Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2023.00085
V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel als Einzelrichter Gerichtsschreiber Sonderegger Urteil vom 11. Dezember 2023 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
vertreten durch Y.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. X.___, geboren am 4. August 2000, ist bei der Helsana Versicherungen AG obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 6/21). Bis 12. August 2021 stand sie in der Ausbildung zur Fachfrau Gesundheit EFZ (Urk. 6/19). Von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung, wurde ihr am 12. November 2020 eine provisorische Prämienverbilligung für das Jahr 2021 (effektiv vom 1. Januar bis zum 31. August 2021 [Ausbildungsende]) von Fr. 871.20 gewährt (Urk. 6/16). Mit Verfügung vom 1. Mai 2023 verpflichtete die Sozialversicherungsanstalt X.___ gestützt auf die definitive Berechnung der Prämienverbilligung zur Rückzahlung des provisorisch ausbezahlten Betrags von Fr. 871.20 (Urk. 6/10). Auf die dagegen erhobene Einsprache vom 15. Juni 2023 (Urk. 6/7) trat die Sozialversicherungsanstalt mit Entscheid vom 11. Oktober 2023 nicht ein (Urk. 2).
2. Dagegen erhob X.___, vertreten durch ihre Mutter Y.___, mit Eingabe vom 24. Oktober 2023 Beschwerde und beantragte, die Sozialversicherungsanstalt sei zu verpflichten, auf die Einsprache einzutreten (Urk. 1, vgl. auch Urk. 10/1). Die Sozialversicherungsanstalt schloss in der Beschwerdeantwort vom 21. November 2023 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), was der Beschwerdeführerin zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7).
Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]). 1.2 1.2.1 Nach Art. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme in der Schweiz für Krankenpflege versichern (Abs. 1). Art. 1 der Ver-ordnung über die Krankenversicherung (KVV) präzisiert, dass Personen mit Wohnsitz - im Sinne von Art. 23 bis 26 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB) - in der Schweiz der Versicherungspflicht nach Art. 3 KVG unterstehen (Abs. 1). 1.2.2 Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 KVG gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG). Am 1. Januar 2019 trat überdies Art. 65 Abs. 1bis KVG in Kraft, wonach die Kantone für untere und mittlere Einkommen die Prämien der Kinder um mindestens 80 % und die Prämien der jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 % verbilligen. 1.2.3 1.2.3.1 Der Kanton Zürich gewährt Personen mit zivilrechtlichem Wohnsitz oder melderechtlicher Niederlassung im Kanton (Wohnsitz) eine Prämienverbilligung, sofern sie nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) versichert sind (§ 1 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung, VEG KVG). 1.2.3.2 Für Eltern und ihre erwachsenen Kinder wird die Höhe der Prämienverbilligung gemeinsam bestimmt, sofern das Kind höchstens 25 Jahre alt ist und in Ausbildung steht, die Eltern unterhaltspflichtig sind, das Kind im Kanton Zürich einen Antrag auf Prämienverbilligung gestellt hat und das Kind nicht mit eigenen Kindern eine Familie bildet (§ 6 Abs. 1 lit. e des Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz, EG KVG). Junge Erwachsene im Sinne von § 11 Abs. 1 VEG KVG gelten als in Ausbildung stehend, wenn sie gemäss Art. 49bis und Art. 49ter der Verordnung über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVV) in Ausbildung sind (§ 11 Abs. 2 VEG KVG). Die Eltern von in Ausbildung stehenden jungen Erwachsenen gelten insbesondere dann als unterhaltspflichtig im Sinne von § 6 Abs. 1 lit. e Ziff. 2 EG KVG, wenn für das Kind eine Ausbildungszulage gemäss Art. 3 Abs. 1 lit. b des Bundesgesetzes über die Familienzulagen (FamZG) bezogen wird (§ 16 Abs. 1 VEG KVG). Werden die Eltern von jungen Erwachsenen in Ausbildung nicht gemeinsam besteuert, gelten § 6 Abs. 1 lit. c und d EG KVG und § 17 VEG KVG sinngemäss (§ 16 Abs. 3 VEG KVG). Gemäss § 6 Abs. 1 lit. c EG KVG wird die Prämienverbilligung des minderjährigen Kindes gemeinsam mit derjenigen des Elternteils bestimmt, in dessen Haushalt es (hauptsächlich) lebt, wenn die Eltern nicht zusammenleben. Leben die Eltern und das minderjährige Kind im gleichen Haushalt, werden die Eltern aber separat besteuert, dann wird gemäss § 6 Abs. 1 lit. d EG KVG die Prämienverbilligung des minderjährigen Kindes gemeinsam mit derjenigen des Elternteils bestimmt, der über das höhere Einkommen verfügt. Haben die Eltern im Kanton Zürich keine Prämienverbilligung beantragt, werden laut § 17 Abs. 2 VEG KVG bei der Bestimmung der Prämienverbilligung der jungen Erwachsenen in Ausbildung die Referenzprämien und massgebenden Einkommen der Eltern, nicht aber jene weiterer Kinder berücksichtigt. 1.2.3.3 Die Sozialversicherungsanstalt teilt den Anspruchsberechtigten mit, von welchen Grundlagen sie bei der Berechnung der Prämienverbilligung ausgeht (§ 13 EG KVG). 1.3 Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückerstatten (Art. 25 Abs. 1 ATSG). Rückerstattungspflichtig nach Art. 2 Abs. 1 lit. a der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) ist grundsätzlich, wer die unrechtmässig gewährten Leistungen effektiv bezogen hat. 1.4 Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen (Art. 52 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Gegen Einspracheentscheide oder gegen Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden (Art. 56 Abs. 1 ATSG). Gemäss Art. 38 ATSG beginnt die Einsprachefrist von Art. 52 Abs. 1 ATSG am Tag nach ihrer Mitteilung zu laufen (Abs. 1). Nach Art. 39 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 52 Abs. 1 ATSG ist die dreissigtägige Frist zur Einsprache nur gewahrt, wenn die Einsprache spätestens am letzten Tag der Frist bei der verfügenden Stelle eingereicht oder zu deren Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben wird. Läuft die Frist unbenützt ab, so erwächst die Verfügung in (formelle) Rechtskraft mit der Wirkung, dass die verfügende Stelle auf eine verspätet eingereichte Einsprache nicht eintreten darf (vgl. BGE 124 V 401 E. 1a). 1.5 Richtet sich die Beschwerde gegen einen Nichteintretensentscheid, hat das Gericht, ungeachtet der Vorbringen der beschwerdeführenden Partei, zu prüfen und darüber zu entscheiden, ob die Verwaltung zu Recht nicht auf das Leistungs- oder Feststellungsbegehren eingetreten ist. Der richterliche Entscheid in der Sache (Sachentscheid) hat in dieser besonderen verfahrensmässigen Situation den formellen Gesichtspunkt des Nichteintretens durch die untere Instanz zum Gegenstand. Dagegen hat sich das Gericht mit den materiellen Anträgen nicht zu befassen (BGE 121 V 157 E. 2b, 116 V 265 E. 2a, SVR 1997, UV Nr. 66 S. 225 E. 1a).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen Einspracheentscheid respektive in der Beschwerdeantwort aus, die Rückforderungsverfügung vom 1. Mai 2023 sei der Beschwerdeführerin eröffnet worden. Die Zustellung sei von ihr nie bestritten worden. Erst am 15. Juni 2023 und damit zu spät habe ihre Mutter, Y.___, gegen diese Verfügung Einsprache erhoben. Zu diesem Zeitpunkt sei die Rückforderungsverfügung bereits in Rechtskraft erwachsen gewesen. Zudem sei die Einsprache von Y.___ erhoben worden, ohne dass von der Beschwerdeführerin eine Vertretungsvollmacht ausgestellt worden wäre. Mithin sei auf die Einsprache nicht einzutreten (Urk. 2, Urk. 5). 2.2 Die Beschwerdeführerin machte geltend, ihre Mutter habe die Rechtsmittelfrist von 30 Tagen gar nicht einhalten können, da diese die Rückforderungsverfügung gar nie erhalten habe. Von der Rückforderung habe die Mutter erst erfahren, als sie von der zuständigen Krankenkasse die Rückforderungsrechnung erhalten habe. Auf die Einsprache sei daher einzutreten (Urk. 1).
3. 3.1 Die Beschwerdeführerin untersteht dem Versicherungsobligatorium (vgl. E. 1.2.1 hiervor). Sie ist Versicherungsnehmerin und Schuldnerin der Versicherungsbeiträge und Kostenbeteiligungen (Art. 61 KVG). Die solidarische Haftung der Eltern endete von Rechts wegen mit der Volljährigkeit der Beschwerdeführerin (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_660/2007 vom 28. April 2008 E. 3.2), also am 4. August 2018. 3.2 Als Erwachsene hat die Beschwerdeführerin bei gegebenen Voraussetzungen einen eigenen Anspruch auf Prämienverbilligung. Einzig sie ist Anspruchsberechtigte. Ihrer Mutter stehen in diesem Zusammenhang keine Rechte zu. Der Umstand, dass die finanziellen Verhältnisse der Eltern oder eines Elternteils für die Bestimmung des Anspruchs auf Prämienverbilligung von jungen Erwachsenen in Ausbildung herangezogen werden (vgl. E. 1.2.3 hiervor), ändert daran nichts. 3.3 Da die Beschwerdeführerin bei gegebenem Anspruch Berechtigte der Prämienverbilligung ist und die Prämienverbilligung der Krankenkasse zu ihren Gunsten ausbezahlt wurde, war auch sie Adressat im Falle einer Rückforderung (Art. 2 Abs. 1 lit. a ATSV, E. 1.3 hiervor). Dass ihr die Rückforderungsverfügung zugestellt wurde, ist unbestritten. 3.4 In der Beschwerde wird verkannt, dass die Mutter der Beschwerdeführer keine Ansprüche aus eigenem Recht in Bezug auf die Prämienverbilligung ihrer volljährigen Tochter stellen kann. Daran ändert nichts, dass die Mutter Prämienzahlerin ist (vgl. Urk. 3/2 = Urk. 6/1/11). Prämienzahlerin ist sie, weil sie sich gegenüber der Krankenkasse dazu vertraglich verpflichtet hat, die Prämien und Kostenbeteiligungen der im gleichen Haushalt lebenden erwachsenen Beschwerdeführerin zu übernehmen. Diese Verpflichtung führt jedoch nicht dazu, dass ihr aus eigenem Recht Ansprüche auf die Prämienverbilligung der Beschwerdeführerin zustehen würden. Die provisorisch gewährte Prämienverbilligung wurde der Krankenkasse überwiesen (Urk. 6/16). Nachdem sich die gewährte Prämienverbilligung aufgrund der definitiven Berechnung als ungerechtfertigt erwiesen und die Krankenkasse diese somit an die Beschwerdegegnerin zurück zu überweisen hatte, bestand eine Prämienschuld, die der Mutter der Beschwerdeführerin als Prämienzahlerin im Sinne einer Nachforderung in Rechnung gestellt wurde (Urk. 3/2). Diese Rechnungsstellung ist jedoch, wie sich aus dem Ausgeführten ergibt, für die vorliegende Frage nach der Einsprachelegitimation respektive Einhaltung der Rechtsmittelfrist gegen die Rückforderungsverfügung vom 1. Mai 2023 nicht von Belang. 3.5 Nach dem Gesagten wurde die Einsprache erst nach Ablauf der Einsprachefrist erhoben und erwies sich daher, soweit sie überhaupt der Beschwerdeführerin zugerechnet werden kann, als verspätet, weshalb die Beschwerdegegnerin zu Recht nicht darauf eingetreten ist. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Der Einzelrichter erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
VogelSonderegger