Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich
SR.2023.00001
Kammer Sozialversicherungsrichterin Philipp als leitendes Mitglied Schiedsrichterin Hauser Schiedsrichter Dietschi Gerichtsschreiberin Wantz Urteil vom 29. August 2025 in Sachen X.___ Klägerin
gegen
Sanitas Krankenversicherung Hauptsitz Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich Beklagte
Zustelladresse: Sanitas Versicherungsrechtsdienst Postfach, 8021 Zürich
Sachverhalt: 1. Mit Eingabe vom 27. Januar 2023 (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/1-4]) erhob die X.___ Klage gegen die Sanitas Krankenversicherung und beantragte, diese sei zur Anerkennung der Tarifposition 7311 «Sitzungspauschale für aufwändige Physiotherapie» für sämtliche physiotherapeutischen Behandlungen von Y.___, geboren 1944, sowie zur Zahlung des offenen Betrags von Fr. 795.87 (S. 2, vgl. auch Urk. 2/1), zu verpflichten. Mit Verfügung vom 10. Februar 2023 wurde der Beklagten eine nicht erstreckbare Frist von 20 Tagen für eine freiwillige schriftliche Stellungnahme angesetzt und angedroht, dass Säumnis als Verzicht auf Stellungnahme und Ablehnung einer Sühnverhandlung gelte (Urk. 3). Die Beklagte liess die angesetzte Frist unbenutzt verstreichen.
2. Mit Verfügung vom 11. April 2023 wurde der Klägerin Frist zur Ergänzung der Klage sowie zur Einreichung allfälliger weiterer Beweismittel angesetzt (Urk. 5), welche diese ungenutzt verstreichen liess. Die Beklagte erstattete die Klageantwort mit Eingabe vom 28. August 2023 und beantragte die Abweisung der Klage (Urk. 11 S. 2 samt Beilagen Urk. 12/1-8). Mit Verfügung vom 11. September 2023 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 13). Die Replik der Klägerin erging am 9. Oktober 2023 (Urk. 15) und wurde der Beklagten mit Verfügung vom 26. Oktober 2023 zur Stellungnahme zugestellt (Urk. 16). Die Beklagte ersuchte zweimalig um Fristerstreckung von 30 Tagen, welche ihr jeweils bis zum 19. Januar bzw. 19. Februar 2024 bewilligt wurde. Mit Schreiben vom 16. Februar 2024 ersuchte die Beklagte um eine letztmalige Fristerstreckung bis am 20. März 2024 (Urk. 18-20), welche vom hiesigen Gericht mit Verfügung vom 23. Februar 2024 abgelehnt und eine nicht erstreckbare Notfrist von 5 Tagen gewährt wurde (Urk. 21). Die Stellungnahme erging mit Eingabe vom 1. März 2024 (Urk. 23 und 24).
3. Den Parteien wurde mit Verfügung vom 8. März 2024 Gelegenheit eingeräumt, aus den sie betreffenden Untergruppen «nichtärztliche Dienstleistungen» beziehungsweise «Krankenversicherung» der Liste der vom Kantonsrat gewählten Mitglieder des Schiedsgerichts je eine Schiedsrichterin oder einen Schiedsrichter vorzuschlagen (Urk. 25). Die Klägerin schlug Hauser (Physiotherapeutin) aus der Untergruppe «nichtärztliche Dienstleistungen» (Urk. 28) und die Beklagte lic. iur. Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» (Urk. 29) vor. Mit Verfügung vom 14. Mai 2024 wurden Hauser (Physiotherapeutin) aus der Untergruppe «nichtärztliche Dienstleistungen» als Schiedsrichterin und lic. iur. Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 20 Tagen ab Erhalt der Verfügung Einwände erhoben würden (Urk. 30). Da die Parteien keine Einwände erhoben, wurden die in Aussicht genommenen Schiedsrichter mit Verfügung vom 1. Juli 2024 bestellt (Urk. 33).
Das Schiedsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Nach § 35 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) beurteilt das hiesige Schiedsgericht als einzige kantonale Instanz unter anderem Streitigkeiten nach Art. 89 KVG. Das Schiedsgericht ist dem Sozialversicherungsgericht angegliedert und untersteht seiner administrativen Aufsicht (§ 36 Abs. 1 GSVGer). 1.2 Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen einer Leistungserbringerin und einer Krankenversicherung zu beurteilen, weshalb die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts gegeben ist. Da sich die ständige Einrichtung der Klägerin im Kanton Zürich befindet, ist das hiesige Schiedsgericht auch örtlich zuständig (Art. 89 Abs. 2 KVG). Auf die Klage ist damit einzutreten. 1.3 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) finden gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien festzustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Im Übrigen richtet sich das Verfahren nach dem GSVGer (§ 35 - § 52) und ergänzend nach der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; § 37 in Verbindung mit § 28 GSVGer).
1.4 1.4.1 In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da gemäss dem klägerischen Begehren Leistungen im Zeitraum vom 29. September bis 11. November 2022 (Urk. 1 S. 2, vgl. auch Urk. 2/1) streitig sind, sind vorliegend die in diesem Zeitraum geltenden Rechtsvorschriften anzuwenden. 1.4.2 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1a Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung, KVAG) und die zugelassenen privaten Versicherungseinrichtungen (Art. 3 KVAG) als obligatorische Krankenpflegeversicherer (Art. 4 KVAG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG) nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. 1.4.3 Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem auch ärztlich angeordnete physiotherapeutische Behandlungen. Als Leistungserbringer sind unter anderem Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten, die ihren Beruf selbstständig und auf eigene Rechnung ausüben, und Organisationen der Physiotherapie zugelassen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 und Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG in Verbindung mit Art. 47 und Art. 52 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] und Art. 5 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV]). 1.4.4 Die Leistungen müssen (kumulativ) sowohl wirksam als auch zweckmässig und wirtschaftlich sein (WZW; Art. 32 Abs. 1 KVG). Nach ständiger Rechtsprechung ist eine medizinische Leistung wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken beziehungsweise den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116 E. 3.2.1). Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 145 V 116 E. 3.2.2, 137 V 295 E. 6.2). Die Wirtschaftlichkeit schliesslich setzt die Wirksamkeit und die Zweckmässigkeit voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem Nutzen die kostengünstigere Alternative (BGE 145 V 116 E. 3.2.3 mit Hinweisen). 1.5 1.5.1 Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen, die in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt werden (vgl. Art. 43 Abs. 1 und 4 KVG). Leitgedanke für die Tarifgestaltung ist eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG; BGE 131 V 133 E. 4). Einzelleistungstarife müssen auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest (Art. 43 Abs. 5 KVG). Gemäss Art. 43 Abs. 5bis KVG kann der Bundesrat auch Anpassungen an der Tarifstruktur vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und die Parteien sich nicht auf eine Revision einigen können. Parteien eines Tarifvertrags sind einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände andererseits (Art. 46 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz; Art. 44 Abs. 1 KVG; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_331/2011 vom 24. August 2011 E. 3.1 mit Hinweis). 1.5.2 Die Tarife für erbrachte physiotherapeutische Leistungen wurden ursprünglich im nationalen Tarifvertrag mit Wirkung ab 1. Januar 1998 (nachfolgend: Nationaler Tarifvertrag 1998) zwischen dem E.___ (E.___; heute: F.___ [nachfolgend: F.___]) und dem Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer (KSK; heute: santésuisse) sowie weiteren Versicherern und Institutionen vereinbart. Nach Kündigung des Nationalen Tarifvertrags 1998 durch F.___ lief der Vertrag per 30. Juni 2011 aus (vgl. Urteile des Bundesverwaltungsgerichts C-2461/2013 und C-2468/2013 vom 28. August 2014; Urteil des Bundesgerichts 9C_331/2011 vom 24. August 2011). Mangels anschliessender Einigung der Tarifpartner über eine gültige Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen legte der Bundesrat im Rahmen seiner subsidiären Kompetenz nach Art. 43 Abs. 5 KVG die Tarifstruktur als Übergangslösung vom 16. Oktober 2016 bis 31. Dezember 2017 gesamtschweizerisch in Anhang 2 zu Art. 2a der Verordnung über die Festlegung und die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung, SR 832.102.5, (nachfolgend: VO SR 832.102.5) fest. Diese entsprach weitgehend der bisherigen Regelung. Da die Tarifpartner auch nach Ablauf dieser Übergangslösung keine einheitliche Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen vorlegen konnten, griff der Bundesrat erneut ein und legte per 1. Januar 2018 in Anhang 3 zu Art. 2a VO SR 832.102.5 eine revidierte Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen fest (vgl. www.bag.admin.ch>Versicherungen>Krankenversicherung >Leistungen und Tarife>Nicht-ärztliche Leistungen>Physiotherapie). 1.5.3 Gemäss der Positionsbeschreibung zur Ziffer 7301 der per 1. Januar 2018 gültigen Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen (nicht in der amtlichen Sammlung veröffentlichter Anhang 3 zur VO SR 832.102.5) gehören zu dieser Tarifziffer alle einfachen oder Kombinations-Behandlungen, die nicht ausdrücklich unter den Tarifziffern 7311–7340 aufgeführt sind (Abs. 1). Die allgemeine Physiotherapie umfasst insbesondere (Abs. 2): a. Massnahmen der physiotherapeutischen Untersuchung und Abklärung; b. Massnahmen der Behandlung, Beratung und Instruktion; c. Physikalische Massnahmen im Rahmen der Physiotherapie. Die Tarifziffer 7301 beinhaltet auch: Kombinationen von allgemeiner Physiotherapie und Elektro- oder Thermotherapie Kombination von allgemeiner Physiotherapie und Instruktion bei Gerätevermietung 1.5.4 Gemäss der Positionsbeschreibung zu Ziffer 7311 der per 1. Januar 2018 gültigen Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen kann diese Ziffer bei Bestehen eines der folgenden Krankheitsbilder oder einer der folgenden Situationen, welche die Behandlung erschweren (Abs. 1), verrechnet werden: a. Beeinträchtigungen des Nervensystems; b. Kinder bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres; c. Lungenventilationsstörungen; d. Störungen des Lymphgefässsystems, welche eine komplexe Behandlung durch speziell dafür ausgebildete Physiotherapeutinnen und -therapeuten erfordern; e. palliative Situation; f. sensomotorische Verlangsamung oder kognitives Defizit. Zu den für die Physiotherapie relevanten kognitiven Fähigkeiten eines Menschen zählen die Aufmerksamkeit, die Erinnerung, das Lernen, das Planen, die Orientierung und der Wille. Sensomotorische Verlangsamungen äussern sich in verlangsamten Bewegungen oder unkoordinierten Bewegungsabläufen oder einer Beeinträchtigung beim Sprechen oder Schlucken, die aufgrund einer Dysfunktion des Zusammenspiels von sensorischen und motorischen Leistungen der Patientin oder des Patienten bestehen. Defizite sind Verminderungen oder Verzögerungen in der (Weiter)Entwicklung dieser Fähigkeiten, die zu einer Verlangsamung der Patientin oder des Patienten bei der physiotherapeutischen Zielerreichung führen; g. Behandlung von zwei oder mehr Körperregionen; h. Behandlung von zwei nicht benachbarten Gelenken (kann in derselben Körperregion sein); i. bei einer Erkrankung, die eine aufwändige Hilfestellung benötigt (z.B. Verbrennungen); j. bei behandlungsnotwendiger Instruktion von Pflege- oder Betreuungspersonal. Nach Gesuchstellung kann der Versicherer die Verrechnung der Position 7311 für weitere Indikationen bewilligen (Abs. 2).
2. 2.1 Die Klägerin führte zur Klagebegründung aus, die Versicherte sei von der inzwischen verstorbenen Dr. med. B.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, mit Verordnung vom 16. September 2022 zur Behandlung starker Verspannungen zur Physiotherapie überwiesen worden (Urk. 2/3). Aus dem Anamnesegespräch vom 29. September 2022 sowie dem von der Versicherten ausgefüllten und unterzeichneten Anmeldeformular (Urk. 2/1) habe sich ergeben, dass sie zudem an verschiedenen Nebendiagnosen leide, die eine physiotherapeutische Behandlung erschwerten. So sei eine Behandlung mehrerer Körperregionen (beide Knie und Rücken) erforderlich gewesen und die Behandlung der Versicherten habe aufgrund der Nebendiagnosen Schwindel, eingeschränkte Mobilität sowie Instabilität eine besonders intensive Betreuung erfordert. Am 8. Dezember 2022 habe Dr. B.___ bestätigt, dass die Nebendiagnosen (Herpes zoster Gesicht links, ein Status nach cerebrovaskulärem Insult mit diskretem Hemisyndrom rechts [2002], ein Status nach Mamma CA mit Ablatio mammae rechts [17.10.2017], Atopikerin, beginnende Gonarthrose beidseits und ein metabolisches Syndrom: arterielle Hypertonie [ED 2002], Adipositas WHO l, Prädiabetes [ED 2015]) eine aufwändige Behandlung erfordern würden (Urk. 2/3). Demzufolge seien die Kriterien für die Abrechnung der Tarifposition 7311 (Sitzungspauschale für aufwändig Physiotherapie) erfüllt (Urk. 1). 2.2 Die Beklagte begründete ihren Antrag auf Klageabweisung damit, Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Vertrauensarzt (D.___), habe in seiner Stellungnahme für den vertrauensärztlichen Dienst vom 29. November 2022 (Urk. 12/4) klar Stellung genommen und ausgeführt, dass «Verspannungen» behandelt würden. Es lägen ein Asthma bronchiale und weitere Komorbiditäten vor. Keine dieser Krankheiten führe dazu, dass mehrere Organe physiotherapeutisch behandelt werden müssten. In der Stellungnahme vom 15. Dezember 2022 (Urk. 12/7) habe Dr. C.___ diese Einschätzung bestätigt. Es sei unbestritten, dass bei der Versicherten mehrere Diagnosen vorlägen (vgl. Diagnoseliste vom 8. Dezember 2022 von Dr. B.___). Die aufgeführte Erkrankung am Gesicht, das metabolische Syndrom (Hypertonie, Adipositas, Diabetes), die Stati nach Insult/Brustkrebs, die Allergiesituation und die Kniebeschwerden liessen sich jedoch nicht unter die in Tarifziffer 7311 erwähnten besonderen Krankheitsbilder/Situationen subsumieren. Auch aus dem undatierten «erweiterten Befundfragebogen» liessen sich diesbezüglich keine Erkenntnisse ableiten. Demzufolge könne die Tarifziffer 7311 für die Behandlung der Versicherten nicht in Rechnung gestellt werden (Urk. 11). 2.3 Im Rahmen der Replik ergänzte die Klägerin, dass nach den Bestimmungen von F.___ die Tarifposition 7311 verrechnet werden könne, sofern eine Diagnose vorliege, die auf ein Krankheitsbild oder eine Situation gemäss Buchstaben a bis j schliessen lasse. Dabei könne die Berücksichtigung von Nebendiagnosen und weiterer Diagnosen ebenfalls hilfreich sein. Die von Dr. B.___ in der Physiotherapieverordnung vom 16. September 2022 festgehaltenen „starken Verspannungen“ (Urk. 2/1) seien durch aktive Therapie - einschliesslich gezielter Übungen - erfolgreich behandelt worden. Hierdurch hätten bei der Versicherten bessere Ergebnisse hinsichtlich Schmerzreduktion, Funktionsverbesserung und allgemeiner Lebensqualität erzielt werden können, was durch die aktuelle Studienlage bestätigt werde. Die physiotherapeutische Behandlung der Versicherten habe dabei aufgrund der gestellten Nebendiagnosen eine deutlich höhere Komplexität aufgewiesen, als bei einer üblichen Behandlung. So habe die Versicherte durchgehend eine eingeschränkte Mobilität und Stabilität sowie wiederkehrende Schwindelanfälle gezeigt, was die aktive Therapie erheblich erschwert habe. Als Nebendiagnose sei ein Schlaganfall genannt worden, der vermutlich weiterhin zu sensomotorischen Einschränkungen führe, die unter Buchstabe f der Tarifziffer 7311 „sensomotorische Verlangsamung oder kognitives Defizit“ fielen. Des Weiteren seien aufgrund der gestellten Nebendiagnosen auch die Kriterien des Buchstaben h „Behandlung von zwei nicht benachbarten Gelenken“ und des Buchstaben l „Behandlung von zwei oder mehr Körperregionen“ der Tarifziffer 7311 als erfüllt zu betrachten. Infolgedessen habe während der Behandlung der Versicherten ihr gesamter Körper in die Übungen miteinbezogen werden müssen. Dies sei auch darauf zurückzuführen gewesen, dass die Versicherte zusätzlich an rheumatoider Arthritis leide, die mehrere Gelenke im Körper betreffe. Eine rein isolierte Betrachtung und Behandlung eines Gelenks oder einer Körperregion hätte bei der Versicherten nicht zum gewünschten Therapieerfolg geführt und würde somit dem Kriterium der Wirksamkeit der Behandlung entgegenstehen (Urk. 15). 2.4 In ihrer Duplik ergänzte die Beklagte, dass Dr. med. G.___, Vertrauensarzt D.___, in seiner Stellungnahme vom 29. Februar 2024 (Urk. 24) für den vertrauensärztlichen Dienst darauf hingewiesen habe, die ärztliche Physiotherapieverordnung sei aufgrund von Verspannungen ausgestellt worden. Bei der Behandlung von Verspannungen würden Triggerpunkte manuell behandelt. Dabei sei nicht eine Diagnoseliste entscheidend, sondern die konkrete Durchführung der physiotherapeutischen Behandlung. Der geltend gemachte Therapieaufwand gehe nicht schlüssig aus den vorliegenden Unterlagen hervor. Auch wenn eine fallbezogene Begründung für die Erschwerung der Therapie nicht erforderlich sei, setze die Tarifposition 7311 eine grundsätzliche Erschwerung der Behandlung voraus. Das Lösen von Verspannungen erfülle den Inhalt der aufwändigen Physiotherapie nach der Tarifposition 7311 nicht, sondern werde regelmässig mit der Tarifziffer 7301 vergütet (Urk. 23).
3. 3.1 Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 5 KLV ist für die Abrechnung von physiotherapeutischen Leistungen eine ärztliche Verordnung erforderlich. Die Abrechnung von Einzel- oder Kombinationsbehandlungen erfolgt grundsätzlich über die Tarifgrundposition 7301 „Einzelpauschale für allgemeine Physiotherapie“ der Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen, sofern für die jeweilige Behandlung nicht explizit eine spezifische Zusatzposition (7311 bis 7340) vorgesehen ist (vgl. E. 1.5.3). Im vorliegenden Fall ist unbestritten, dass bei der Versicherten eine physiotherapeutische Behandlung aufgrund ärztlich diagnostizierter „starker Verspannungen“ medizinisch indiziert war und diese bei einem zugelassenen Leistungserbringer durchgeführt wurde. Die Beklagte bestreitet jedoch, dass die durchgeführten physiotherapeutischen Behandlungen im Zeitraum vom 29. September bis 11. November 2022 von der Klägerin unter der Tarifposition 7311 „Einzelpauschale für aufwändige Physiotherapie“ abzurechnen sind. 3.2 Wie bereits erwähnt, wurde die Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen ursprünglich im Nationalen Tarifvertrag 1998 festgelegt. Nach dessen kündigungsbedingtem Ablauf per 30. Juni 2011 konnten sich die Tarifpartner auf keine einheitliche Tarifstruktur einigen, weshalb der Bundesrat im Rahmen seiner subsidiären Kompetenz nach Art. 43 Abs. 5 KVG eine gesamtschweizerische Übergangslösung vom 1. Oktober 2016 bis zum 31. Dezember 2017 festlegte, wobei die bisherige Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen im Wesentlichen beibehalten wurde. Indes erzielten die Tarifpartner bis Ende 2017 noch immer keine Einigung, weshalb der Bundesrat erneut intervenierte und eine revidierte Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen per 1. Januar 2018 in Anhang 3 zu Art. 2a der VO SR 832.102.5 festlegte (E. 1.5.2). Zu den Abrechnungsvoraussetzungen der Tarifposition 7311 gehörte bereits unter der bis zum 31. Dezember 2017 geltenden Rechtslage, dass es sich einerseits um eine „aufwändige Behandlung“ handeln, die bewegungstherapeutische Behandlung „mehrere Gliedmassen“ betreffen und der Patient entweder „mehrfach verletzt, mehrfach operiert oder multimorbid“ sein musste (Urteil des Bundesgerichts 9C_331/2011 vom 24. August 2011 E. 7.2). Mit der Änderung der Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen per 1. Januar 2018 vertrat der Bundesrat die Auffassung, dass es sich bei der Tarifposition 7311 um eine Einzelsitzungspauschale für aufwändige Physiotherapie handle. Sie könne für aufwändige Behandlungen abgerechnet werden, wenn eines der unter Punkt 1 aufgeführten Krankheitsbilder vorliege. Zu beachten sei, dass die Behandlungen für Störungen des Lymphgefässsystems künftig über die Position 7311 anstelle der Position 7312 abrechenbar seien. Auf Anfrage könne der Versicherer die Verwendung der Position 7311 auch für andere Indikationen bewilligen (vgl. Kommentar des Bundesrates zur Änderung der Verordnung über die Festlegung und die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung, Oktober 2017, S. 31). Demnach ergeben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass mit der Einführung der (erweiterten) Krankheitsbilder, welche an die Stelle der bisherigen Voraussetzungen «bewegungstherapeutische Behandlung mehrere Gliedmassen und mehrfach verletzt, mehrfach operiert oder multi-morbid» für die Abrechnung der Tarifposition 7311 in der per 1. Januar 2018 geltenden Tarifstruktur getreten sind, gleichzeitig auch von der zusätzlichen Voraussetzung «aufwändige Behandlung» hätte abgewichen werden sollen. Dass am zusätzlichen Erfordernis der «aufwändigen Behandlung» fest zu halten ist, mithin die Behandlung durch die in der Positionsbeschreibung zur Ziffer 7311 aufgeführten Krankheitsbilder oder Situationen erschwert werden muss, damit der entsprechende Tarif anwendbar ist, ergibt sich denn auch aus dem erläuternden Bericht des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) zur Eröffnung des Vernehmlassungsverfahrens über die Änderung der Verordnung über die Festlegung und die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung vom 16. August 2023: Damit klar werde, dass die Behandlung zusätzlich zum Vorliegen eines der aufgeführten Krankheitsbilder oder einer aufgeführten Situation erschwert sein müsse, wird eine Präzisierung der Tarifposition 7311 vorgeschlagen («…. diese Ziffer kann verrechnet werden bei Bestehen eines der folgenden Krankheitsbilder oder einer der folgenden Situationen und falls die Behandlung dadurch erschwert wird: …», S. 10 f. des Berichts; vgl. auch das Faktenblatt des BAG vom 16. August 2023 zur Anpassung der Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen). Eine Auslegung der fraglichen Tarifziffer dahingehend, dass eine grundsätzliche Erschwernis durch die genannten Krankheitsbilder genügte (vgl. dazu etwa den Newsletter Juni 2022 von F.___), widerspräche denn auch der gesetzlichen Regelung von Art. 32 KVG, wonach die Leistungen nicht bloss wirksam und zweckmässig, sondern auch wirtschaftlich zu sein haben (E. 1.4.4). Eine Vergütung der physiotherapeutischen Behandlung unter Tarifziffer 7311 unabhängig davon, ob im konkreten Fall die Behandlung tatsächlich durch die genannten Krankheitsbilder oder Situationen erschwert worden ist, lässt sich mithin weder aus deren Formulierung schliessen, noch stünde dies in Einklang mit dem im KVG festgesetzten Auftrag, wonach die Leistungen den WZW-Kriterien zu entsprechen haben. In diesem Sinne argumentierte Dr. G.___ in seiner Stellungnahme vom 29. Februar 2024 für den vertrauensärztlichen Dienst, als er ausführte, entscheidend sei nicht die Sammlung an Diagnosen, sondern wie die Behandlung konkret durchgeführt werde. Das Lösen von Verspannungen erfülle nicht den Inhalt der aufwändigen Physiotherapie nach Position 7311 (vgl. Urk. 24). Nach dem Gesagten ist somit für die Abrechnung der Tarifposition 7311 erforderlich, dass die Physiotherapieverordnung eindeutig auf ein in der Tarifziffer 7311 des Anhangs 3 zu Art. 2a der VO SR 832.102.5 aufgeführtes Krankheitsbild oder auf eine aufgeführte Situation hinweist und die Behandlung dadurch erschwert wird. 3.3 Ausweislich der Akten lag der Klägerin zwar eine Physiotherapieverordnung vor. Diese nannte als Behandlungsursache indessen einzig «starke Verspannungen», ohne ein in der Positionsbeschreibung zur Ziffer 7311 des Anhangs 3 zu Art. 2a der VO SR 832.102.5 aufgeführtes Krankheitsbild oder eine aufgeführte Situation zu beschreiben (Urk. 12/6). Die Klägerin machte diesbezüglich geltend, dass das Anamnesegespräch mit der Versicherten sowie das von ihr ausgefüllte und unterschriebene Anmeldeformular diverse Nebendiagnosen gezeigt hätten, die eine physiotherapeutische Behandlung erschwerten. Überdies sei am 8. Dezember 2022 eine schriftliche Bestätigung der – eine Physiotherapie erschwerenden – Nebendiagnosen durch Dr. B.___ ausgestellt worden (Urk. 1, Urk. 2/1 und Urk. 2/3). Abgesehen vom Status nach cerebrovasculärem Insult deutet keine der von der Hausärztin am 8. Dezember 2022 attestierten Nebendiagnosen (vgl. Urk. 12/6) auf ein in Ziffer 7311 beschriebenes Krankheitsbild hin. Insbesondere bestätigte die Ärztin weder das Vorliegen einer Lungenventilationsstörung, noch legte sie dar, dass zwei oder mehr Körperregionen oder zwei nicht benachbarte Gelenke zu behandeln gewesen wären. Weshalb der Status nach im Jahr 2002 stattgefundenem cerebrovasculärem Insult (noch) zu einer aufwändigen Behandlung führen sollte, ergibt sich sodann nicht ansatzweise aus der Bestätigung der Hausärztin. Die Klägerin hat denn auch bloss ausgeführt, es sei anzunehmen, dass die Nebendiagnose des Schlaganfalls noch immer zu sensomotorischen Einschränkungen führe (Urk. 15 S. 2). Das vermag nicht zu genügen, fehlen doch konkrete Hinweise auf entsprechende Einschränkungen sensomotorischer oder kognitiver Art. Mithin ist der Einschätzung des Dr. G.___ zu folgen, wonach das Lösen von Verspannungen - wohl oft durch die Behandlung von Triggerpunkten mittels manueller Techniken erfolgend - nicht als aufwändig im Sinne von Tarifziffer 7311 zu erachten ist. Hieran ändert nichts, dass die Versicherte der Klägerin zufolge eine eingeschränkte Mobilität und Stabilität sowie wiederkehrende Schwindelanfälle gezeigt haben soll (E. 2.3). Zum einen sind Diagnosen, welche solche Einschränkungen nahelegen würden, nicht aktenkundig und zum andern ist nicht nachvollziehbar dargelegt, geschweige denn ausgewiesen, dass die beklagten Symptome die Behandlung von Verspannung erschweren würden. Schliesslich ist an dieser Stelle darauf hinzuweisen, dass entgegen der Auffassung der Klägerin allein das Vorliegen von zwei oder mehr Diagnosen, die unterschiedliche Körperregionen oder nicht benachbarte Gelenke betreffen, nicht automatisch eine aufwändige Behandlung begründen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_331/2011 vom 24. August 2011 E. 7.2). Ebenso ist es ohne eine ärztlich dokumentierte Diagnose und eine entsprechende Physiotherapieverordnung unerheblich, ob die Klägerin davon ausging, dass die Versicherte zusätzlich an rheumatoider Arthritis litt. Physiotherapeuten sind nicht befugt Diagnosen zu stellen. Vielmehr besteht ihre Aufgabe darin, die vom Arzt verordneten Therapien durchzuführen, was im Einklang mit der ärztlichen Verantwortung für die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach Art. 32 KVG bei physiotherapeutischen Behandlungen steht (Urteil des Bundesgerichts 9C_609/2010 vom 24. März 2011 E. 4.1 und 4.2). 3.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass weder ein wie in der Positionsbeschreibung zu Ziffer 7311 genanntes Krankheitsbild oder eine genannte Situation dokumentiert, noch eine tatsächliche Erschwernis der Therapie ausgewiesen ist. Ebenso liegt der Klägerin keine Bewilligung für die Behandlung einer weiteren Indikation gemäss Ziffer 7311 Abs. 2 des Anhangs 3 zu Art. 2a der VO SR 832.102.5 vor. Demnach sind die von ihr im Zeitraum vom 29. September bis 11. November 2022 erbrachten physiotherapeutischen Behandlungen an der Versicherten über die Tarifposition 7301 abzurechnen.
4. 4.1 Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädigungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. In Anwendung von Art. 96 Abs. 1 ZPO sowie der §§ 4 ff. der Gebührenverordnung des Obergerichts (GebV OG) ist unter Berücksichtigung des Streitwertes von rund Fr. 800.--, des Zeitaufwandes des Gerichts und der Schwierigkeit des Falles eine verdoppelte Gerichtsgebühr von Fr. 400.-- zu erheben und ausgangsgemäss der Klägerin aufzuerlegen. 4.2 Grundsätzlich hat das Gericht gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO zu Lasten der unterliegenden Partei eine Parteientschädigung festzusetzen als Ersatz notwendiger Auslagen (lit. a) oder in begründeten Fällen: eine angemessene Umtriebsentschädigung, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (lit. c; vgl. dazu BGE 110 V 132 E. 4d). Da die Beklagte von den Mitarbeitenden des eigenen Rechtsdiensts vertreten ist (Urk. 11, Urk. 23), ist ihr praxisgemäss mangels eines besonderen Aufwandes keine Parteientschädigung zu sprechen (Urteile des Bundesgerichts 4A_355/2013 vom 22. Oktober 2013 E. 4.2 und 4A_109/2013 vom 27. August 2013 E. 5), zumal die Beklagte nicht aufgezeigt hat, welche Umtriebe ihr durch den Einsatz der ohnehin angestellten Mitarbeitenden entstanden sind.
5. Eine Minderheit des Gerichts hat ihre abweichende Meinung zu Protokoll gegeben (Urk. 38).
Das Schiedsgericht erkennt: 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 400.-- werden der Klägerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Der Beklagten wird keine Parteientschädigung zugesprochen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ unter Beilage von Urk. 38 - Sanitas unter Beilage von Urk. 38 - Bundesamt für Gesundheit unter Beilage von Urk. 38 - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich unter Beilage von Urk. 38 sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich
Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin
PhilippWantz