Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
UV.2013.00121
IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichter Vogel Gerichtsschreiber Möckli Urteil vom 17. März 2015 in Sachen Wincare Versicherungen AG Hauptsitz Konradstrasse 14, 8401 Winterthur Beschwerdeführerin
Zustelladresse: Sanitas Rechtsdienst Departement Leistungen Postfach 2010, 8021 Zürich
gegen
Helsana Unfall AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin
vertreten durch Helsana Versicherungen AG Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1957, stürzte während eines Ferienaufenthaltes auf Y.___ am 28. September 2007 in alkoholisiertem Zustand von einer Brücke und erlitt dabei ein Schädelhirntrauma mit retrograder und anterograder Amnesie (GCS [Glasgow Coma Scale] initial 7; bei Spitalankunft 11), ein Thoraxtrauma mit Pneumothorax bei Rippenserienfraktur links und eine Fraktur des oberen und unteren Schambeinastes links (Urk. 7/M1 und Urk. 7/M4). Die Helsana Unfall AG (nachfolgend: Helsana) kam als obligatorischer Unfallversicherer des Z.___, bei welchem X.___ als Buchhalter angestellt war, für die Heilbehandlung auf und erbrachte Taggelder. Nach der Überführung in die Schweiz am 16. Oktober 2007 verbrachte er zunächst drei Tage im A.___ (Bericht vom 6. November 2007, Urk. 7/M6) und wurde dann aufgrund des psychotischen Zustandsbildes mit Unruhe, Uneinsichtigkeit und Weglauftendenz per Fürsorgerischem Freiheitsentzug (FFE) in die B.___ eingewiesen. Der Zustand besserte sich täglich und die anfängliche Vermutungsdiagnose einer Wernicke Encephalopathie bestätigte sich während des bis am 31. Oktober 2007 dauernden Klinikaufenthaltes nicht (Austrittsbericht vom 30. November 2007, Urk. 7/M12). Anschliessend folgte ein stationärer Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik C.___ bis am 20. November 2007 (Austrittsbericht vom 28. November 2007, Urk. 7/M11). Bis Mai 2009 besuchte der Versicherte neuropsychologische Therapien am D.___ (vgl. Bericht vom 22. Juni 2009, Urk. 7/M28). Ab Mitte Januar 2008 nahm er die ursprüngliche Arbeit wieder auf, wobei sich die anfängliche Arbeitsunfähigkeit von 50 % (der 80 %-Anstellung) schrittweise reduzierte und ab 21. Juni 2008 die volle Arbeitsfähigkeit im bisherigen 80 %-Pensum wieder erreicht war (Urk. 7/M20 und Urk. 7/M34). Gestützt auf die Stellungnahmen ihres beratenden Arztes, Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Innere Medizin und Rheumatologie, vom 21. Juli 2010 [Urk. 7/M36], 2. Februar 2011 [Urk. 7/M38] und 30. März 2011 [Urk. 7/M42]) stellte die Helsana ihre Leistungen per 21. Juli 2010 ein, da ein natürlicher Zusammenhang zwischen den aktuellen Gesundheitsbeschwerden und dem Unfall vom 28. September 2007 nicht mehr bestehe (Verfügung vom 31. März 2011, Urk. 7/K98). 1.2 Gegen die verfügte Leistungseinstellung erhoben sowohl der Versicherte wie der Krankenversicherer Sanitas (im Auftrag der Wincare Versicherungen AG) Einsprache. Beide verlangten, die Kosten weiterer Heilbehandlungen seien auch nach dem 21. Juli 2010 durch die Beschwerdegegnerin zu übernehmen (Urk. 7/K105 und Urk. 7/K106). Aufgrund der im Einspracheverfahren vorgebrachten Einwendungen erachtete die Helsana eine gutachterliche Abklärung als geboten und beauftragte damit Dr. med. F.___, FMH Neurologie, welche das Gutachten am 11. März 2012 erstattete (Urk. 7/M41). Mit Schreiben vom 20. Februar 2013 teilte die Helsana der Sanitas und dem Versicherten mit, laut dem Gutachten sei der medizinische Endzustand 9-12 Monate nach dem Unfallereignis erreicht gewesen, weshalb sie spätestens ab 28. September 2008 nicht mehr für die Folgen des Schädel-Hirn-Traumas leistungspflichtig sei und gab den Einsprechenden Gelegenheit zum Rückzug der Einsprache (Urk. 7/K135 und Urk. 7/K136). Davon machte der Versicherte Gebrauch und erklärte den teilweisen Rückzug der Einsprache im Hinblick auf die neurologischen und neuropsychologischen Befunde (Urk. 7/K138). Die Sanitas liess sich nicht vernehmen. Mit Entscheid vom 8. April 2013 wies die Helsana die Einsprache der Sanitas ab und berichtigte gleichzeitig ihre Verfügung vom 31. März 2011 dahingehend, als sie hinsichtlich der neurologischen und neuropsychologischen Beschwerden ab dem 28. September 2008 nicht mehr leistungspflichtig sei und die danach erbrachten Leistungen vom Krankenversicherer zurückfordern werde. Im Übrigen anerkannte sie die Leistungspflicht für die Hüftbeschwerden links über den 21. Juli 2010 hinaus (Urk. 2).
2. Hiergegen erhob die Wincare Versicherungen AG mit Eingabe vom 7. Mai 2013 Beschwerde und beantragte, es sei der Einspracheentscheid vom 8. April 2013 aufzuheben und es seien die gesetzlichen UVG-Leistungen über den 28. September 2008 hinaus zu vergüten (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 17. Juni 2013 ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde (Urk. 6, der Beschwerdeführerin zugestellt am 20. Juni 2013, Urk. 8).
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die Beschwerdeführerin macht in formeller Hinsicht geltend, indem die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid anders (und zu ihren Ungunsten) entschieden habe, liege eine Wiedererwägung einer formellen Verfügung vor, wofür die Voraussetzungen von Art. 53 des Allgemeinen Teils des Sozialversicherungsrechts (ATSG), insbesondere eine zweifellose Unrichtigkeit der ursprünglichen Verfügung, gegeben sein müssten. Diese Auffassung trifft nicht zu. Die in Art. 53 Abs. 2 ATSG geregelte Wiedererwägung kann sich nur gegen formell rechtskräftige Verfügungen richten. Die Verfügung vom 31. März 2011 dagegen ist durch die Einsprache der Beschwerdeführerin nicht in formelle Rechtskraft erwachsen. Es blieb der Beschwerdegegnerin somit unbenommen, während des hängigen Einspracheverfahrens auf den Entscheid zurückkommen, wie sie in ihrer Beschwerdeantwort zu Recht bemerkt hat (Urk. 8 S. 3).
2. 2.1 Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall zudem eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG). 2.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). 2.4 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).
3. Strittig ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die neurologisch-neuropsychologischen Folgen des Unfalles vom 28. September 2007 über den 28. September 2008 hinaus. Die Beschwerdeführerin rügt, die Beschwerdegegnerin habe auf das qualifiziert falsche Gutachten von Dr. F.___ abgestellt. Die Gutachterin ordne den Verlauf einem Korsakow-Syndrom zu, das aber nicht nachgewiesen sei. Ein übermässiger chronischer Alkoholkonsum sei weder anamnestisch noch aufgrund von Laborwerten bestätigt, wie ihr Vertrauensarzt, Dr. med. G.___ in seiner Stellungnahme vom 15. Juni 2012 (Urk. 3/6) dargelegt habe (Urk. 1 S. 2 f.). 3.1 Das neurologisch-neuropsychologische Gutachten von Dr. F.___ (Urk. 7/M41; nachfolgend: Gutachten) postuliert das Vorliegen eines alkoholassoziierten Korsakow-Syndroms als überwiegende Ursache der initialen neuropsychiatrischen Symptome (schwere Gedächtnisstörung, Desorientiertheit, Konfabulationen, fehlende Krankheitseinsicht). Eine Aggravation der initialen Befunde durch das leichte Schädel-Hirn-Trauma sei sehr wahrscheinlich (Triggerung, Dekompensation eines Vorzustandes). Die schwere neuropsychiatrische Symptomatik über mehrere Wochen lasse sich aber ohne strukturelle/traumatische Schädigung in fronto-limbischen Regionen nicht ausschliesslich unfallbedingt erklären. Die Gutachterin schliesst neben der initialen neuropsychiatrischen Symptomatik, welche "suggestiv" für ein alkoholassoziiertes Korsakow-Syndrom sei, weiter auf eine Alkoholerkrankung aufgrund des alkoholisierten Zustandes im Zeipunkt des Unfalles und auf die eigenen Angaben des Beschwerdeführers, er trinke bis zu acht Stangen Bier pro Abend (S. 9). Dieser Interpretation im Gutachten steht der von der Beschwerdegegnerin nicht widerlegte Einwand von Dr. G.___ im Wege, der darauf hinweist, dass laut dem Bericht der B.___ vom 30. November 2007 der angefragte Freund des Beschwerdeführers wie auch andere nahestehende Personen einen übermässigen Alkoholkonsum verneint hätten. Insbesondere aber seien in sämtlichen Berichten nirgends organtoxische Veränderungen (Leber, Haut, Parotis etc., Labor) beschrieben (Urk. 3/6). Im von Dr. G.___ erwähnten Bericht der B.___ wird zudem klar ausgeführt, sämtliche Abklärungen, klinischen Beobachtungen und Untersuchungen (Neurologie im H.___) hätten keine Anhaltspunkte für eine Alkoholabhängigkeitserkrankung ergeben (Urk. 7/M12 S. 3). Die Gutachterin geht ferner nicht darauf ein, dass der Beschwerdeführer in der Klinik C.___ mit der Diagnose organisches Psychosyndrom nach Schädel-Hirn-Trauma rehabilitiert wurde und eine allfällige Alkoholabhängigkeit überhaupt kein Thema war (vgl. Austrittsbericht vom 28. November 2007, Urk. 7/M11). Dies allein verstösst schon gegen die rechtsprechungsgemäss gestellten formalen Anforderungen an eine beweiskräftige Expertise (vgl. E. 2.4). Hinzu kommt ein weiterer Mangel: Im Bericht der B.___ vom 30. November 2007 (Urk. 7/M12) findet sich u.a. der Befund einer CT-Untersuchung des Schädels vom 16. Oktober 2007, welcher wie folgt lautet: "schmales, rechtshemisphärisches Hygrom frontal betont, Breite 6 mm, sowie caudal frontal beidseits ohne raumfordernden Effekt. Keine frische ICB." Laut Pschyrembel entsteht ein Hygrom nach einem subduralem Hämatom durch Resorbtion des Blutes. Dieser Befund wurde zwar in der Folge weder in den Berichten der B.___ noch der Klinik C.___ näher diskutiert. Nichtsdestotrotz wäre zu erwarten gewesen, dass die neurologische Gutachterin diesen Befund im Rahmen ihrer Beurteilung und Diskussion der Befunde erwähnt und einordnet. Sie führte an dieser Stelle nämlich aus, das Fehlen struktureller Läsionen (keine Schädelfrakturen, keine Kontusionen, keine Blutungen, kein epidurales oder subdurales Hämatom, keine Hirnödementwicklung) lasse höchstens ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma vermuten (Urk. 7/M41 S. 7 unten). Diese Aussage steht im Widerspruch zum vorgenannten CT-Befund eines Hygroms und bedürfte einer Erklärung zur Ätiologie und Bedeutung dieses Befundes. Das Gutachten ist auch in dieser Hinsicht nicht vollständig. 3.2 Nach dem Gesagten ist die Rüge der Beschwerdeführerin betreffend das Gutachten von Dr. F.___ berechtigt. Deren Schlussbeurteilung, die klinische Symptomatik sei überwiegend im Rahmen eines alkoholassoziierten Korsakow-Syndroms zu sehen und von Folgen des beim Sturz am 28. September 2007 erlittenen leichten Schädel-Hirn-Traumas sei längstens während 12 Monaten auszugehen, überzeugen aus den vorstehend dargelegten Gründen nicht. Das Gutachten ist damit im Sinne der Rechtsprechung (vgl. E. 2.4) nicht beweiskräftig, weshalb nicht darauf abgestellt werden kann.
4. Will die Beschwerdegegnerin an der Leistungseinstellung per 28. September 2008 festhalten, kommt sie nicht umhin, den von Dr. F.___ vorwiegend vermutungsweise angenommenen Alkoholmissbrauch als Ursache der kognitiven Beschwerden fachpsychiatrisch abzuklären. Weiterer Abklärungsbedarf besteht auch hinsichtlich der Schwere des beim Sturz erlittenen Schädel-Hirn-Traumas und dessen mittel- und langfristigen Folgen. Die Sache ist deshalb an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ein die offenen Fragen klärendes Ergänzungsgutachten einholt und danach neu über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Behandlung der neurologischen und neuropsychologischen Beschwerden über den 28. September 2008 hinaus entscheidet. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. April 2013 aufgehoben und die Sache an die Helsana Unfall AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Sanitas - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit - Rechtsanwalt Thomas Gabathuler, Schifflände 22, Postfach 126, 8024 Zürich 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstMöckli