Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2024.00023
I. Kammer Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom 16. Dezember 2024 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. Mit Schreiben vom 1. Februar 2023 bestätigte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung (nachfolgend: SVA), X.___, geboren 1982, ihre Anfrage zur individuellen Prämienverbilligung (IPV) für das Jahr 2022 erhalten zu haben. Die SVA erklärte ausserdem, dass sie zur Prüfung des Anspruchs den ausgefüllten Antrag der Versicherten benötige, wozu diese das beiliegende Antragsformular (Urk. 6/17/3-5) ausfüllen könne, wenn sie keine Möglichkeit habe, ihren Antrag online auszufüllen (Urk. 6/17/1). Mit E-Mail vom 25. August 2023 teilte die Versicherte der SVA mit, dass sie den Antrag für die IPV für das Jahr 2022 auf dem Postweg (ohne Einschreiben) eingereicht habe, jedoch nie eine Bestätigung erhalten habe und dieser bei der SVA offenbar nicht eingetroffen sei. Ausserdem beantragte sie, es sei der Fall nochmals zu prüfen und es sei ihr die Möglichkeit zu geben, die IPV für das Jahr 2022 für sich und ihre Kinder nachzureichen (Urk. 6/22). Die SVA teilte der Versicherten mit Schreiben vom 5. September 2023 mit, dass der Anspruch auf IPV für das Jahr 2022 am 31. März 2023 verjährt sei und daher keine Auszahlung mehr veranlasst werden könne (Urk. 6/23). Nach telefonischer Rücksprache mit der Versicherten sendete ihr die SVA mit E-Mail vom 28. November 2023 das Formular «Prämienverbilligung 2022: Antrag für Erwachsene (und minderjährige Kinder)» zu (Urk. 6/32-34). Die Versicherte stellte daraufhin bei der SVA für sich und ihre beiden Kinder (geboren 2019 und 2022) mittels dieses Formulars datiert vom 1. Dezember 2023 (Eingang: 4. Dezember 2023) den Antrag auf Ausrichtung der IPV für das Jahr 2022 (Urk. 6/34). Die SVA verneinte mit Verfügung vom 22. Januar 2024 einen Anspruch für das Jahr 2022 mit der Begründung, der Antrag oder die Beilagen seien nach dem 31. März 2023 eingereicht worden (Urk. 6/40). Dagegen erhob X.___ am 2. Februar 2024 Einsprache (Urk. 6/41), welche die SVA mit Einspracheentscheid vom 7. März 2024 abwies (Urk. 6/43 = Urk. 2).
2. Hiergegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 6. April 2024 Beschwerde und beantragte sinngemäss die Prüfung und Ausrichtung der IPV für das Jahr 2022 für sich und ihre Familie (Urk. 1 i.V.m. Urk. 3/3). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 18. April 2024 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), was der Beschwerdeführerin am 19. April 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7).
Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer, in der ab 1. Juni 2020 geltenden Fassung). Die sachliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts für Beschwerden betreffend Prämienverbilligungen gemäss Art. 65 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) ergibt sich aus § 3 lit. c GSVGer.
2. 2.1 Nach Art. 65 Abs. 1 KVG gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. 2.2 2.2.1 Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1; BGE 134 I 313 E. 3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1). 2.2.2 Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss der Schlussbestimmung § 62 VEG KVG ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar (Abs. 1). Da hier das Anspruchsjahr 2022 im Streit steht, ist das neue Recht nach diesen, seit 1. April 2020 in Kraft stehenden Bestimmungen anwendbar. 2.3 Gemäss § 18 EG KVG richtet die SVA Prämienverbilligungen nur auf Antrag hin aus (Abs. 1). Sie stellt Personen, deren Prämienverbilligungsanspruch sich aus den amtlichen Registern ergibt, von Amtes wegen ein Antragsformular zu (Abs. 2). Nach § 21 Abs. 1 EG KVG können Gesuche um Ausrichtung oder Anpassung einer Prämienverbilligung bis zum 31. März des auf das Anspruchsjahr folgenden Jahres gestellt werden.
3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung des angefochtenen Entscheides aus, der Antrag der Beschwerdeführerin auf IPV für das Jahr 2022 sei zu spät eingereicht worden. Der Antrag hätte nach § 21 EG KVG innerhalb der gesetzlichen Frist bis am 31. März 2023 bei ihr eintreffen sollen. Aufgrund der verspäteten Einreichung des Antrages sei der Anspruch verjährt. Wenn der Antrag der Beschwerdeführerin nicht eingeschrieben versandt worden sei, sei der Versand unmöglich zurückzuverfolgen. Daher könne sie, die SVA, den Antrag auf IPV für das Jahr 2022 nicht akzeptieren, wobei sie sich auf die Mitwirkungspflicht der Beschwerdeführerin stütze. Es könne keine Auszahlung mehr veranlasst werden (Urk. 2 S. 1 f.). 3.2 Die Beschwerdeführerin bringt dagegen vor, sie habe die Anträge auf IPV für das Jahr 2022 für ihre Familie, das heisse für ihren beiden Söhne, für sich und ihren Partner Y.___ rechtzeitig per Brief versandt. Da sie anders als im Vorjahr keine telefonische Erinnerung erhalten habe, sei sie davon ausgegangen, dass alles regulär abgelaufen sei. Allerdings habe sie dann erfahren, dass der Antrag nicht bearbeitet worden sei. Sie habe sich daraufhin bei der Beschwerdegegnerin mit E-Mail vom 25. August 2023 (Urk. 3/1.1) gemeldet und auch recherchiert, ob sie einen Suchauftrag bei der Post machen könne, was aber nur bei eingeschriebenen Briefen gehe. Den Antrag habe sie aber per normaler Post gesendet. Die SVA habe lediglich darauf verwiesen, dass die Anmeldefrist nicht eingehalten worden sei, ohne aber auf die geschilderten Dinge einzugehen. Die Frage in ihrer E-Mail vom 15. November 2023 (Urk. 3/1.2), ob ein interner Suchauftrag gemacht worden sei, sei unbeantwortet geblieben. Beim Einreichen eines Antrages online, wie sie es seit 2023 mache, erhalte man eine Bestätigung und habe man somit eine Kontrolle beziehungsweise den Beweis, dass der Antrag eingetroffen sei. Auf dem Briefweg aber nicht. Hätte sie gewusst, dass der Antrag nicht eingetroffen sei, hätte sie das nochmals auslösen können. Hätte sie wie im Vorjahr eine Erinnerung erhalten, hätte sie ebenfalls noch reagieren können. Sie empfinde es als ungerecht, weil die IPV doch dafür da sei, Familien zu unterstützen. Auch wenn sie verstehe, dass Fristen gesetzt würden und einzuhalten seien, sei in diesem speziellen Fall eine Ausnahme zu machen (Urk. 1 i.V.m. Urk. 3/3). 3.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht einen Anspruch der Beschwerdeführerin für sich und ihre beiden Kinder (Urk. 6/40/1) auf IPV für das Jahr 2022 wegen verspäteter Antragsstellung verneint hat.
4. 4.1 4.1.1 Es ist unstrittig und ausgewiesen, dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin entsprechend § 18 Abs. 2 EG KVG mit Schreiben vom 1. Februar 2023 hinsichtlich der IPV für das Jahr 2022 ein Antragsformular zugestellt hat. In diesem Schreiben hat sie die Beschwerdeführerin unter anderem darauf hingewiesen, dass der Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2022 am 31. März 2023 endet und dass nach Eingang des Antrages keine Empfangsbestätigung versandt wird (Urk. 6/17). Fest steht auch, dass ein Antrag der Beschwerdeführerin auf Prämienverbilligung für das Jahr 2022 für sich und ihre Kinder erst nach dem 31. März 2023, und zwar sinngemäss mit E-Mail vom 25. August 2023 (Urk. 6/22) und mittels Antragsformulars datiert vom 1. Dezember 2023 mit Eingang vom 4. Dezember 2023 (Urk. 6/34), bei der Beschwerdegegnerin eingetroffen ist. 4.1.2 Die Beschwerdegegnerin hat bei dieser Ausgangslage zu Recht darauf geschlossen, dass die Geltendmachung der IPV für das Jahr 2022 nicht innert der Frist von § 21 Abs. 1 EG KVG bis am 31. März des Folgejahres und damit zu spät erfolgt ist. 4.2 4.2.1 Die Beschwerdeführerin macht geltend, sie habe den Antrag für die IPV für das Jahr 2022 rechtzeitig per Brief der Post übergeben (Urk. 1 i.V.m. Urk. 3/3). Daraus kann sie indes nichts zu ihren Gunsten ableiten, wie sich aus dem Folgenden ergibt. Nach den Regeln der Beweislastverteilung trägt die Beweislast für die Vornahme einer Parteihandlung im Verfahren grundsätzlich diejenige Partei, welche sich auf diese beruft. Wird für die Übermittlung einer schriftlichen Eingabe die Post benützt, umfasst die Beweislast das Beweisrisiko für die effektive Postaufgabe (BGE 109 Ia 183 E. 3b). Eine Umkehr der Beweislast fällt nur in Betracht, wenn die Partei den Beweis aus Gründen nicht erbringen kann, die von der Behörde zu verantworten sind (BGE 138 V 218 E. 8.1.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_830/2015 vom 6. April 2016 E. 5.3.1). Für solche von der Beschwerdegegnerin zu verantwortende Gründe und eine solche Beweislastumkehr fehlen hier jegliche Anhaltspunkte. Nach der Rechtsprechung reisen empfangsbedürftige Willenserklärungen - wie der hier im Streit liegende Antrag auf IPV für das Jahr 2022 - auf Gefahr des Erklärenden (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_339/2016 vom 29. Juni 2016 E. 4.4 und 8C_309/2022 vom 21. September 2022 E. 6.1.3, je mit Hinweisen). Somit trägt ein Antragssteller das Risiko, dass sein Antrag samt Beilagen beim Empfänger ankommt, weshalb es ihm allenfalls an einem rechtsgenüglichen Nachweis seiner Gesuchstellung mangelt, wenn er sich gegen eine eingeschriebene Briefpostsendung entscheidet und sich auch nicht beispielsweise telefonisch nach dem Erhalt seiner Unterlagen (beim Empfänger) erkundigt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_38/2012 vom 10. April 2012 E. 3.4.2). Denn es obliegt dem Absender, gewisse Vorsichtsmassnahmen zu treffen, um nicht nach den Regeln der Beweislastverteilung Gefahr zu laufen, dass die Sendung nicht oder nicht rechtzeitig innert der gesetzlichen Frist (hier gemäss § 21 Abs. 1 EG KVG) in den Herrschaftsbereich der zuständigen Behörde gelangt (vgl. BGE 145 V 90 E. 6.2.2, Urteil des Bundesgerichts 8C_309/2022 vom 21. September 2022 E. 6.1.3). Hier hat die Beschwerdeführerin den Antrag auf IPV für das Jahr 2022 nach eigenen Angaben uneingeschrieben «mit normaler Post» an die Beschwerdegegnerin versandt. Somit kann - wie sie selbst ausführt (Urk. 3/3) - weder durch einen Track & Trace-Auszug der Post (Sendungsnachverfolgung), noch durch ein Nachforschungsbegehren bei der Post oder ähnlichem belegt werden, dass die Sendung effektiv in den Herrschaftsbereich der Beschwerdegegnerin gelangt ist. Bei dieser Sach- und Beweislage verbleiben erhebliche Zweifel daran, dass die angebliche Postsendung mit dem Antrag der Beschwerdeführerin vor dem 31. März 2023 (§ 21 Abs. 1 EG KVG) versandt und bei der Beschwerdegegnerin eingetroffen ist. Die blosse Möglichkeit der fristgerechten Zustellung genügt der Beweisanforderung gemäss dem hier geltenden Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. dazu BGE 138 V 218 E. 6) nicht. Zudem wurde der Eingang eines Antrages für die IPV 2022 erstmals aufgrund der E-Mail der Beschwerdeführerin vom 25. August 2023 aktenkundig und von der Beschwerdegegnerin anerkannt (vgl. Schreiben vom 5. September 2023, Urk. 6/23). Wird die Tatsache der Aufgabe - respektive wie hier das Zustellergebnis - einer Postsendung ohne Ausstellnachweis bestritten, muss nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung im Zweifel auf die Darstellung des Empfängers, mithin hier der Beschwerdegegnerin, abgestellt werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_433/2015 vom 1. Februar 2016 E. 4.1 mit Hinweisen). Auch wenn der von der Beschwerdeführerin geschilderte Sachverhalt möglicherweise zutrifft, hat sie den Nachweis der tatsächlich erfolgten Postaufgabe somit nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erbracht, wobei auch von weiteren Beweismassnahmen keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung, BGE 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3). Diese Beweislosigkeit wirkt sich zu ihren Ungunsten aus, was bedeutet, dass die behauptete rechtzeitige Sendung als nicht erfolgt zu gelten hat (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_830/2015 vom 6. April 2016 E. 5.3.1 mit Hinweisen). Falls die Beweislosigkeit auf einem Fehler der Post beruht, was ungewiss ist, hätte dafür ebenfalls die beweisbelastete Beschwerdeführerin einzustehen. Nur sie hatte es in der Hand, dieses Beweisrisiko zu vermeiden, sei es durch Aufgabe einer eingeschriebenen Postsendung, sei es mittels Nachfrage bei der Beschwerdegegnerin vor dem 31. März 2023, ob der nicht eingeschrieben aufgegebene IPV-Antrag eingetroffen sei (vgl. Urteil des Bundesgerichts C 76/06 vom 3. Juli 2006 E. 2.2). Es lag jedenfalls nicht in der Verantwortung der Beschwerdegegnerin nach der Zusendung des Antragsformulars (Schreiben vom 1. Februar 2022, Urk. 6/17) um die rechtzeitige Einreichung des Antrages durch die Beschwerdeführerin besorgt zu sein; es oblag ihr entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin insbesondere nicht, diese telefonisch oder auf anderem Weg nochmals daran zu erinnern, zumal auch keine solche gesetzliche Vorgabe besteht. 4.2.2 Die Beschwerdeführerin macht sodann geltend, es rechtfertige sich im vorliegenden Fall eine Ausnahme (Urk. 1 i.V.m. Urk. 3/3). Hierzu besteht indes keine sachliche und/oder gesetzliche Grundlage. Namentlich liegen keine Gründe vor, welche eine Wiederherstellung der Frist entsprechend Art. 41 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; i.V.m. § 32 EG KVG) rechtfertigen würden. Solche unverschuldeten, unüberwindbaren Gründe wurden weder geltend gemacht, noch sind solche aus den Akten ersichtlich, zumal die einzig angeführte Unkenntnis vom Fehlschlagen der angeblich fristgerechten Antragsstellung bis zum 31. März 2023 - nach dem hiervor Ausgeführten (E. 4.2.1) - kein unverschuldetes Hindernis im Sinne dieser Bestimmung darstellt.
4.3 Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 7. März 2024 (Urk. 2) somit zu Recht einen Anspruch der Beschwerdeführerin und ihrer Kinder auf individuelle Prämienverbilligung für das Bezugsjahr 2022 wegen verspäteter Antragsstellung nach § 21 Abs. 1 EG KVG verneint. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.
Der Einzelrichter verfügt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
BachofnerHartmann