Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2017.00026
II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Ryf Urteil vom 26. Juni 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführer
Gegen
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1975, ist Staatsangehöriger von Österreich und zog im Oktober 2016 von Österreich in die Schweiz (Urk. 8/1/9). Mit Schreiben vom 8. November 2016 (Urk. 8/1/2) machten die Städtischen Gesundheitsdienste der Stadt Zürich X.___ auf das schweizerische Versicherungsobligatorium aufmerksam, woraufhin dieser am 28. November 2016 einen Antrag auf Befreiung von der Krankenversicherungspflicht stellte (Urk. 8/1/4-5). Mit Verfügung vom 15. Dezember 2016 (Urk. 8/2) wies die Gesundheitsdirektion das Gesuch um Befreiung vom Krankenversicherungsobligatorium ab und verpflichtete X.___, bis spätestens 31. März 2017 bei einer anerkannten Schweizer Krankenversicherung eine Krankenpflegeversicherung (Grundversicherung) abzuschliessen. Die von X.___ dagegen am 17. Januar 2017 erhobene Einsprache (Urk. 8/5 = Urk. 8/7) wies die Gesundheitsdirektion mit Entscheid vom 28. Februar 2017 (Urk. 8/8 = Urk. 2) ab.
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 28. Februar 2017 (Urk. 2) erhob X.___ am 17. März 2017 Beschwerde und beantragte die Befreiung von der Krankenversicherungspflicht (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 7. April 2017 (Urk. 7) schloss die Gesundheitsdirektion auf Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 19. April 2017 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Der Beschwerdeführer ist Staatsangehöriger von Österreich und lebt und arbeitet in der Schweiz (Urk. 8/1/4). Zu prüfen ist deshalb zunächst, ob ein Sachverhalt vorliegt, der vom Personenfreizügigkeitsabkommen (Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit, FZA) erfasst ist. 1.2 Nach Art. 1 Abs. 1 des auf der Grundlage des Art. 8 des FZA ausgearbeiteten und Bestandteil des Abkommens bildenden (Art. 15 FZA) Anhangs II („Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit") des FZA in Verbindung mit Abschnitt A dieses Anhangs wenden die Vertragsparteien untereinander insbesondere die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (kurz: VO 883/2004) und die Verordnung (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der VO 883/2004 (kurz: VO 987/2009) oder gleichwertige Vorschriften an. 1.3 Die beiden genannten gemeinschaftsrechtlichen Verordnungen sind für die Schweiz durch den Beschluss Nr. 1/2012 des Gemischten Ausschusses vom 31. März 2012 zur Ersetzung des Anhangs II des Abkommens über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit per 1. April 2012 in Kraft getreten (AS 2012 2345; vgl. BGE 138 V 533 E. 2.1 mit Hinweis) und in zeitlicher Hinsicht auf den vorliegenden Fall anwendbar. In persönlicher Hinsicht sind das FZA beziehungsweise die darin als anwendbar erklärte VO 883/2004 anwendbar, da der Beschwerdeführer Staatsangehöriger der Republik Österreich und damit Staatsangehöriger eines Mitgliedstaates ist, für welchen die Rechtsvorschriften eines oder mehrerer Mitgliedstaaten gelten (Art. 1 FZA, Art. 2 Abs. 1 VO 883/2004). In sachlicher Hinsicht sind das FZA und die VO 883/2004 ebenfalls anwendbar, da Leistungen bei Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 lit. a der Verordnung VO 883/2004 zur Diskussion stehen.
2. 2.1 Gestützt auf das FZA beziehungsweise die VO 883/2004 ist zunächst das anwendbare Landesrecht festzulegen. 2.2 Der Titel II der VO 883/2004 umfasst unter der Überschrift „Bestimmung des anwendbaren Rechts“ die Art. 11-16. Gemäss Art. 11 Abs. 1 VO 883/2004 unterliegen Personen, für die diese Verordnung gilt, den Rechtsvorschriften nur eines Mitgliedstaats. Vorbehaltlich der in den Art. 12-16 VO 883/2004 geregelten Konstellationen, welche auf den Beschwerdeführer nicht zutreffen, bestimmt sich das anwendbare Recht nach Art. 11 Abs. 3 lit. a-e VO 883/2004. Gemäss Art. 11 Abs. 3 lit. a VO 883/2004 unterliegt eine Person, die in einem Mitgliedstaat eine Beschäftigung oder selbständige Erwerbstätigkeit ausübt, den Rechtsvorschriften dieses Mitgliedstaates. 2.3 Der Beschwerdeführer ist in der Schweiz erwerbstätig und somit unstreitig als Person zu qualifizieren, die im Sinne von Art. 11 Abs. 3 lit. a VO 883/2004 in der Schweiz beschäftigt ist (vgl. Art. 1 lit. a VO 883/2001). Deshalb gelten für ihn die schweizerischen Rechtsvorschriften.
3. 3.1 Nach Art. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme in der Schweiz für Krankenpflege versichern lassen (Abs. 1). Der Bundesrat kann zum einen die Versicherungspflicht auf Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz ausdehnen, insbesondere auf solche, die in der Schweiz tätig sind oder dort ihren gewöhnlichen Aufenthalt haben (Abs. 3 lit. a). Zum andern kann er Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorsehen (Abs. 2). 3.2 Art. 1 der vom Bundesrat erlassenen Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) präzisiert, dass Personen mit Wohnsitz in der Schweiz nach den Artikeln 23-26 des Zivilgesetzbuches (ZGB) der Versicherungspflicht nach Art. 3 KVG unterstehen (Abs. 1). Zudem unterstellt er unter anderem Personen mit einer Kurzaufenthalts- oder einer Aufenthaltsbewilligung nach dem FZA oder dem EFTA-Abkommen, die mindestens drei Monate gültig ist, der Versicherungspflicht (Abs. 2 lit. f). Nach Art. 23 Abs. 1 ZGB befindet sich der Wohnsitz einer Person an dem Ort, wo sie sich mit der Absicht dauernden Verbleibens aufhält. 3.3 Die gestützt auf Art. 3 Abs. 2 KVG erlassenen Ausnahmebestimmungen finden sich in Art. 2 Abs. 1-8 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV. In Art. 2 Abs. 1 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV werden die Personenkategorien aufgezählt, die von vornherein vom Versicherungsobligatorium ausgenommen sind. Sodann ist in Art. 2 Abs. 2-8 KVV die Möglichkeit für verschiedene Personenkategorien geregelt, auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu werden. Unter anderem ermöglicht Art. 2 Abs. 8 KVV denjenigen Personen auf Gesuch hin eine Ausnahme von der Versicherungspflicht, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten (Satz 1). Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen (Satz 2).
4. 4.1 Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer vom schweizerischen Versicherungsobligatorium befreit werden kann. 4.2 Die Beschwerdegegnerin begründete die Abweisung des Befreiungsgesuchs damit, dass der Beschwerdeführer die Altersgrenze, ab welcher anzunehmen sei, dass er sich in der Schweiz nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könne, noch nicht erreicht habe, und auch nicht ersichtlich sei, dass sein Gesundheitszustand Entsprechendes zur Folge habe. Zudem sei bei der bestehenden Versicherung des Beschwerdeführers der Versicherungsschutz für die Kosten ambulanter Heilbehandlung auf € 4‘300.-- begrenzt. Daher falle eine Befreiung gestützt auf die Härtefallregelung gemäss Art. 2 Abs. 8 KVV ausser Betracht und der Beschwerdeführer könne auch unter keinem anderen Titel von der Versicherungspflicht befreit werden (Urk. 2 S. 3 f. Ziff. 4-5, Urk. 7 S. 2 f. Ziff. 2-7). 4.3 Der Beschwerdeführer machte demgegenüber geltend, er verfüge in Österreich über eine private Krankenversicherung, über welche er auch im Ausland (und damit auch in der Schweiz) versichert sei, womit er der obligatorischen Krankenversicherung nachkomme. Die Aufgabe der bestehenden Krankenversicherung zugunsten einer Schweizer Krankenversicherung wäre mit einer wesentlichen Schlechterstellung in Bezug auf Leistungen (Kostendeckung) und fixe Kosten (Prämienhöhe) verbunden. Es sei überdies in der Schweiz nicht möglich, eine Krankenversicherung abzuschliessen, die volle Kostendeckung gewähre, da immer eine Mindestfranchise von Fr. 300.-- vereinbart werde. Diverse - näher genannte - Leistungen seien sodann nur über Zusatzversicherungen oder gar nicht versicherbar. Deshalb seien die Voraussetzungen für eine Befreiung von der Krankenversicherungspflicht gegeben beziehungsweise sei die bestehende ausländische Versicherung anzuerkennen (Urk. 1).
5. 5.1 Der Beschwerdeführer wohnt in der Schweiz und ist im Besitz einer Aufenthaltsbewilligung B EU/EFTA (Urk. 8/1/4, Urk. 8/1/9). Damit untersteht er sowohl gestützt auf Art. 1 Abs. 1 als auch gestützt auf Art. 1 Abs. 2 lit. f KVV grundsätzlich der schweizerischen Versicherungspflicht, was er auch nicht bestreitet (vgl. Urk. 1 S. 2). 5.2 Ein Sachverhalt, aufgrund dessen der Beschwerdeführer von vornherein von der schweizerischen Versicherungspflicht ausgenommen wäre (Art. 2 Abs. 1 KVV und Art. 6 Abs. 1 KVV), liegt nach Lage der Akten nicht vor. In Bezug auf die Bestimmungen, die eine Befreiung vom schweizerischen Versicherungsobligatorium auf Gesuch hin vorsehen (Art. 2 Abs. 1-8 KVV), ist sodann - wie die Beschwerdegegnerin zutreffend erkannte - einzig Art. 2 Abs. 8 KVV näher zu prüfen, da die anderen Befreiungstatbestände in Bezug auf den vorliegenden Sachverhalt ausser Betracht fallen. Gegenteiliges machte der Beschwerdeführer auch nicht geltend.
6. 6.1 Mit Blick auf die gesetzgeberisch gewollte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken sind die Ausnahmen von der Versicherungspflicht generell eng zu halten und es ist der Befürchtung des Gesetzgebers Rechnung zu tragen, dass sich das schweizerische Obligatorium unterlaufen liesse, wenn beispielsweise der Nachweis einer ausländischen freiwilligen privaten Versicherung allgemein als Befreiungsgrund akzeptiert würde (BGE 132 V 310 E. 8.5.6). Der Zweck des Obligatoriums besteht mithin nicht nur darin zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Umständen bei Risikoeintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kosten aufkommen muss, sondern er liegt auch darin, die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken zu gewährleisten (BGE 132 V 310 E. 8.5.6 mit Hinweis). Für die Anwendung von Art. 2 Abs. 8 KVV sind daher strenge Massstäbe anzuwenden. Insbesondere darf diese Bestimmung nicht dazu dienen, blosse Nachteile zu verhindern, die eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedingungen vorsieht (Urteile des Bundesgerichts 9C_921/2008 vom 23. April 2009 E. 4.3 und 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 2.2). Was das Kriterium des Gesundheitszustandes anbelangt, so weist das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) in seinem Informationsschreiben zuhanden der Kantone zu den Auswirkungen des Abkommens über die Freizügigkeit mit der Europäischen Gemeinschaft auf die Krankenversicherung vom Februar 2002 (nachfolgend: Informationsschreiben BSV; vgl. www.bag.admin.ch; Themen / Versicherungen / Krankenversicherung / Versicherer und Aufsicht / Kreis- und Informationsschreiben / Informationsschreiben Internationales) darauf hin, dass die Zusatzversicherer bereits beim Vorliegen einer geringfügigen Krankheit die Aufnahme ablehnen oder Vorbehalte anbringen könnten, weshalb für die Bejahung des entsprechenden Befreiungskriteriums das Bestehen (irgend)einer Krankheit genüge, die medizinische Untersuchungen oder Behandlungen erfordere, und dass auch frühere Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führten, befreiungsrelevant seien. In Bezug auf das Kriterium des Alters nennt das BSV ein Alter von 55 Jahren als Erschwernisgrenze, da die meisten grossen schweizerischen Krankenversicherer das Höchsteintrittsalter für den Abschluss einer Spitalzusatzversicherung auf 55 oder auf 60 Jahre festgelegt hätten (Informationsschreiben BSV S. 26 f. Ziff. 10.5.). 6.2 Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend ausführte, hat der 1975 geborene Beschwerdeführer die Altersgrenze, ab welcher anzunehmen ist, dass er sich nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern kann, noch nicht erreicht und lassen sich weder den Akten noch den Vorbringen des Beschwerdeführers Hinweise auf Krankheiten entnehmen, welche dem Abschluss bestimmter Zusatzversicherungen entgegenstehen könnten. In diesem Zusammenhang ist mit der Beschwerdegegnerin (Urk. 7 S. 3 Ziff. 7) auch darauf hinzuweisen, dass der Beschwerdeführer im (ersten aktenkundigen) Antragsformular zur Befreiung von der Krankenversicherungspflicht vom 28. November 2016 den Zusatz „und kann mich in der Schweiz aufgrund meines Alters (über 55 Jahre) und/oder Gesundheitszustandes nicht im bisherigen Umfang versichern“ gar explizit durchgestrichen hat (Urk. 8/1/4 S. 2 oben). Nachdem die materiell-rechtlichen Befreiungsvoraussetzungen von Art. 2 Abs. 8 KVV (klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung sowie Abschluss von Zusatzversicherungen im bisherigen Umfang auf Grund des Alters und/oder des Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen möglich) kumulativ erfüllt sein müssen und im Falle des Beschwerdeführers die zweitgenannte Voraussetzung nicht gegeben ist, fällt eine Befreiung vom Versicherungsobligatorium ausser Betracht, selbst wenn - wie vom Beschwerdeführer geltend gemacht - davon auszugehen wäre, dass eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte. 6.3 Der Vollständigkeit halber sei darauf hingewiesen, dass die erste der restriktiv zu handhabenden Befreiungsvoraussetzungen von Art. 2 Abs. 8 KVV (klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung) nur dann zu bejahen ist, wenn die um Befreiung ersuchende Person über eine ausländische Privatversicherung verfügt, deren Deckung weit über die Leistungen nach KVG hinausgeht, also über eine Privatversicherung mit weltweiter oder zumindest innerhalb der europäischen Gemeinschaft bestehender umfassender Versicherungsdeckung (Informationsschreiben BSV S. 26 f. Ziff. 10.5). Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend ausführte (Urk. 7 S. 3 Ziff. 6), ist der massgebenden Police der bestehenden Privatversicherung aus Österreich des Beschwerdeführers zu entnehmen, dass unter anderem für ambulante Heilbehandlung Kostenersatz gemäss Tarif 2AV geleistet wird (Urk. 8/1/7 S. 5 unten), wobei Tarif 2AV eine Begrenzung der ambulanten Heilbehandlung auf eine Gesamtsumme von € 4‘200.-- vorsieht (Urk. 8/1/7 S. 8 unten). Eine umfassende, weit über die Leistungen nach KVG hinausgehende Versicherungsdeckung liegt daher nicht vor, womit auch die erste Befreiungsvoraussetzung nach Art. 2 Abs. 8 KVV (klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung) nicht erfüllt ist.
7. Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer zu Recht nicht vom schweizerischen Versicherungsobligatorium befreit. Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtens, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannRyf