Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2024.00063
II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser als Einzelrichterin Gerichtsschreiber Boller Urteil vom 21. Oktober 2025 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1991, beantragte am 15. Oktober 2020 die Ausrichtung von Prämienverbilligung für das Jahr 2021 (Urk. 7/23). Mit Überweisungsanzeige vom 13. November 2020 teilte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung (nachfolgend SVA), der Versicherten mit, dass sie eine Vorschussleistung auf die Prämienverbilligung für das Jahr 2021 von Fr. 2'707.20 erhalte, welche ihrer Krankenversicherung überwiesen werde, wobei ihr definitiver Anspruch auf Prämienverbilligung erst nach Vorliegen der definitiven Steuerveranlagung für das Jahr 2021 bemessen werde (Urk. 7/24). Mit Verfügung vom 3. November 2023 bemass die SVA den Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 definitiv auf Fr. 0.-- und teilte der Versicherten mit, dass sie die bereits überwiesene provisorische Prämienverbilligung von Fr. 2'707.20 bei der Krankenkasse zurückfordern werde (Urk. 7/29). Die Verfügung vom 3. November 2023 erwuchs unangefochten in Rechtskraft. 1.2 Am 27. Dezember 2023 ersuchte die Versicherte um Erlass der Rückforderung von Fr. 2'707.20 (Urk. 7/30). Mit Verfügung vom 30. April 2024 wies die SVA das Erlassgesuch wegen fehlenden guten Glaubens ab (Urk. 7/33). Die von der Versicherten am 29. Mai 2024 erhobene Einsprache (Urk. 7/42) wies die SVA mit Entscheid vom 23. Juli 2024 ab (Urk. 7/45 = Urk. 2).
2. Die Versicherte erhob am 6. September 2024 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 23. Juli 2024 (Urk. 2) und beantragte sinngemäss, dieser sei aufzuheben und die Rückforderung von Fr. 2'707.20 sei zu erlassen (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 16. Oktober 2024 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 = Urk. 8), was der Beschwerdeführerin am 17. Oktober 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9).
Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]). 1.2 Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG). Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1, 134 I 313 E. 3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1). Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar. 1.3 Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen in der Regel nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurückliegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG). 1.4 In verfahrensrechtlicher Hinsicht ist für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) anwendbar (§ 32 EG KVG). 1.5 Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSV]).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihres Einspracheentscheides (Urk. 2) an, die provisorische Berechnung der Prämienverbilligung für das Anspruchsjahr 2021 sei aufgrund der letzten vorliegenden definitiven Steuerveranlagung aus dem Jahr 2018 berechnet worden. Nach Erhalt der definitiven Steuerangaben für das Anspruchsjahr 2021 sei der effektive Anspruch auf Prämienverbilligung berechnet worden. Das Bruttoeinkommen der Beschwerdeführerin sei im Jahr 2021 um Fr. 62'258.-- höher gewesen als dasjenige im Jahr 2018. Aus dieser Einkommensänderung sei die Rückforderung vom 3. November 2023 resultiert (S. 2 oben E. 3). Eine Mitteilung seitens der Beschwerdeführerin über die Einkommensänderung sei nicht erfolgt. Sie hätte erkennen können und müssen, dass die provisorische Berechnung der Prämienverbilligung für das Jahr 2021 gestützt auf das Einkommen im Jahr 2018 zu einer nicht gerechtfertigten, zu hohen Prämienverbilligung führe. Dass die Beschwerdeführerin das höhere Einkommen nicht gemeldet habe, sei als grobfahrlässig zu bezeichnen, was den guten Glauben ohne Weiteres ausschliesse. Die Prüfung der grossen Härte sei daher nicht mehr erforderlich (S. 3 Mitte E. 3). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), sie habe wegen Corona nicht gewusst, ob sie im Jahr 2021 überhaupt arbeiten könne. Sie arbeite auf Events mit einem Foodtruck. Sie sei damals im Ausland und völlig im Ungewissen gewesen betreffend ihre Existenz beziehungsweise ihren Verdienst. Infolge der Auslandabwesenheit habe sie auch die Post der Beschwerdegegnerin nicht empfangen können. 2.3 Sowohl die Unrechtmässigkeit des Bezuges der zurückgeforderten Prämienverbilligung als auch die Rechtmässigkeit der Rückforderung in der Höhe von Fr. 2'707.20 wurden mit Verfügung vom 3. November 2023 rechtskräftig festgestellt (vgl. Sachverhalt E. 1.1). Zu prüfen bleibt im vorliegenden Verfahren einzig, ob die Voraussetzungen für einen Erlass der Rückerstattung (vgl. E. 1.5) gegeben sind. Zu klären ist diesbezüglich, ob der Beschwerdeführerin der gute Glaube abgesprochen werden muss.
3. 3.1 Bei der gestützt auf die Überweisungsanzeige vom 13. November 2020 (Urk. 7/24) ausgerichteten Prämienverbilligung für das Jahr 2021 handelte es sich um eine provisorische Prämienverbilligung im Sinne einer Vorschussleistung. Sie stand unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung. Darauf wurde in der genannten Überweisungsanzeige explizit hingewiesen. Die Beschwerdeführerin musste mithin im Zeitpunkt der Kenntnisnahme des Schreibens vom 13. November 2020 und der hernach ausbezahlten Prämienverbilligung aufgrund der provisorischen Natur damit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen könnten. 3.2 Unter diesen Umständen kann sich die Beschwerdeführerin von vornherein nicht auf den guten Glauben berufen. Der fehlende gute Glaube bedeutet indes nicht, dass die Beschwerdeführerin die Leistung nicht hätte entgegennehmen dürfen. Er bedeutet nur, aber immerhin, dass ihr klar sein musste, dass sie gegebenenfalls die im Sinne einer Vorschussleistung empfangene Leistung, welche lediglich provisorisch und damit unter Vorbehalt einer späteren Rückforderung ausgerichtet wurde, nach deren definitiver Bemessung allenfalls gänzlich oder in Teilen zurückzuerstatten haben könnte. Entsprechend fällt mangels Gutgläubigkeit im Sinne von Art. 25 Abs. 1 ATSG (vorstehend E. 1.5) ein Erlass der Rückerstattung vorliegend nicht in Betracht. Denn der Umstand, dass die Prämienverbilligung gemäss § 19 Abs. 1 EG KVG zunächst provisorisch festgesetzt wird, schliesst einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung für eine sich infolge der definitiven Berechnung ergebende Rückerstattung von Beginn an aus (Urteile des Sozialversicherungsgerichts KV.2025.00026 vom 27. Juni 2025 E. 4.1–2; KV.2025.00011 vom 31. März 2025 E. 4.1 und E. 4.3; KV.2024.00020 vom 11. Februar 2025 E. 5.1–2; KV.2023.00023 vom 24. Oktober 2023 E. 3.1–2). 3.3 Sofern die Beschwerdeführerin mit ihrem Argument, sie sei nicht in der Schweiz gewesen und habe keine Post der Beschwerdegegnerin empfangen können (vgl. Urk. 1), eine fehlende Kenntnisnahme der Überweisungsanzeige vom 13. November 2020 geltend machen möchte, wäre dies treuwidrig. Nachdem die Beschwerdeführerin am 15. Oktober 2020 bei der Beschwerdegegnerin einen Antrag auf Prämienverbilligung gestellt und dabei ihre Schweizer Adresse an der Y.___ in Z.___ als Wohnort angegeben hatte, musste sie mit rechtlich relevanter Korrespondenz der Beschwerdegegnerin an diese Adresse rechnen und hätte im Falle einer Auslandabwesenheit für eine Vertretung oder für die Nachsendung der an die bisherige Adresse gelangenden Korrespondenz zu sorgen gehabt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 1C_491/2008 vom 10. März 2009 E. 2.2.1; BGE 119 V 89 E. 4.b.aa). 3.4 Die Beschwerdegegnerin verneinte die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens demnach zu Recht. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Die Einzelrichterin erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
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