Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2013.00110
II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter Gerichtsschreiber Volz
Urteil vom 21. April 2015 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. 1.1 Am 7. April 1985 erlitt X.___, geboren 1977, einen Unfall und zog sich dabei Frakturen an den oberen Schneidezähnen Nr. 12 und Nr. 21 zu (Urk. 9/11, Urk. 9/28). Mit Schreiben vom 29. März 2001 (Urk. 9/17) teilte die CSS Kranken-Versicherung AG (CSS) der Versicherten mit, dass sie für alle mit dem Zahnunfall vom 7. April 1985 in Zusammenhang stehenden Behandlungskosten nach den Ansätzen des SUVA-Zahnarzttarifs übernehmen werde. Dies gelte auch für Nachbehandlungen in späteren Jahren, sofern die Versicherte zu diesem Zeitpunkt weiterhin bei ihr für das Unfallrisiko versichert sei. 1.2 Am 22. August 2012 ersuchte der behandelnde Zahnarzt der Versicherten die CSS um Kostengutsprache für die Einsetzung einer Brücke zwischen den Zähnen 12 bis 21 als Unfallfolge (Urk. 9/10). Mit Verfügung vom 27. August 2013 (Urk. 9/1) verneinte die CSS einen Anspruch der Versicherten auf anteilsmässige Übernahme der Kosten des Ersatzes des Zahnes 12 beziehungsweise der Versorgung der Lücke im Bereich des entfernten Zahnes 12 gemäss dem Kostenvoranschlag vom 22. August 2013 als Folge des Unfalls vom 7. April 1985. Die von der Versicherten dagegen erhobene Einsprache wies die CSS mit Entscheid vom 31. Oktober 2013 (Urk. 2) ab.
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2013 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 25. November 2013 Beschwerde und beantragte, die CSS sei zu verpflichten, die Kosten einer Versorgung der Lücke im Bereich des entfernten Zahnes 12 gemäss dem Kostenvoranschlag vom 22. August 2012 zu übernehmen. Mit Beschwerdeantwort vom 6. Januar 2014 beantragte die CSS die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 S. 2). Eine Kopie dieser Eingabe wurde der Beschwerdeführerin am 16. Januar 2014 zugestellt (Urk. 10).
Der Einzelrichter zieht in Erwägung: 1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 1.2 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Laut Art. 8 Abs. 1 KVG kann bei versicherten Personen, die nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) obligatorisch gegen Unfälle versichert sind, die Deckung für Unfälle sistiert werden. Gemäss Art. 31 Abs. 2 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind. 1.3 Ein Unfall ist gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Die Leistungspflicht für die Folgen eines Unfalles setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4 Im Anwendungsbereich des KVG gilt grundsätzlich das Behandlungsprinzip. Behandlungskosten für Spätfolgen und Rückfälle von Unfällen, die sich vor dem Inkrafttreten des KVG ereignet haben und für die weder ein Sozialversicherer noch ein Versicherer nach Art. 102 Abs. 4 letzter Satz KVG einzustehen hat, gehen zulasten des Versicherers, der im Zeitpunkt der Behandlung die Krankenpflegeversicherung der betroffenen versicherten Person führt (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 140/00 vom 16. März 2001 E. 2, SVR 2005 KV Nr.12 S. 41; Gebhard Eugster, a.a.O., Rz 463). 1.5 Gemäss der Übergangsbestimmung von Art. 102 Abs. 4 KVG besteht für Versicherungsleistungen für Rückfälle oder Spätfolgen von Unfällen, die sich vor dem Inkrafttreten des KVG am 1. Januar 1996 ereignet haben, und für welche die versicherten Personen vor Inkrafttreten des KVG nicht bei einer anerkannten Krankenkasse sondern einer bei einer Einrichtung der Privatassekuranz versichert waren, keine Leistungspflicht der Krankenversicherer dieser versicherten Personen im Zeitpunkt der Behandlung (Urteil des Bundesgerichts K 187/00 vom 23. April 2001; (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht/Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Basel 2007, S. 538 Rz 463). 1.6 Es ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin im Jahre 2012 bei der Beschwerdegegnerin für die obligatorische Krankenpflegeversicherung mit Einschluss des Unfallrisikos versichert war. Sodann steht auf Grund der Akten (Urk. 9/17, Urk. 9/28) fest und ist unbestritten (Urk. 1, Urk. 2), dass die Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt, als sich der Unfall vom 7. April 1985 ereignete, bereits bei der Beschwerdegegnerin gegen Unfälle versichert war. Demnach steht fest, dass die Beschwerdegegnerin grundsätzlich für die Kosten der Behandlung Rückfällen und Spätfolgen des Unfalls vom 7. April 1985 einzustehen hat.
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2013 (Urk. 2) davon aus, dass der Zahn 12 der Beschwerdeführerin infolge Kariesbefalls habe entfernt werden müssen, weshalb ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 7. April 1985 und dem Gesundheitsschaden im Bereich des Zahnes 12 und mithin ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten des Ersatzes des Zahnes 12 zu verneinen seien. 2.2 Die Beschwerdeführerin bringt hiegegen vor, dass der Zahn 12 ohne den Unfall vom 7. April 1985 nicht überkront worden wäre, dass die Überkronung den Zahn geschwächt habe, und dass der Zahn 12 ohne Überkronung nicht kariesbedingt hätte extrahiert werden müssen, weshalb auch die kariesbedingte Extraktion des Zahnes auf den Unfall zurückzuführen sei (Urk. 1 Rz 19). 2.3 Im Streite steht die Frage, ob die Beschwerdegegnerin aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Behandlung und den Ersatz des Zahnes 12 der Beschwerdeführerin als Folge des Unfalls vom 7. April 1985 aufzukommen hat.
3. 3.1 Im Folgenden ist der für die Beurteilung der Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 7. April 1985 und dem Gesundheitsschaden im Bereich des Zahnes 12 der Beschwerdeführerin massgebende zahnmedizinische Sachverhalt zu prüfen. 3.2 Dr. med. dent. Y.___, Zahnarzt, stellte mit Bericht vom 21. Mai 1985 (Urk. 9/11) fest, dass er die Beschwerdeführerin nach dem Unfall vom 7. April 1985 erstmals am 9. April 1985 behandelt habe. Dabei habe sie einen intakten, aber luxierten beziehungsweise gelockerten Zahn 11 (oberen Schneidezahn) mit Kronenenfraktur ohne Pulpabeteiligung aufgewiesen (S. 1). Für die definitive Versorgung der Unfallfolgen empfahl er eine Aufkronung der Zähne 11 und 21 (obere Schneidezähne) mit VMK-Kronen (Verblend-Metall-Keramikkronen S. 2). 3.3 Die Zahnärzte des Z.___ erwähnten in ihrem Auszug aus der Krankengeschichte (Urk. 9/9), dass sie von der Beschwerdeführerin am 5. August 2011 wegen pulsierender Schmerzen im Bereich des Zahnes 12 konsultiert worden sei. Der Zahnstumpf des Zahnes 12 sei unter der Krone von Karies zerfressen gewesen. Dieser Umstand erkläre, weshalb die Brücke gemäss der Angaben der Beschwerdeführerin seit längerer Zeit beweglich gewesen sei. Bei der Spülung des Zahnes sei Eiter (pus) ausgetreten. Anschliessend sei der Zahn 12 extrahiert worden und es sei eine Brücke von Zahn 13 zu Zahn 21 angelegt worden (S. 3). Anlässlich der Konsultation vom 25. August 2011 sei der Beschwerdeführerin im Bereich des Zahnes 12 eine Interimsprothese eingesetzt worden (S. 2). Die Zahnärzte stellten anlässlich der Konsultation vom 16. September 2012 einen fehlenden Zahn 12, einen fehlenden Zahn 11 (mit „Anhänger“) und einen überkronten Zahn 21 fest und erwähnten, dass ein Ersatz der Zähne 21 und 11 mit Implantaten vorgesehen sei (S. 1). 3.4 Dr. med. dent. A.___, Zahnarzt, stellte mit Bericht vom 22. August 2012 (Urk. 9/10) einen totalluxierten Zahn 21 fest und erwähnte, dass bei der Beschwerdeführerin anlässlich der Behandlung der Folgen des Unfalls (vom 7. April 1985) eine Brücke zwischen den Zähnen 12 - 21 eingesetzt worden sei und dass in der Folge der Zahn 12 wegen einer Fraktur infolge eines Tiefbisses haben entfernt werden müssen (S. 1). Es seien Implantate im Bereich der Zähne 11 und 12 vorgesehen (S. 2). Am 5. Dezember 2012 (Urk. 9/21/2) erwähnte Dr. A.___, dass der Beschwerdeführerin unfallbedingt eine Brücke vom Zahn 12 zum Zahn 21 eingesetzt worden sei, und dass der Zahn 12 im Sinne einer Spätfolge frakturiert worden sei und habe entfernt werden müssen. Ein Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der Fraktur des Zahnes 12 sei zu bejahen. 3.5 Der Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent. B.___, Zahnarzt, führte in seiner Stellungnahme vom 6. Juni 2013 (Urk. 9/6) aus, auf Grund der Unterlagen sei davon auszugehen, dass vor mehr als zehn Jahren unfallbedingt eine Brücke zwischen den Zähnen 12 und 21 eingesetzt worden sei. Gemäss der Krankengeschichte des Z.___ sei der Stumpf des Zahnes 12 unter der Krone von Karies zerfressen gewesen, weshalb der Zahn 12 am 5. August 2011 entfernt und mit einem Klammerprovisorium ersetzt worden sei. Da der Zahn 12 wegen Karies entfernt worden sei, handle es sich beim Ersatz dieses Zahnes nicht um Unfallfolgen, weshalb eine Leistungspflicht diesbezüglich zu verneinen sei. Mit Stellungnahme vom 26. Juli 2013 (Urk. 9/4) hielt Dr. B.___ an seiner Beurteilung vom 6. Juni 2013 fest, wonach der Zahn 12 wegen tiefer Karies habe entfernt werden müssen, und wonach es sich hierbei sowie beim Ersatz des Zahn 12 nicht um die Behandlung von Unfallfolgen gehandelt habe.
4. 4.1 Den obenerwähnten zahnmedizinischen Akten ist zu entnehmen, dass sich die Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls vom 7. April 1985 Frakturen im Bereich ihrer Zähne 11 und 21 zugezogen hat, und dass diese Zähne durch den erstbehandelnden Zahnarzt, Dr. Y.___, überkront wurden (vorstehende E. 3.2). Demgegenüber wurde der Zahn 12 im Rahmen der nach dem Unfall erfolgten zahnmedizinischen Erstbehandlung nicht überkront. Eine Überkronung des Zahnes 12 wies die Beschwerdeführerin erst anlässlich der Konsultation der Zahnärzte des Z.___ vom 5. August 2011 auf. Die Zahnärzte des Z.___ stellten im Auszug aus der Krankengeschichte fest, dass der Zahn 12 unter der Überkronung von Karies zerfressen gewesen sei, weshalb er am 5. August 2011 extrahiert worden sei (vorstehende E. 3.3). Demgegenüber vertrat Dr. A.___ in seinem Bericht vom 22. August 2012 und in seiner Beurteilung vom 5. Dezember 2012 die Ansicht, dass der Zahn 12 wegen einer Fraktur infolge eines Tiefbisses entfernt worden sei (vorstehende E. 3.4). 4.2 Auf die Beurteilung durch Dr. A.___ vom 22. August 2012, worin dieser feststellte, dass der Zahn 12 der Beschwerdeführerin wegen einer Fraktur infolge eines Tiefbisses entfernt worden sei, kann vorliegend nicht abgestellt werden. Denn Dr. A.___ hat seinen Bericht offensichtlich ohne Kenntnis der Krankengschichte der Zahnärzte des Z.___ verfasst. Er hatte daher nicht Kenntnis davon, dass der Zahn 12 entfernt wurde, weil er unter der Krone von Karies zerfressen war. Eine Fraktur des Zahnes 12 infolge eines Tiefbisses stellten die behandelnden Zahnärzte des Z.___ hingegen nicht fest. Da Dr. A.___, insofern er unrichtigerweise davon ausging, dass der Zahn 12 der Beschwerdeführerin durch Tiefbiss frakturiert und aus diesem Grunde entfernt worden sei, seiner Beurteilung einen unrichtigen Sachverhalt zu Grunde legte, vermag seine Beurteilung nicht zu überzeugen, so dass darauf nicht abgestellt werden kann. 4.3 Gestützt auf die nachvollziehbare Beurteilungen durch die Zahnärzte des Z.___ und der damit übereinstimmenden Beurteilung durch Dr. B.___ steht vielmehr fest, dass der Zahn 12 der Beschwerdeführerin am 5. August 2011 unterhalb der Krone von Karies geschädigt war und deswegen hatte entfernt werden müssen.
5. 5.1 Nach Gesagtem steht daher einerseits auf Grund der Akten nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass die Überkronung des Zahnes 12 der Beschwerdeführerin eine Folge des Unfalls vom 7. April 1985 darstellte. Andererseits steht auf Grund der Beurteilung durch die Zahnärzte des Z.___ und durch Dr. B.___ fest, dass der Zahn 12 am 5. August 2011 entfernt wurde, weil er unter der Krone von Karies zerfressen war. 5.2 Bei Zahnkaries handelt es sich um eine lokalisierte Erkrankung der Zähne, die durch das Zusammenwirken eines kariogenen, mikrobiellen Biofilms und bestimmter Nahrungsbestandteile entsteht, wenn die Mineralauflösung (Demineralisation) an der Zahnoberfläche die schützenden und remineralisierenden Einflüsse übersteigt (vgl. Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung, Grundlegende Empfehlungen zur Kariesprophylaxe, Clinical Guideline, Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 2013 S. 639-646, S. 640). Hinweise dafür, dass die Karies am Zahn 12 durch das Unfallereignis vom 17. April 1985 verursacht worden wäre, sind den Akten nicht zu entnehmen. 5.3 Die Beschwerdeführerin ist daher nicht zu folgen, wenn sie die Meinung vertrat, dass eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu bejahen sei, weil einerseits der Zahn 12 ohne den Unfall nicht hätte überkront werden müssen, und weil andererseits ein durch Karies geschädigter Zahn 12 ohne die Überkronung nicht hätte entfernt werden müssen (Urk. 1 Rz 19). Denn, wie bereits erwähnt (vorstehende E. 5.1), steht vorliegend auf Grund der Akten weder fest, dass es sich bei der Überkronung des Zahnes 12 um eine Behandlung einer Unfallfolge handelte, noch handelte es sich bei der durch Karies verursachten Schädigung des Zahnes 12 um eine Unfallfolge. 5.4 Auf Grund der Aktenlage ist ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen der durch Karies verursachten, eine Extraktion erfordernden Schädigung des Zahnes 12 und dem Unfall vom 7. April 1985 somit nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt.
6. Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit der Verfügung vom 27. August 2013 (Urk. 9/1) und mit dem diese bestätigenden Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2013 (Urk. 2) einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf anteilsmässige Übernahme der Kosten des Ersatzes des Zahnes 12 beziehungsweise der Versorgung der Lücke im Bereich des entfernten Zahnes 12 gemäss dem Kostenvoranschlag von Dr. A.___ vom 22. August 2013 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als Folge des Unfalls vom 7. April 1985 verneinte, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
Der Einzelrichter erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - CSS Kranken-Versicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
MosimannVolz