Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
UV.2013.00268
IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichter Vogel Gerichtsschreiber Möckli Urteil vom 15. Januar 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Christina Ammann Sautter & Ammann Rechtsanwälte Bahnhofstrasse 12, Postfach 25, 8610 Uster
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. X.___ arbeitet seit Januar 1993 bei der Y.___ AG als Mitglied der Geschäftsleitung in der Administration und ist bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert (Urk. 7/2, Urk. 7/23 S. 3). Am 3. August 2010 erlitt sie als Beifahrerin auf der Autobahn einen Auffahrunfall: Ein vorausfahrender Personenwagen verlor durch die geöffnete Heckklappe geladene Kissen, weswegen das vom Ehemann der Versicherten gesteuerte Auto leicht ins Schleudern geriet und nach eingeleiteter Vollbremsung das hinter ihnen fahrende Auto mangels Abstandes in das Heck ihres Personenwagens fuhr (Urk. 7/27). Die biomechanische Kurzbeurteilung (Triage) vom 3. Dezember 2012 ergab auf der Beifahrerposition eine Geschwindigkeitsänderung (Delta-v) zwischen 14 und 17 km/h (Urk. 7/150). X.___ begab sich gleichentags zu Dr. med. Z.___, Fachärztin Allgemeine Medizin FMH, welche sie zur Kontrolle ins Spital A.___ überwies, wo nach Vornahme von Röntgenbildern eine Halswirbelsäulen-Distorsion Grad II sowie eine Schädelkontusion und leichte Hautabschürfungen am Knie festgestellt wurden (Urk. 7/1, Urk. 7/12 und Urk. 7/13). Die SUVA gewährte Heilbehandlung in Form von Schmerzmitteln und Physiotherapie, zuletzt einen Beitrag an die Kraniosakraltherapie, und richtete Taggelder aus. Bis zum 14. September 2010 war die Versicherte vollzeitlich, danach ab 15. September 2010 zu 70 %, ab 5. Januar 2011 zu 50 % und seit 1. Mai 2012 zu 30 % arbeitsunfähig (Urk. 7/19, Urk. 7/65, Urk. 7/87, Urk. 7/121). Am 26. November 2010 fand ein ambulantes Assessment in der Klinik B.___ statt (Bericht vom 29. November 2010, Urk. 7/52). Ferner wurde die Versicherte am 8. Februar 2011 im Institut für Neuropsychologische Diagnostik und Bildgebung des C.___ neuropsychologisch untersucht (Urk. 7/76) und fand am 19. April 2011 eine neurologische Abklärung bei Dr. med. D.___, Facharzt für Neurologie, statt (Urk. 7/81), welcher seinerseits eine Magnetresonanz(MR)-Untersuchung der Halswirbelsäule (HWS) veranlasste (Urk. 7/82). Wegen persistierender diffuser Schwindelepisoden führte Dr. med. E.___, Facharzt für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie, Allergologie, klinische Immunologie und Arbeitsmedizin FMH, von der Abteilung Arbeitsmedizin der SUVA am 27. Januar 2012 eine Untersuchung durch. Aufgrund dieser neurootologischen Untersuchung kam er zum Schluss, dass drei bis vier objektivierbare patho-diagnostische Systembefunde nachzuweisen seien, was zusammen mit den subjektiven Schwindelbeschwerden einer leichten Störung des Gleichgewichtsfunktionssystems entspreche und einen unfallbedingten, entschädigungspflichtigen Integritätsschaden von 10 % ergäbe (Bericht vom 23. Februar 2012, Urk. 7/114). Entsprechend sprach die SUVA X.___ mit Verfügung vom 19. April 2012 eine Integritätsentschädigung zu (Urk. 7/121). Am 30. Januar 2013 bzw. 19. Februar 2013 nahmen die Kreisärzte Dr. med. F.___ (Urk. 7/154) und Dr. med. G.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, (Urk. 7/160) nach Aktenvorlage zum Fallabschluss Stellung. Sie schlossen eine erhebliche Verbesserung der organisch nicht zuordenbaren Beschwerden durch weitere Therapien aus. Mit Verfügung vom 27. Februar 2013 stellte die SUVA daher die Heilkosten- und Taggeldleistungen per 28. Februar 2013 ein und verneinte nach Prüfung des adäquaten Kausalzusammenhangs den Anspruch auf eine Rente der Unfallversicherung (Urk. 7/162). Mit Einsprache vom 13. April 2013 (Urk. 7/173), ergänzt am 30. September 2013 unter Beilage des neuropsychologischen Untersuchungsberichts der C.___ vom 16. August 2013 (Urk. 7/186), liess X.___ eine Rente basierend auf einer mindestens 20%igen Erwerbsunfähigkeit beantragen. Dies wies die SUVA mit Entscheid vom 9. Oktober 2013 ab (Urk. 2). 2. Hiergegen erhob X.___ am 11. November 2013 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei der Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 3. August 2010 und der heute nach wie vor bestehenden Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit der Beschwerdeführerin zu bejahen und demgemäss sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin rückwirkend ab 1. März 2013 eine Invalidenrente auszurichten auf der Basis einer Erwerbseinbusse von mindestens 20 % (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 6. Januar 2014 Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 28. Januar 2014 wies das Gericht das prozessuale Begehren um Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels ab und stellte der Beschwerdeführerin die Beschwerdeantwort zu (Urk. 8).
3. Auf die Vorbringen der Parteien sowie die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin aufgrund der verbleibenden Folgen des Unfalls vom 3. August 2010 eine Erwerbsunfähigkeit erlitt und Anspruch auf eine Rente hat. Die Rechtsgrundlagen für die Beurteilung der Streitsache sind im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) zutreffend dargelegt. Es betrifft dies insbesondere die Bestimmungen zum natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang (Ziffer 2.a), zum Zeitpunkt der Einstellung vorübergehender Leistungen (Ziffer 6.a) sowie die von der Rechtsprechung entwickelte Adäquanzprüfung bei Vorliegen eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule (Ziffer 7.a). Hierauf kann, um Wiederholungen zu vermeiden, verwiesen werden.
2. 2.1 Im Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma hielt Dr. Z.___ fest, dass die Beschwerdeführerin nach eigenen Angaben ihren Kopf an der Sonnenblende vorne angestossen habe und sofort Kopfschmerzen, Nackenschmerzen, Schwindel und Übelkeit (ohne Erbrechen) sowie eine Sehstörung aufgetreten seien. Objektiv stellte Dr. Z.___ eine GCS-Score von 15 Punkten, Schürfungen beider Knie und Druckschmerzen am Nacken bei normalen neurologischen Befunden fest (Urk. 7/12). Die im Spital A.___ angefertigten Röntgenbilder der HWS und des Thorax ergaben keinen Nachweis einer Fraktur oder eines Hämatoms. Die HWS wurde als druckindolent, mit paravertebralem Muskelhartspann sowie Druckdolenz, rechts mehr als links, bei schmerzbedingt eingeschränkter Rechtsdrehung (65 °), ansonsten freier Beweglichkeit beschrieben (Urk.7/13). Am 10. November 2010 berichtete Dr. med. H.___, Fachärztin für Allgemeine Medizin, über eine Schmerzausbreitung in Füsse, Ohren, Augen und Nackenschmerzen in den rechten Unterkiefer und die Arme (Urk. 7/44), und in der Klinik B.___ wurden anlässlich des ambulanten Assessments vom 29. November 2010 schmerzhafte Bewegungseinschränkungen der HWS, vor allem Rotation beidseits, Schulter-Nacken-Schmerzen beidseits, intermittierend Kopfschmerzen okzipital, diffuse Schwindelepisoden, Durchschlafstörungen, Tagesmüdigkeit, subjektive Störung von Konzentration und intermittierend Kribbelparästhesien beider Hände als aktuelle Probleme genannt (Urk. 7/52). Die dortigen Fachpersonen empfahlen eine intensivierte ambulante Physiotherapie mit medizinischem Muskelaufbautraining und weiteren aktivierenden Massnahmen. Anlässlich der neuropsychologischen Untersuchung im Institut für Neuropsychologische Diagnostik und Bildgebung des C.___ vom 8. Februar 2011 zeigte sich bei durchschnittlichem Leistungsvermögen eine deutliche Instabilität von Aufmerksamkeitsleistungen, aber keine Einschränkungen, welche auf klinisch relevante Beeinträchtigungen höherer Hirnfunktionen hinweisen würden. Die Abklärungspersonen erachteten die subjektiven Beschwerden vor dem Hintergrund dieser Ergebnisse als gut nachvollziehbar und sahen die Fehlleistungen im Alltag im Rahmen der Instabilität der Aufmerksamkeitsleistungen für erklärbar und überwiegend wahrscheinlich in Zusammenhang mit den akuten Schmerzen und der gesteigerten affektiven Labilität. Die affektiven Symptome, die Verhaltensbeobachtungen und die anamnestischen Angaben (BDI-Wert: 27) würden aktuell für das Vorliegen klinisch relevanter depressiver Symptome sprechen, weshalb sie eine fachärztliche Abklärung und Therapie empfahlen (Urk. 7/76). Dr. D.___ kam in seiner neurologischen Beurteilung vom 10. Mai 2011 zum Schluss, dass ein chronifiziertes Zervikalsyndrom nach Heckaufprall vorliege. Aufgrund der Parästhesien an den Armen und initial auch an den unteren Extremitäten habe eine Halsmarkreizung nicht ausgeschlossen werden können, weshalb er ein MRI der HWS veranlasst habe, das keine Halsmarkkompression zeige. Für eine aktenkundige Commotio cerebri (diagnostiziert einzig von Dr. Z.___; vgl. Urk. 7/11) bestehe kein Anhalt, hingegen sei das MR des Neurokraniums, das als normal beschrieben werde, seines Erachtens schon etwas auffällig, indem die Sulci ausserordentlich breit seien, sicher vorbestehend. Man erkenne einige Hyperintensitäten, eine vorbestehende Entmarkung sei aufgrund der Verteilung wenig wahrscheinlich und aufgrund der diesbezüglich blanden Vorgeschichte und bei normalen VEP praktisch ausgeschlossen. Die Hirnstromkurve sei in Ordnung mit Zeichen von Vigilanzschwankungen. Er finde somit keine organische Abnormität. Die kürzlich begonnene Kraniosakraltherapie, von welcher die Beschwerdeführerin angetan sei, könne er unterstützen. Die jetzigen Beschwerden würden vor allem am Morgen auftreten und seien tagsüber nicht mehr vorhanden, so dass eine nächtliche Muskelrelaxierung zu diskutieren sei (Urk. 7/82). Gestützt auf diese Aktenlage kam Kreisarzt Dr. med. I.___, Facharzt FMH für Chirurgie, am 16. Mai 2011 zum Schluss, dass keine bildgebenden traumatisch bedingten strukturellen Läsionen vorliegen würden, aufgrund des Berichts von Dr. D.___ noch ein Hartspann der Paravertebralmuskulatur mit eingeschränkter Rotation des Kopfes nach rechts vorliege. Als Therapie sei allenfalls eine nächtliche Muskelrelaxierung zu diskutieren, bei der Kraniosakraltherapie handle es sich um eine Methode aus der Alternativmedizin (Urk. 7/84). In der Folge lehnte die Beschwerdeführerin die Durchführung einer (in der C.___ empfohlenen) Psychotherapie ab (vgl. Urk. 7/93, Urk. 7/136). Gemäss Zwischenberichten der behandelnden Hausärzte Dr. H.___ bzw. Dr. J.___ vom 26. Juli 2011 (Urk. 7/93), 16. August 2011 (Urk. 7/97), 19. Januar 2012 (Urk. 7/109, 28. August 2012 (Urk. 7/134) und 16. Oktober 2012 (Urk. 7/143) verblieben die Nackenbeschwerden, Kopfschmerzen, der Schwindel, die Konzentrationsschwäche sowie Vergesslichkeit unverändert trotz fortgesetzter Kraniosakraltherapie (vgl. auch Urk. 7/94, Urk. 7/101, Urk. 7/136). Seit 1. Mai 2012 arbeitet die Beschwerdeführerin an vier ganzen Tagen bei attestierter Arbeitsunfähigkeit von 30 % (Urk. 7/136-137). 2.2 Wegen der geklagten Schwindelepisoden nahm Dr. E.___ am 27. Januar 2012 eine neurootologische Untersuchung vor. Diese ergab in den rotatorischen Prüfungen in reproduzierbarer Weise, wahrscheinlich im Rahmen eines zervikogenen Schwindels, eine mittelschwere Dysbalance. Nach Dr. E.___ steht diese mit Wahrscheinlichkeit in kausalem Zusammenhang mit dem Unfallereignis von August 2010. Damit könnten, so Dr. E.___, die leichten subjektiven Schwindelbeschwerden, welche die Versicherte vornehmlich am Morgen wahrnehme, aus ORL-ärztlicher Sicht zwangslos erklärt werden (Urk. 7/114). Die bisherige Tätigkeit in der Personal- und Finanzabteilung könne der Beschwerdeführerin voll zugemutet werden. Allerdings sei es denkbar, dass sie bei grösseren körperlichen oder geistigen Anstrengungen vermehrt Schwindel wahrnehme, so dass sie dann stündlich zusätzliche Pausen von zirka 10 Minuten einlegen müsse. Sie dürfe und solle ihr Gleichgewichtsfunktionssystem durchaus im Sinne einer Stabilisierung der Kompensationsvorgänge belasten. Weitergehende diagnostische oder therapeutische Konsequenzen würden sich aktuell nicht ergeben. 2.3 Die neuste neuropsychologische Untersuchung der C.___ vom 17. Juli 2013 (Urk. 7/186) ergab – wie schon die Voruntersuchung – ein durchschnittliches kognitives Leistungsvermögen. Im Vordergrund der Befunde stand eine Instabilität von Aufmerksamkeitsleistungen, vornehmlich in der akustischen Merkfähigkeit und der visuell-semantischen Diskriminationsfähigkeit, unklarer Ätiologie. Im Vergleich zur letzten Untersuchung liessen sich Verschlechterungen vereinzelt im verbalen Lernen von singulären Bezeichnungen, in der akustischen Merk- und Differenzierungsfähigkeit sowie beim auditiven Encodieren komplexer Textinformation feststellen. Weiter zeigten sich vereinzelt langsamere Reaktionszeiten als in der Voruntersuchung. Die leichten Veränderungen seien keinem spezifischen Ausfallmuster zuzuschreiben und seien am ehesten mit fluktuierenden Aufmerksamkeitsleistungen und der affektiven Symptomatik zu erklären. In Betracht zu ziehen seien auch alterskorrelierte Veränderungen, die sich bei knappen kognitiven Ressourcen in Minderleistungen abbilden könnten. Die übrigen Leistungen blieben mehrheitlich stabil. Die subjektiven Beschwerden seien vor dem Hintergrund dieser Ergebnisse nachvollziehbar und überwiegend wahrscheinlich im Zusammenhang mit den akuten Schmerzen zu sehen. Die affektiven Symptome, die Verhaltensbeobachtung und die anamnestischen Angaben (BDI-Wert 22) würden aktuell für das Vorliegen klinisch relevanter depressiver Symptome sprechen, weshalb sie eine fachärztliche Schmerzbehandlung und Therapie nachdrücklich empfehlen würden.
3. 3.1 Aufgrund dieser medizinischen Aktenlage ist zweifellos davon auszugehen, dass von weiteren wissenschaftlich anerkannten Heilbehandlungen keine wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann, was auch nicht strittig ist, weshalb die Beschwerdegegnerin die vorübergehenden Leistungen zu Recht per 28. Februar 2013 einstellte. 3.2 Entgegen dem Vorbringen der Beschwerdeführerin konnten keine organischen, objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen festgestellt werden. Dr. E.___ fand bei seinen Prüfungen jedoch objektiv reproduzierbare Befunde für eine leichte Störung des Gleichgewichtsfunktionssystems, das er als wahrscheinlich unfallkausal ansah. Er verneinte jedoch eine dadurch resultierende Arbeitsunfähigkeit. Soweit die Beschwerdeführerin deswegen bei erhöhter körperlicher oder geistiger Anstrengung allenfalls vermehrt Pausen einschalten muss, so ist es ihr zuzumuten, dies zu kompensieren. Somit kann aus der als unfallkausal anerkannten leichten Gleichgewichtsfunktionsstörung auch keine Erwerbsunfähigkeit resultieren. Die neuropsychologischen Ausfallmuster sind ätiologisch unklar und wurden von den untersuchenden Fachleuten am ehesten mit fluktuierenden Aufmerksamkeitsleistungen und der affektiven, depressiven Symptomatik erklärt. In Betracht zogen sie auch alterskorrelierte Veränderungen. Die Instabilität der Aufmerksamkeitsleistungen sahen sie überwiegend wahrscheinlich in Zusammenhang mit den akuten Schmerzen. Eine organische Verletzung konnte durch die neuropsychologische Abklärung nicht objektiv nachgewiesen werden. Demzufolge ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin eine Adäquanzprüfung nach den in der Rechtsprechung bei HWS-Schleudertraumata entwickelten Kriterien vornahm. 3.3 Unbestrittenermassen ist das Unfallereignis vom 3. August 2010 als mittelschwerer Unfall einzustufen, wobei – wie die nachfolgenden Erwägungen aufzeigen – offenbleiben kann, ob es als mittelschwerer Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen oder als mittelschwerer Unfall im engeren Sinne zu qualifizieren ist. Im letzteren Fall müssten für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs entweder mehrere – mindestens drei - Kriterien in gehäufter Weise oder ein einzelnes in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sein (BGE 134 V 109 E. 10.1 S. 126 f. mit Hinweis). Entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 4 ff.) sind die Verletzungen (Hautschürfungen, muskuläre, schmerzbedingte Bewegungseinschränkungen), die sie sich beim Auffahrunfall zuzog, weder schwer noch von besonderer Art. Dies gilt auch für den von ihr angeführten, wahrscheinlich zervikogen bedingten leichten Schwindel. Nach dem Unfall fanden lediglich ärztliche Abklärungen und Verlaufskontrollen statt sowie passive manuelle Therapien, denen praxisgemäss nicht die Qualität fortgesetzt spezifischer, belastender ärztlicher Behandlung zukommt (vgl. BGE 134 V 109 E. 10.2.3. S. 128). Die in Aussicht genommene stationäre Schmerztherapie stellt ebenfalls keinen erheblichen Eingriff dar, weshalb dieses Kriterium zu verneinen ist. Schliesslich sind auch die Kriterien der erheblichen Beschwerden und der erheblichen Arbeitsunfähigkeit zu verneinen. Die Beschwerdeführerin klagt über schubweise auftretende Kopfschmerzen, wobei es auch Tage ohne Kopfschmerzen gebe, und von den übrigen Beschwerden abhängige Dauerschmerzen im Nacken/Schulterbereich, zeitweise morgendliches Auftreten von Schwindelbeschwerden, Lähmungserscheinungen in beiden Armen (ca. zweimal die Woche) sowie über vorübergehende Sehschwäche. Sie nimmt bei Bedarf, das ist zwei bis dreimal die Woche, ein Schmerzmittel ein (Urk. 7/136). Damit ist das Kriterium der erheblichen Beschwerden nicht gegeben, jedenfalls nicht in besonders ausgeprägter Weise. Ferner ist die Beschwerdeführerin seit 15. September 2010 wiederum (teil)arbeitsfähig geschrieben und arbeitet effektiv seit 1. Mai 2013 zu 70 %. Damit ist auch das Kriterium des Grades und Ausmasses der Arbeitsunfähigkeit jedenfalls nicht erfüllt. Im Übrigen kann auf die umfassende Beurteilung der Adäquanzkriterien im Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2013 (Urk. 2 S. 10 f.) sowie in der Beschwerdeantwort vom 6. Januar 2014 (Urk. 6 S. 6 ff.) verwiesen werden, der das Gericht nichts hinzuzufügen hat.
4. Zusammenfassend fehlt es bei den allenfalls zum Unfall noch natürlich kausalen Beschwerden der Beschwerdeführerin an der Adäquanz bzw. ist der unfallbedingte leichte zervikogene Schwindel ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit, so dass die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf eine Rente zu Recht verneinte. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Christina Ammann - Schweizerische Unfallversicherungsanstalt - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstMöckli