Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2024.00010
II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens als Einzelrichterin Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom 29. November 2024 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1961, stellte am 28. Januar 2021 für das laufende Jahr Antrag auf Verbilligung ihrer Prämien für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (individuelle Prämienverbilligung; Urk. 6/68). Mit Überweisungsanzeige vom 12. Februar 2021 setzte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung (nachfolgend: Durchführungsstelle), die Versicherte darüber in Kenntnis, aufgrund der provisorischen Berechnung erhalte sie eine Prämienverbilligung in der Höhe von Fr. 3'001.20 ausbezahlt (Urk. 6/69). Mit Verfügung vom 1. Mai 2023 setzte die Durchführungsstelle die Prämienverbilligung für das Jahr 2021 definitiv auf Fr. 888.-- fest und forderte die darüber hinausgehende Prämienverbilligung in der Höhe von Fr. 2'113.20 zurück (Urk. 6/74). Diese Verfügung blieb unangefochten. 1.2 Mit Eingabe vom 13. Juni 2023 stellte die Versicherte ein Gesuch um Erlass der mit Verfügung vom 1. Mai 2023 festgesetzten Rückforderung in der Höhe von Fr. 2'113.20 (Urk. 6/76). Dieses wies die Durchführungsstelle mit Verfügung vom 5. Oktober 2023 ab (Urk. 6/77). Dagegen erhob die Versicherte am 7. November 2023 Einsprache (Urk. 6/80). Diese wies die Durchführungsstelle mit Einspracheentscheid 25. Januar 2024 ab (Urk. 6/87 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 25. Januar 2024 (Urk. 2) erhob die Versicherte mit Eingabe vom 10. Februar 2024 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei ihr die Rückforderung in der Höhe von Fr. 2'113.20 vollständig zu erlassen (Urk. 1). Die Durchführungsstelle beantragte in der Beschwerdeantwort vom 14. März 2024 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Die wurde der Beschwerdeführerin am 19. März 2024 zur Kenntnis gebracht (Urk. 7).
Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer).
2. 2.1 2.1.1 Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG). Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1, 134 I 313 E. 3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1). Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar. 2.1.2 Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG). 2.2 Gemäss § 32 EG KVG gilt für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). 2.3 2.3.1 Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 ATSV). 2.3.2 Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leistungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlassvoraussetzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c). 2.4 2.4.1 Gemäss Art. 29 Abs. 2 BV haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer einzelnen Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass eines solchen Entscheids zur Sache zu äussern. Der Anspruch auf rechtliches Gehör umfasst als Mitwirkungsrecht somit die Befugnisse, die einer Partei einzuräumen sind, damit sie in einem Verfahren ihren Standpunkt wirksam zur Geltung bringen kann (BGE 144 I 11 E. 5.3, 143 V 71 E. 4.1, je m.w.H.). 2.4.2 Gemäss Art. 52 Abs. 2 Satz 2 ATSG werden Einspracheentscheide begründet. Die aus dem Anspruch auf rechtliches Gehör nach Art. 29 Abs. 2 BV fliessende Begründungspflicht gebietet nicht, dass sich der Versicherungsträger mit allen Parteistandpunkten einlässlich auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen ausdrücklich widerlegt. Vielmehr kann sich die Behörde auf die für den Entscheid wesentlichen Punkte beschränken. Die Begründung muss so abgefasst sein, dass sich die betroffene Person über die Tragweite des Entscheids Rechenschaft geben und ihn in voller Kenntnis der Sache an die höhere Instanz weiterziehen kann. In diesem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich der Versicherungsträger hat leiten lassen und auf die sich sein Entscheid stützt (BGE 142 II 49 E. 9.2, 136 I 229 E. 5.2, je m.w.H.).
3. 3.1 Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihres Einspracheentscheides vom 25. Januar 2024 aus, mit Verfügung vom 5. Oktober 2023 sei das Gesuch der Beschwerdeführerin um Erlass der Rückerstattung für zuviel ausgerichtete Prämienverbilligung im Betrag von Fr. 2'113.20 abgewiesen worden. Im Einspracheverfahren habe die Beschwerdeführerin keine neuen oder bislang unberücksichtigt gebliebenen Umstände vorgebracht, die zu einem anderen Entscheid führen könnten. Da die Voraussetzung des guten Glaubens nicht erfüllt sei, erübrige es sich, die weitere Voraussetzung der grossen Härte zu prüfen, denn beide Voraussetzungen müssten kumulativ erfüllt sein. Da von den in der Verfügung vom 5. Oktober 2023 (Urk. 6/77) dargelegten Entscheidungsgründen nicht abzuweichen sei, könne dem Erlassgesuch nicht stattgegeben werden (Urk. 2 S. 1 f.). 3.2 Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde vom 10. Februar 2024 (Urk. 1) geltend, auf die in ihrer Einsprache vom 7. November 2023 (Urk. 6/80) vorgebrachten Argumente sei im Einspracheentscheid nicht näher eingegangen worden. Sie sei Musikerin und habe von der Stiftung Y.___ in der Zeit vom 15. März 2020 bis 15. Februar 2024 ein Stipendium erhalten, das sich auf monatlich Fr. 2'000.-- belaufen habe (vgl. Urk. 3/1). Sie sei davon ausgegangen, dass dieses Stipendium nicht versteuert werden müsse. Gleichwohl habe sie diese Einkünfte in der Steuererklärung angegeben. Ihr könne daher zu keinem Zeitpunkt eine Pflichtverletzung vorgeworfen werden. Entsprechend habe sie die ausbezahlte Prämienverbilligung in gutem Glauben bezogen (S. 2 Ziff. 2). Bei der Prämienverbilligung früherer Jahre sei es bei ihr nie zu einer Rückforderung gekommen. Die Rückerstattung hätte für sie eine grosse Härte zur Folge. Aktuell lebe sie von den demnächst auslaufenden Stipendien der Stiftung Y.___ und von Einkünften aus Auftritten und Workshops. Das demgemäss schwankende Einkommen belaufe sich auf rund Fr. 2'500.-- monatlich. Die monatlichen Kosten würden sich demgegenüber auf mindestens Fr. 3'190.-- belaufen. Um aufgelaufene Verbindlichkeiten, wozu auch Gesundheitskosten für ihren in Kasachstan verunglückten Bruder zählten, habe sie sich im Dezember 2022 ihr Sparkapital der 2. Säule auszahlen lassen, das mittlerweile fast aufgebraucht sei (S. 2 f. Ziff. 3).
4. Soweit die Beschwerdeführerin eine nicht genügende Begründung des angefochtenen Entscheides und damit eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (vgl. vorstehende E. 2.4) rügt, so ist zu berücksichtigten, dass die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid zu den im Einspracheschreiben vom 7. November 2023 vorgetragenen Einwänden (Urk. 6/80) im Einzelnen tatsächlich nicht Stellung genommen, sondern festgehalten hat, es seien im Einspracheverfahren keine neuen Umstände geltend gemacht worden. Darüber hinaus hat sie auf die Verfügung vom 5. Oktober 2023 (Urk. 2 S. 2) verwiesen, in welcher die Beschwerdegegnerin bereits ausführlich zu den Entscheidungsgründen Stellung genommen hatte (Urk. 6/77/2). Die Argumente in der Einsprache vom 7. November 2023 (Urk. 6/80) stellen eine Wiederholung der Darlegungen im Erlassgesuch vom 14. Juni 2023 (Urk. 6/76) dar. Der Verweis auf die Stellungnahme dazu in der Verfügung vom 5. Oktober 2023 verbunden mit der Feststellung, es seien in der Einsprache keine neuen Gesichtspunkte vorgetragen worden, war somit zulässig. Zusammengefasst hat die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid die Überlegungen genannt, von denen sie sich hat leiten lassen und auf die sich ihr Entscheid stützt. Die Begründung des Einspracheentscheides war somit insgesamt derart abgefasst, dass sich die Beschwerdeführerin als Adressatin über die Tragweite des Einsprachentscheids Rechenschaft geben konnte. Eine Verletzung der Begründungspflicht liegt mithin nicht vor.
5. 5.1 Auf die in der Beschwerde vorgetragenen und sich auf die definitive Festsetzung der Prämienverbilligung sowie die Festsetzung der Rückforderung beziehenden Argumente ist zufolge Rechtskraft der Verfügung vom 1. Mai 2023 (Urk. 6/74) im Erlassverfahren nicht einzugehen. Hier massgebend ist die Frage des guten Glaubens beim Empfang der Leistungen und bejahendenfalls die Frage der grossen Härte. 5.2 Der am 12. Februar 2021 angezeigten Überweisung der Prämienverbilligung für das Jahr 2021 in der Höhe von Fr. 3'001.20 (Urk. 6/69) liegt eine provisorische Berechnung zu Grunde. Mithin stand selbige unter dem Vorbehalt der späteren definitiven Festsetzung. Darauf wurde in der Mitteilung an die Beschwerdeführerin auch explizit hingewiesen (Urk. 6/69/1). Die Beschwerdeführerin musste mithin im Zeitpunkt der Kenntnisnahme des Schreibens vom 12. Februar 2021 und der hernach ausbezahlten Prämienverbilligung aufgrund der provisorischen Natur damit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen können. Unter diesen Umständen kann sich die Beschwerdeführerin, selbst wenn ihr keine Verletzung der Sorgfaltspflicht vorzuwerfen wäre, von Vornherein nicht auf den guten Glauben berufen. 5.3 Das Erfordernis des guten Glaubens bedeutet nicht, dass die Beschwerdeführerin die Leistung nicht hätte entgegennehmen dürfen. Indessen folgt daraus, dass ihr klar sein musste, dass gegebenenfalls auf die erbrachte Leistung zurückgekommen würde, sie provisorisch und damit unter Vorbehalt einer allfälligen späteren Rückforderung erfolgte. Entsprechend kann der Rückforderung aufgrund der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung nicht mit dem Hinweis auf einen gutgläubigen Empfang entgegengetreten werden. Der Umstand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch festgesetzt wurde, schliesst einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung von Beginn an aus. Der Hinweis der Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 1. Mai 2023, mit welcher die Prämienverbilligung 2021 definitiv festgesetzt worden war, es könne, sobald die Verfügung rechtskräftig geworden sei, ein begründetes Erlassgesuch eingereicht werden, welches bei gutgläubigem Bezug und gleichzeitigem Vorliegen einer grossen Härte bewilligt werde (Urk. 6/74/2), erweist sich unter den gegebenen Gesichtspunkten als irreführend. Da ein gutgläubiger Bezug von provisorischen Leistungen grundsätzlich ausgeschlossen ist, besteht keine Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung. Bereits aus diesem Grund ist demgemäss unerheblich, dass die Beschwerdeführerin eigenen Angaben zufolge in knappen finanziellen Verhältnissen lebt. Die Erlassvoraussetzung der grossen Härte ist nicht zu prüfen. 5.4 Die Beschwerdegegnerin verneinte zusammengefasst die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens im Ergebnis zu Recht. Demnach erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
6. Die Beschwerdeführerin beantragte, es sei ihr die unentgeltliche Prozessführung zu bewilligen respektive sie sei von allfälligen Prozesskosten zu befreien (Urk. 1 S. 1). Da das KVG eine Kostenpflicht für das Beschwerdeverfahren nicht vorsieht, ist dieses kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG). Das gestellte Gesuch um Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung erweist sich damit als gegenstandslos.
Die Einzelrichterin erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
Grieder-MartensWilhelm