Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
UV.2013.00099
I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Gasser Küffer Urteil vom 28. November 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Christian Leupi Grossenbacher Rechtsanwälte AG Zentralstrasse 44, 6003 Luzern
Sachverhalt: 1. 1.1 Die 1975 geborene X.___ war als arbeitslose Person bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 10. Juni 2000 mit ihrem Personenwagen in eine Frontalkollision mit einem Motorrad verwickelt wurde (Urk. 14/1, 14/13). Noch am selben Tag wurden die Verletzungen an beiden Füssen in der Klinik Y.___ unter anderem operativ versorgt (Urk. 14/21, 14/5). Nach einer Metallentfernung rechts am 17. Januar 2001 (Urk. 14/35) persistierten Belastungsschmerzen im rechten Vorfuss (Urk. 14/39, 14/42, 14/59), worauf in der Klinik Y.___ am 20. Juli 2001 eine Mortonneurom-Exzision am rechten Vorfuss (Urk. 14/63) und am 19. September 2001 eine Helal-Osteotomie Dig II und III (Urk. 14/81) durchgeführt wurde. Bei weiterhin unbefriedigendem Verlauf (vgl. Urk. 14/102) unterzog sich die Versicherte am 4. November 2002 einer Arthrodese der medialen Lisfrancgelenke (TMT I-III) in der Privatklinik Z.___ (Urk. 14/125-126). Nachdem sowohl dieser Eingriff wie die darauf folgende Metallentfernung vom 28. April 2004 (Urk. 14/186) letztlich zu keiner Verbesserung der Metatarsalgien geführt hatten (Urk. 14/193), ging die Suva vom Erreichen eines medizinisch-therapeutischen Endzustandes aus. Mit Verfügung vom 29. November 2004 (Urk. 14/226) und bestätigendem Einspracheentscheid vom 18. März 2005 (Urk. 14/240) sprach sie der Versicherten eine Invalidenrente von 25 % ab 1. Dezember 2004 und eine Integritätsentschädigung ausgehend von einer Integritätseinbusse von 15 % zu. Am 20. Januar 2009 bestätigte die Suva revisionsweise die Weiterausrichtung der 25%igen Rente (Urk. 14/269). 1.2 Bei Vorliegen einer subacromialen Impingement-Problematik im linken Schultergelenk nach dreimaliger Infiltration unterzog sich die Versicherte am 18. Juni 2009 im Spital A.___ einer arthroskopischen Défilée-Erweiterung, einer LBS-Tenodese und einer Supraspinatussehnenreinsertion sowie einer ACGelenksresertion (Urk. 16/1-4). Gestützt auf die Beurteilung des Kreisarztes Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, vom 25. Mai 2010 (Urk. 14/282) teilte die Suva der Versicherten am 26. Mai 2010 mit, dass zwischen den gemeldeten Schulterbeschwerden links und dem Unfall vom 10. Juni 2000 kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang bestehe (Urk. 14/283). Für eine weitere operative Versorgung des unfallversehrten rechten Fusses am 24. November 2010 in der Klinik C.___ (vgl. Urk. 14/295) erbrachte die Suva ebenso Leistungen, wie für eine Osteosynthesematerialentfernung am 29. April 2011 (Urk. 14/306). Mit Verfügung vom 26. Oktober 2012 verneinte die Unfallversicherung eine Leistungspflicht im Zusammenhang mit den Schulter-/Nackenbeschwerden (Urk. 14/345). Die Einsprache der Versicherten vom 27. November 2012 (Urk. 14/347) wies sie mit Entscheid vom 8. März 2013 ab (Urk. 2).
2. Dagegen liess X.___ am 23. April 2013 Beschwerde erheben und die Zusprechung der gesetzlichen Leistungen im Zusammenhang mit den als Unfallfolgen anzuerkennenden Schulterbeschwerden beantragen (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin liess mit der Vernehmlassung vom 25. Juni 2013 auf Abweisung der Beschwerde schliessen (Urk. 8). Auf gerichtliche Aufforderung hin (Urk. 11) liess sie am 22. August 2013 die Akten (Urk. 14/1-375) unter Beilage einer, der neuen Aktenreferenzierung angepassten Beschwerdeantwort (Urk. 13) systematisch und chronologisch geordnet einreichen. Von Amtes wegen wurden aus dem invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren IV.2013.00524 in Sachen der Beschwerdeführerin ärztliche Dokumente beigezogen (Urk. 16/0-8), welche der Beschwerdeführerin und ihrer Rechtsvertretung bereits aus dem invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren bekannt sind. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die Beschwerdegegnerin hat die gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung im Allgemeinen (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG) sowie die Grundsätze zu dem für eine Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 129 V 177 E. 3.1 mit Hinweisen), zum im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 129 V 177 E. 3.1 mit Hinweisen) und zum Beweiswert sowie zur Beweiswürdigung medizinischer Berichte und Gutachten (vgl. auch BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweis) sowie von Berichten versicherungsinterner Ärzte (BGE 125 V 351 E. 3b/ee) richtig wiedergegeben. Ebenfalls zutreffend dargelegt ist die Rechtsprechung, wonach in der Sozialversicherung kein Grundsatz besteht, dass die Verwaltung oder der Richter im Zweifel zu Gunsten der versicherten Person entscheiden müssen und dass im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 117 V 261 E. 3b). Darauf wird verwiesen. 1.2 Zu ergänzen ist, dass die Versicherungsleistungen auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt werden (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine).
2. Strittig und zu prüfen ist, ob die Schulterbeschwerden der Beschwerdeführerin auf das Unfallereignis vom 10. Juni 2000 zurückzuführen sind, mithin eine unmittelbare Unfallverletzung oder aber eine Spätfolge respektive eine indirekte Unfallfolge desselben darstellen. Die Beschwerdegegnerin verneinte dies gestützt auf die Aktenlage (Urk. 2). Die Beschwerdeführerin lässt im Wesentlichen gestützt auf ein von ihr eingeholtes Gutachten von Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, Medizinischer Gutachter SIM, Unabhängige Medizinische Gutachterstelle Bewegungsapparat, vom 7. Januar 2013 (Urk. 3/4) die Kausalität der Schulterbeschwerden behaupten (Urk. 1).
3. 3.1 Zu den Folgen des Unfalls vom 10. Juni 2000 ist den Akten Folgendes zu entnehmen: Gemäss Diagnose im Operationsbericht der Klinik Y.___ vom Unfalltag erlitt die Beschwerdeführerin ein Stauchungstrauma am Vorfuss rechts mit Luxations-, Kompressions- und Trümmerfraktur des Os Cuneiforme I, wenig dislozierte, subcapitale Stauchungsfrakturen Metatarsale II und III rechter Fuss und wenig dislozierte, subcapitale Metatarsale-Stauchungsfrakturen II, III und IV links (Urk. 14/5). Weder dem Operationsbericht noch dem Bericht zur Hospitalisation vom 26. bis 28. Juli 2000, welche zur Metallentfernung der Transfixation Basis Metatarsale I-III und der temporären Kirschnerdraht-Arthrodese Tarxo-Metatarsalgelenk sowie zur Wundrandmobilisation erfolgte (Urk. 14/15), ist ein Hinweis auf eine anderweitige Verletzung zu entnehmen. In der Unfallmeldung vom 30. Juni 2000 wurden als Unfallverletzungen multiple Brüche an beiden Füssen angeführt (Urk. 14/1). Eine Verordnung zur Physiotherapie der Klinik Y.___ vom 13. Juli 2000 erfolgte unter anderem auch zur Rückentherapie, da Probleme wegen des Stockgehens bestünden (Urk. 14/16). Anlässlich der ersten kreisärztlichen Untersuchung vom 3. Oktober 2000, zu welchem Zeitpunkt die Beschwerdeführerin ihre Füsse seit zirka einem Monat wieder voll belastete, erklärte sie, dass durch die Gurte ein Hämatom an der rechten Brust aufgetreten sei, welches immer noch etwas schmerze (Urk. 14/25). Die erstmals in obiger Physiotherapieverordnung erwähnten Hinweise auf Rückenprobleme finden sich in der Folge wiederholt in den medizinischen Akten. So erklärte die Beschwerdeführerin nach dem Eingriff vom 19. September 2001 (Helal-Osteotomie DIG II und III rechter Fuss, vgl. Urk. 14/82) in der kreisärztlichen Untersuchung vom 21. Dezember 2001, aufgrund des massiv veränderten Gangbildes Rückenschmerzen bekommen zu haben (Urk. 14/88). Gemäss Beurteilung von Kreisarzt-Stellvertreter E.___ vom 15. März 2002 standen seit einem Monat aufgetretene Lumbalgien im Vordergrund, deren Kausalität bei Schonung des rechten Fusses seit nunmehr fast zwei Jahren bejaht werden müsse (Urk. 14/102; vgl. auch Urk. 14/117, 14/193, 14/201). In einem Gutachten der MEDAS zuhanden der IV-Stelle Graubünden finden sich unter anderem die Diagnosen eines chronischen lumbovertebralen Syndroms und eines chronischen cervicovertebralen Syndroms, letzteres mit cervicoscapolaren Tendomyalgien (Urk. 16/0 S. 14 f.). 3.2 Gemäss Anamnese im Bericht der Klinik F.___, vom 27. Mai 2009, litt die Beschwerdeführerin seit einigen Wochen unter einer zunehmenden subacromialen Impingement-Problematik links, welche sich unter konservativer Behandlung mit dreimaliger Infiltration nicht verbessert habe. Anamnestisch bestehe ein Status nach Autounfall vor 9 Jahren mit multiplen Verletzungen, unter anderem auch Schulterbeschwerden links, die vernachlässigbar gewesen seien (Urk. 16/1). Bei Verdacht auf eine Läsion der Supraspinatussehne unterzog sich die Beschwerdeführerin einer Schulterarthroskopie im Spital A.___, anlässlich welcher die Supraspinatussehnenläsion und das ausgedehnte Impingement links einer arthroskopischen Défiléeerweiterung, einer LBSTenodese und Supraspinatussehnenreinsertion sowie einer ACGelenksresektion unterzogen wurden (Urk. 16/4). Anlässlich einer rheumatologischen Standortbestimmung in der Klinik C.___ am 20. Januar 2010 bei Schmerzen nunmehr in beiden Schultern sowie Hals/Nacken- und tieflumbalen Rückenschmerzen schilderte die Beschwerdeführerin den Beschwerdeverlauf dahingehend, dass sie seit dem Verkehrsunfall im Jahr 2000, bei welchem sie auch eine Schulterprellung erlitten habe, jeweils postoperativ an Unterarmstützen mobilisiert worden sei und an anhaltenden linksbetonten Schulterschmerzen leide. Die diesbezügliche Diagnose lautete auf ein chronisches Schmerzsyndrom des Nackens und der linken Schulter bei einem Status nach arthroskopischer subacromialer Dekompression und Supraspinatussehnen-Reinsertion links am 18. Juni 2009 wegen gelenksseitiger Supraspinatussehnenläsion (Urk. 16/5/2-3). Eine Untersuchung in der Schulter-/Ellbogensprechstunde der Klinik C.___ vom 12. April 2010 führte zum Schluss, dass eine Reizung der Supraspinatussehne und der Subscapularissehne der linken Schulter vorliege (Urk. 14/280). Im Auftrag der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, wurde die Beschwerdeführerin am 8. März 2010 im Institut G.___, psychiatrisch, orthopädisch und internistisch untersucht. Der Beschwerdeverlauf bezüglich der mittlerweile beidseitigen Schulterschmerzen wurde in der orthopädischen Beurteilung dahingehend geschildert, dass, nachdem offenbar bereits zuvor intermittierend Beschwerden an beiden Schultern aufgetreten seien, sich diese ab 2009 akzentuiert hätten. Die im Juni 2009 durchgeführte Operation habe zu keinem wesentlichen Beschwerderückgang geführt (Urk. 16/6 S. 27). Eine erste hausärztliche Untersuchung habe in diesem Zusammenhang offenbar im November 2008 stattgefunden (Urk. 16/6 S. 34). Die Zusatzfrage nach unfallfremden Faktoren wurde von den beteiligten Gutachtern dahingehend beantwortet, dass die Pathologie der linken Schulter aufgrund der vorliegenden Unterlagen nicht in Zusammenhang mit dem Unfallereignis gebracht werden könne (Urk. 16/6 S. 37). Der Kreisarzt Dr. B.___ sprach sich in seiner Stellungnahme vom 25. Mai 2010 gegen das Vorliegen einer strukturellen organischen Schulterverletzung im Nachgang zum Unfall vom 10. Juni 2000 aus. Die Schulterbeschwerden stünden lediglich in einem möglichen Zusammenhang mit dem versicherten Ereignis (Urk. 14/282). Nach einem weiteren operativen Eingriff am rechten Fuss in der Klinik C.___ am 24. November 2010 (Urk. 14/295 mit beiliegendem Operationsbericht) erklärte die Beschwerdeführerin am 10. März 2011 im Zusammenhang mit einer Physiotherapieverordnung telefonisch, dass die Schulterbeschwerden nach dem operativen Eingriff vom 24. November 2010 aufgetreten seien (Urk. 14/301). Im Bericht der Klinik C.___ vom 31. März 2011 wurde ausgeführt, dass die Schulter vor allem in der Phase der Stockentlastung wieder symptomatisch geworden sei, weshalb neuerlich eine Infiltration geplant sei (Urk. 16/7). Am 7. Juli 2011 suchte die Beschwerdeführerin wegen erneut auftretender Vorfussschmerzen rechts nach einer Metallentfernung am 29. April 2011 (vgl. dazu Urk. 14/307) die Rheumasprechstunde der Klinik C.___ auf. Hinsichtlich der Schulterschmerzen klagte sie über eine neuerliche Schmerzzunahme links mit gleichem Schmerzcharakter wie die Beschwerden vor der letztmaligen Infiltration im Oktober 2010. Die Schulterschmerzen seien einerseits durch Myogelosen der Schultermuskulatur bedingt, andererseits könne es auch erneut zu einer Reizung der partialrupturierten Supraspinatussehne durch die Gehstützen gekommen sein (Urk. 14/319). Die sodann am 30. September 2011 durchgeführte subacromiale Infiltration bewirkte gemäss Bericht vom 4. November 2011 lediglich eine zweitägige Schmerzreduktion. Zur Unfallkausalität nahm die Oberärztin i.V. der Rheumatologie der Klinik C.___ am 4. November 2011 dahingehend Stellung, dass es beim Autounfall im Jahr 2000 gemäss der Beschwerdeführerin zu einer Schulterkontusion gekommen sei; die Beschwerdeführerin habe nach den wiederholten Fussoperationen mit Gehstützen mobilisiert werden müssen, worauf sie an verstärkten Schulterschmerzen gelitten habe. Auch aktuell sei es nach einer Mobilisation mit Gehstützen wieder zu einer Exazerbation gekommen (Urk. 14/326). Der Kreisarzt Dr. H.___, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, stellte in seiner Beurteilung vom 19. September 2011 fest, dass allenfalls möglich, jedoch nicht überwiegend wahrscheinlich sei, dass die am 18. Juni 2009 operativ revidierte Läsion der Supraspinatussehne durch das wiederholte phasenweise Benutzen von Gehstöcken im Rahmen der Fussoperationen entscheidend mitbeeinflusst worden sei. Bei der Schulterpathologie der Beschwerdeführerin handle es sich um eine häufig degenerative Angelegenheit. Er sehe keine ausreichenden kausalen Faktoren für die Annahme, dass hier entweder operative Eingriffe an der Schulter oder sonstige Behandlungsmassnahmen zu Lasten der Unfallversicherung geleistet werden müssten. Indirekte Unfallfolgen seien nicht mit der notwendigen überwiegenden Kausalität begründbar. Ihm sei nicht bekannt, dass das Benutzen von Gehstöcken die Strukturen des Subacrominalraumes in irgendeiner Weise schädigen könne. Bei der Benutzung von Walkingstöcken werde beschrieben, dass dies die ganze Schultergürtelmuskulatur kräftige und die Führung des Schultergelenks damit sogar verbessert werde (Urk. 14/316). Vom 10. bis 12. Oktober 2011 wurde die Beschwerdeführerin im Auftrag der Invalidenversicherung neuerlich in der MEDAS-Stelle polydisziplinär begutachtet. Der rheumatologische Teilgutachter stellte neben der Diagnose betreffend die Fussschmerzen rechts bei Status nach Polytrauma 2000 und diversen Operationen diejenigen einer Periarthropathia humeroscapularis beidseits linksbetont und eines chronischen Panvertebralsyndroms mit linksseitiger zervikolumbospondylogener Komponente bei Wirbelsäulenfehlhaltung und fehlform, Haltungsinsuffizienz und Adipositas. Zur Unfallkausalität der Beschwerden nahm er nicht Stellung (Urk. 16/8/3 S. 8). 3.3 Dr. D.___ untersuchte die Beschwerdeführerin in deren Auftrag am 4. Oktober 2012. Seine Diagnosen lauteten wie folgt (Urk. 3/4 S. 19): - schwere posttraumatische Veränderungen des rechten Mittel- und Vorfusses mit verminderter Belastbarkeit - sekundäre Veränderungen der Rotatorenmanschette und des Akromio- Klavikular-Gelenks links mit funktioneller Beeinträchtigung - chronisches Lumbovertebralsyndrom. Gemäss Dr. D.___ stehen die Schulterprobleme links in direktem Kausalzusammenhang mit dem Unfall im Jahr 2000. Erstens habe die Beschwerdeführerin vor dem Unfall keine Schulterbeschwerden oder Einschränkungen gehabt und zweitens sei eine Schulterpathologie wie die vorgefundene ohne vorausgehendes Trauma oder entsprechende berufliche Schulterüberbelastung in dieser Altersklasse unwahrscheinlich. Der Unfallmechanismus sei derart schwerwiegend gewesen, dass auch eine Verstauchung oder Kontusionierung der Schulter beim Unfall plausibel wäre. Wegen der Schwere der Fussverletzung hätten aber sowohl die Beschwerdeführerin als auch die Ärzte die Schulterverletzung vorerst „verpasst“. Möglicherweise wäre die Schulterverletzung ausgeheilt, hätte die Beschwerdeführerin nicht so viel an Stöcken gehen müssen. Wegen des auch stockfrei unsymmetrischen Gangbildes bestehe auch ein indirekter Zusammenhang mit den multiplen Verspannungen. Über den gesamten zeitlichen Verlauf seit dem Unfall lägen anamnestisch Brückensymptome bezüglich der linken Schulter vor (Urk. 3/4 S. 23 f., S. 27).
4. 4.1 Was zunächst die Frage nach einer unmittelbar beim Unfall vom 10. Juni 2000 erlittenen Schulterverletzung in Form einer Kontusion oder Prellung anbelangt, rechtfertigt sich der Schluss auf das Vorliegen einer solchen – entgegen der von Dr. D.___ vertretenen Meinung (Urk. 3/4 S. 23) - gestützt auf die medizinische und übrige Aktenlage nicht. Zwar erklärte die Beschwerdeführerin anlässlich der polizeilichen Befragung zum Unfallhergang vom 21. Juni 2000, sie habe sich einen Bruch am rechten Fuss und drei Zehenbrüche links sowie verschiedene Prellungen zugezogen (in Urk. 14/17), doch findet sich in keinem der ärztlichen Berichte bis Ende 2008 ein Hinweis auf eine Prellung im Bereich der Schultern. Anlässlich der ersten kreisärztlichen Untersuchung vom 3. Oktober 2000 berichtete die Beschwerdeführerin über ein durch den Sicherheitsgurt verursachtes Hämatom auf der rechten Brust, bezeichnenderweise aber nicht von einer Schulterprellung links (Urk. 14/25 S. 1). Die sodann den medizinischen Akten ab 2009 zu entnehmenden Hinweise auf eine erlittene Schulterprellung sind – abgesehen von den Ausführungen von Dr. D.___ – ausschliesslich anamnestischer Natur (vgl. Urk. 16/1, 16/5/2). Angesichts gänzlich fehlender zeitnaher Dokumente, welche auf eine beim Unfall vom 21. Juni 2000 erlittene Schulterverletzung hinweisen, und des Umstandes, dass eine Supraspinatussehnenläsion – wie von Dr. H.___ richtig dargelegt (Urk. 14/316; vgl. auch: Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, Berlin 2014, 266. Auflage, S. 1870 und 2057) – meist degenerativ bedingt ist, kann eine unmittelbare Unfallverletzung im Sinne einer Prellung/Kontusion, welche die Entwicklung der späteren Schulterpathologie eingeleitet hätte, nicht erstellt werden. 4.2 Zu prüfen ist weiter, ob die Schulterpathologie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem Zusammenhang mit der wiederholt notwendigen Benutzung der Gehstöcke nach den jeweiligen Fussoperationen steht und damit eine mittelbare, mit dem Unfall natürlich und adäquat kausal verknüpfte Unfallfolge darstellt. Auch bei der Beurteilung dieser Frage lässt der erstellbare zeitliche Beschwerdeverlauf keinen überwiegend wahrscheinlichen Zusammenhang erkennen: Bis ins Jahr 2008 findet sich weder in den medizinischen noch den übrigen Akten ein Hinweis auf Schulterschmerzen. Die Beschwerdeführerin thematisierte zwar wiederholt ihre lumbalen Beschwerden und liess diese auch physiotherapeutisch behandeln (Urk. 14/88 S. 1, 14/102 S. 1, 14/106), nicht aber etwaige Schulterschmerzen. Weder in der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 16. September 2004 (Urk. 14/201), noch in der anschliessenden Besprechung (Urk. 14/202) griff sie die Schulterthematik auf. In der Einsprache(-begründung) vom 14. Januar 2005 gegen die Verfügung vom 29. November 2004 liess die Beschwerdeführerin im Gegenteil als auf die Fussverletzungen zurückzuführende zusätzliche Beschwerden lediglich chronische Rückenschmerzen, Fettleibigkeit und einen rezidivierenden Depressionszustand geltend machen (Urk. 14/236 S. 5). Im unangefochten in Rechtskraft erwachsenen Einspracheentscheid vom 17. Februar 2005 wurde sodann lediglich der Status nach Frakturen beider Füsse als kausale Restfolge des versicherten Unfalls anerkannt (Urk. 14/240). Die spätere Behauptung der Beschwerdeführerin, dass sie seit etwa 2003 wegen ihrer Schulterbeschwerden in Behandlung stehe und dass die Beschwerden jeweils im Zusammenhang mit dem Gehen an Stöcken nach den Operationen aufgetreten seien (Urk. 14/312), findet in den Akten keine einzige rechtzeitliche Bestätigung. Der erste Hinweis auf eine Schulterproblematik in einem ärztlichen Bericht ergibt sich aus dem Aktenauszug im Gutachten des SAM vom 30. November 2011 mit der Erwähnung eines ärztlichen Zwischenberichts der Ärzte des Nofalldienstes I.___ vom 1. Februar 2008, welchem die Diagnose von Myogelosen Nacken/Schulter links mit dem Hinweis, dass die Beschwerdeführerin seit diesem Nachmittag unter Schmerzen in Schulter und Nacken links leide und analgetisch behandelt werde, zu entnehmen ist (Urk. 16/8/1 S. 4). Zu diesem Zeitpunkt hatte sich die Beschwerdeführerin seit vier Jahren keiner Fussoperation mehr unterzogen und war in dieser Zeitspanne dementsprechend nicht auf Gehstöcke angewiesen. Auch in der Zwischenzeit bis zur Operation des Schultergelenks im Spital A.___ am 18. Juni 2009 stand kein Eingriff an den Füssen an. Dass die Angaben der Beschwerdeführerin zum Beschwerdeverlauf für die Kausalitätsbeurteilung nicht zuverlässig sind, ergibt sich auch aus weiteren Aktenstücken. So erklärte sie am 10. März 2011 telefonisch gegenüber der Beschwerdegegnerin, dass die neuerlichen Schulterbeschwerden nach der Operation vom 24. November 2010 und dem anschliessenden Gehen an Krücken entstanden seien (Urk. 14/301). Wie dem Bericht der Rheumasprechstunde der Klinik C.___ vom 7. Juli 2011 zu entnehmen ist, unterzog sich die Beschwerdeführerin aber bereits im Oktober 2010 – mithin vor der neuerlichen Fussoperation – einer glenohumeralen Infiltration der linken Schulter (Urk. 14/319 S. 2). Empfohlen wurde dieser Eingriff im Anschluss an eine Untersuchung vom 26. April 2010, anlässlich welcher die Reizung der Supraspinatussehne und der Subscapularissehne der linken Schulter offensichtlich ein Ausmass angenommen hatte, welches eine weitere Intervention notwendig erscheinen liess (Urk. 14/280). Auch zu diesem Zeitpunkt war die Beschwerdeführerin nicht auf Gehstöcke angewiesen (vgl. Urk. 14/279). Angesichts dieser Aktenlage lässt sich der von der Beschwerdeführerin behauptete Zusammenhang zwischen den Schulterbeschwerden und dem jeweils notwendigen Gehen an Stöcken nach den Fussoperationen nicht mit der notwendigen Wahrscheinlichkeit erstellen, was mit der überzeugenden Beurteilung von Dr. H.___ (Urk. 14/316) und der im G.___-Gutachten vertretenen Meinung (Urk. 16/6 S. 37) korrespondiert. Lässt sich aber nicht einmal ein qualifizierter Zusammenhang zwischen dem Auftreten der Schulterschmerzen und dem Gehen an den Stöcken feststellen, steht die Annahme des Stockgehens als auslösender oder zumindest teilkausaler Faktor für die strukturelle Pathologie nicht mehr zur Diskussion. Anzufügen bleibt, dass sich aus dem Umstand, dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfall angeblich keine entsprechenden Beschwerden aufgewiesen hatte, kein kausaler Zusammenhang herleiten lässt, da dies auf einen beweisrechtlich unzulässigen "Post-hoc-ergo-propter-hoc"-Schluss hinausliefe (SVR 2010 UV Nr. 20, E. 3.2 mit Hinweis). Damit erweist sich der angefochtene Entscheid als zutreffend. Die Beschwerde ist abzuweisen.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerdewird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Susanne Friedauer unter Beilage von Kopien der Urk. 16/0-16/8/4 - Rechtsanwalt Christian Leupi unter Beilage von Kopien der Urk. 16/0-16/8/4 - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigGasser Küffer