Zürich Sozialversicherungsgericht 16.02.2024 KV.2023.00008

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

KV.2023.00008

V. Kammer Sozialversicherungsrichterun Philipp, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Curiger Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 16. Februar 2024 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Gabriel Hüni DFP & Z, Advokatur Stadtturmstrasse 10, Postfach 43, 5401 Baden

gegen

EGK Grundversicherungen AG Birspark 1, 4242 Laufen Beschwerdegegnerin

Sachverhalt: 1.    X.___, geboren 1967, war insbesondere in den Jahren 2021 und 2022 bei der EGK Grundversicherungen AG gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 9/4-5). Am 25. April 2021 wurde sie gegen das Coronavirus geimpft. Hernach entwickelte sie diverse Beschwerden, insbesondere eine orthostatische Intoleranz, Präsynkopen und Fatigue (Urk. 9/6), die mehrfach stationär behandelt wurden. Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernahm die EGK Grundversicherungen AG hierbei die Kosten für die neurologische Rehabilitation vom 14. Juli bis 17. August 2021 (Urk. 9/15 und 9/18), die Spitalbehandlung ab dem 10. Januar 2022 (Urk. 9/20), die kardiale Rehabilitation vom 18. Januar bis 5. März 2022 (Urk. 9/42; Urk. 9/24, 9/27, 9/31, 9/34 und 9/37), die Spitalbehandlung ab dem 14. März 2022 (Urk. 9/39) und eine weitere kardiale Rehabilitation vom 25. März bis 14. Mai 2022, während der die Versicherte an Covid-19 erkrankte (Urk. 9/45, 9/47, 9/49 und 9/54). Als Zusatzversicherer beteiligte sie sich zudem an den Kosten einer Erholungskur ab dem 16. Mai 2022 (Urk. 9/55-56). Am 3. Juni 2022 wurde die Versicherte erneut hospitalisiert (Urk. 9/57-58) und begann am 17. Juni 2022 eine weitere kardiovaskuläre Rehabilitation, deren Kosten die EGK Grundversicherungen AG bis und mit 28. Juli 2022 übernahm (Urk. 9/63, 9/67 und 9/75).     Indessen lehnte die EGK Grundversicherungen AG mit Schreiben vom 28. Juli 2022 die Kostenübernahme für eine nochmalige Verlängerung jener stationären kardiovaskulären Rehabilitation um 21 Tage (effektives Austritts-datum: 17. September 2022, Urk. 2 Ziff. 5) ab (Urk. 9/79). Daran hielt sie auch mit Schreiben vom 11. August 2022 (Urk. 9/84) und 2. September 2022 (Urk. 9/87) sowie mit Verfügung vom 7. Oktober 2022 (Urk. 9/91) fest. Die von der Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 9/97) wies sie mit Entscheid vom 28. Dezember 2022 ab (Urk. 2). Hingegen leistete sie Kostengutsprache für eine erstmalige psychosomatische Rehabilitation ab dem 3. Oktober 2022 (Urk. 9/95; ergänzend Urk. 9/94).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 28. Dezember 2022 erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Hüni, Beschwerde (Urk. 1; Beilagen Urk. 3/3-4). Darin beantragte sie, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die EGK Grundversicherungen AG zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen für ihre stationäre Rehabilitation vom 29. Juli bis 17. September 2022 zu übernehmen; eventualiter sei die Sache an die EGK Grundversicherungen AG zurückzuweisen, damit diese nach weiteren Abklärungen neu über jene Leistungen verfüge; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der EGK Grundversicherungen AG (Urk. 1. S. 2). Diese schloss in der Beschwerdeantwort vom 6. April 2023 (Urk. 8) auf Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Versicherten (Urk. 8 S. 1). Mit Verfügung vom 2. Mai 2023 ordnete das Gericht einen zweiten Schriftenwechsel an (Urk. 10). In der Replik vom 7. Juni 2023 (Urk. 12 S. 2) und der Duplik vom 20. Juli 2023 (Urk. 15) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Letztere Eingabe wurde der Versicherten mit Verfügung vom 21. Juli 2023 zur Kenntnis gebracht (Urk. 16).

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.     1.1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG). Eine stationäre Rehabilitation bedarf der vorgängigen Kostengutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes berücksichtigt (vgl. Anhang 1 Ziff. 11 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV). 1.2    Der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG wird im Gesetz nicht näher umschrieben (BGE 126 V 323 E. 2c). Nach Lehre und Rechtsprechung besteht ihr besonderes Merkmal darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Sie schliesst, mit anderen Worten, an eine eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, ist also auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_253/2020 vom 2. Juni 2020 E. 2.1).          Eine medizinische Rehabilitation kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen. Im letzten Fall ist eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist (BGE 126 V 323 E. 2c). Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Ziel ist die Sicherstellung einer notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchführbar wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause oder in einem Kurhaus (vgl. oberwähntes Bundesgerichtsurteil 9C_253/2020 E. 2.2). 1.3    Um eine Leistungspflicht des Krankenversicherers aus der OKP zu begründen, muss eine medizinische Massnahme gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG sodann wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (sogenannte WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.     Nach ständiger Rechtsprechung ist eine medizinische Leistung wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116 E. 3.2.1).     Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 145 V 116 E. 3.2.2, 137 V 295 E. 6.2).     Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme. Demgegenüber kann eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie z.B. geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen (BGE 145 V 116 E. 3.2.3 mit Hinweisen). Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt. Besteht zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis, ist die Leistung jedoch nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) zu verweigern (vgl. BGE 145 V 116 5.1 mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 136 V 395 E. 7.4).

2.     2.1    Umstritten ist die Kostenübernahme für die Verlängerung der stationären kardiovaskulären Rehabilitation vom 29. Juli bis 17. September 2022. Die Beschwerdegegnerin erwog, die schwerwiegenden Funktionsstörungen hätten durch die vorangegangenen Rehabilitationen nicht reduziert werden können, vielmehr habe die Beschwerdeführerin teils Rückschritte hinnehmen müssen. Von der angestrebten Wiederherstellung der Selbständigkeit bei alltäglichen Verrichtungen sei sie weit entfernt gewesen. Es habe damals somit kein Rehabilitationspotenzial mehr bestanden. Die Beschwerdeführerin sei zudem nur teilweise rehabilitationsfähig gewesen. Ihre Leistungsfähigkeit habe stark geschwankt; sinnvolle Therapien seien erst nachmittags durchführbar gewesen (Urk. 2 Ziff.  9-13 und 16-18; Urk. 8 Ziff. 12-15 und 19; Urk. 13 Rz 5). Im Gesuch vom 3. Oktober 2022 sei vom Behandler eingeräumt worden, dass der körperliche Zustand nicht mehr wesentlich verbessert werden könne, weshalb es zu psychischen Beschwerden gekommen sei. Um damit besser umgehen und ein Leben mit Unterstützung ambulanter Hilfsdienste zu Hause führen zu können, sei eine psychosomatische Rehabilitation beantragt worden (Urk. 8 Ziff. 16 und 20). Ob eine solche indiziert und die Beschwerdeführerin davor nicht mehr auf Pflege angewiesen gewesen sei, bilde nicht Prozessgegenstand (Urk. 13 Rz 4). Die vertrauensärztliche Stellungnahme sei nachvollziehbar und der Sachverhalt genügend abgeklärt (Urk. 2 Ziff. 14; Urk. 8 Ziff. 17; Urk. 13 Ziff. 3), womit eine Kostengutsprache entgegen derselben Ziffer 11 Anhang 1 KLV widerspräche (Urk. 15 Rz 8). 2.2    Die Beschwerdeführerin hielt indessen dafür, sie habe im Jahr 2022 aufgrund von Fehlmedikationen (überdosierter Versuch mit Naltrexon, IsoM-C19 XMK) Rückfälle erlitten. Zudem hätten eine Covid-19-Infektion und -Isolation sowie ein Infekt der oberen Atemwege eine Dekonditionierung bewirkt (Urk. 1 Rz 1, 19 und 23 f.; Urk. 12 Ziff. 9). Ein posturales Tachykardiesyndrom (POTS) gelte grundsätzlich als heilbar und werde vorab mit körperlichem Konditions- und Aktivierungstraining behandelt (Urk. 1 Rz 12). Es sei nirgends vermerkt, dass sie das notwendige Training nicht habe absolvieren können, wie auch der Behandlungsplan bestätige (Urk. 1 Rz 28; Urk. 12 Rz 13). Die Ärzte hätten dargelegt, dass durch die stationäre Rehabilitation nicht nur die funktionellen Einbussen weiter reduziert würden, sondern die Behandlung im ambulanten Setting gar nicht möglich sei und ohne Rückschritte eintreten würden (Urk. 1 Rz 13, 15 und 22; Urk. 12 Ziff. 9 und 11). Als Rehabilitationspotenzial genüge es, dass mit einer Stabilisierung der Erkrankung gerechnet werden könne (Urk. 12 Ziff. 6). Das Rehabilitationsziel, mit Unterstützung zuhause zu leben, sei auch erreicht worden. Sie habe mit Rollator 300 m und auch 60 Treppenstufen gehen können und sei nicht mehr auf pflegerische Hilfe angewiesen gewesen (Urk. 1 Ziff. 14; Urk. 12 Rz 10). Auch im Gesuch vom 3. Oktober 2022 sei die muskuloskelettale/kardiovaskuläre Rehabilitation als wirksamste Therapie angegeben worden, womit sie ein Niveau erreicht habe, das ein Leben im häuslichen Umfeld erlaube. Einer weiteren Dekonditionierung habe durch hochfrequentes, angepasstes Training entgegengewirkt werden können. Im Herbst sei dann eine psychische Verschlechterung eingetreten (Urk. 12 Rz 10 und 12).     Bei ärztlicher Anordnung und Durchführung in der Schweiz sei die Wirksamkeit der Rehabilitation zu vermuten (Urk. 1 Ziff. 18). Diese könne nicht aufgrund der bisherigen Rehabilitationen, die auch verschiedene Beschwerden betroffen hätten, verneint werden. Damit umgehe die Beschwerdegegnerin das eigentliche Beweisthema der Kausalität zwischen Behandlung und zu erwartender Wirkung. Wenn überhaupt seien die Kosten bzw. die Verhältnismässigkeit der Massnahme unter dem Titel der Wirtschaftlichkeit abzuhandeln. Diese sei aber unbestritten. Dank der Rehabilitation sei sie nicht auf kostenintensive Pflege angewiesen (Urk. 1 Ziff. 21 f. und 25 f.; Urk. 12 Ziff. 7). Massgebend seien die gesetzlichen Voraussetzungen, nicht die vertrauensärztliche Empfehlung (Urk. 12 Rz 15).

3.     3.1    Mit Blick auf die Argumentation der Parteien ist vorweg festzuhalten, dass es sich gemäss der Rechtsprechung bei der im Anhang 1 der KLV vorgeschriebenen Rücksprache mit dem Vertrauensarzt bzw. der darin vorgeschriebenen Berücksichtigung der Empfehlung des Vertrauensarztes nicht um eine vorgeschriebene vertrauensärztliche Zustimmung im Sinne von Art. 58h Abs. 1 lit. a KVG (in der ab 1. April 2021 gültigen Fassung) handelt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 4.3). Eine im Anhang 1 zur KLV vorgeschriebene Einholung einer Kostengutsprache durch den Versicherer ist zudem nicht Anspruchsvoraussetzung im einzelnen Leistungsfall, da sie in Art. 58h Abs. 1 lit. a KVG nicht als solche vorgesehen ist (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl., Basel 2016, S. 526 Rz. 392, zu Art. 58 Abs. 2 lit. a KVG, in der bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung). 3.2    Wie eingangs erörtert, schliesst die medizinische Rehabilitation im Sinne von Art.  25 Abs. 2 lit. d KVG alsdann an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, sie ist also auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet. Zu ergänzen ist, dass sie bei Chronischkranken insbesondere der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens dient. Ein Rehabilitationspotenzial setzt somit letztlich voraus, dass nach wissenschaftlich begründeten Erfahrungen mit einer Verbesserung des Funktionsvermögens unter vernünftigem Therapieaufwand gerechnet werden kann bzw. bei progredienten Erkrankungen - wenigstens - mit einer Stabilisierung (vgl. von Parteien zitiertes Urteil des Bundesgerichts 9C_413/2012 vom 14. Februar 2013 E. 4.1).

4. 4.1    Das ursprüngliche Rehabilitationsziel, zu Hause zu wohnen ohne Unterstützung, wurde bereits in der Rehabilitation mit Austritt am 5. März 2022 aufgegeben (vgl. Urk. 9/42/4). Damals erreichte die Beschwerdeführerin im Sechs-Minuten-Gehtest mindestens 500 m (bzw. 310 m als Abschlusswert) und 100 Treppenstufen; im Aussenbereich und für längere Strecken benötigte sie eine Begleitperson. In den ADL (Activities of Daily Living) war sie selbständig, benötigte aber schon damals bei allen anderen Verrichtungen Hilfe (vgl. Urk. 9/42/8; Urk. 9/43/1). Gemäss Angaben in einem späteren Gesuch konnte sie den Alltag damals nach dem Austritt einige Tage mit viel Unterstützung durch Familie und Freunde im gewohnten Umfeld bewältigen und die Physiotherapie ambulant im Spital Y.___ sowie eine Domizilergotherapie wahrnehmen (vgl. Urk. 9/48/2 f.). 4.2    Bereits am 15. März 2022 stellte das Spital Y.___ ein Gesuch um Kostengutsprache für eine weitere stationäre Rehabilitation, da die Beschwerdeführerin sich nur noch wenige Meter selbständig mobilisieren und nur sehr kurze Zeit sitzen könne. Bei weitgehend ausgeschöpften medikamentösen Therapiemöglichkeiten habe jene eine Tablette Naltrexin eingenommen, worauf es zu einer mehrstündigen Schwindelattacke und Bewegungsunfähigkeit schon im Liegen und der beschriebenen Verschlimmerung der POTS-Symptomatik gekommen sei. Einen direkten Zusammenhang mit der Naltrexineinnahme erachteten die Ärzte dabei als fraglich und begründeten das Rehabilitationspotential insbesondere mit der im Jahr 2021 erreichten mehrmonatigen Stabilisierung (vgl. Urk. 9/40/2).     Gemäss Gesuch um Verlängerung der Kostengutsprache vom 10. April 2022 war die Beschwerdeführerin beim Eintritt am 25. März 2022 mit Hilfe einer Begleitperson mobil und bei den ADL auf Pflege angewiesen gewesen. Nach einer Covid-Infektion und Isolation erreiche sie nun im Sechs-Minuten-Gehtest 50 m und maximal 350 m mit fünf Pausen. Aufgrund der anhaltend ausgeprägten Einschränkungen sei eine Entlassung noch unrealistisch (vgl. Urk. 9/46). Im nachfolgenden Gesuch vom 22. April 2022 wurde die Gehstrecke mit 200 m am Rollator angegeben und die Beschwerdeführerin in der Selbstversorgung (unter entsprechender körperlicher Anstrengung und mit entsprechendem Zeitaufwand) als selbständig beschrieben. Es sei aber noch nicht realistisch, dass sie wieder eine ambulante Physiotherapie im Spital wahrnehme; der Weg sei nicht machbar. Zudem sei sie in allen Bereichen auf Hilfe angewiesen (vgl. Urk. 9/48/2). Dabei blieb es gemäss Gesuch vom 26. April 2022. Darin wurde ausgeführt, nach einer Covid-Infektion (29. März 2022) sei die Beschwerdeführerin am Rollator mit Pausen flurmobil, erreiche im Gehtest 135 m und sei im häuslichen Bereich nicht auf Pflege angewiesen, doch seien ihr weder die Haushaltsführung noch eine ambulante Physiotherapie möglich (vgl. Urk. 9/50/2).     Am 14. Mai 2022 trat die Beschwerdeführerin aus der Rehabilitation in eine Kur über – mit anamnestisch deutlicher Besserung von Schwäche und Schwindel (vgl. Urk. 9/62/1 und Urk. 3/3 S. 2). Gemäss Angaben der Klinik Z.___ schaffte sie damals im Sechs-Minuten-Gehtest 200 m und konnte 60 Treppenstufen bewältigen sowie mit Sitzpausen im Rollstuhl 90 Minuten im Freien gehen (vgl. Urk. 9/68/3). 4.3    Schon am 2. Juni 2022 ersuchte der Hausarzt um nochmalige kardiovaskuläre Rehabilitation und auch um Organisation bzw. Evaluation einer längerfristigen Betreuungsmöglichkeit. Als Rehabilitationsziel gab er nur noch «Leben zuhause ohne dauernde Überwachung» an. Nach einem Infekt am 30. Mai 2022 hätten sich POTS und Long-Covid verschlechtert. Seither habe die Beschwerdeführerin zwei Präsynkopen erlitten, sei kaum in der Lage auf das WC zu gehen, könne noch knapp 5 m gehen und benötige rund um die Uhr Überwachung. Keine Einschränkungen bestünden bezüglich Anziehen, Verständigung, Körperpflege, Essen und Toilettengang (vgl. Urk. 9/59).     Am Folgetag wurde die Beschwerdeführerin notfallmässig im Spital Y.___ hospitalisiert (vgl. Urk. 9/57). Den Gesuchen der Klinik Z.___ um Verlängerung der Rehabilitation ist zu entnehmen, dass es am 3. Juni 2022 zu einer Exazerbation der Schwäche nach der Einnahme von homöopathischen Kügelchen (am 31. Mai 2022, vgl. Urk. 9/72 und Urk. 3/3 S. 2) im Rahmen eines oberen viralen Atemweginfekts gekommen sei. Der Übertritt in die Rehabilitation sei am 17. Juni 2022 erfolgt, wobei die Beschwerdeführerin in den ADL selbständig und mit Hilfe von Walkingstöcken mobil gewesen sei. Aufgrund von orthostatischem Schwindelgefühl sei sie grösstenteils an eine liegende Position gebunden, die Stehfähigkeit nicht gegeben gewesen. Initial sei sie nur WC-mobil gewesen, habe nicht weiter als 3 bis 4 m gehen können (Urk. 9/64/2 und 9/68/2). Das Gesuch vom 24. Juni 2022 wurde damit begründet, dass die Beschwerdeführerin 100 m mit 5-6 Sitzpausen erreiche und eine weitestgehend unabhängige Lebensführung zu Hause sowie die Fortsetzung der beruflichen Tätigkeit anstrebe (vgl. Urk. 9/64). Gemäss Gesuch vom 8. Juli 2022 waren einige Fortschritte zu beobachten. Bei ausgeprägter Symptomatik am Morgen würden Mobilität und Handlungsfähigkeit im Verlauf des Tages bessern. Die maximale Gehstrecke im Sechs-Minuten-Gehtest betrage nun 50 bis 100 m, die Sitztoleranz 15 bis maximal 30 Minuten und am Handlauf seien 20 Treppenstufen mit 2 Sitzpausen möglich. Einfache Handlungen im Stehen seien am späteren Nachmittag ebenfalls möglich. Ziel sei es, ein Niveau wie beim Austritt am 14. Mai 2022 zu erreichen. Derzeit wäre die Beschwerdeführerin zuhause sozial isoliert bzw. könnte nicht am Familienleben (z.B. gemeinsame Essen, Ausflüge) teilnehmen, was zu einer psychischen Belastung führen würde. Aufgrund der Gangunsicherheit und Präsynkopen bestehe zudem eine Sturzgefahr. Ferner gelte es eine erneute Dekompensation bei verfrühtem Austritt zu verhindern (vgl. Urk. 9/68/2 f.). 4.4    Das vorliegend strittige Gesuch um Kostengutsprache für die Verlängerung über den 28. Juli 2022 hinaus, datiert vom 26. Juli 2022. Es wurde von der Klinik Z.___ damit begründet, dass es aufgrund externer Einflüsse ab letzter Woche zu einer Zunahme der Schwindelsymptomatik mit vermehrten Präsynkopen und einer Stagnation der bis dato erreichten klinischen Fortschritte gekommen sei. Aktuell sei es im Rahmen eines viralen Infekts der oberen Atemwege und der Hitze zu einer Belastung des Herz-Kreislauf-Systems mit Reduktion der Orthostasetoleranz gekommen. Gegenwärtig gebe es keine alternative medizinische Einrichtung als die Rehabilitation mit intensivierten stationären Therapien wie Physiotherapie, MTT, Iliosakraltherapie, Entspannung und Orthostasetraining. Zusätzlich solle die akute Hitzeperiode überbrückt werden. Zur Verhinderung einer weiteren Dekonditionierung würden die Therapeuten am Kraft- und Konditionsaufbau arbeiten, um die körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern. Ziel sei es zudem, die Orthostasetoleranz zu erhöhen und das Sturzrisiko zu minimieren, damit die Beschwerdeführerin in verbessertem Ausgangsniveau zur weiteren Erholung in ein privat organisiertes Ambiente übertreten könne (Urk. 9/76).     Im Wiedererwägungsgesuch vom 3. August 2022 wurde betont, dass der physische Zustand noch keine Fortsetzung der Physiotherapie im ambulanten Setting erlaube. Der Morgen sei vor allem durch Tachykardien und Schwindel geprägt, erst am frühen Nachmittag könne effektiver geübt werden. Die Strecke im Sechs-Minuten-Gehtest liege mit 94 m noch weit hinter den Erwartungen und Anforderungen des Alltagslebens. Eine Pausierung würde die Beschwerdeführerin erneut zurückwerfen. Ziel seien die häusliche Selbstversorgungsfähigkeit und Fortsetzung der Physiotherapie im häuslichen Bereich (vgl. Urk. 9/80).     Im Gesuch vom 30. August 2022 wurde angefügt, dass aufgrund ausgewiesener Antikörperspiegel gegen Alpharezeptoren eine Immunglobulingabe am Spital in A.___ geplant sei. Im Übrigen wurde erneut auf eine Verschlechterung im Rahmen einer Covid-19-Isolation, das Ziel der Teilnahme am häuslichen Leben in Selbstversorgung und die starke tageszeitliche Schwankung der Orthostatik-Problematik (vormittags überwiegend bettlägerig, am frühen Nachmittag wenige Gehmeter mit der Krankengymnastik im Zimmer) hingewiesen (vgl. Urk. 9/85). 4.5    Im Austrittsbericht zur schliesslich auf eigene Kosten bis 17. September 2022 verlängerten kardiovaskulären Rehabilitation wurde erörtert, im Vordergrund der Rehabilitation habe die Unfähigkeit gestanden, längere Zeit zu sitzen oder in Bewegung zu sein. Das Rehabilitationsziel, zusammen mit einer Bezugsperson sowie mit der Unterstützung von Bezugspersonen und/oder externen Organisationen zu Hause zu wohnen, sei erreicht worden. Im Rahmen eines viralen Infektes der oberen Atemwege, aggraviert durch akute lumbovertebrale Schmerzen, sei eine Verschlechterung der POTS-Symptomatik mit zunehmender Orthostaseintoleranz beobachtet worden. Nach Abklingen der Symptome und unter Fortführung der intensiven Therapie seien die bis dato erreichten klinischen Fortschritte langsam wiedererlangt worden. Der Schellongtest wie auch die Spiroergometrie hätten aufgrund von Hyperventilation vorzeitig beendet werden müssen. Im Laufe der Zeit sei es überlagernd zu einer Angstentwicklung mit Vermeidungsverhalten gekommen. Es sei deshalb eine Betreuung in einer psychosomatisch ausgerichteten Einrichtung erforderlich, um die Teilhabe am Alltags- und Familienleben zu ermöglichen. Gemäss Zusammenfassung zur Physiotherapie waren in der Ebene mit Rollator, mehreren Sitzpausen und in Begleitung eine Gehstrecke von mindestens 300 m sowie am Handlauf alternierend hoch und runter in Begleitung 60 Treppenstufen möglich (Urk. 3/3). 4.6    Es ist anzufügen, dass die Beschwerdeführerin im Januar 2022 für Abklärungen an den Neurologen Dr. med. B.___ überwiesen worden war, welche aufgrund der Rehabilitationen erst Anfang September 2022 durchgeführt wurden. Gemäss Dr. B.___ entwickelte sich nach der Covid-19-Impfung eine Orthostase, verbunden mit körperlicher und kognitiver Fatigue. Diese spreche nur partiell auf die Medikation an – bei auch Verträglichkeitsproblemen. Das wiederholt versuchte körperliche Aufbautraining sei mit vorübergehender Besserungstendenz ohne nachhaltigen Erfolg geblieben. Aufgrund des therapieresistenten Verlaufs sowie prolongierter Rehabilitationsaufenthalte und Akuthospitalisationen – verbunden mit teils pendenten Kostengutsprachen – bestehe zunehmend eine psychosoziale Stresssituation. Daneben bestünden chronische Durchschlafstörungen und eine chronifizierte Kopfschmerzproblematik seit dem 18. Lebensjahr, verbunden mit einem erheblichen Schmerzmittelübergebrauch. Dr. B.___ empfahl eine POTS-Behandlung mittels Privigen. Weitere Medikamente schlug er im Hinblick auf eine Kopfschmerzprophylaxe und hinsichtlich der Schlafstörung vor (Urk. 3/4). 4.7    Aktenkundig stellte der Hausarzt am 30. September 2022 sodann ein Gesuch um Kostengutsprache für eine stationäre psychosomatische Rehabilitation. Er begründete dieses mit dem sehr belastenden Verlauf und erneut verschlechterten Gesundheitszustand infolge des frustrierenden Therapieverlaufs der intravenösen Immunglobuline. Die vorgängige Kortisongabe habe das POTS verschlechtert und es sei unklar, ob die Therapie ohne eine solche fortgesetzt werden könne. Medikamentöse Therapieversuche mit Naltrexin (13. März 2022), Antidepressiva, Ivabradin, Impfnosode «IsoM-C19 XMK», Kortison sowie Privigen (19. September 2022) hätten unmittelbar zu einer deutlichen Verschlechterung des POTS und einer zunehmenden Bettlägerigkeit geführt. Virale Infekte hätten ebenfalls zu temporären Rückschritten geführt. Die im April 2022 durchgemachte Covid-Infektion, verbunden mit Isolierung und Immobilisierung, habe die Beschwerdeführerin über mehrere Wochen deutlich geschwächt. Die bisher wirksamste Therapie sei die physiotherapeutische, muskuloskelettale und kardiovaskuläre Rehabilitation gewesen. Damit habe sie jeweils ein Niveau erreicht, das ein Leben im häuslichen Umfeld erlaubt habe.     Derzeit könne die Beschwerdeführerin 5 Minuten sitzen und 10 m gehen, ansonsten Synkopen mit Sturzgefahr aufträten. Sie sei praktisch bettlägerig. Nachdem ihr langsam klar werde, dass der aktuelle körperliche Zustand nicht mehr wesentlich verbessert werden könne, träten vermehrt psychische Probleme im Sinne einer Anpassungsstörung mit Depression, Angst, Wut und Suizidgedanken auf. Der Ehemann sei überfordert, das Familiensystem drohe in eine tiefe Krise zu stürzen. Weitere medikamentöse Therapieversuche seien zu sistieren, einer weiteren Dekonditionierung und Immobilität sei mit Trainingstherapien entgegenzuwirken. Den drohenden Übertritt in ein Pflegeheim könne sich die Beschwerdeführerin nicht vorstellen. Ein beschränktes selbständiges Leben zu Hause sei noch nicht möglich, weshalb sie vom 2. bis 22. Oktober 2022 auf eigene Kosten die «Rehabilitation» fortführe. Anschliessend müsse nochmals eine Rehabilitation mit Einbezug der hinzugekommenen psychiatrischen Problematik durchgeführt werden mit dem Ziel, den psychischen Zustand zu verbessern und wieder zu Hause leben zu können – betreut mit Spitex, C.___, Domizil-Physiotherapie und Haushaltshilfe. Gelinge diese Option, sei diese längerfristig günstiger als der dauernde Aufenthalt in einem Pflegeheim. Ein Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik sei nicht indiziert; die Suizidalität sei nur latent. Einen Versuch mit Antidepressiva sei schlecht vertragen worden, weshalb diese Möglichkeit wegfalle (vgl. Urk. 9/93).

5. 5.1    Berichten und Gutachten von versicherungsinternen und beratenden Ärzten eines Versicherungsträgers kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (vgl. BGE 125 V 351 E. 3b/ee mit Hinweis). Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung jedoch strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Feststellungen versicherungsinterner oder den Versicherungsträger beratender Ärzte, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (vgl. BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 8C_234/2021 vom 12. August 2021 E. 3.2).     Auch Aktenbeurteilungen können beweiskräftig sein, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte fachärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (vgl. Urteil des Bundegerichts 9C_223/2014 vom 4. Juni 2014 E. 6.1). 5.2    Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei der Ablehnung der Gesuche um Verlängerung der kardiovaskulären Rehabilitation über den 28. Juli 2022 hinaus auf die Aktenbeurteilungen ihres Vertrauensarztes Dr. med. D.___, Facharzt für Neurologie sowie Psychiatrie und Psychotherapie.     Bereits am 13. Juni 2022 wies jener darauf hin, dass es unwahrscheinlich sei, dass ein Naltrexon-induziertes Entzugssyndrom oder ein homöopathisches Medikament (Covid-Impfnosode) Auslöser einer Verschlechterung der Symptomatik seien. Die Beschwerdeführerin scheine derzeit aber ambulant nicht behandelbar zu sein. Die Rehabilitation sei dabei auf zwei Wochen zu begrenzen, da die bisherigen Therapieerfolge unter stationären Bedingungen den Zustand nicht soweit hätten bessern können, dass sie nicht mehr auf fremde Hilfe angewiesen gewesen wäre (vgl. Urk. 9/62). Am 27. Juni 2022 stimmte er einer Verlängerung der Rehabilitation nur bei explizitem Hinweis zu, dass die Therapieziele selbständiges Wohnen und Wiederaufnahme des Berufs, insbesondere in Anbetracht der bisherigen Erfolglosigkeit der stationären Massnahmen über mehr als ein Jahr, völlig unrealistisch seien. Selbst nach dem Aufenthalt vom 25. März bis 14. Mai 2022 habe sie lediglich 500 m mit Hilfe eines Rollators/Rollstuhls in 30 Minuten bewältigen können. Kaum sei sie in die häusliche Umgebung ausgetreten, habe der Schwindel überhand genommen; sie sei nicht in der Lage gewesen, ambulante Therapien aufzusuchen. Rückblickend scheine kein Rehabilitationspotential gegeben (vgl. Urk. 9/65). Am 14. Juli 2022 betonte er nochmals, das im Mai 2022 erreichte Niveau habe nach wenigen Tagen eine erneute Hospitalisation zur Folge gehabt. Eine Wiedereingliederung in die häusliche Umgebung sei nie erreicht worden. Nach sechs bis zwölf Wochen ohne Fortschritte sei eine stationäre Massnahme abzubrechen/zu unterbrechen (vgl. Urk. 9/69). Auf Einwand (vgl. Urk. 9/72) empfahl Dr. D.___ am 19. Juli 2022 lediglich als Kompromiss, den Aufenthalt doch noch um zwei Wochen zu verlängern. Dabei legte er nochmals ausführlich dar, dass ein Zusammenhang der Symptomatik mit der Impfung und Medikation (etwa der Nosode, in der kein Molekül des Impfstoffes mehr vorhanden sei) nicht gesichert sei und die Symptomatik erfahrungsgemäss unter Belastung bzw. im Zeitverlauf nach der Covid-19-Infektion abnehme. Eine stationäre Rehabilitation bei einem POTS sei die Ausnahme; einer solchen sei nur aufgrund der Schwere der Beschwerden und der Unfähigkeit, ambulante Therapien aufzusuchen, zugestimmt worden. Eine stationäre Rehabilitation sei jedoch abzubrechen, wenn sich über vier bis sechs Wochen keine messbaren Verbesserungen in der Selbständigkeit einstellen würden. Vorliegend seien über sechs Monate keine nennenswerten Fortschritte erzielt worden (vgl. Urk. 9/73).     An dieser Beurteilung hielt Dr. D.___ auch in seiner Stellungnahme vom 27. Juli 2022 zum umstrittenen Gesuch fest (vgl. Urk. 9/77). Ergänzend erörterte er am 10. August 2022, um den Schweregrad und Verlauf der Funktionsstörungen aufzuzeigen, werde die Betroffenheit mit Assessmentinstrumenten dargestellt. Dabei sei die maximale Strecke im Sechs-Minuten-Gehtest am 8. Juli 2022 mit 50 bis 100 m und am 3. August 2022 mit 94 m angegeben worden. Die Ergebnisse seien vergleichbar und lägen weit hinter den Erwartungen und Anforderungen des Alltags. Fast ununterbrochene Spitalaufenthalte im Jahr 2022 hätten gezeigt, dass die schwerwiegenden Funktionsstörungen der Beschwerdeführerin durch rehabilitative Massnahen nicht reduziert werden könnten. Auch mit dem Assessmentinstrument lasse sich während knapp einem Monat kein Fortschritt objektivieren. Eine stationäre Rehabilitation sei nur dann medizinisch indiziert, wenn Aussicht auf Behandlungserfolg unter Spitalbedingungen gegeben sei. Davon könne man rückblickend über die letzten sieben Monate nicht ausgehen. Das angegebene, vorrangige Ziel - die Wiederherstellung der Selbständigkeit bei alltäglichen Verrichtungen – sei unrealistisch. Diesbezüglich bestehe derzeit kein Rehabilitationspotenzial. Die Beschwerdeführerin sei zudem nur eingeschränkt in der Verfassung, an der Rehabilitation teilzunehmen. Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationspotenzial und Rehabilitationsfähigkeit lägen somit nicht oder nur teilweise vor, so dass eine weitere stationäre Rehabilitation auch mit Blick auf die WZW-Kriterien nicht befürwortet werden könne (Urk. 9/82). Die Empfehlung vom 4. Oktober 2022, einer psychosomatischen Rehabilitation zuzustimmen, begründete er mit einem anderen Zugangsweg zu den Problemen sowie der Gesamtsituation (vgl. Urk. 9/94). 5.3    Den in E. 4.1-4.8 zitierten medizinischen Unterlagen lässt sich ohne weiteres entnehmen, dass im Rahmen der Rehabilitationen im ersten Halbjahr 2022 nur geringfügige und insbesondere keine nachhaltigen Fortschritte mit Bezug auf das POTS erzielt wurden, während die übrigen Leiden (Schlafstörung, Kopfschmerzen, Schmerzmittelübergebrauch und psychische Beschwerden) von vornherein keine Kostengutsprache für eine kardiovaskuläre Rehabilitation zu rechtfertigen vermögen. Dass eine massgebliche Reduktion der Gefahr von Synkopen bzw. Stürzen erzielt worden wäre, ist nirgends dokumentiert.     Die Beschwerdeführerin wurde vor, während und nach den mehrmonatigen Rehabilitationen stets beschrieben als praktisch bettlägerig, in den ADL weitestgehend selbständig und ansonsten bei allen Verrichtungen auf Hilfe angewiesen. Sie kann aus dem Krankheitsverlauf somit weder prospektiv noch retrospektiv betrachtet etwas zu ihren Gunsten ableiten. Die bis zum effektiven Austritt aus der Rehabilitation am 17. September 2022 erreichte Strecke von 300 m im Sechs-Minuten-Gehtest und die 60 Treppenstufen waren nur in Begleitung möglich und nach wie vor weit von den Anforderungen des Alltags entfernt (vgl. E. 4.6). Das in den vorliegend umstrittenen (Wiedererwägungs-)Gesuchen der Klinik Z.___ angegebene Rehabilitationsziel einer selbständigen Lebensführung mit Erwerbstätigkeit und Teilhabe am Familienleben (vgl. E. 4.4) war nicht ansatzweise realisierbar. Im Austrittsbericht wurde es auf ein Wohnen zusammen mit einer Betreuungsperson sowie mit Unterstützung – wie vom Hausarzt bereits am 2. Juni 2022 postuliert (vgl. E. 4.3) – geändert, nur deshalb wurde es als erreicht beurteilt (vgl. E. 4.5).     Zwischen den stationären Rehabilitationen verbrachte die Beschwerdeführerin nur wenige Tage zu Hause bzw. in der Kur, bevor sie erneut dekompensierte. Dabei legte der Vertrauensarzt nachvollziehbar dar, dass – wie von den Behandlern erwähnt (vgl. E. 4.2) – zu bezweifeln ist, dass die angegebenen medikamentösen Faktoren das POTS tatsächlich beeinflusst haben (vgl. E. 5.2). Damit führte letztlich bereits eine zufolge Erkältungssymptomen oder Isolation reduzierte Aktivierung während weniger Tage jeweils zum vollständigen Verlust der in den Wochen zuvor errungenen kleinen Fortschritte (vgl. zusammenfassend Bericht des Hausarztes in E. 4.7).     Schliesslich indizieren der jüngste Austrittsbericht der Klinik Z.___ (vgl. E. 4.5) wie auch die neurologische Beurteilung von Dr. B.___ (vgl. E. 4.6) eine erhebliche psychische Komponente und weitere massgebliche Komorbiditäten im Sinne chronischer Kopfbeschwerden und eines Schmerzmittelübergebrauchs. Ein Indiz für eine relevante psychische Komponente ist auch die Tatsache, dass nach Angabe der Beschwerdeführerin alle medikamentösen Therapieversuche – sei es mit Bezug auf das POTS, die psychischen Beschwerden oder die Erkältung – nur (teils sogar unwahrscheinliche) Nebenwirkungen, aber keinen Erfolg zeitigten. Ob die Komorbiditäten den ausgebliebenen Therapieerfolg zu erklären vermögen oder teils erst später hinzutraten, ändert im Übrigen nichts am Ergebnis, dass die Fortsetzung einer kardiovaskulären Rehabilitation im Juli 2022 überwiegend wahrscheinlich nicht zielführend war. Erst wenn sich in Bezug auf die Komorbiditäten ein relevanter Behandlungserfolg einstellt, wird sich die Frage stellen, ob und inwieweit damit die Erfolgsaussichten von anderen Behandlungen der POTS-Symptomatik relevant verbessert werden könnten. 5.4    Ob die Beschwerdeführerin nach einer mehrmonatigen stationären Behandlung einige Meter mehr mit etwas weniger Pausen gehen kann, etwas mehr Treppenstufen schafft oder wenige Minuten länger sitzen kann, ändert an ihrer Selbstversorgungsfähigkeit letztlich nichts und ermöglicht ihr weder eine Teilnahme am Familienleben noch die Erledigung von Haushaltsaufgaben oder gar die Aufnahme einer Erwerbstätigkeit. In den ADL war sie auch in den akuten Phasen soweit selbständig. Was sich zwischen dem Gesuch um Kostengutsprache für eine Verlängerung der kardiovaskulären Rehabilitation im Juli 2022 und dem Gesuch um Kostengutsprache für eine psychosomatische Rehabilitation im September 2022 veränderte, ist – wie vom Vertrauensarzt festgehalten – allein der Zugang zu den gesundheitlichen Problemen. Es kann somit vollumfänglich auf seine Beurteilung abgestellt werden.

6.    Nachdem alle Therapien – wie von Dr. D.___ dargetan – entgegen dem üblichen Verlauf eines POTS (auch im Rahmen von Long-Covid) die Symptomatik nicht zu verbessern vermochten, bestand Ende Juli 2022 im Rahmen einer nochmaligen Verlängerung der kardiovaskulären Rehabilitation mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein relevantes Verbesserungspotential der Selbständigkeit mehr und eine solche ist rückwirkend betrachtet auch nicht eingetreten. In den ADL war die Beschwerdeführerin zu allen Zeiten weitestgehend selbständig; den umstrittenen Gesuchen lässt sich denn auch nicht entnehmen, dass mit der Rehabilitation dieses tiefe Niveau hätte stabilisiert werden sollen (vgl. E. 4.4). Damit erfüllte der beantragte stationäre kardiovaskuläre Aufenthalt zur Behandlung der POTS-Symptomatik Ende Juli 2022 die WZW-Kriterien nicht mehr.

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Gabriel Hüni - EGK Grundversicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

PhilippBonetti