Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2023.00053
V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel als Einzelrichter Gerichtsschreiberin Böhme Urteil vom 26. Oktober 2023 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. Die 1988 geborene X.___ ist bei der Assura krankenpflegeversichert (Urk. 6/15). Mit Verfügung vom 1. Mai 2023 lehnte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), Prämienverbilligung, den von der Versicherten am 5. August 2020 (Urk. 6/1) gestellten Antrag auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 mit der Begründung ab, das massgebende Einkommen und Vermögen der Versicherten sei zu hoch (Urk. 6/22). Die dagegen von der Versicherten am 8. Mai 2023 (Urk. 6/23) und am 17. Mai 2023 (Urk. 6/24-26) erhobene Einsprache wies die SVA mit Entscheid vom 3. Juli 2023 ab (Urk. 2 [= Urk. 6/27 f.]).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 3. Juli 2023 (Urk. 2) erhob die Versicherte mit Eingabe vom 28. Juli 2023 Beschwerde und beantragte sinngemäss, die SVA sei in Aufhebung des angefochtenen Entscheides anzuweisen, ihr eine individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2021 zu gewähren (Urk. 1). Die SVA schloss mit Beschwerdeantwort vom 4. September 2023 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), worüber die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 6. September 2023 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 7).
Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]).
2. 2.1 Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen (Art. 65 Abs. 3 KVG). 2.2 Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Rechtsprechungsgemäss geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen Verhältnissen» zu verstehen ist. Dementsprechend stellen die kantonalen Vorschriften zur Prämienverbilligung grundsätzlich autonomes kantonales Recht dar (vgl. BGE 136 I 220 E. 4.1; 134 I 131 E. 3; 124 V 19 E. 2a). 2.3 2.3.1 Im Kanton Zürich ist die Prämienverbilligung im Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG) sowie in der Verordnung zum EG KVG (VEG KVG) geregelt. Beide Erlasse wurden auf den 1. April 2020 revidiert. 2.3.2 Gemäss § 9 Abs. 1 der bis 31. März 2020 gültigen Fassung des EG KVG (nachfolgend: aEG KVG) beurteilte sich der Anspruch auf Prämienverbilligung nach den persönlichen Verhältnissen am 1. April des dem Auszahlungsjahr vorangehenden Jahres (Stichtag) und den am Stichtag bekannten wirtschaftlichen Verhältnissen. Die wirtschaftlichen Verhältnisse bestimmten sich nach dem steuerbaren Gesamteinkommen und steuerbaren Gesamtvermögen gemäss der am Stichtag im Kanton vorliegenden jüngsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 2 aEG KVG). Wichen die wirtschaftlichen Verhältnisse einer Person von dem gemäss § 9 Abs. 1 und 2 aEG KVG bestimmten Einkommen und Vermögen ab, konnte sie ab dem Folgejahr für dieses Jahr bei der Gemeinde eine Prämienverbilligung oder deren Anpassung verlangen (§ 16 Abs. 1 VEG KVG in der bis 31. März 2020 geltenden Fassung, nachfolgend: aVEG KVG). Massgebend waren in diesem Fall die wirtschaftlichen Verhältnisse gemäss den Steuerfaktoren des Vorjahres zum Jahr, für das der Antrag gestellt wurde (§ 16 Abs. 2 aVEG KVG). 2.3.3 Die am 1. April 2020 in Kraft getretenen revidierten Fassungen des EG KVG und der VEG KVG sehen neu ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer zuhanden oder zulasten der versicherten Person aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG; § 27 Abs. 5 VEG KVG). § 20 EG KVG sieht vor, dass die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurückfordern, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden. § 32 EG KVG hält überdies fest, dass in verfahrensrechtlicher Hinsicht für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) anwendbar ist. 2.3.4 Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich Nr. 175/2020 vom 26. Februar 2020 und § 62 VEG KVG erstmals auf das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung. 2.4 2.4.1 Der Kanton Zürich gewährt Personen mit zivilrechtlichem Wohnsitz oder melderechtlicher Niederlassung im Kanton (Wohnsitz) eine Prämienverbilligung, sofern sie nach dem KVG versichert sind (§ 1 lit. a VEG KVG). Die Grundsätze zur Bestimmung der Höhe der Prämienverbilligung werden in den §§ 3-7, die Berechnungsgrundlagen in den §§ 8-13 EG KVG geregelt. 2.4.2 Gemäss § 3 EG KVG übernimmt der Kanton die Krankenkassenprämie einer anspruchsberechtigten Person, soweit ihre Referenzprämie einen bestimmten Prozentsatz ihres massgebenden Einkommens (Eigenanteil) übersteigt (Abs. 1). Der Eigenanteil (Prozentsatz) wird dabei vom Regierungsrat festgelegt (Abs. 2). Kein Anspruch auf Prämienverbilligung besteht, wenn die vom Regierungsrat festgelegten Vermögensgrenzen überschritten werden (Abs. 5). Die Referenzprämie entspricht 60 % der jeweiligen regionalen Durchschnittsprämie (§ 4 Abs. 1 EG KVG; vgl. auch § 3 VEG KVG). 2.4.3 Das massgebende Einkommen entspricht der Differenz zwischen den gesamten steuerrechtlichen Einkünften und Abzügen vor einer allfälligen Steuerausscheidung, wobei Verluste aus der Nutzung von Liegenschaften im Privatvermögen, freiwillige Beiträge an die berufliche Vorsorge (Säule 2) und Beiträge an die gebundene Selbstvorsorge (Säule 3a), Zuwendungen an gemeinnützige Organisationen sowie 10 % des steuerbaren Gesamtvermögens nach Abzug von Freibeträgen hinzugerechnet werden (§ 5 Abs. 1 EG KVG). Das massgebende Einkommen bestimmt sich nach der aktuellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; vgl. auch § 4 Abs. 1 VEG KVG). 2.4.4 Bei anspruchsberechtigten Personen, die im Kanton Zürich quellensteuerpflichtig sind, wird der Quellensteuerbetrag in das entsprechende massgebende Einkommen gemäss § 5 EG KVG umgerechnet. Dabei wird das Bruttoeinkommen gemäss den Vorgaben des Quellensteuerrechts in steuerbares Einkommen umgerechnet (§ 7 Abs. 1 VEG KVG). Das massgebende Einkommen entspricht dem steuerbaren Einkommen, zuzüglich 10 % des Vermögens, soweit das Vermögen die Freibeträge nach § 5 Abs. 1 lit. d EG KVG übersteigt. Von der Quellensteuer nicht erfasstes Einkommen wird hinzugerechnet (§ 7 Abs. 2 VEG KVG). Bei der definitiven Bestimmung der Prämienverbilligung wird auf die Steuerdaten des Anspruchsjahres abgestellt (§ 7 Abs. 4 VEG KVG).
3. 3.1 Die SVA erwog im angefochtenen Entscheid, gesetzliche Grundlage für die Berechnung der Prämienverbilligung 2021 seien das neue EG KVG sowie die VEG KVG. Demnach werde zunächst das massgebende Einkommen gemäss § 5 Abs. 1 EG KVG ermittelt, gestützt darauf werde sodann der Eigenanteil errechnet, welcher vom Regierungsrat festgelegt werde (§ 2 EG KVG). Die Referenzprämie entspreche zudem 60 % der jeweiligen regionalen Durchschnittsprämie (§ 4 Abs. 1 EG KVG). Die Höhe der Prämienverbilligung ergebe sich schliesslich aus der Differenz zwischen der Referenzprämie und dem Eigenanteil; übersteige letzterer die Referenzprämie, bestehe kein Anspruch auf Prämienverbilligung. Vorliegend sei der Anspruch erneut geprüft und für korrekt befunden worden, weshalb für das Jahr 2021 kein Anspruch auf Prämienverbilligung bestehe (Urk. 2). 3.2 Demgegenüber brachte die Beschwerdeführerin vor, das EG KVG sei im Zeitpunkt ihrer Anmeldung für die Prämienverbilligung noch nicht in Kraft gewesen. Das Geld, welches sie nun an die Versicherung zurückzugeben habe, habe sie in ihre Weiterbildung investiert. Sie sei Studentin und studiere noch immer, daneben arbeite sie in einem Vollzeitpensum, da sie nicht auf ihre im Ausland lebende Familie angewiesen sein wolle. Sie habe im Zeitpunkt ihrer Anmeldung alleine gelebt und für sämtliche Fixkosten alleine aufkommen müssen, weshalb sie nun nicht in der Lage sei, die Summe von Fr. 2'499.60 zurückzubezahlen (Urk. 1).
4. 4.1 Es ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin ihren zivilrechtlichen Wohnsitz im Kanton Zürich hat und somit als anspruchsberechtigte Person unter das EG KVG sowie die VEG KVG fällt. Die Beschwerdeführerin bestreitet hingegen, in zeitlicher Hinsicht unter das EG KVG sowie unter die VEG KVG zu fallen, da diese beiden Erlasse im Zeitpunkt ihrer Anmeldung am 5. August 2020 (Urk. 6/1) noch nicht in Kraft gewesen seien (vgl. E. 3.2). 4.2 Wie bereits vorstehend ausgeführt (vgl. E. 2.3.4), traten sowohl das EG KVG wie auch die VEG KVG am 1. April 2020 in Kraft. Die Schlussbestimmungen der VEG KVG enthalten in § 62 f. Regelungen zum anwendbaren Recht und zum Übergangsrecht. Abs. 1 von § 62 VEG KVG hält dabei unmissverständlich fest, dass die VEG KVG erstmals für das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar ist. Demzufolge fällt die vorliegend strittige Sache – der Anspruch auf Prämienverbilligung für das Anspruchsjahr 2021 – entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin auch in zeitlicher Hinsicht unter das EG KVG sowie die VEG KVG, weshalb das Vorgehen der SVA grundsätzlich nicht zu beanstanden ist, sie mithin zu Recht den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 gestützt auf das revidierte EG KVG sowie die revidierte VEG KVG prüfte. 4.3 Schliesslich ist auch die Berechnung des Anspruchs der Beschwerdeführerin auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 (Urk. 6/28) an sich nicht zu beanstanden, stützte sich die SVA doch – soweit ersichtlich – auf die aktuellsten Daten des kantonalen Steueramtes, berücksichtigte – angesichts der Quellensteuerpflicht der Beschwerdeführerin im Jahr 2021 – die festgelegten Steuerabzüge und ermittelte auf diese Weise das massgebende Einkommen und Vermögen für das Jahr 2021 (Einkommen: Fr. 33'092.65; Vermögen: Fr. 0.--). Basierend darauf berechnete die SVA den Eigenanteil der Beschwerdeführerin, wobei der Prozentsatz für das Jahr 2021 11.3 Prozent betrug, woraus ein Eigenanteil von Fr. 3'739.45 resultierte. Die regionale Durchschnittsprämie für die Region 3 betrug für Erwachsene im Jahr 2021 Fr. 5'208.--, was einer für die Prämienverbilligung massgeblichen Referenzprämie von Fr. 3'124.80 entspricht (60 % der regionalen Durchschnittsprämie, vgl. E. 2.4.2). Da sich die Höhe der Prämienverbilligung aus der Differenz zwischen der Referenzprämie und dem Eigenanteil ergibt (vgl. E. 2.4.2) und vorliegend der Eigenanteil der Beschwerdeführerin (Fr. 3'739.45) die Referenzprämie (Fr. 3'124.80) übersteigt, verfügt die Beschwerdeführerin für das Jahr 2021 über keinen Anspruch auf Prämienverbilligung. 4.4 Soweit die Beschwerdeführerin überdies vorbringt, sie sei nicht in der Lage, die Rückforderung ihres Krankenversicherers zu bezahlen (vgl. E. 3.2), ist sie darauf hinzuweisen, dass im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu beurteilen respektive zu überprüfen sind, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich in Form einer Verfügung oder eines Einspracheentscheides Stellung genommen hat, mithin die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand bestimmt (vgl. BGE 144 I 11 E. 4.3; 131 V 164 E. 2.1). Da die SVA vorliegend betreffend die Frage eines Erlasses der Rückforderung keine Verfügung erlassen hat, fehlt es insoweit an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, weshalb in dieser Hinsicht nicht auf die Beschwerde einzutreten ist. Vor dem Hintergrund eines allfälligen Erlassgesuches ist die Beschwerdeführerin allerdings auf das Urteil des hiesigen Gerichts vom 24. Oktober 2023 (Verfahren Nr. KV.2023.00023) hinzuweisen, mit welchem über den Erlass der Rückforderung von zu viel provisorisch ausgerichteter Prämienverbilligungen entschieden wurde. Demnach sind nach Art. 25 Abs. 1 ATSG unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten; wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie jedoch nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. In Erwägung 3 führte das hiesige Gericht aus, dass die provisorische Prämienverbilligung unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung stehe, ein Versicherter im Zeitpunkt der Kenntnisnahme der ausbezahlten Prämienverbilligung demzufolge aufgrund ihrer provisorischen Natur damit rechnen müsse, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen werden. Unter diesen Umständen könne sich ein Versicherter von vornherein nicht auf den guten Glauben berufen, zumal der Umstand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch festgesetzt werde, einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung von Beginn an ausschliesse. Damit erweise sich auch der Hinweis der SVA auf die Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung in der Verfügung, mit welcher die Prämienverbilligung definitiv festgesetzt werde, als irreführend. Entsprechend wies das hiesige Gericht die Beschwerde mangels Vorliegens des guten Glaubens ab.
5. Nach dem Gesagten ist der angefochtene Entscheid der SVA vom 3. Juli 2023 (Urk. 2) nicht zu beanstanden, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist, soweit darauf eingetreten wird.
Der Einzelrichter erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
VogelBöhme