Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
UV.2014.00040
IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichterin Philipp Gerichtsschreiberin F. Brühwiler Urteil vom 29. Mai 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas Advokatur Glavas AG Markusstrasse 10, 8006 Zürich
gegen
AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. Der 1938 geborene X.___ war als Geschäftsleiter/Coach tätig und in dieser Eigenschaft bei der AXA Versicherungen AG (AXA) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 14. April 2013 ausrutschte und auf die rechte Gesässhälfte fiel (Schadenmeldung vom 3. Juni 2013, Urk. 14/A1). Am 7. Mai 2013 konsultierte der Versicherte bei einer Lumboischialgie PD Dr. med. Y.___, Spezialarzt FMH für Neurochirurgie (Urk. 14/M1B1). Bei einer diagnostizierten ausgeprägten Degeneration auf Höhe L5/S1 mit Kompression der Wurzel S1 rechts durch stark degenerativ veränderte Gelenksanteile, einer Hypotrophie des Ligamentum flavum und einem subligamentären Diskussequester wurden daraufhin am 24. Mai 2013 in der Klinik Z.___ eine erweiterte dekompressive Fenestration L5/S1 sowie eine Spondylodeseverlängerung von L2 bis zum Sakrum durchgeführt (Urk. 14/M9). Gestützt auf die ärztliche Beurteilung von Dr. med. A.___, Facharzt FMH Rheumatologie und Innere Medizin, beratender Arzt der AXA vom 5. Juli 2013 (Urk. 14/M6) teilte die AXA dem Versicherten mit Schreiben vom 16. Juli 2013 (Urk. 14/A4) mit, mangels Unfallkausalität bestehe für die Operation vom 24. Mai 2013 kein Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung; die Abklärungskosten würden bis zum 22. Mai 2013 übernommen. Der Versicherte erklärte sich damit nicht einverstanden (Urk. 14/A5), worauf die AXA mit Verfügung vom 29. August 2013 (Urk. 14/A6) unter Hinweis darauf, dass bis zum Zeitpunkt der Operation vom 24. Mai 2013 der Status quo sine erreicht gewesen sei, die Leistungen per 22. Mai 2013 wie angekündigt einstellte. Die hiergegen vom Versicherten erhobene Einsprache (Urk. 14/A8) wies die AXA am 20. Januar 2014 ab (Urk. 2).
2. Dagegen erhob X.___ mit Eingabe vom 10. Februar 2014 (Urk. 1) und ergänzender Eingabe vom 14. Februar 2014 (Urk. 6) Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Entscheides sowie die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen, insbesondere von Taggeldern ab 23. Mai 2013 bis 6. Oktober 2013. Eventualiter seien weitere medizinische Abklärungen vorzunehmen (Urk. 6 S. 2). Nach ärztlicher Beurteilung durch Dr. med. B.___, Physikalische Medizin und Rehabilitation, spez. Rheumaerkrankungen FMH, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin (Urk. 14/M10), schloss die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 8. Mai 2014 (Urk. 13) auf Abweisung der Beschwerde. Der Beschwerdeführer hielt mit Replik vom 8. Juli 2014 (Urk. 19) an seinen Anträgen fest. Mit Duplik vom 19. August 2014 (Urk. 22) hielt auch die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen fest, was dem Beschwerdeführer am 22. August 2014 mitgeteilt wurde (Urk. 23).
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die Beschwerdegegnerin erwog gestützt auf die medizinischen Beurteilungen der Dres. A.___ und B.___, spätestens vier Wochen nach dem Sturz vom 14. April 2013 sei vom Erreichen des Status quo sine auszugehen, weshalb die Beschwerden ab dem 22. Mai 2013 nicht mehr auf den Unfall vom 14. April 2013 zurückzuführen und die Leistungseinstellung zu diesem Zeitpunkt zu Recht erfolgt sei (Urk. 2, Urk. 13, Urk. 22). Demgegenüber brachte der Beschwerdeführer vor, der Unfall vom 14. April 2013 sei zumindest eine wesentliche Mitursache der zwischen April und Oktober 2013 persistierenden Rückenbeschwerden gewesen. Wäre er am 14. April 2013 nicht gestürzt, hätte er nicht operiert werden müssen. Die Beschwerdegegnerin habe deshalb mit Blick auf Art. 36 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) die gesetzlichen Leistungen (Taggelder und Heilungskosten) zu erbringen, allenfalls seien weitere Abklärungen vorzunehmen (Urk. 1, Urk. 6, Urk. 19).
2. 2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Mit dem Erreichen des status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
3. 3.1 Am 7. Mai 2013 konsultierte der Beschwerdeführer Dr. Y.___, welcher zuhanden der Beschwerdegegnerin berichtete, der Beschwerdeführer sei am 14. April 2013 auf die rechte Seite gestürzt, wobei nachfolgend eine Lumboischialgie aufgetreten sei. Diese Beschwerden seien als Rückfall zu werten, da der Beschwerdeführer seit mehreren Jahren unter den Folgen einer Mehretagenpathologie der Lendenwirbelsäule leide (Urk. 14/M1). 3.2 Bei einer diagnostizierten ausgeprägten Degeneration auf Höhe L5/S1 mit Kompression der Wurzel S1 rechts durch stark degenerativ veränderte Gelenksanteile, einer Hypotrophie des Ligamentum flavum und einem subligamentären Diskussequester wurden in der Klinik Z.___ am 24. Mai 2013 (durch die Ärzte Dres. Y.___ [FMH Neurochirurgie] und C.___, [FMH Orthopädie]) eine erweiterte dekompressive Fenestration L5/S1 sowie eine Spondylodeseverlängerung von L2 bis zum Sakrum durchgeführt (Urk. 14/M9). Dr. Y.___ notierte in seinem Operationsbericht (Urk. 14/M9), es bestehe eine Mehretagenpathologie der Lendenwirbelsäule mit Status nach dekompressiver Spondylodese L4 bis L5 im Oktober 2009, mit Status nach dekompressiver Verlängerungsspondylodese von L2 bis L5 im Juli 2011 und mit Status nach mehrfachen periradikulären Infiltrationen bei S1 und L5/S1. Am 14. April 2013 sei der Beschwerdeführer auf die rechte Seite gestürzt und leide seither unter einer ausgeprägten Lumboischialgie rechts. Es sei zu einer Fussheberparese und eine Fusssenkerparese rechts sowie zu einer Hyposensibilität und einer Schmerzausstrahlung im Dermatom S1 rechts gekommen. Das CT und die Funktionsaufnahmen der Lendenwirbelsäule vom 7. Mai 2013 hätten eine progrediente epifusionelle Degeneration von L5/S1 mit einer Spondylarthrose bei L5/S1 gezeigt, welche zu einer rezessalen Einengung von S1 rechts geführt hätten, zusätzlich habe sich eine epifusionelle zunehmende Degeneration auf den Höhen L1/S2 und Th12/L1 gezeigt. Es liege eine Instabilität auf den Höhen Th12/L1 und L5/S1 vor. Zusätzlich hätten sich Anhaltspunkte für eine Lockerung der Schraube in L5 gefunden (Urk. 14/M9 S. 1). Der Operateur Dr. C.___ hielt seinerseits in seinem Operationsbericht (Urk. 14/M7) fest, der Beschwerdeführer leide seit längerer Zeit unter rezidivierenden Beschwerden im Bereich des Intervertebralgelenkes L5/S1 rechts. Der Beschwerdeführer habe dieses bei Stürzen auch wiederholt traumatisiert. Jetzt sei zu den lumbovertebralen Beschwerden noch ein radikuläres Problem gekommen mit sensomotorischen partiellen Ausfällen der Wurzeln L5 und S1 rechts. Eine konservative Behandlung habe keinen Sinn mehr gemacht (Urk. 14/M7). 3.3 Dr. A.___ hielt in seiner ärztlichen Beurteilung der Aktenlage vom 5. Juli 2013 (Urk. 14/M6) fest, am 14. Juni 2009 habe der Beschwerdeführer einen Motorradunfall mit Kontusion des Gesässes rechts bei vorbestehend bekannter degenerativer Instabilität bei L4/L5 mit unfallfremdem radikulärem Reiz- und Ausfallsyndrom bei L5 erlitten. Zusätzlich hätten schwere Segementsdegenerationen thorakal und lumbal bestanden. Ob das Sturzereignis tatsächlich eine Nervenkompression bei vorausgehend engem Foramen bewirkt habe, sei möglich, jedoch nicht gesichert. Es sei zu erwähnen, dass der Beschwerdeführer bereits seit Jahren immer wieder unter radikulären Reizungen bei L5 gelitten habe. Eine richtungsgebende Veränderung sei nicht dokumentiert worden. Dieselbe Beurteilung treffe für das Ereignis vom 14. April 2013 zu. Es sei zu einer nicht richtungsgebenden vorübergehenden Verschlimmerung bei relevanten Vorzuständen degenerativ und postoperativ gekommen. Die Operation vom Mai 2013 sei höchstens möglich, eher aber nicht unfallkausal zu begründen. Zum Zeitpunkt der Operation sei die vorübergehende, nicht richtungsgebende Verschlechterung bereits abgeschlossen und bei einem offensichtlich leichten Kontusionsereignis der Status quo sine erreicht gewesen. 3.4 Dr. B.___ hielt in seiner Beurteilung vom 24. April 2014 dafür (Urk. 14/M10), es seien wiederum – wie bereits beim Unfall im Jahr 2009 – ein Ereignis, jedoch keine Strukturveränderungen dokumentiert, welche die Kriterien einer traumatischen Läsion erfüllen würden. Dagegen bestehe ein Vorzustand im Sinne einer komplexen, multisegmentalen Degenerationserkrankung und einem Zustand nach zwei Wirbelsäuleneingriffen mit Spondylodesen bei L4/5 beziehungsweise L2-L5. Es seien keine Fraktur, keine ligamentäre Läsion, keine diskale Läsion, kein Hämatom und kein Gewebeödem, mithin also keine Läsionen dokumentiert, welche traumatisch zu erklären wären. Die unmittelbar zum Eingriff vom 24. Mai 2013 führende Indikation sei die sensomotorische Ausfallssymptomatik bei S1 gewesen, die sich im Anschluss an das Ereignis vom 14. April 2013 exazerbativ verschlimmert habe. Das Intervertebralgelenk L5/S1 und die Wurzel bei S1 seien bereits früher im Fokus interventioneller Schmerzbehandlungen gewesen. Diese seien zuvor und auch jetzt einerseits durch die foraminale Stenosierung L5/S1 und andererseits möglicherweise zusätzlich durch den Diskussequester auf dieser Höhe bedingt gewesen. Die Dekompression der Wurzel bei S1 habe dann zur Erholung derselben mit Ausklingen der neurologischen Symptomatik geführt (Urk. 14/M10 S. 2-3). Die stenosierende hypertrophe Spondylarthrose L5/S1 entspreche keiner Traumafolge. Der beschriebene Diskussequester erfülle das Kriterium einer traumatischen Läsion ebenfalls nicht. Eine traumatische lumbale Diskushernie – beziehungsweise ein entsprechender Sequester – komme nur bei sehr schweren Unfällen vor, sofern die entsprechende Bandscheibe zuvor gesund gewesen sei. Zusammenfassend sei festzuhalten, dass es am 14. April 2013 zu einer vorübergehenden Verschlimmerung eines in seiner Gesamtheit massiven Vorzustandes gekommen sei, der die hauptsächliche Ursache der darauf folgenden Beschwerden plausibel zu erklären vermöge, und dass das Ereignis lediglich Auslöser dieser Beschwerden gewesen sei. Eine richtungsgebende Verschlimmerung sei auch dieses Mal aufgrund fehlender, traumatisch erklärbarer Läsionen nicht überwiegend wahrscheinlich (Urk. 14/M10 S. 3). Der Arzt führte weiter aus, es sei somit davon auszugehen, dass der Status quo sine schnell erreicht gewesen sei; unter Berücksichtigung der Umstände des Ereignisses spätestens vier Wochen danach beziehungsweise am 13. Mai 2013, ausgehend von einer vorübergehenden Verschlimmerung (Urk. 14/M10 S. 4). Zur Frage, ob die Operation vom 24. Mai 2013 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne Unfallereignis in absehbarer Zeit hätte durchgeführt werden müssen, hielt der Arzt dafür, die Nervenwurzel bei S1 rechts sei durch die rechtsseitige massive Stenose und wahrscheinlich auch durch den Diskussequester aufgrund des sehr geringen räumlichen Spielraums erheblich kompromittiert gewesen. Es sei davon auszugehen, dass irgendeine Form von Überlastung oder auch ein Bagatellsturz jederzeit zu einer Irritation beziehungsweise Kompression der Wurzel S1 mit sensiblen oder motorischen Ausfällen hätte führen können, insbesondere auch deshalb, weil die im Juli 2011 durchgeführte Spondylodese nur bis zu L5 geführt und das die Nervenwurzel S1 führende Segment L5/S1 das einzige bewegungsfreie Segment unterhalb von L2 und somit für äussere mechanische Einflüsse besonders anfällig gewesen sei. Diese exponierte Ausgangslage des Segmentes L5/S1 sei mit der Operation vom 24. Mai 2013 beseitigt worden, indem die Spondylodese bis zu S1 verlängert worden sei. Es könne deshalb davon ausgegangen werden, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne das Ereignis vom 14. April 2013 früher oder später entsprechende Beschwerden aufgetreten wären, welche dem Segment L5/S1 hätten zugeordnet werden können (Urk. 14/M10 S. 5).
4. 4.1 Entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers ist es nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Unfallkausalität spätestens ab dem 22. Mai 2013 verneinte. Angesichts dessen, dass über keinerlei Unfallfolgen wie Frakturen, Hämatome oder Ödeme berichtet wurde und der Beschwerdeführer erstmals mehr als drei Wochen nach dem Unfall einen Arzt aufsuchte, ist die Beurteilung von Dr. B.___, wonach keine traumatisch bedingte Diskushernie vorgelegen habe (E. 3.4), nachvollziehbar. Es entspricht einer medizinischen Erfahrungstatsache, dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen entstehen und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise, unter besonderen Voraussetzungen, als eigentliche Ursache in Betracht fällt. Als weitgehend unfallbedingt kann eine Diskushernie betrachtet werden, wenn das Unfallereignis von besonderer Schwere und geeignet war, eine Schädigung der Bandscheibe herbeizuführen, und die Symptome der Diskushernie (vertebrales oder radikuläres Syndrom) unverzüglich und mit sofortiger Arbeitsunfähigkeit auftreten (Urteile des Bundesgerichts 8C_151/2012 vom 12. Juli 2012 E. 4; U 441/04 vom 13. Juni 2005, E. 1 und 3.1), was nach dem Gesagten vorliegend nicht der Fall war. Sodann kann der Beurteilung von Dr. B.___ auch ohne weiteres gefolgt werden, wenn er festhält, dass die stenosierende hypertrophe Spondylarthrose L5/S1 ebenfalls keiner Traumafolge entspreche (E. 3.4). Es sind somit – wie von Dr. B.___ zu Recht ausgeführt – keinerlei Strukturveränderungen dokumentiert, welche die Kriterien einer traumatischen Läsion erfüllen würden. Hätte gemäss Dr. B.___ jederzeit ein alltägliches Bagatellereignis zu einer Irritation beziehungsweise zu einer Kompression der Wurzel S1 mit sensiblen oder motorischen Ausfällen führen können (E. 3.4) – was angesichts des massiven Vorzustandes und des Unfallereignisses (keine Kontusionen oder ähnliches dokumentiert) nachvollziehbar erscheint -, handelt es sich denn beim Unfall vom 14. April 2013 bloss um eine Gelegenheits- oder Zufallsursache. Eine solche ist rechtssprechungsgemäss gegeben, wenn die unfallbedingte Einwirkung auf einen derart labilen Vorzustand trifft, dass jederzeit mit einem Eintritt der Schädigung zu rechnen gewesen wäre, sei es aus eigener Dynamik der pathogenen Schadensanlage oder wegen Ansprechens auf einen beliebigen anderen Zufallsanlass (Urteil des Bundesgerichts 8C_380/2011 vom 20. Oktober 2011 E. 4.2.1 mit Hinweisen; vgl. auch Rumo-Jungo, Holzer in: Murer/Stauffer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, UVG, 4. Auflage, S. 54 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung). Mithin ist es nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen per 22. Mai 2013 eingestellt hat. 4.2 Da die gesundheitlichen Beschwerden des Beschwerdeführers somit nach dem 22. Mai 2013 nicht mehr überwiegend wahrscheinlich unfallkausal waren, ist seine Berufung auf Art. 36 Abs. 1 UVG (vgl. E. 1 und E. 2.2) unbehilflich.
5. Die Beschwerdegegnerin hat die gesetzlichen Leistungen dementsprechend zu Recht ab dem 22. Mai 2013 eingestellt, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstF. Brühwiler