Zürich Sozialversicherungsgericht 29.05.2015 UV.2013.00210

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

UV.2013.00210

III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiber Sonderegger Urteil vom 29. Mai 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Urs Christen Weinbergstrasse 18, 8001 Zürich

gegen

Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG Direktion Bern Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern Beschwerdegegnerin

Sachverhalt: 1. 1.1    X.___, geboren 1961, arbeitete in einem 50 %-Pensum bei der Firma Y.___ und in einem 40 %-Pensum bei der Firma Z.___ je als Kadermitarbeiterin (Urk. 8/UM2, Urk. 8/K1). Über die erste Arbeitgeberin war sie bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend AXA) und über die zweite bei der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend Mobiliar) unfallversichert. Mit Unfallmeldung vom 12. April 2012 informierte sie die AXA, dass sie sich am 31. Juli 2011 bei einem Surfunfall eine Verletzung an der rechten Hüfte zugezogen habe (Urk. 8/5 = Urk. 8/K1). Am 18. Juni 2012 erstattete sie sodann der Mobiliar entsprechende Meldung (Urk. 8/UM1). Die beiden Unfallversicherer einigten sich in der Folge darauf, dass die Mobiliar die Fallführung in diesem Fall übernimmt (Urk. 8/1-4). 1.2    Mit Schreiben vom 27. November 2012 teilte die Mobiliar der Versicherten mit, dass die Hüftbeschwerden rechts nicht auf das Ereignis vom 31. Juli 2011 zurückzuführen, sondern degenerativ bedingt seien (Urk. 8/44). Dementsprechend verfügte sie am 5. März 2013 die Leistungsablehnung für die Zeit ab 24. September 2012 (Urk. 8/84). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 7. August 2013 fest (Urk. 2).

2.    Dagegen liess die Versicherte am 16. September 2013 Beschwerde erheben und beantragen, es sei die Mobiliar zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen für den Unfall vom 31. Juli 2011 zu erbringen. Eventualiter sei ein medizinisches Gutachten anzuordnen (Urk. 1 S. 2). Die Mobiliar schloss in der Beschwerdeantwort vom 1. November 2013 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7 S. 2). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Urk. 13, 17).

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1    Die Mobiliar hat im Einspracheentscheid die Bestimmungen und Grundsätze über den Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung im Allgemeinen (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG] in Verbindung mit Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; Unfallbegriff]; Art. 6 Abs. 2 UVG in Verbindung mit Art. 9 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV; Begriff der unfallähnlichen Körperschädigung]), die für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzte natürliche Kausalität zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 129 V 177 E. 3.1 mit Hinweisen), den im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 125 V 193 E. 2; vgl. auch BGE 129 V 177 E. 3.1 mit Hinweisen) sowie die bei der beweismässigen Auswertung medizinischer Berichte und Gutachten zu beachtenden Regeln (BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; zudem BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen. Zu ergänzen ist, dass auf Stellungnahmen versicherungsinterner Ärzte dann abgestellt werden kann, so lange als auch nicht geringe Zweifel an der Richtigkeit ihrer Schlussfolgerungen bestehen (BGE 135 V 465 E. 4.7). 1.2    Ferner ist zu berücksichtigen, dass die einzelnen Umstände des Unfallgeschehens von der leistungsansprechenden Person glaubhaft zu machen sind. Kommt sie dieser Forderung nicht nach, indem unvollständige, ungenaue oder widersprüchliche Angaben gemacht werden, die das Bestehen eines unfallmässigen Schadens als unglaubwürdig erscheinen lassen, so besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers. Insbesondere ist zu verlangen, dass die Schilderungen mit den vorhandenen Indizien im Wesentlichen übereinstimmen. Im Streitfall obliegt es dem Gericht zu beurteilen, ob die einzelnen Voraussetzungen des Unfallbegriffs erfüllt sind. Der Untersuchungsmaxime entsprechend hat es von Amtes wegen die notwendigen Beweise zu erheben und kann zu diesem Zwecke auch die Parteien heranziehen. Wird auf Grund dieser Massnahmen das Vorliegen eines Unfallereignisses nicht wenigstens mit Wahrscheinlichkeit erstellt  die blosse Möglichkeit genügt nicht -, so hat dieses als unbewiesen zu gelten, was sich zu Lasten der den Anspruch erhebenden Person auswirkt. Diese Grundsätze gelten auch bezüglich des Nachweises unfallähnlicher Körperschädigungen. Unter Umständen kann auch der medizinische Befund einen Beweis dafür bilden, dass eine Schädigung auf eine ungewöhnliche äussere Einwirkung, also auf ein Unfallereignis, zurückzuführen ist. Der mangelnde Nachweis eines Unfalles lässt sich selten durch medizinische Feststellungen ersetzen. Diese dienen aber mitunter als Indizien im Beweis für oder gegen das Vorliegen eines Unfalles (BGE 103 V 175; Urteil des Bundesgerichts 8C_999/2010 vom 15. März 2011 E. 3.3.2 mit Hinweisen).

2.    Streitig und zu prüfen ist, ob die rechtsseitigen Hüftbeschwerden der Beschwerdeführerin auf den Surfunfall vom 31. Juli 2011 zurückzuführen sind.

3. 3.1    Den Akten ist Folgendes zu entnehmen: Am 20. August 2011 suchte die Beschwerdeführerin die Notfallstation der Klinik A.___ auf. Die Klinikärzte Dr. med. B.___ und Dr. med. C.___ hielten fest, seit gestern Morgen nach dem Klettern klage die Beschwerdeführerin über Schmerzen im Unterbauch rechts. Unter ähnlichen Beschwerden habe die Beschwerdeführerin laut eigenen Angaben bereits vor einem Monat gelitten. Damals seien die Beschwerden nach zwei bis drei Tagen aufgrund einer Behandlung mit Ibuprofen wieder verschwunden (Urk. 8/M3).     Zur weiteren Abklärung stellte sich die Beschwerdeführerin am 22. August 2011 (vgl. Urk. 8/M3) Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie, vor. Dieser hielt in der Krankengeschichte fest, die Beschwerdeführerin klage über abdominale Schmerzen, welche seit zirka einer Woche im Bereich des Musculus Rectus bestünden. Sie sei Extremsportlerin. Im Röntgenbild zeigten sich unauffällige Verhältnisse und die Laborwerte seien normal (Urk. 8/100).     Am 24. August 2011 erfolgte eine Sonographie der Bauchwand. Hinweise auf eine Hernie ergaben sich nicht. Der Radiologe Dr. med. E.___ erklärte, die Beschwerden im rechten Mittelbauch seien am ehesten muskulärer Genese. Die Beschwerdeführerin betreibe Klettersport und andere belastende Tätigkeiten. Sie berichte über ein dort aufgetretenes Trauma (Urk. 8/102).     Einen Tag später wurde ein transabdominaler Ultraschall durchgeführt. In der Anamnese des Radiologieberichts wurde festgehalten, dass vor zirka einer Woche im Bereich des rechten Unterbauchs Schmerzen aufgetreten seien. Der für den Untersuch zuständige Gastroenterologe Dr. med. F.___ schloss ebenfalls auf eine muskuläre Ursache der Beschwerden (Urk. 8/101). 3.2    Am 9. Januar 2012 konsultierte die Beschwerdeführerin Dr. D.___ erneut, da sie zunehmende Dolenzen in der rechten Leiste verspürte, die seit der letzten Notfalluntersuchung im August aufträten. Dr. D.___ interpretierte diese Beschwerden am ehesten im Rahmen einer muskulären Dysbalance mit Einklemmungserscheinungen (Urk. 8/99). Die von ihm veranlassten Röntgenbilder vom 10. Januar 2012 der Hüfte zeigten kleine Randosteophyten (Urk. 8/97). Die auf dem MRI vom 23. Januar 2012 sichtbaren Veränderungen in der rechten Hüfte waren nach Meinung des Radiologen Dr. med. G.___ arthrotischer Natur (Urk. 8/96). 3.3    Mit Unfallmeldung vom 12. April 2012 gelangte die Beschwerdeführerin an die AXA. Darin führte sie aus, sie sei am 31. Juli 2011 in Spanien beim Surfen vom Surfbrett gestürzt. Dabei sei der rechte Fuss in der Fussschlaufe hängen geblieben und dadurch sei das rechte Bein ausgedreht. Danach habe sie leichte Schmerzen verspürt. Zwischendurch seien diese wieder verschwunden. Aber die Schmerzen seien dann immer häufiger und immer heftiger aufgetreten (Urk. 8/K1). 3.4    Mit Schreiben vom 16. April 2012 überwies Dr. D.___ die Beschwerdeführerin an PD Dr. med. H.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Stv. Chefarzt Orthopädie an der Klinik I.___. Darin führte er aus, er kenne die Beschwerdeführerin seit rund 10 Monaten. Erstmals habe er sie in der Notfallstation der Klinik A.___ untersucht. Damals sei eine abdominelle Symptomatik im Bereich der rechten Leiste im Vordergrund gestanden. Die Beschwerdeführerin habe angegeben, permanente, zum Teil invalidisierende Schmerzen im rechten Mittel- bis Unterbauch zu haben. Die Abklärungen damals hätten unauffällige intraabdominale Verhältnisse ergeben. Ebenso hätten keine Anhaltspunkte für eine Hernie bestanden. In der Zwischenzeit habe er die Beschwerdeführerin nochmals gesehen und eine Labordiagnostik sowie radiologische Bilder anfertigen lassen. Die Beschwerdeführerin habe während sechs Monaten ihren eigenen Therapeuten aufgesucht und eine gewisse Besserung erwartet. Diese sei scheinbar nicht eingetreten. Sie wünsche deshalb nun eine Überweisung. In Hinblick auf die Anfangssymptomatik habe man auf eine Muskelzerrung im Rektusbereich hingewiesen. Die Therapeuten der Beschwerdeführerin postulierten jedoch eine Hüftproblematik im Sinne eines Impingements (Urk. 8/M4). 3.5    Am 18. Mai 2012 untersuchte PD Dr. H.___ die Beschwerdeführerin. Im entsprechenden Bericht führte er unter der Anamnese aus, seit gut zehn Monaten seien rechtsseitige Leistenschmerzen vorhanden, welche einschiessend akut aufträten. Vorausgegangen sei eine Hüftgelenksdistorsion beim Windsurfen (Bericht vom 23. Mai 2012, Urk. 8/93; vgl. auch Urk. 8/88). Am 15. Juni 2012 erfolgte auf seine Veranlassung ein Arthro-MRI der rechten Hüfte (Urk. 8/89 = Urk. 8/M6). PD Dr. H.___ erklärte dazu, dieses zeige erstaunlicherweise keine Knochenalteration im Femurkopf. Hingegen bestehe auf dem Femurkopf ein sehr grosses Areal, das knorpelfrei sei. Dieser Befund erkläre die belastungsabhängigen Schmerzen. Kurz- bis mittelfristig werde die Arthrose wohl fortschreiten und ein künstliches Hüftgelenk notwendig machen (Urk. 8/91; vgl. auch Urk. 8/M7). 3.6    Vor dem Hintergrund, dass die Einsetzung einer Hüftprothese zur Diskussion stand, konsultierte die Beschwerdeführerin am 6. Juli 2012 PD Dr. J.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Chefarzt Orthopädie an der Klinik K.___. In der Anamnese seines Berichts führte dieser aus, die Beschwerdeführerin habe vor rund einem Jahr einen Surfunfall mit einer Distorsion erlitten, als sie in der Schlaufe hängen geblieben sei. In der Folge seien wiederholt Klemmungsgefühle aufgetreten. Vor einigen Wochen sei es beim Joggen zu einer erneuten Schmerzepisode gekommen. Seither krepitiere etwas im Gelenk bei bestimmten Bewegungen. Diagnostisch schloss PD Dr. J.___ aufgrund der Röntgenbilder, insbesondere des Arthro-MRI vom 15. Juni 2012, und der eigenen Untersuchung auf eine wahrscheinlich posttraumatische Abschälläsion des femoralen Knorpels (Urk. 8/M8).     Am 25. September 2012 erfolgte durch PD Dr. J.___ die operative Einsetzung der Hüftprothese (Urk. 8/M9-10). 3.7    Die Mobiliar unterbreitete ihrem beratenden Arzt Dr. med. L.___, Facharzt für Chirurgie, die Akten. In der Stellungnahme vom 15. November 2012 verneinte er, dass die Beschwerdeführerin eine femorale Knorpel-Abschälläsion erlitten habe. Eine derartige Verletzung hätte ein Klettern verunmöglicht. Anlässlich der Abklärungen im Notfall der Klinik A.___ sei das rechte Hüftgelenk nicht einmal klinisch untersucht worden. Jedenfalls hätten sich keine Befunde in Bezug auf die Beweglichkeit des Hüftgelenks ergeben. Er führte weiter aus, eine traumabedingte frische Abschälung des Knorpels hätte mit Sicherheit zu einem Knorpelfragment geführt, das sich im Hüftgelenk frei bewegt und zu Blockierungen geführt hätte. Ein Knorpelfragment habe bei der Operation vom 25. September 2012 aber nicht gefunden werden können. Zudem wäre es zu einer exsudativen Reaktion mit einem Gelenkserguss gekommen. Das Arthro-MRI vom 15. Juni 2012 zeige sodann klar einen degenerativen Befund. Abgesehen davon sei der beschriebene Unfallhergang beim Surfen nicht geeignet gewesen, den vorliegenden Defekt zu verursachen (Urk. 8/M16.1). 3.8    PD Dr. J.___ hielt im Bericht vom 10. Januar 2013 im Sinne einer Entgegnung zur Stellungnahme von Dr. L.___ fest, es sei nicht aussergewöhnlich, dass bei Ereignissen wie dem vorliegenden initial nicht die richtige Diagnose gestellt werde. Initial würden differentialdiagnostisch oft Leistenbrüche und andere Ursachen abgeklärt. Dies sei auch vorliegend der Fall gewesen. Das Arthro-MRI vom 15. Juni 2012 spreche für eine traumatische Ursache. Der Hauptbefund finde sich am Femurkopf. Bei degenerativen Veränderungen sei solches gerade nicht der Fall. Er sei nach wie vor der Meinung, dass das Distorsionstrauma beim Surfen mit grosser Wahrscheinlichkeit zur Kopfverletzung geführt habe und somit ursächlich für die sekundäre Arthrose sei. Es sei bekannt, dass Knorpelschäden an konvexen Gelenkstellen über Monate hinweg auch zu degenerativen Veränderungen an der korrespondierenden konkaven Seite führen würden (Urk. 8/M16.2, vgl. auch Urk. 8/59-81). 3.9    Im Rahmen von weiteren Stellungnahmen vom 25. Februar 2013 respektive 4. Dezember 2013 hielten Dr. L.___ und PD Dr. J.___ an ihren Einschätzungen fest (Urk. 8/M17, Urk. 14/2). Auf das Argument von Dr. L.___ hin, wonach kein freies Fragment habe gefunden werden können, was gegen eine traumatische Genese der Knorpelschäden spreche (Urk. 8/M16.1 S. 5), reichte PD Dr. J.___ Auszüge aus der Literatur ein. Diesen ist zu entnehmen, dass im letzten Stadium einer Osteochondrosis dissecans das Knorpel-Knochenfragment sich zerlegen und in kaum nachweisbare Teile zerfallen kann (Urk. 14/1+3). 3.10    Im Rahmen des vorinstanzlichen Einspracheverfahrens äusserte sich Dr. D.___ mit Bericht vom 4. April 2013 nochmals zur Sache. Auf die Frage, ob er die Meinung von Dr. L.___ teile, wonach die Beschwerdeführerin wesentlich stärkere Schmerzen und körperliche Einschränkungen gehabt hätte, wenn es beim Surfunfall vom 31. Juli 2011 zur später festgestellten Verletzung beziehungsweise zum Schaden des rechten Hüftgelenks gekommen wäre, antwortete er, dass die Beschwerdeführerin gemäss ihren eigenen Angaben unmittelbar posttraumatisch starke Schmerzen im rechten Hüftgelenk verspürt habe. Eine Knorpelschädigung könne vorübergehend bis zur definitiven degenerativen Veränderung des Knorpels schmerzfrei sein (Urk. 8/106).

4. 4.1    Die Beschwerdegegnerin stützt sich für ihren Standpunkt auf die Stellungnahmen von Dr. L.___, während sich die Beschwerdeführerin auf die Berichte ihrer behandelnden Ärzte, insbesondere von PD Dr. J.___ und Dr. D.___, beruft. Aufgrund der Akten steht fest, dass der ausgeprägte Knorpelschaden femoral rechts die Einsetzung eines künstlichen Hüftgelenks erforderlich machte. In Bezug auf den Knorpelschaden sprechen sämtliche Ärzte von einer Arthrose, also von degenerativen Veränderungen. Sie sind sich aber uneinig, ob die Ursache dieser Veränderung traumatischer Natur ist oder ob es sich um ein rein degeneratives Geschehen handelt. 4.2    In den initialen Berichten bestehen keinerlei Anhaltspunkte auf den Surfunfall vom 31. Juli 2011. Anlässlich der ersten aktenkundigen ärztlichen Konsultation vom 20. August 2011 klagte die Beschwerdeführerin über Schmerzen im rechten Unterbauch. Diese bestanden laut eigenen Angaben der Beschwerdeführerin seit dem Vortag nach dem Klettern. Ähnliche Beschwerden waren bereits einen Monat zuvor, also vor dem Surfunfall, aufgetreten (Urk. 8/M3).     Im Rahmen der umfassenden Abklärungen im August 2011 wurde die Beschwerdeführerin von mindestens vier verschiedenen Ärzten untersucht. Keinem gegenüber erwähnte sie den Surfunfall. Hingegen wies sie wiederholt auf ein beim Klettersport aufgetretenes Trauma hin (Urk. 8/102, Urk. 8/M3). 4.3    Vom Surfunfall ist aktenkundig erstmals in der Unfallmeldung vom 12. April 2012, also rund 8 ½ Monate später, die Rede. In den medizinischen Akten wird er erstmals im Bericht von PD Dr. H.___ vom 23. Mai 2012 erwähnt, wo unter der Anamnese vermerkt ist, dass den rechtsseitigen Leistenschmerzen eine Hüftgelenksdistorsion beim Windsurfen vorausgegangen sei (Urk. 8/93). Es ist davon auszugehen, dass diese Angabe von der Beschwerdeführerin stammt. Denn im Überweisungsschreiben von Dr. D.___ ist nichts Derartiges erwähnt. Davon, dass unmittelbar nach dem Surfunfall Klemmschmerzen aufgetreten waren, ging auch PD Dr. J.___ aus. Dieser Sachverhalt findet indessen in den initialen Arztberichten keine Grundlage, nachdem in diesen nirgends von einem Surfunfall die Rede ist. 4.4    Die im August 2011 (wieder) aufgetretenen Schmerzen im rechten Unterbauch wurden von den Ärzten damals auf eine muskuläre Dysbalance zurückgeführt. PD Dr. J.___ hält dafür, dass bei Patienten mit Hüftleiden oftmals differentialdiagnostisch sowohl Leistenbrüche als auch andere Ursachen abgeklärt werden (Urk. 8/M16.2). Der rechte Unterbauch entspricht dem Bereich der rechten Leiste, was für die Argumentation von PD Dr. J.___ spricht. Hingegen bleibt er eine Erklärung schuldig, weshalb die Klinik der rechten Hüfte am 20. August 2011 unauffällig war. Entscheidend erscheint aber, dass sich die Beschwerdeführerin im Rahmen der initialen Abklärungen den Surfunfall als schmerzauslösendes Ereignis gar nicht ansprach. Soweit Dr. D.___ in diesem Zusammenhang ausführt, die Beschwerdeführerin habe unmittelbar nach dem beim Surfen erlittenen Trauma starke Schmerzen im rechten Hüftgelenk verspürt (Urk. 8/106), findet sich in den initialen Berichten, unter anderem in der von ihm geführten Krankengeschichte, kein Beleg dafür, sondern es handelt sich dabei um eine nachträgliche, rund neun Monate nach dem behaupteten Unfall gemachte Angabe der Beschwerdeführerin. Belegt ist einzig, dass die Beschwerdeführerin gelegentlich unter Klemmschmerzen litt. Dies war aber erstmals schon vor dem Surfunfall der Fall gewesen (Urk. 8/M3). 4.5    Aufgrund der Ausführungen von PD Dr. J.___ und Dr. D.___ ist nicht auszuschliessen, dass es sich bei der Knorpelschädigung im Femurkopf um eine posttraumatische Schädigung handelt. Indessen lässt die Aktenlage eine Zuordnung zum behaupteten Surfunfall vom 31. Juli 2011 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu. Ein anderes konkretes, den Unfallbegriff erfüllendes Ereignis, etwa beim Klettern, beschreibt die Beschwerdeführerin nicht. Eine Verletzung, die ausschliesslich auf wiederholte, im täglichen Leben laufend auftretende, eine allmähliche Abnützung bewirkende und schliesslich zu einem behandlungsbedürftigen Gesundheitsschaden führende Mikrotraumata zurückzuführen ist, was im Fall der sehr sportlichen Beschwerdeführerin mindestens ebenso wahrscheilich ist, genügt diesem Begriffsmerkmal nicht (Bundesgerichtsurteil 8C_709/2010 vom 31. Januar 2011 E. 3.2). Von weiteren Erhebungen sind keine entscheidrelevanten neuen Aufschlüsse zu erwarten (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 131 I 153 E. 3). Die Beschwerde ist somit abzuweisen.

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Urs Christen - Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG - Bundesamt für Gesundheit 4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubSonderegger