Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2013.00096
II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Lienhard Urteil vom 20. November 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführer
gegen
Atupri Krankenkasse Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1958, erhielt am 17. Oktober 2011 per Mail auf seinen Wunsch eine Offerte für die obligatorische Krankenpflegeversicherung der Atupri Krankenkasse (nachfolgend: Atupri; Urk. 14/1). Per 31. Dezember 2011 kündigte er die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei seiner bisherigen Krankenversicherung Sanagate AG (vgl. Urk. 3/1). Am 24. Juli 2012 mailte er der Atupri einen Versicherungsantrag und beantragte die Aufnahme in die Grundversicherung ab 1. August 2012 (Urk. 14/7; Urk. 14/3-4). Mit Verfügung vom 22. Juli 2013 (Urk. 9/1) lehnte die Atupri eine rückwirkende Aufnahme von X.___ per 1. Januar 2012 sowie eine entsprechende Bestätigung zuhanden des Vorversicherers ab und stellte fest, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung weiterhin bei der Sanagate AG bestehe. Die dagegen am 14. August 2013 erhobene Einsprache (vgl. Urk. 2 S. 2) wies die Atupri mit Entscheid vom 23. September 2013 ab (Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 23. September 2013 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 17. Oktober 2013 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte nach entsprechender Aufforderung des hiesigen Gerichts (Urk. 4) mit Eingabe vom 7. November 2013 (Urk. 6) die Aufnahme in die Grundversicherung der Atupri per 1. Januar 2012 und die Verpflichtung der Atupri zur Meldung des Versicherungswechsels an die Vorversicherung. Weiter beantragte er die Verpflichtung der Atupri zur Übernahme der aus der unterlassenen Meldung entstandenen Kosten sowie die Ausrichtung einer Parteientschädigung. Am 27. Dezember 2013 reichte der Beschwerdeführer weitere Unterlagen, insbesondere einen Versicherungsantrag (Urk. 14/3-4), ein (Urk. 13; Urk. 14/17). Mit Beschwerdeantwort vom 30. Dezember 2013 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 15) und hielt mit Eingabe vom 10. Januar 2014 (Urk. 18) daran fest. Dazu nahm der Beschwerdeführer am 30. Januar 2014 Stellung (Urk. 21). Das unter der Prozessnummer KV.2013.00087 hängige Verfahren in Sachen des Beschwerdeführers wird ebenfalls mit heutigem Datum erledigt.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Eine versicherte Person kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist den Versicherer auf das Ende eines Kalendersemesters wechseln (Art. 7 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG). Bei der Mitteilung der neuen Prämie kann die versicherte Person den Versicherer unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Monats wechseln, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht (Art. 7 Abs. 2 Satz 1 KVG). Das Versicherungsverhältnis endet gemäss Art. 7 Abs. 5 KVG erst, wenn der neue Versicherer dem bisherigen mitgeteilt hat, die betreffende Person sei bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert. Unterlässt der neue Versicherer diese Mitteilung, so hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz. Sobald der bisherige Versicherer die Mitteilung erhalten hat, informiert er die betroffene Person, ab welchem Zeitpunkt sie nicht mehr bei ihm versichert ist. 1.2 Trifft die Mitteilung des neuen Versicherers erst nach demjenigen Datum beim bisherigen Versicherer ein, auf welches gekündigt wurde, so endet das Versicherungsverhältnis am Ende des Monats, in dem die Mitteilung eintrifft (BGE 127 V 42 E. 4b/ee). Selbst wenn festgestellt wird, dass der bisherige Versicherer eine Kündigung zu Unrecht nicht akzeptiert hat, ist die rückwirkende Beendigung des Versicherungsverhältnisses auf den Kündigungstermin nur dann möglich, wenn die Mitteilung des neuen Versicherers vor dem Kündigungstermin beim bisherigen Versicherer eingetroffen ist (vgl. BGE 125 V 275 E. 7). Die vom Gesetz vorgesehene Rechtsfolge bei einer Verspätung der Mitteilung besteht nicht in der rückwirkenden Anerkennung des Versichererwechsels, sondern darin, dass der neue Versicherer der versicherten Person den entstandenen Schaden, insbesondere die Prämiendifferenz, zu ersetzen hat (Art. 7 Abs. 5 Satz 2 KVG; BGE 130 V 450 E. 3.1). 1.3 Eine gültige Kündigung führt für sich allein nicht zur Beendigung des bisherigen Versicherungsverhältnisses. Die Beendigung wird erst mit der Mitteilung der Weiterversicherung bewirkt (BGE 130 V 448 E. 3.1). Die Mitteilungspflicht, die eine Nebenpflicht zur Aufnahmepflicht gemäss Art. 4 Abs. 2 KVG ist, obliegt dem neuen Versicherer und nicht der versicherten Person und ist an keine Formvorschrift gebunden. Der neue Versicherer trägt im Fall einer nicht nachweisbaren Weiterversicherungsbestätigung die Folgen der Beweislosigkeit. Der Versicherer ist gehalten, die Bestätigung nach Möglichkeit in einem Zeitpunkt vorzunehmen, der die Aufnahme der versicherten Person an dem von ihr verlangten Zeitpunkt oder mit möglichst geringer Verzögerung zulässt. Die versicherte Person trifft die Obliegenheit, dem neuen Versicherer den bisherigen bekannt zu geben, andernfalls sie, sofern der neue Versicherer die Information nicht anderweitig erlangen kann, einen allfälligen Schadenersatzanspruch nach Art. 7 Abs. 5 KVG verliert (BGE 130 V 448 E. 5.2, 5.4). Sie hat die Anmeldung beim neuen Versicherer so rechtzeitig vorzunehmen, dass dieser die Weiterversicherungsbestätigung noch vor dem Termin des Versichererwechsels vollziehen kann. 1.4 Gemäss Art. 7 Abs. 5 Satz 2 KVG besteht die Rechtsfolge bei verspäteter Mitteilung nicht in der rückwirkenden Anerkennung des Versichererwechsels, sondern in einer Schadenersatzpflicht des neuen Versicherers. Diese richtet sich nach den allgemeinen Grundsätzen der Schadenersatzpflicht gemäss OR 41 (Schaden, Widerrechtlichkeit, Kausalzusammenhang, Verschulden; BGE 130 V 448 E. 3.1 und 5.2). Die gleiche Rechtsfolge tritt ein, wenn der Krankenversicherer den Versicherungsbeitritt verunmöglicht oder verweigert. Die Schadenersatzpflicht tritt unabhängig davon ein, welche Gründe zur Unterlassung der Meldung an den bisherigen Versicherer führten; die Haftung für den entstandenen Schaden besteht sowohl bei Säumnis bezüglich der Meldung als auch bei Verweigerung der Aufnahme (Art. 7 Abs. 6 KVG; BGE 129 V 394 E. 5.1). 1.5 Art. 7 Abs. 5 Satz 2 KVG stellt eine spezialgesetzliche Schadenersatzpflicht des Krankenversicherers dar. Eine Exkulpation des Versicherers ist dann möglich, wenn die unterlassene Meldung auf Umstände zurückzuführen ist, die die versicherte Person selbst zu vertreten hat. So beispielsweise, wenn sie den Kassenbeitritt so spät anmeldet, dass der neue Versicherer unter Berücksichtigung einer angemessenen Bearbeitungszeit nicht in der Lage war, die Weiterversicherungsbestätigung bis zum Kündigungstermin zu verschicken (Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 447 Rz. 159).
2. 2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer rückwirkend per 1. Januar 2012 zu versichern hat und ob sie eine Schadenersatzpflicht gemäss Art. 7 Abs. 5 und 6 KVG trifft. 2.2 Die Beschwerdegegnerin verweigerte die Aufnahme des Beschwerdeführers per 1. Januar 2012 und eine Schadenersatzpflicht im angefochtenen Entscheid mit der Begründung, sie habe als Nachversicherer die Weiterversicherungsbestätigung gar nicht rechtzeitig zur Kündigung beim Vorversicherer erstellen können, da die Anmeldung des Beschwerdeführers erst viel später erfolgt sei. Es sei zu vermuten, dass dieser nicht an einem ordnungsgemässen Ablauf des Versicherungswechsels interessiert gewesen sei. Da er sich erst mehr als ein halbes Jahr nach der Kündigung angemeldet habe, sei der Versicherungswechsel weder per 1. Januar 2012 noch zu einem späteren Zeitpunkt zustande gekommen. Eine Schadenersatzpflicht falle ausser Betracht, da es nicht möglich gewesen sei, rechtzeitig zu reagierten (Urk. 2 S. 2 f.). Die E-Mail des Beschwerdeführers vom 24. Juli 2012, der ausser Name und Adresse keine weiteren Angaben zu entnehmen gewesen seien, sei lediglich eine erste Willensbezeugung gewesen; ein konkreter Aufnahmeantrag sei nicht eingegangen (Urk. 15). Sollte sie ein Verschulden an der Nichtauffindbarkeit des Antrages treffen, bedauere sie dies. Wäre dieser tatsächlich bei ihr eingegangen, so wäre der Wille des Beschwerdeführers zur Aufnahme eindeutig gewesen. Dass dieser Antrag nun vorhanden sei, ändere nichts an der Ausgangslage, denn es liege weiterhin keine für einen korrekten Versicherungswechsel fristgerechte Anmeldung vor (Urk. 18). 2.3 Dem hielt der Beschwerdeführer entgegen, er habe sich am 24. Juli 2012 bei der Beschwerdegegnerin per Mail angemeldet und habe am 25. Juli 2012 die Bestätigung erhalten, dass sein Antrag via Mail eingegangen sei. Auf deren Verlangen habe er die Anmeldung auch noch per Post zugestellt, obwohl dies gesetzlich nicht vorgesehen sei. Damit sei für ihn die Anmeldung abgeschlossen gewesen. Er habe nicht gewusst, dass der neue Versicherer eine Meldung an den Vorversicherer machen müsse. Da er von seinem Vorversicherer für ausstehende Prämien betrieben worden sei, habe er am 31. Januar 2013 der Beschwerdegegnerin seine Anmeldung per Mail in Erinnerung gerufen. Die Beschwerdegegnerin sei verpflichtet gewesen, ihn in die Grundversicherung aufzunehmen (Urk. 1 S. 1 ff.). Er wolle per 1. Januar 2012 bei der Beschwerdegegnerin als versichert gelten und diese solle die entsprechende Meldung an die Vorversicherung vollziehen und ihm die Prämien für das Jahr 2012 in Rechnung stellen. Weiter solle die Beschwerdegegnerin insbesondere die Betreibungs- und Verwaltungskosten und andere Spesen der Vorversicherung übernehmen (Urk. 6 S. 1).
3. 3.1 Es ist zunächst zu prüfen, ob das Versicherungsverhältnis mit der Beschwerdegegnerin zustande gekommen ist. Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer das Versicherungsverhältnis mit der Vorversicherung per 31. Dezember 2011 kündigte (Urk. 3/1), ohne einer neuen Versicherung beigetreten zu sein. Damit verblieb er bis auf weiteres bei der bisherigen Versicherung. In der Folge meldete er sich erst am 24. Juli 2012 per E-Mail bei der Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 14/7), deren Offerte er am 17. Oktober 2011 ebenfalls per Mail erhalten hatte (vgl. Urk. 14/1). In dieser Mail hielt er fest: „Beiliegend sende ich Ihnen meinen Versicherungsantrag Beginn 1.8.2012“, als Anlage war „Versicherungsantrag Atupri pdf“ genannt (vgl. Urk. 14/7). Eine Mitarbeiterin der Beschwerdegegnerin antwortete darauf am 25. Juli 2012 per E-Mail und bedankte sich für den Antrag. Sie bat den Beschwerdeführer, den Antrag im Original per Post zu senden (Urk. 3/3). Dies tat der Beschwerdeführer gemäss eigenen Angaben am 4. August 2012 (vgl. Urk. 14/4). Die Beschwerdegegnerin macht geltend, dieses Dokument nicht erhalten zu haben. 3.2 Das KVG sieht mit den Art. 7 Abs. 1 und 2 das Recht zum freien Wechsel des Versicherers und als Korrelat dazu die Aufnahmepflicht des neuen Versicherers sowie die Pflicht zur Anerkennung der rechtzeitigen Kündigung durch den bisherigen vor (Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 439 Rz. 128). Das Versicherungsverhältnis entsteht durch den Verwaltungsakt, mit welchem der Versicherer auf Anmeldung hin die Aufnahme formell, aber nicht in konstitutiver Weise vollzieht. Die Anmeldung ist eine empfangsbedürftige Gestaltungserklärung, an welche die antragstellende Person grundsätzlich gebunden ist und die bei erfüllten gesetzlichen Aufnahmebedingungen ihre Rechtswirkung - die Begründung des Versicherungsverhältnisses - ohne Erfordernis der Zustimmung durch den Versicherer automatisch entfaltet. Jedoch entfaltet ein Antrag, wenn das Versicherungsverhältnis nicht zustande kommt, keine zeitlich unbegrenzte Wirkung. Ist der Beitrittswille aufgrund der Umstände nicht mehr eindeutig, hat die Person, die an ihrem Beitrittswillen festhält, dies in geeigneter Weise kundzutun oder den Aufnahmeantrag zu erneuern (BGE 130 V 448 E. 6.2.2; Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 407 Rz. 20-21). 3.3 Der Beschwerdeführer hat am 17. Oktober 2011 zusammen mit der Offerte der Beschwerdegegnerin die Information erhalten, dass der Antrag mit der rechtsgültigen Originalunterschrift per Post zurückzusenden sei (Urk. 14/1). Zwar schreibt das KVG weder für die Beitrittserklärung noch für die Kündigung des Versicherungsverhältnisses die Schriftform vor, weshalb diese grundsätzlich auch mündlich rechtswirksam abgegeben werden können. Ist jedoch der Beweis für die Abgabe einer Gestaltungserklärung nicht zu erbringen, trägt die versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit (Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 451 Rz. 174). Aus diesem Grund durfte die Beschwerdegegnerin - auch im Beweisinteresse des Beschwerdeführers - die Zusendung des Originals verlangen, zumal der Beschwerdeführer das Datum des Versicherungsbeginns handschriftlich vom vorausgefüllten Datum des 1. Januars auf 8. August 2012 geändert (vgl. Urk. 14/3) und das Merkblatt betreffend Kündigungsablauf nicht unterzeichnet hatte (vgl. Urk. 14/5), der Antrag mithin unvollständig und unklar war. Einen Beweis für den Versand des Originalantrages (Postquittung) vermag der Beschwerdeführer nicht vorzulegen. Da er nach Lage der Akten in der Folge weder eine Police noch eine Prämienrechnung der Beschwerdegegnerin erhielt, konnte er nicht vom Bestand eines Versicherungsverhältnisses mit der Beschwerdegegnerin ausgehen. Vielmehr wäre er gehalten gewesen, sich - zumal er Ende Juli 2012 einen Versicherungsbeginn bereits am 1. August 2012 wünschte - zeitnah über den Verbleib seiner Anmeldung zu erkundigen und den Antrag allenfalls nochmals und eingeschrieben zuzustellen. Es ist nicht nachvollziehbar, weshalb er diesen erst im Beschwerdeverfahren vorlegte. Selbst wenn man davon ausginge, dass der unvollständige Originalantrag der Beschwerdegegnerin zugegangen ist, hätte dieser seine zeitliche Bindungswirkung aufgrund der Untätigkeit des Beschwerdeführers verloren. 3.4 Somit ist das Versicherungsverhältnis mit der Beschwerdegegnerin nicht zustande gekommen. Damit entfällt eine Prüfung der Frage, ob die Beschwerdegegnerin eine Schadenersatzpflicht für eine Meldepflichtverletzung gemäss Art. 7 Abs. 5 und 6 trifft. 3.5 Im Übrigen beantragt der Beschwerdeführer ausdrücklich, rückwirkend per 1. Januar 2012 bei der Beschwerdegegnerin versichert zu sein (Urk. 6 S. 1 Ziff. 1). Dem könnte selbst dann nicht gefolgt werden, wenn von einem Zustandekommen des neuen Versicherungsvertrages auszugehen wäre: In diesem Fall wäre die Beschwerdegegnerin - entgegen ihrer Ansicht (vgl. Urk. 2 Ziff. 5) - zwar verpflichtet gewesen, den Beschwerdeführer ab August 2012 in ihre Versicherung aufzunehmen und der Vorversicherung den Wechsel per diesen Zeitpunkt anzuzeigen, nicht jedoch, ihn rückwirkend per 1. Januar 2012 zu versichern: Zum einen besteht die gesetzliche Rechtsfolge bei einer Verspätung der Mitteilung nicht in der rückwirkenden Anerkennung des Versichererwechsels, sondern darin, dass der neue Versicherer der versicherten Person den entstandenen Schaden, insbesondere die Prämiendifferenz - welche nicht geltend gemacht wird -, zu ersetzen hat. Zum andern endet das bisherige Versicherungsverhältnis mit der Vorversicherung erst auf das Ende des Monats, in dem die Mitteilung eintrifft (BGE 127 V 42 E. 4b/ee), was vorliegend frühestens im August 2012 hätte erfolgen können. Eine rückwirkende Beendigung des Versicherungsverhältnisses auf den Kündigungstermin wäre nur dann möglich gewesen, wenn die Mitteilung des neuen Versicherers vor dem Kündigungstermin - vorliegend somit noch im Dezember 2011 - bei der alten Versicherung eingetroffen wäre (BGE 125 V 275 E. 7). Dass dies nicht geschehen ist, hat der Beschwerdeführer zu vertreten.
4. Zusammenfassend ergibt sich, dass der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin rechtens ist. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Atupri Krankenkasse - Bundesamt für Gesundheit sowie an: - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannLienhard