UV.2007.00328
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs Ersatzrichterin Arnold Gramigna Gerichtssekretärin Spross Urteil vom 5. März 2009 in Sachen X.___ Beschwerdeführer
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. Der 1949 geborene X.___ ist seit dem 1. Juli 2001 als Produktionsmitarbeiter bei der B.___ AG beschäftigt und infolge dieses Arbeitsverhältnisses bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Betriebs- und Nichtbetriebsunfällen versichert (Urk. 7/1). Am 27. Juli 2006 stürzte er auf dem Nachhauseweg von der Arbeit mit dem Motorrad, wobei er sich an der linken Schulter verletzte (Unfallmeldung, Urk. 7/1). Die erstbehandelnde Ärztin Dr. med. C.___, Fachärztin Allgemeinmedizin FMH, diagnostizierte eine Scapulaquerfraktur links und Rippenfrakturen 3-5 dorsal und latero-ventral links. Sie überwies den Versicherten zur Abklärung und Therapie ins Spital D.___, wo X.___ vom 28. Juli bis 2. August 2006 hospitalisiert war (Urk. 7/2-5). Dres. med. E.___, Co-Chefarzt Chirurgie, F.___, Oberärztin Chirurgie, und G.___, Assistenzarzt Chirurgie, diagnostizierten eine Scapulaquerfraktur ohne Glenoidbeteiligung links, leicht dislozierte Rippenfrakturen 3-4 dorsal und latero-ventral links sowie eine arterielle Hypertonie (Austrittsbericht, Urk. 7/5). Die SUVA erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilungskosten und Taggelder). Weil sich der Versicherte am 26. September 2006 über Sensibilitätsstörungen an Fingern beider Hände beklagte, überwies ihn seine Hausärztin, Dr. med. A.___, Innere Medizin FMH, dem Neurologen (Urk. 7/10-11). Dr. med. I.___, Facharzt für Neurologie FMH, diagnostizierte am 16. November 2006 (Urk. 7/13) neben der bereits bekannten Scapulaquerfraktur links, den Rippenfrakturen links und der arteriellen Hypertonie ein schwergradiges Karpaltunnelsyndrom (CTS) beidseits, linksseitig posttraumatisch verstärkt, und ein chronisches Sulcus ulnaris-Syndrom links, posttraumatisch verstärkt mit diskretem Loge de Guyon-Syndrom mit grenzwertiger Latenzzeit-Differenz IO-ADM. Am 22. Januar 2007 fand bei Dr. med. J.___, FMH Chirurgie & FMH Handchirurgie, eine ambulante Dekompression des Karpalkanals rechts statt (Urk. 7/22). Kreisarzt Dr. med. K.___ erachtete am 14. März 2007 einen Kausalzusammenhang der Karpaltunnelsyndromatik beidseits mit dem Unfall höchstens als möglich (Urk. 7/25). Ein weiterer Eingriff bei Dr. J.___ fand am 17. April 2007 statt (Dekompression Karpalkanal links, partielle Vorverlagerung Nervus ulnaris links, Urk. 7/27). Mit Verfügung vom 27. April 2007 stellte die SUVA ihre Versicherungsleistungen rückwirkend per 21. Januar 2007 ein (Urk. 7/31). Dagegen erhoben sowohl die Helsana Versicherungen AG am 8. Mai 2007 (Urk. 7/32) als auch der Versicherte am 23. Mai 2007 Einsprache (Urk. 7/34). Die Helsana zog ihre Einsprache am 1. Juni 2007 zurück (Urk. 7/36). Mit Entscheid vom 5. Juli 2007 wies die SUVA die Einsprache des Versicherten ab (Urk. 2).
2. Gegen diesen Entscheid erhob X.___ am 11. Juli 2007 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag auf Aufhebung des Einsprachentscheides (Urk. 1). Am 22. August 2007 ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Da die Beschwerdegegnerin die ärztliche Beurteilung von Dr. med. L.___, Facharzt FMH für Chirurgie, Versicherungsmedizin SUVA, vom 14. August 2007 aufgelegt hatte (Urk. 8), ordnete das Gericht am 28. August 2007 einen zweiten Schriftenwechsel an (Urk. 9). Der Beschwerdeführer liess sich am 19. September 2007 vernehmen (Replik, Urk. 11), während die Beschwerdegegnerin am 9. Oktober 2007 auf eine einlässliche Duplik verzichtete (Urk. 14). Mit Verfügung vom 10. Oktober 2007 schloss das Gericht den Schriftenwechsel (Urk. 15).
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Strittig ist, ob die Sensibilitätsstörungen an Fingern beider Hände Folgen des Unfalls vom 27. Juli 2006 sind.
2. 2.1 Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. 2.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). 2.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
3. Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, es weise bezüglich des beidseitigen Karpaltunnelsyndroms alles auf eine vorbestehende Pathologie hin, sodass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und dem Unfall nicht gegeben sei (Urk. 2). Demgegenüber bringt der Beschwerdeführer im Wesentlichen vor (Urk. 1), dass er vor dem Unfall wie Sensibilitätsstörungen in den Händen gehabt habe und diese auch deshalb mit dem Unfall zusammenhingen, weil sich ein Karpaltunnelsyndrom nicht innert Monatsfrist bemerkbar machen könne.
4. 4.1 Die ein Tag nach dem Unfall aufgesuchte Ärztin Dr. C.___ fand beim Beschwerdeführer massive Schmerzen im linken Arm und Thorax links vor und diagnostizierte eine Scapulaquerfaktur links sowie Rippenfrakturen 3-5 dorsal und latero-ventral links (Urk. 7/3). Laut Austrittsbericht des Spitals D.___ vom 2. August 2006 über die Hospitalisation des Beschwerdeführers vom 28. Juli bis zum 2. August 2006 (Urk. 7/5) wurden umfangreiche bildgebende Untersuchungen durchgeführt (MS-CT der Schulter [naiv] links, Thorax [dv/lat] und Schulter [ap und Neer] links). Die Ärzte stellten die Diagnose einer Spapulaquerfraktur ohne Glenoidbeteiligung links, leicht dislozierte Rippenfrakturen 3-5 dorsal und latero-ventral links sowie Hypertonie. Die Therapie erfolgte konservativ. Über den Verlauf berichteten sie, dass dieser komplikationslos erfolgt sei, die durchgeführte CT-Untersuchung keine Glenoidbeteiligung der Scapula, das Kontrollröntgen am 2. August 2006 indessen einen kleinen Pleuraerguss auf der linken Seite gezeigt habe. Der Beschwerdeführer sei in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen worden. Dieser blieb bis zum 12. September 2006 zu 100 % arbeitsunfähig. Danach nahm er seine Arbeit im Umfang von 50 % und ab dem 27. September 2006 zu 100 % auf (Unfallschein vom 2. Oktober 2006, Urk. 7/11). 4.2 Erstmals am 26. September 2006 klagte der Beschwerdeführer gegenüber seiner Hausärztin Dr. A.___ über Sensibilitätstörungen der Schwurfinger rechts und der Finger IV-V links. Dr. A.___ hielt fest, die Schmerzen im Bereich der Scapula und der Rippen bestünden noch beim Heben schwerer Gegenstände, starkem Husten, gelegentlich bei ungeschickten Bewegungen. Die Sensibilitätsstörung behindere den Beschwerdeführer bei feinmotorischen Arbeiten. Trotzdem attestierte sie ab dem Tag darauf eine vollumfängliche Arbeitsfähigkeit (vgl. ärztlicher Zwischenbericht an SUVA vom 29. September 2006, Urk. 7/10). 4.3 Der Neurologe Dr. I.___ führte am 16. November 2006 (Urk. 7/13), aus dass der Beschwerdeführer nach dem Motorradunfall am 27. Juli 2006 mit einer Scapulaquerfraktur links und Rippenfrakturen III-IV links unter einem schwergradigen Karpaltunnelsyndrom beidseits, einem chronischen Sulcus ulnaris-Syndrom links sowie unter arterieller Hypertonie leide. Die aktuellen Messungen hätten eindeutig ein schwergradiges Karpaltunnelsyndrom links und rechts gezeigt. Die linksseitige Ulnarisneurographie verdeutliche eine chronische Läsion vorwiegend der sensiblen und gering auch der motorischen Fasern sowie eine grenzwertige Latenzzeitdifferenz zwischen ADM und IO I entsprechend einem leichtgradigen Loge de Guyon-Syndrom links. Rechtsseitig sei die Ulnarisneurographie eindeutig normal, der Nervus cutaneus antebrachii medialis zeige völlig normale Werte, sodass eine proximal gelegene Ulnarisläsion im Plexusbereich (Fasz. medialis) unwahrscheinlich sei. Die geklagten Beschwerden seien auf der rechten Seite zwangslos mit dem schwergradigen CTS vereinbar. In Bezug auf die linke Hand/Arm postulierte Dr. I.___ eine aktivierte Läsion (posttraumatisch oder während der Zeit des Verbandes) des sehr wahrscheinlich vorbestehenden chronischen Sulcus ulnaris-Syndroms bei luxierbaren Nerven im Sulcus wobei eine leichte Neuropathie nicht ausgeschlossen sei. Elektrodiagnostisch klar im Vordergrund stünden die axonalen und demyelinisierenden Läsionen des Nervus medianus im Karpaltunnel links mehr als rechts. Gegen eine traumatische Plexusschädigung spreche einerseits die Latenzzeit, womit die Beschwerden posttraumatisch aufgetreten bzw. verstärkt worden seien, und der aktuell völlig intakte Nervus cutaneus antebrachii medialis. Er schlug eine operative Dekompression des Nervus medianus links im Karpaltunnel (mehr symptomatische Seite), später auch rechtsseitig vor, je nach Verlauf sei eine Neubeurteilung des chronischen Sulcus ulnaris-Syndroms links dann angezeigt. 4.4 Dr. J.___ berichtete am 12. Dezember 2006 der Beschwerdegegnerin, nach dem Unfall seien beim Beschwerdeführer zunehmend Beschwerden im Sinne von nächtlichem Erwachen wegen Kribbelparästhesien links vor allem im 4. und 5. Finger, rechts in den ersten drei Fingern aufgetreten. Anscheinend hätten schon vor dem Unfall rechts Kribbelparästhesien bestanden. Elektromyographisch finde sich ein schwergradiges Karpaltunnelsyndrom beidseits. Links sei der Nervus ulnaris, rechts der Nervus medianus im Vordergrund. Rechts sehe er, Dr. J.___, keinen direkten Zusammenhang mit dem Unfall. Am 22. Januar 2007 sei die Rekompression des Karpalkanals rechts vorgesehen (Urk. 7/16), was dann tatsächlich auch geschah (Operationsbericht, Urk. 7/22). Am 20. April 2007 fanden bei der Diagnose eines posttraumatischen Karpaltunnelsyndroms und eines posttraumatischen Kubitaltunnelsyndroms links durch Dr. J.___ eine Dekompression des Karpalkanals links sowie eine partielle Vorverlagerung des Nervus ulnaris links statt (Operationsbericht, Urk. 7/27).
5. 5.1 Kreisarzt Dr. K.___ hielt am 14. März 2007 (Urk. 7/25) fest, dass sich in den Berichten von Dr. C.___ und des Spitals D.___ keine Hinweise für eine Verletzung der Hände finden liessen. Dr. I.___ spreche von einem schwergradigen CTS beidseits. Wie er auf die Diagnose: "linksseitig postraumatisch verstärkt", komme, sei unklar. Die Tatsache, dass das CTS beidseits diagnostiziert worden sei, weise darauf hin, dass eine vorbestehende Pathologie zumindest wahrscheinlich sei. Somit sei der Kausalzusammenhang des CTS beidseits mit dem Unfallereignis höchstens möglich. 5.2 Der im Rahmen des Beschwerdeverfahrens beigezogene Dr. L.___ führte am 14. August 2007 aus (Urk. 8), nach dem Unfall habe sich ein komplikationsloser Verlauf und eine volle Arbeitsfähigkeit ab dem 27. September 2006 ergeben. Weil das rechte Handgelenk eindeutig nicht verletzt worden sei, sei die Unfallkausalität des am 22. Januar 2007 operierten CTS rechts ausgeschlossen; diesbezüglich bestünden auch keine Differenzen zwischen den Ärzten. Echtzeitlich (Hospitalisation bis 2. August 2006) seien keine Sensibilitätsstörungen an den Armen dokumentiert, auch keine Schürfungen an Ellbogen oder Handgelenk links. Die neurologischen Beschwerden habe der Beschwerdeführer erst am 26. September 2006 gegenüber der Hausärztin erwähnt. Dass das CTS und das chronische Sulcus ulnaris-Syndrom links "posttraumatisch verstärkt" worden seien, wie Dr. I.___ sage, entspreche einer rein zeitlichen Kausalzuordnung. Auch die vierwöchige Ruhigstellung des linken Armes aufgrund des Gilchristverbandes wegen des gebrochenen Schulterblattes könne diese typisch krankhaften Befunde nicht erklären. Vielmehr sei elektrophysiologisch bestätigt worden, dass die Neuropathien des Nervus ulnaris am Ellbogen und des Nervus medianus im Karpaltunnel chronisch seien, also schon lange vorbestanden haben müssten. Speziell die Beidseitigkeit des CTS mit typischer Verdickung des Retinaculums und entsprechender Kompression des Nervus medianus mache eine Unfallkausalität auch links unwahrscheinlich. Bekanntlich sei das CTS ein spontan häufiges Leiden unbekannter Ätiologie. Auch am Ellbogen links erkläre die konstitutionelle Luxierbarkeit des Nerven ausreichend die am 27. April 2007 operierte Pathologie. Das vom Operateur leichtfertig verwendete Attribut "posttraumatisch" sei ein rein zeitlicher Begriff. Damit werde medizinisch nichts bewiesen. Dr. J.___ habe bei seinem Eingriff links keinen Befund festgestellt, der eindeutig nur unfallbedingt entstehen könnte.
6. 6.1 Der Beschwerdeführer klagte über Sensibilitätsstörungen an Fingern beider Hände erstmals am 26. September 2006, zu einem Zeitpunkt also, als er die Arbeit als Produktionsmitarbeiter bereits zu 50 % wieder aufgenommen hatte und der 100%ige Einsatz unmittelbar bevorstand, mithin zwei Monate nach dem Unfallereignis. Bereits dieser zeitliche Umstand spricht gegen eine Unfallkausalität. Dies wird dadurch bestärkt, dass an beiden Händen gleichzeitig ein schwergradiges CTS diagnostiziert wurde, was auf eine anatomische Prädisposition hinweist (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] in Sachen P. vom 15. Oktober 2003, U 154/03, Erw. 2.3). Dazu kommt, dass der Beschwerdeführer in der Beschwerdeschrift im Zusammenhang mit seinen gesundheitlichen Beschwerden, nunmehr einräumt, er habe gegenüber Dr. J.___ erwähnt, dass das Einschlafen der Hände bei längerem Motorradfahren bei kaltem Wetter vorgekommen sei, was immerhin darauf hindeutet, dass Gefühlsstörungen bereits vor dem Unfall, wenn auch nur unter besonderen Verhältnissen, vorhanden waren. 6.2 Beim CTS handelt es sich um ein Beschwerdebild durch eine Druckschädigung des Mittelnervs (=Nervus medianus) im Handgelenktunnel (=Karpaltunnel). Das CTS ist mit Abstand das häufigste Kompressionssyndrom eines peripheren Nervs. Bis zu 10 % der erwachsenen Bevölkerung können Symptome des CTS aufweisen. Frauen erkranken 3 x häufiger als Männer. Das Syndrom tritt häufig beidseits auf. Ursachen bzw. Auslöser sind neben einem anlagebedingten, möglicherweise erblichen Faktor belastungsabhängige oder chronischentzündliche Schwellungszustände der Sehnenscheiden (www.uni-duesseldorf.de). Das Syndrom kommt häufig im mittleren bis höheren Lebensalter vor. Begünstigend auf die Entstehung der Erkrankung wirkt sich die manuelle Arbeit aus (www.medicalforum.ch), solche, wie sie der Beschwerdeführer offenbar leistet, gab er gegenüber seiner Hausärztin doch an, bei Montagearbeiten (Verschrauben kleiner Teile, Urk. 7/11) sei er gestört. Sodann ist ein Zusammenhang zwischen einem Unfallereignis und einem CTS zwar möglich. Indessen treten die Symptome oft zusammen mit Handgelenksfrakturen auf (www.uni-duesseldorf.de; www.handerkrankungen.de, Karpaltunnelsyndrom). Solche erlitt der Beschwerdeführer nachweislich nicht, sondern er zog sich aufgrund des Sturzes in erster Linie eine Schulter- und Rippenfrakturen zu. 6.3 Der Argumentation des Beschwerdeführers, wonach er vor dem Unfall keine Probleme in den Händen gehabt haben soll, ist entgegenzuhalten, dass rechtsprechungsgemäss eine gesundheitliche Schädigung nicht schon deshalb als durch den Unfall verursacht gelten kann, weil sie nach diesem aufgetreten ist; denn diese Argumentation liefe auf einen unzulässigen "post hoc, ergo propter hoc"-Schluss hinaus (vgl. dazu BGE 119 V 335 Erw. 2b/bb S. 341 f.). 6.4 Die behandelnden Ärzte haben - soweit sie sich überhaupt zur Unfallkausalität geäussert haben - das CTS rechts als unfallfremd bezeichnet. Das CTS links soll durch den Unfall "verstärkt" worden sein. Demgegenüber haben sich die SUVA-Ärzte Dr. K.___ und Dr. L.___ mit den medizinischen Akten umfassend auseinandergesetzt und sind mit nachvollziehbarer und überzeugender Begründung zum Ergebnis gelangt, dass das CTS beidseits und das Sulcus ulnaris-Syndrom links, möglicherweise nicht aber mit dem erforderlichen Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit mit dem Unfall vom 27. Juli 2006 im Zusammenhang stehen. Dass der Operateur, der Neurologe und die Hausärztin diese Beschwerden als posttraumatisch kennzeichneten, ändert daran nichts. Vor diesem Hintergrund erübrigen sich weitere Abklärungen.
7. Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Schweizerische Unfallversicherungsanstalt - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).