Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2025.00002
I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 6. Januar 2026 in Sachen 1. X.___
2. Y.___
Beschwerdeführende
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. Am 20. März 2023 beantragte X.___ für sich und seine Ehefrau Y.___ eine individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2022 (Urk. 6/1-4). Die Sozialversicherungsanstalt (SVA) des Kantons Zürich, Prämienverbilligung, berechnete am 23. März 2023 eine Vorschussleistung auf dieselbe von Fr. 298.80 pro Person (Urk. 6/5) und setzte die Prämienverbilligung alsdann mit Verfügung vom 6. Mai 2024 definitiv auf Fr. 1'134.60 pro Person, entsprechend einer Nachzahlung von insgesamt Fr. 1'671.60, fest (Urk. 6/11). Inzwischen hatte X.___ mit Formular vom 19. April 2024, eingegangen bei der SVA am 6. Mai 2024, für sich und seine Ehefrau eine individuelle Prämienverbilligung auch für das Jahr 2023 beantragt (Urk. 6/10, «Dok-Eing-Datum» gemäss Aktenverzeichnis zu Urk. 6). Mit Verfügung vom 27. Juni 2024 verneinte die SVA einen entsprechenden Anspruch mit der Begründung, dieser sei verjährt; der Antrag auf Prämienverbilligung für das Jahr 2023 inkl. Beilagen hätte bis 31. März 2024 eingereicht werden müssen (Urk. 6/12). Die von X.___ dagegen erhobene Einsprache (Urk. 6/15-18) wies die SVA mit Einspracheentscheid vom 11. Dezember 2024 ab (Urk. 2).
2. Gegen diesen Entscheid erhoben X.___ und Y.___ mit Eingabe vom 10. Januar 2025, eingegangen beim Gericht am 13. Januar 2025, Beschwerde. Darin beantragten sie sinngemäss, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es sei ihnen beiden für das Jahr 2023 eine individuelle Prämienverbilligung zuzusprechen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 27. Februar 2025 schloss die SVA auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Die Beschwerdeantwort wurde den Beschwerdeführenden mit Verfügung vom 3. März 2025 zur Kenntnis gebracht (Urk. 7).
Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. Streitgegenstand bildet der Anspruch auf individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2023 der beiden Beschwerdeführenden. Da der Streitwert Fr. 30’000. somit nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).
2. 2.1 Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG). 2.2 Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1, 134 I 313 E. 3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1). 2.3 Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar. Nach § 18 EG KVG richtet die SVA Prämienverbilligungen nur auf Antrag hin aus (Abs. 1). Sie stellt Personen, deren Prämienverbilligungsanspruch sich aus den amtlichen Registern ergibt, von Amtes wegen ein Antragsformular zu (Abs. 2). Gesuche um Ausrichtung oder Anpassung einer Prämienverbilligung können gemäss § 21 Abs. 1 EG KVG bis 31. März des auf das Anspruchsjahr folgenden Jahres gestellt werden.
3. Zwischen den Parteien ist unbestritten und soweit auch belegt (Urk. 6/10), dass die Beschwerdeführenden erst nach dem 31. März 2024 und damit nach Ablauf der Antragsfrist eine individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2023 beantragten. Die Beschwerdeführenden machten dabei geltend, sie hätten nur deshalb nicht fristgerecht gehandelt, weil sie das Antragsformular zu spät erhalten hätten. So habe die Z.___ dieses fälschlicherweise dem Nachbarn zugestellt, der in den Ferien gewesen sei (Urk. 1; ergänzend Urk. 6/15/1 und 6/16/1). Die Beschwerdegegnerin erwog indessen, aus der Begründung und den Unterlagen der Beschwerdeführenden gehe zwar hervor, dass der Fehler bei der Z.___ gelegen habe. Indessen gebe es keine gesetzlichen Ausnahmen von der gesetzlichen Frist. Die Versicherten seien selbst dafür verantwortlich, rechtzeitig ein Antragsformular anzufordern (Urk. 2).
4. 4.1 Wie einleitend erwähnt, setzt der Anspruch auf Prämienverbilligung im Kanton Zürich gemäss § 18 Abs. 1 EG KVG eine Antragsstellung voraus. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist eine kantonale Regelung, welche für die Ausrichtung der Verbilligungsbeiträge das Antragsprinzip oder ein spezielles Antragsformular vorsieht, nicht verfassungswidrig (vgl. Urteil des Bundesgerichts 2P.37/2003 vom 15. April 2003 E. 2.2). 4.2 § 21 Abs. 1 EG KVG regelt wie dargetan die Antragsfrist. Diese dauert bis jeweils 31. März des auf das Anspruchsjahr folgenden Jahres. Die Bestimmung trägt den Randtitel «Verjährung», womit eine blosse Ordnungsfrist auszuschliessen ist. Indessen muss es sich nach der Rechtsprechung nicht immer um eine Verjährungsfrist handeln, wenn eine Gesetzes- oder Verordnungsbestimmung diesen Begriff verwendet; es lässt sich auch eine Verwirkungsfrist annehmen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_563/2015 vom 7. Januar 2016 E. 3.1). 4.3 Bei der Antragsfrist nach § 21 Abs. 1 EG KVG dürfte es sich – wie in anderen Kantonen auch (etwa Art. 24 Abs. 3 [ergänzend Art. 26] des bernischen Gesetzes betreffend die Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Militärversicherung [EG KUMV]; FRZ 2019 S. 435 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_439/2018 vom 11. Februar 2019 betreffend den Kanton Nidwalden; Urteil des Obergerichts des Kantons Aargau VBE.2023.174 vom 26. September 2023 E. 3.2; Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Zug S 2020 132 vom 14. April 2021 E. 3.2) – wohl um eine von Amtes wegen zu beachtende Verwirkungsfrist handeln, die weder gehemmt noch unterbrochen werden kann, aber der Wiederherstellung bei unverschuldeter Säumnis zugänglich ist. Ist die gesuchstellende Person (oder ihre Vertretung) also unverschuldeterweise abgehalten worden, binnen Frist zu handeln, so wird diese wiederhergestellt, sofern die gesuchstellende Person unter Angabe des Grundes innert 30 Tagen nach Wegfall des Hindernisses darum ersucht und die versäumte Rechtshandlung nachholt (§ 32 Abs. 1 EG KVG in Verbindung mit Art. 41 ATSG; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_309/2022 vom 21. September 2022 E. 4.2). 4.4 So ist auch § 21 Abs. 1 EG KVG darauf ausgerichtet, dass die Prämienverbilligung für jedes Jahr neu beantragt werden muss. Da es sich um ein Massengeschäft handelt, sollen die Gesuche mit einem vernünftigen Verwaltungsaufwand zeitnah zur Anspruchsperiode erledigt werden können. Dazu ist erforderlich, dass rechtzeitig alle nötigen Angaben vorhanden sind, wozu Antragsfrist und Antragsformular dienen. Indessen spricht (obschon die Antragsfrist im kantonalen Vergleich grosszügig ausgestaltet ist und bis ins Folgejahr reicht) nichts dagegen, die Antragsfrist wiederherzustellen, wurde sie unverschuldet aus unüberwindbaren Gründen versäumt. Insbesondere wird die Prämienverbilligung zunächst nur provisorisch berechnet (vgl. Art. 65 Abs. 3 KVG) und letztlich anhand der [rechtskräftigen] Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr definitiv festgelegt (§ 19 Abs. 2 EG KVG). Die Rechtssicherheit ist bei einer zunächst provisorischen Prüfung nur bedingt tangiert und eine zeitlich verzögerte Anspruchsprüfung bietet bei Abstellen auf die definitive Steuererklärung kaum besondere Schwierigkeiten bei der Feststellung des anspruchsrelevanten Sachverhalts. Gleichzeitig wird so Sinn und Zweck von Art. 65 KVG, die wirtschaftliche Last der Krankenversicherungsprämien von versicherten Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen zu mildern (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 5.2.2), bestmöglich Rechnung getragen. Gegen eine Verjährungsfrist spricht insbesondere, dass die Antragsfrist im Sinne der Gleichbehandlung aller Versicherten nicht vom Willen der Parteien abhängen soll (insbesondere kein Verjährungsverzicht), wobei auch keine Gründe ersichtlich sind, die es per se erforderlich oder sinnvoll erscheinen liessen, mit der Antragsstellung über die Antragsfrist hinaus zuzuwarten. Dies muss umso mehr gelten, als die Kantone nach Art. 65 Abs. 3 KVG dafür zu sorgen haben, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen.
5. 5.1 Die Frage, ob § 21 Abs. 1 EG KVG nun eine Verjährungs- oder Verwirkungsfrist vorsieht, ist letztlich jedoch ohne Belang, zumal von den Beschwerdeführenden nicht behauptet wurde, die Antragsfrist sei gehemmt (dazu auch Art. 134 des Obligationenrechts, OR), unterbrochen (dazu auch Art. 135 OR) oder erstreckt worden; auch berief sich die Beschwerdegegnerin für die Verneinung des Anspruchs auf Prämienverbilligung für das Jahr 2023 auch explizit auf die verpasste Antragsfrist, sodass offen bleiben kann, ob dieser Umstand auch von Amtes wegen berücksichtigt werden könnte. Schliesslich liegt auch kein unverschuldeter Grund zur Wiederherstellung der Antragsfrist nach Art. 41 ATSG vor. 5.2 Zwar setzt die Wiederherstellung der Frist nach Art. 41 ATSG nicht zwingend eine objektive Unmöglichkeit voraus, sondern sie kann auch bei subjektiver Unmöglichkeit gewährt werden. Subjektive Unmöglichkeit wird indessen nur dann angenommen, wenn zwar die Vornahme einer Handlung objektiv betrachtet möglich gewesen wäre, die betroffene Person aber durch besondere Umstände, die sie nicht zu verantworten hat, am Handeln gehindert worden ist [z.B. unverschuldeter Irrtum], wobei die Wiederherstellung nur bei klarer Schuldlosigkeit des Gesuchstellers und seines Vertreters gewährt wird (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_391/2025 vom 11. August 2025 E. 3 mit Verweis insbesondere auf sein Urteil 2C_645/2024 vom 30. April 2025 E. 4.2). 5.3 Da die Beschwerdeführenden bereits im März 2023 provisorisch eine Prämienverbilligung für das Jahr 2022 zugesprochen erhielten (vgl. Urk. 6/5), mussten ihnen sowohl der mutmassliche Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2023 wie auch das Antragserfordernis bereits vor der Zustellung des Antragsformulars im Frühjahr 2024 bekannt sein. Indem sie dennoch während der gesamten Anspruchsperiode und noch darüber hinaus untätig blieben, handelten sie zumindest fahrlässig. Es ist nicht ersichtlich, was sie daran gehindert hätte, fristwahrend zwischen März 2023 und März 2024 die Prämienverbilligung für das Jahr 2023 zu beantragen oder sich zumindest nach einem Antragsformular respektive einer allfälligen Verjährung/Verwirkung ihres Anspruchs zu erkundigen. Gleichzeitig ist die Antragsfrist in § 21 Abs. 1 EG KVG gesetzlich verankert; Rechtsunkenntnis stellt vorbehältlich besonderer Umstände (etwa unter dem Aspekt von Treu und Glauben) keinen Fristwiederherstellungsgrund dar (vgl. Urteil des Bundesgerichts 2F_10/2014 vom 27. Juni 2024 E. 2.2.1). Dabei publiziert die Beschwerdegegnerin auch alljährlich eine «Kundeninformation» zur Prämienverbilligung, in deren Ziffer 3 sie das Ablaufdatum der Antragsfrist explizit benennt (https://svazurich.ch/online-services/formulare/formulare-und-merkblaetter/formulare-nach-produkten.html, abgerufen am 5. Januar 2026). Zudem veröffentlichte sie zur hier strittigen Prämienverbilligung für das Jahr 2023 am 15. Februar 2024 einen allgemeinen Aufruf zur rückwirkenden Antragsstellung bis 31. März 2024, der sich explizit auch an die anspruchsberechtigten Personen richtete, die kein Antragsformular erhalten hatten (https://svazurich.ch/aktuell/aktuell/news/empfehlungen/praemienverbilligung-2023-beantragen-bis-ende-maerz.html, abgerufen am 5. Januar 2026). Die Zustellung des Antragsformulars nach § 18 Abs. 2 EG KVG ist als blosse Ordnungsvorschrift mit ergänzendem Charakter zu verstehen; sie dient der individuellen Information potentiell Anspruchsberechtigter, soweit diese bekannt sind, zusätzlich zu den an die Allgemeinheit gerichteten Informationen und Aufrufen. Letztlich haben aber alle versicherten Personen die Möglichkeit und auch die Pflicht, sich anhand der von der Beschwerdegegnerin allgemein publizierten, umfassenden Informationen über ihre Anspruchsberechtigung selbst zu informieren und können sich nicht darauf verlassen, im Falle einer Anspruchsberechtigung immer und rechtzeitig ein Antragsformular zugestellt zu erhalten. Die Zustellung eines Antragsformulars durch die Beschwerdegegnerin ist denn auch weder Voraussetzung für die Anspruchsstellung, noch knüpft § 21 Abs. 1 EG KVG den Fristenlauf an diese an. 5.4 Der Schwere der Konsequenzen einer Fristversäumnis im konkreten Einzelfall kommt im Hinblick auf eine Fristwiederherstellung keine ausschlaggebende Bedeutung zu (vgl. oberwähntes Bundegerichtsurteil 2F_10/2014 E. 2.2.1). Im Falle der Prämienverbilligung hat der Kanton Zürich keine gesetzliche Härtefallregelung vorgesehen. Anspruchsberechtigte Personen lebe denn auch gezwungenermassen alle in zumindest «bescheidenen finanziellen Verhältnissen». Immerhin beschränkt sich aber der Anspruchsverlust auf die Prämienverbilligung für ein Jahr; der Anspruch in den Folgejahren ist davon nicht betroffen.
6. Zusammenfassend führt die unstrittig verpasste Frist für die Beantragung einer Prämienverbilligung für das Jahr 2023 zum Verlust eines (durchsetzbaren) Anspruchs auf dieselbe. Die Antragsfrist ist im Gesetz selbst geregelt und Gegenstand der Informationen, welche die Beschwerdegegnerin der gesamten Bevölkerung im Kanton Zürich zur Verfügung stellt. Darüber hinaus verfügten die Beschwerdeführenden im Rahmen des Bezugs einer Prämienverbilligung für das Jahr 2022 über Vorkenntnisse hinsichtlich der Anspruchsvoraussetzungen. Damit kann ihre verspätete Antragsstellung nicht mehr als unverschuldet oder allein der verspäteten Zustellung des Antragsformulars (als Folge eines Fehlers der Z.___) geschuldet gelten. So stellt bereits ein auf eine Unachtsamkeit zurückzuführendes Versehen kein unverschuldetes Hindernis mehr dar, womit vorliegend eine Wiederherstellung der Antragsfrist ausser Betracht fällt (vgl. oberwähntes Bundesgerichtsurteil 2C_645/2024 E. 4.2). Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Die Einzelrichterin erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Y.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
FehrBonetti