 E. 5.1). Damit erweisen sich Ausführungen zur Frage, ob das diagnostizierte psychische Leiden überhaupt als invalidisierend zu taxieren ist, als entbehrlich.
6. 6.1 Zu prüfen bleiben die erwerblichen Auswirkungen der festgestellten unfall-bedingten Arbeitsunfähigkeit. 6.2 6.2.1 Gemäss Angaben der Firma Y.___ vom 21. August 2012 (Urk. 7/208) hätte die Beschwerdeführerin im Jahr 2012 (mutmasslicher Rentenbeginn nach Fallabschluss per 30. November 2012) ohne gesundheitliche Beeinträchtigung Fr. 43'800.-- verdient. Dies liegt in der Grössenordnung des von der Beschwerdeführerin in den Jahren vor dem Unfall erzielten Verdienstes (vgl. Auszug aus dem individuellen Konto [IK; Urk. 7/248 S. 2 f.]) und entspricht dem Valideneinkommen, was beschwerdeweise zu Recht unbeanstandet blieb. 6.2.2 Zur Ermittlung des Invalideneinkommens sind unbestrittenermassen die Tabellenlöhne der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) heranzuziehen, da die Beschwerdeführerin keine ihr zumutbare Erwerbstätigkeit aufgenommen hat. Dabei erweist es sich mit der Beschwerdegegnerin (Urk. 2 S. 5 Ziff. 2c, Urk. 6 S. 8 Ziff. 19) als gerechtfertigt, auf den nicht nach Branchen differenzierten standardisierten monatlichen Bruttolohn (Zentralwert) für weibliche Arbeitskräfte an Arbeitsplätzen des niedrigsten Anforderungsniveaus im privaten Sektor von monatlich Fr. 4'225.-- (LSE 2010, Tabelle TA1, Total) abzustellen. Unter Berücksichtigung der betriebsüblichen Arbeitszeit von 41.7 Stunden pro Woche (vgl. Tabelle B 9.2, Total, in: Die Volkswirtschaft 3-4/2015 S. 88) und der geschlechterspezifischen Nominallohnentwicklung von zweimal 1 % (vgl. Bundesamt für Statistik, Entwicklung der Nominallöhne, der Konsumentenpreise und der Reallöhne, 1976-2013; abrufbar unter http://www.bfs.admin.ch) ergibt sich für das massgebende Jahr 2012 ein Betrag von Fr. 53'917.15 (Fr. 4'225.-- : 40 x 41.7 x 12 x 1.01 x 1.01). Hiervon brachte die Beschwerdegegnerin (Urk. 2 S. 5 Ziff. 2c) den maximal zulässigen Wert von 25 % (BGE 126 V 75 E. 5b/cc) in Abzug, was ein Invalideneinkommen von Fr. 40'437.85 ergibt. Aus der Gegenüberstellung mit dem Valideneinkommen von Fr. 43'800.-- (vgl. E. 6.2.1 hiervor) resultiert eine unfallbedingte Lohneinbusse von 7.68 %, sodass der Erheblichkeitsgrenzwert von 10 % für einen Rentenanspruch nicht erreicht wird. 6.2.3 Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 6 Ziff. 19) besteht unter Berücksichtigung der anerkannten Unfallfolgen kein hinreichender Grund für die Annahme, dass sie ihre Restarbeitsfähigkeit ausschliesslich im tiefer entlöhnten Dienstleistungssektor (Zentralwert von Fr. 4'206.-- gemäss LSE 2010 Tabelle TA1) verwerten könnte. In diesem Zusammenhang ist auf die von der Beschwerdegegnerin (Urk. 2 S. 5 Ziff. 2c, Urk. 6 S. 8 Ziff. 19) zitierte Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts 8C_100/2012 vom 29. März 2012 E. 3.4 mit Hinweisen) zu verweisen, wonach der ausgeglichene Arbeitsmarkt für Personen, welche funktionell als Einarmige zu betrachten sind und überdies nur noch leichte Arbeiten verrichten können, in produktionsnahen Betrieben genügend realistische Betätigungsmöglichkeiten (etwa einfache Überwachungs-, Prüf- und Kontrolltätigkeiten sowie Bedienung und Überwachung von [halb-]automatischen Maschinen oder Produktionseinheiten, die nicht den Einsatz beider Arme und beider Hände voraussetzen) bietet mit der Folge, dass sich eine Einschränkung des in Betracht zu ziehenden Arbeitsmarktes auf den Dienstleistungssektor nicht aufdrängt. So verhält es sich auch hier. Selbst wenn jedoch mit der Beschwerdeführerin der Zentralwert für Hilfstätigkeiten im Dienstleistungssektor von Fr. 4'206.-- (LSE 2010, TA1, Ziff. 45-96) herangezogen würde, beliefe sich das Invalideneinkommen bei im Übrigen unveränderten Bemessungsfaktoren auf Fr. 40'256.-- (Fr. 4'206.-- : 40 x 41.7 x 12 x 1.01 x 1.01 x 0.75). Im Vergleich mit dem Valideneinkommen von Fr. 43‘800.-- resultiert eine unfallbedingte Erwerbseinbusse von Fr. 3‘544.-- entsprechend einem Invaliditätsgrad von 8.09 %, welcher ebenfalls nicht zum Bezug einer Rente der Unfallversicherung berechtigt. 6.3 Damit ist die Verneinung eines Rentenanspruchs durch die Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden. Ob die konkreten Umstände tatsächlich einen maximalen Abzug von 25 % vom Tabellenlohn gebieten, braucht bei diesem Ergebnis nicht abschliessend beantwortet zu werden.
7. 7.1 Bezüglich der strittigen Integritätsentschädigung ist der angefochtene Einspracheentscheid (Urk. 2 S. 6 f.) ebenfalls nicht zu beanstanden. Dr. B.___ führte in seiner Beurteilung des Integritätsschadens vom 28. September 2009 (vgl. E. 3.6.2 hiervor) differenziert und nachvollziehbar aus, dass der Integritätsschaden nicht mit einem Verlust respektive mit einer völligen Gebrauchsunfähigkeit der linken oberen Extremität im Sinne von SUVA-Tabelle 1 (Integritätsschaden bei Funktionsstörungen an den oberen Extremitäten) – entsprechend der beantragten Integritätseinbusse von 50 % (Urk. 1 S. 6 Ziff. 18) – verglichen werden könne, da die Beschwerdeführerin immerhin noch über ihre eigene Hand verfüge, welche abgesehen von der fixierten Flexionsstellung an den Fingern III-V äusserlich unauffällig sei. 7.2 Es ist nicht ersichtlich und wurde auch von der Beschwerdeführerin nicht substanziiert aufgezeigt, inwiefern die überzeugend begründete Einschätzung des Kreisarztes unzutreffend sein sollte. Dem blossen Hinweis auf das Gesamtbild beziehungsweise die gesamten Einschränkungen und insbesondere die vorhandenen starken Schmerzen (Urk. 1 S. 6 Ziff. 18) ist nichts abzugewinnen. Sodann nahmen die MEDAS-Gutachter nicht zur Höhe des Integritätsschadens Stellung. Die von ihnen beschriebenen, im Wesentlichen übereinstimmenden organischen Befunde lassen indes keine ernsthaften Zweifel an der Zuverlässigkeit der Einschätzung von Dr. B.___ aufkommen. Insbesondere kann die ohne Bezug zur Integritätsfrage stehende Aussage des rheumatologischen Gutachters, wonach „der Zustand ähnlich dem Zustand des Verlustes einer oberen Extremität“ bestehe (Urk. 7/203 S. 5 Mitte), nicht in einem technischen Sinne verstanden werden, zumal der handchirurgische Gutachter hinsichtlich der Handfunktionen im Wesentlichen dieselben Befunde erhob wie Dr. B.___ (Urk. 7/202 S. 2 unten) und aus rheumatologischer Sicht eine volle Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit besteht (vgl. E. 4.3.5 hiervor). Insofern besteht keine Veranlassung, den vom SUVA-Kreisarzt auf 40 % veranschlagten Integritätsschaden zu korrigieren. Folglich sind auch die Einschätzung der Integritätseinbusse und damit die Höhe der zugesprochenen Integritätsentschädigung nicht zu beanstanden.
8. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 27. Januar 2014 (Urk. 2) erweist sich nach dem Gesagten in allen Teilen als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerdewird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Guy Reich - Rechtsanwalt Reto Bachmann - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSonderegger