Zürich Sozialversicherungsgericht 20.02.2014 KV.2012.00059

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

KV.2012.00059

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Ryf Urteil vom 20. Februar 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli Schraner & Partner Rechtsanwälte Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich

gegen

Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 Beschwerdegegnerin

Sachverhalt: 1.    X.___, geboren 1948, ist bei der Visana AG (nachfolgend: Visana) obligatorisch krankenversichert. Am 22. November 2011 ersuchte Dr. med. Y.___, Ästhetisch Plastische Chirurgie FMH, die Visana um Kostenübernahme für eine bei der Versicherten vorgesehene beidseitige Mammareduktionsplastik (Urk. 10/1). Der Eingriff wurde am 3. Dezember 2011 in der Privatklinik Z.___ von Dr. Y.___ durchgeführt (Urk. 3/17).     Mit Verfügung vom 4. April 2012 (Urk. 10/20) lehnte es die Visana ab, die Kosten für die operative Mammareduktion zu übernehmen. Die von der Versicherten dagegen am 11. Mai 2012 erhobene Einsprache (Urk. 10/21) wies die Visana mit Entscheid vom 28. Juni 2012 (Urk. 10/25 = Urk. 2) ab.

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 28. Juni 2012 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 29. August 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, alle Kosten im Zusammenhang mit der Mammareduktionsplastik beidseits vom 3. Dezember 2011 zu übernehmen (Urk. 1 S. 2 oben).     Mit Beschwerdeantwort vom 16. November 2012 (Urk. 9) schloss die Visana auf Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 12. Februar 2013 (Urk. 14) hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest. Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Duplik vom 15. März 2013 (Urk. 18) weiterhin die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 18. März 2013 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 19).

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1    Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit (Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 1.2    Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 gehören die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihren Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die ambulant oder stationär durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen durch Ärzte und Ärztinnen (lit. a Ziff. 1) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. e).     In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2). 1.3    Nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Rechtsprechung (vgl. BGE 121 V 211 E. 4 und 5), welche im Rahmen der in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversicherungsrechts Gültigkeit hat (Urteil des Bundesgerichts K 15/04 vom 26. August 2004 E. 2.1; RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357; vgl. auch BGE 130 V 299 E. 2), stellt die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertrophie dann eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 E. 2b mit Hinweisen). Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249 E. 3b). Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 7 E. 3c/aa) erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 Nr. K 903 S. 231 f. E. 3b mit Hinweis). 1.4    Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach eine Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordernis der Zweckmässigkeit genügt, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr beidseits vorgesehen ist beziehungsweise durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können, und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m2) grösser als 25 ist. Dabei kommt diesem (unteren) Grenzwert lediglich Richtwertcharakter zu. Er bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung des Merkmals „keine Adipositas“ im Rahmen der Prüfung des letztlich entscheidenden Kausalzusammenhangs zwischen den geklagten körperlichen Beschwerden und der Mammahypertrophie (BGE 130 V 299 E. 3; RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. E. 5ac mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts K 171/00 vom 29. Januar 2001 E. 2c). 1.5    Schliesslich ist bei einer Mammareduktionsplastik im Hinblick auf deren Vergütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob konservative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die Reduktionsplastik (BGE 130 V 299 E. 6.1 und 6.2.3; Urteil des Bundesgerichts K 15/04 vom 26. August 2004 E. 2.1).

2. 2.1    Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die im Zusammenhang mit der am 3. Dezember 2011 durchgeführten beidseitigen Mammareduktionsplastik entstandenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat. 2.2    Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Begründung ihres ablehnenden Entscheids auf die Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt und stellte sich auf den Standpunkt, dass der Kausalzusammenhang zwischen der Mammahypertrophie und den geltend gemachten Schulter-/Nackenbeschwerden sowie die Ausschöpfung der Behandlungsmöglichkeiten im Schulter-/Nackenbereich nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sei (Urk. 2 S. 3 Mitte, Urk. 9 S. 6 ff.). Zwar werde nicht bestritten, dass physiotherapeutisch auch Nackenbeschwerden behandelt worden seien; diese seien aber nicht chronisch gewesen (Urk. 9 S. 10 unten, Urk. 18 S. 5 Mitte). Schulter-/Nackenverspannungen seien nachweislich nur mit neun Physiotherapiesitzungen und sieben chiropraktischen Behandlungen im Zeitraum Dezember 2009 bis Februar 2010 behandelt worden. Andererseits hätten unabhängig von der Mammahyperplasie massive degenerative Schultergürtelpathologien bestanden, die für sich allein genommen zu schmerzhaften Bewegungseinschränkungen führten. Ausserdem bestehe ein Status nach Autoimmunerkrankung (Multiple Sklerose, MS), welche schubweise verlaufe und ebenfalls zu Bewegungseinschränkungen/Versteifungen führe. Die übrigen, das gesamte Achsenskelett betreffenden Diagnosen sprächen ebenfalls für sich (Urk. 9 S. 11 oben und S. 12 oben). Schliesslich sei das Übergewicht der Beschwerdeführerin ein weiterer Grund, der gegen einen Kausalzusammenhang zwischen den behaupteten Schulter-/Nackenbeschwerden und der Mammahyperplasie spreche (Urk. 9 S. 12 Mitte). 2.3    Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, aufgrund der echtzeitlichen medizinischen Dokumentation sowie der glaubhaften Bestätigung mehrerer Therapeuten und Ärzte sei erstellt, dass sie seit Jahren unter behandlungsbedürftigen Beschwerden im Nacken-/Schulterbereich gelitten habe, welche mit konservativen Massnahmen nicht therapierbar gewesen seien. Fachärztlich werde der überwiegend wahrscheinliche Zusammenhang zwischen der Mammahyperplasie und den konservativ nicht therapierbaren Beschwerden stichhaltig begründet (Urk. 1 S. 8 f. Ziff. 8). Während der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin sie weder untersucht noch sich in Kenntnis der detaillierten medizinischen Vorakten gesetzt habe, welche bei ihrer früheren Krankenkasse bis ins Jahr 2002 zurück detailliert verfügbar seien, gründe die Beurteilung aller anderen Ärzte auf den Erkenntnissen ihrer fachmedizinischen Untersuchungen und auf der Anamnese des langjährig erfolglos therapierten Leidens (Urk. 14 S. 4 oben). Nachdem die Mammahypertrophie stark ausgeprägt und beidseitig weit mehr als 500 Gramm Gewebe zu entfernen gewesen sei, könne ihr Gesamtkörpergewicht keine entscheidende Rolle spielen (Urk. 1 S. 6 Ziff. 7). Der Umstand, dass sie zusätzlich unter anderen Schmerzkrankheiten leide, vermöge an der anschaulich aufgezeigten Ursächlichkeit der Mammahyperplasie für die frühere belastungsbedingte Fehlhaltung der Wirbelsäule und für die daraus resultierenden Dauerbeschwerden nichts zu ändern (Urk. 1 S. 7 lit. a am Ende).

3. 3.1    In seinem Bericht vom 1. November 2011 (Urk. 10/18) zu Handen der Hausärztin der Beschwerdeführerin nannte Dr. med. A.___, Rheumatologie FMH, welcher die Beschwerdeführerin auf Zuweisung der Hausärztin hin am 31. Oktober 2011 erstmals untersucht hatte, im Wesentlichen folgende Diagnosen (S. 1 f.): - chronisches lumbospondylogenes Syndrom bei - Status nach Diskushernie L5/S1 links 2001 mit operativer Versorgung - Osteochondrosen L5/S1 mehr als L4/5 - Pseudoanterolisthesis L4 gegenüber L5 Meyerding Grad I - schweren Spondylarthrosen L3-S1 mehr als obere LWS - Chondrokalzinose in Hüft- und Kniegelenken beidseits - Gonarthrose linksbetont - Periarthritis humero-skapularis (PHS) partim tendopathica vom Supraspinatus- mehr als vom Infraspinatustyp linksbetont beidseits, partim ankylosans links bei - Status nach arthroskopischer Rotatorenmanschettennaht (Supraspinatus) beidseits und subakromialer Dekompression beidseits - erneut Partialruptur des Supraspinatus rechts (Magnetresonanztomographie 2007) - mässig gradiger Akromioklavikulargelenksarthrose links - Achillodynie rechts - Status nach MS, Erstdiagnose 1981 - Remission     Im Gegensatz zur teils gegenteiligen Beurteilung durch andere Ärzte gelangte Dr. A.___ zum Schluss, dass klare Hinweise für eine seronegative Spondylarthropathie fehlten. 3.2    In ihrem Überweisungsschreiben an Dr. Y.___ vom 11. November 2011 (Urk. 10/2) nannte die Hausärztin Dr. med. B.___, Innere Medizin FMH, folgende Diagnosen (S. 1 f.): - chronische Rückenschmerzen bei - lumbospondylogenem Syndrom - Status nach Diskushernie L5/S1 links mit operativer Versorgung - ausgeprägten degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule (LWS) - ausgeprägte Myogelosen der Nacken-Schulter-Muskulatur und Nackenschmerzen - Gonarthrose linksbetont - beidseitige PHS     Dr. B.___ führte aus, die Beschwerdeführerin leide seit Jahren unter Rückenschmerzen, zum Teil lumbalen Schmerzen gemäss obgenannten Diagnosen, ausgeprägt aber auch Schmerzen im Schulter-Nacken-Bereich. Diese seien sehr hartnäckig, müssten medikamentös und langzeitig auch immer wieder mit Physiotherapie behandelt werden. Erschwerend trage sicher die Mammahyperplasie zu den Schmerzen bei. Die Beschwerdeführerin habe sich nach langem Zögern jetzt für eine Reduktionsplastik entschieden. 3.3    Dr. Y.___ nannte in ihrem Gesuch um Kostenübernahme vom 22. November 2011 (Urk. 10/1) folgende Diagnosen: - Morbus Bechterew - lumbospondylogenes Syndrom - Status nach Diskushernie L5/S1 mit operativer Versorgung - Gonarthrose linksbetont - beidseitige PHS - Mammahyperplasie und Ptose beidseits     Sie führte aus, bei der Beschwerdeführerin bestehe eine massive Bewegungseinschränkung bedingt durch die Grunderkrankung. Die Mammahyperplasie sei der Körperhaltung und Statik nicht förderlich. Die BH’s würden stark einschneiden, was zu weiteren Verspannungen und Schmerzen im Schulter- und Nackenbereich führe. Sämtliche konservativen Massnahmen seien bereits vollständig ausgeschöpft, ohne wesentliche Verbesserung (S. 1). Der Beschwerdeführerin sei sowohl von ihrer Gynäkologin als auch vom betreuenden Rheumaotologen, Prof. Dr. med. C.___, die Mammareduktionsplastik nahe gelegt worden (S. 1 unten). Es sei vorgesehen, das Brustdrüsengewebe fast vollständig zu entfernen, um eine grösstmögliche Entlastung zu erreichen, indem die Beschwerdeführerin in Zukunft auf einen BH verzichten könne (S. 2). 3.4    Gemäss Operationsbericht von Dr. Y.___ vom 7. Dezember 2011 (Urk. 3/17) erfolgten am 3. Dezember 2011 eine subkutane Mastektomie beidseits und eine Mammareduktion mittels lokaler Lappenplastik, wobei rechts 1000 Gramm und links 680 Gramm Gewebe entfernt wurde (Bericht pathologisches Institut D.___ vom 6. Dezember 2011, Urk. 10/11). 3.5    In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 7. März 2012 (Urk. 10/19) führte Dr. med. E.___ aus, es habe eine Mammahyperplasie vorgelegen. Beidseitig seien mehr als 500 Gramm Gewebe entfernt worden. Es sei jedoch nicht ausgewiesen dass die konservative Behandlung der Nacken-/Schulterbeschwerden ausgeschöpft gewesen sei. Zwar seien nach Angaben der Hausärztin Schmerzmedikamente verschrieben worden, dies jedoch im Zusammenhang mit multiplen anderen schmerzhaften rheumatologischen Leiden. Im Jahr 2011 seien keine Physiotherapien wegen Schulter-/Nackenproblemen durchgeführt worden. Des Weiteren sei die Kausalität zwischen den geltend gemachten Schulter-/Nackenbeschwerden und der Mammahyperplasie nicht nachvollziehbar dargelegt worden. Die beiden involvierten Rheumatologen hätten die Beschwerdeführerin in dieser Beziehung nicht untersucht beziehungsweise ihr nicht zu einer Reduktionsoperation geraten (S. 2 unten); so habe Dr. C.___ auf telefonische Nachfrage der Beschwerdegegnerin hin ausrichten lassen, dass er vom bevorstehenden Eingriff keine Kenntnis habe (S. 1 Mitte), und habe Dr. A.___ ihm (dem Vertrauensarzt) gegenüber telefonisch angegeben, die Beschwerdeführerin nicht unter dem Aspekt der Kausalität zwischen Mammahyperplasie und Rückenbeschwerden untersucht zu haben (S. 2 oben). Zudem bestünden noch mehrere andere schmerzverursachende Krankheiten (Weichteilrheuma, PHS, eventuell Morbus Bechterew), die Nacken-/Schulterschmerzen bewirkten. Damit seien weder die Voraussetzung des Krankheitswertes im Rechtssinne (Behandlungsbedürftigkeit/Schweregrad des Leidens) noch das Erfordernis des Kausalzusammenhangs erfüllt (S. 2 unten). Das Übergewicht der Beschwerdeführerin (BMI von 30 bei einer Grösse von 163 cm und einem Gewicht von 79 kg; S. 1 Mitte, vgl. auch Urk. 10/4) spiele daher bei der Beurteilung nur noch eine untergeordnete Rolle (S. 2 Mitte). 3.6    Am 12. April 2012 berichtete Dr. med. F.___, Geburtshilfe und Gynäkologie FMH, zu Handen des vertrauensärztlichen Dienstes der Beschwerdegegnerin (Urk. 3/13). Er führte aus, die ihm seit Jahren bekannte Beschwerdeführerin leide unter rezidivierenden Mastodynien und offenbar durch den Hausarzt therapierten zervikobrachialen Schmerzen mit schlussendlich Diagnose Morbus Bechterew im Dezember 2010. Wegen massiver Makromastie habe sie sich einer Reduktionsplastik unterzogen. Bezüglich der zervikobrachialen Schmerzsymptomatik und auch bezüglich Mastodynie, die gänzlich verschwunden sei, habe mit der Reduktionsplastik ein durchschlagender Erfolg erzielt werden können. In Anbetracht der doch erheblichen Reduktion mit leider kosmetisch unbefriedigendem Resultat und hoch suspekter Kausalität der Makromastie bezüglich zervikobrachialen Schmerzen sowie Mastodynie erachte er die Operationsindikation im Nachhinein als zwingend. 3.7    In ihrem Bericht vom 13. April 2012 (Urk. 3/11) hielt Dr. B.___ zu Handen der Beschwerdeführerin fest, dass diese seit dem 28. Januar 2011 in ihrer hausärztlichen Behandlung stehe und dass bei den Konsultationen immer wieder Schmerzen im oberen Rückenbereich und im Nacken-Schulter-Bereich im Vordergrund gestanden seien. Wegen diesen Beschwerden habe die Beschwerdeführerin einerseits Physiotherapie bei der Vereinigung G.___, spezifisch für die Bechterew-Beschwerden, durchgeführt, und habe sie andererseits eine Physiotherapeutin für eine umfassende Behandlung aufgesucht. Im September 2011 sei es zu einer deutlichen Zunahme der Schmerzen im Bewegungsapparat gekommen, weshalb die Zuweisung an den Rheumatologen Dr. A.___ erfolgt sei. Die Mammareduktionsplastik habe sie aus folgenden Überlegungen unterstützt: Bei Hyperplasie der Mammae sei die Kyphosierungshaltung der Brustwirbelsäule (BWS) und somit auch die Ventralisierung der Skapula-Ebene zusätzlich verstärkt worden. Die nachfolgenden Probleme dieser Haltungsfehler seien eine Zunahme der Schmerzen im Bereich der oberen BWS, aber auch chronische Schulterschmerzen und Schmerzen der Halswirbelsäule (HWS). Angesichts der dauernd nötigen Physiotherapie und der immer wieder notwendigen medikamentösen Schmerzbehandlung sei die Indikation zur Mammareduktionsplastik als nachhaltiger Anteil der Therapie gegeben gewesen. 3.8    In seiner Stellungnahme vom 13. April 2012 zu Handen der Beschwerdeführerin (Urk. 3/12) führte Dr. A.___ aus, die Beschwerdeführerin habe seit vielen Jahren unter zervikothorakalen Rückenbeschwerden gelitten. Bei Mammahyperplasie sei korrekterweise die Indikation für eine Mammareduktion beidseits gestellt und eine solche durchgeführt worden. Beidseits sei das Brustgewicht um mehr als 500 Gramm reduziert worden. Seines Erachtens sei die durchgeführte Operation Pflichtleistung der Krankenkasse. Passend dazu habe die Beschwerdeführerin seit der Operation deutlich weniger zervikothorakale Rückenbeschwerden. 3.9    H.___, dipl. Physiotherapeutin, führte in ihrem Schreiben an die Beschwerdeführerin vom 15. April 2012 (Urk. 3/9) aus, sie habe die Beschwerdeführerin vom 26. September bis 22. November 2011 für total zwölf Behandlungen gemäss ärztlichen Verordnungen von Dr. B.___ mit Diagnose Morbus Bechterew und Schmerzen HWS, Schultergürtel und BWS physiotherapeutisch behandelt. Die Erkrankung der Wirbelgelenke (Morbus Bechterew) bringe mit sich, dass eine aufrechte Haltung, welche Voraussetzung für Beschwerdefreiheit sei, sehr schwierig zu erreichen sei. Dazu komme im Falle der Beschwerdeführerin, dass die Anstrengungen zum Erreichen einer aufrechten Haltung aufgrund der Mammahyperplasie sehr aufwändig und belastend seien. Sie habe ziemlich rasch feststellen müssen, dass ihre und die Anstrengungen der Beschwerdeführerin nur momentane Linderung brachten. Sie habe die Beschwerdeführerin darauf hingewiesen, dass nur eine Reduktion des Gewichtes an der BWS anhaltende Linderung bringen werde. Im Rahmen der wenigen Male, die sie die Beschwerdeführerin nach der Operation behandelt haben, habe sich sofort die sehr positive Entwicklung gezeigt. Entgegen der Auffassung des Vertrauensarztes seien nicht die Nacken und Schultern das grosse Problem gewesen, sondern wegen dem Morbus Bechterew vor allem die BWS und daraus resultierend die Mammahyperplasie. 3.10    In ihrem Verlaufsbericht vom 26. April 2012 zu Handen der Beschwerdeführerin (Urk. 3/16) führte Dr. Y.___ aus, als ihr die Beschwerdeführerin im November 2011 zugewiesen worden sei, habe sie eine Mammahyperplasie (Brustgrösse deutlich über dem Durchschnitt) mit einer begleitenden Fehlhaltung feststellen können. Die BH-Träger hätten eingeschnitten und die Untersuchung der Schultermuskulatur sei schmerzhaft gewesen. Sie habe die Beurteilung durch die Hausärztin, wonach im Falle der Beschwerdeführerin - da sämtliche konservativen Therapien ausgeschöpft gewesen seien - eine Operation die beste Lösung darstelle, nur bestätigen können. Der weitere Verlauf habe ihre Einschätzung bestätigt. 3.11    In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 30. Mai 2012 (Urk. 10/24) führte Dr. E.___ aus, es werde nicht bestritten, dass vor der Operation eine Mammahypertrophie bestanden habe (S. 2 Mitte) und Beschwerden an der Wirbelsäule beziehungsweise Rückenbeschwerden vorgelegen hätten, die physiotherapeutisch und medikamentös hätten behandelt werden müssen. Es sei jedoch nicht belegt, dass im Rahmen früher durchgeführter Physiotherapien Beschwerden im Nacken-/Schulterbereich, um welche es im Zusammenhang mit der Mammahypertrophie gehe, behandelt worden seien. Im Jahr 2011 seien keine Physiotherapien wegen Schulter-/Nackenbeschwerden verordnet worden (S. 1 oben). Die BWS werde weder auf den Verordnungen von Dr. B.___ noch in der rheumatologischen Beurteilung von Dr. A.___ erwähnt. Aus dem Bericht von Dr. A.___ sei ersichtlich, dass erhebliche Schultergürtelpathologien bestanden (PHS beidseits, links zum Teil ankylosierend, Partialruptur Supraspinatus rechts, mässiggradige AC-Arthrose links). Nirgends sei eine begründete und nachvollziehbare Abwägung zwischen diesen Erkrankungen und der Mammahypertrophie als Ursachen von chronischen Schulter-/Nackenbeschwerden erfolgt (S. 1 unten). Die Kausalität zwischen der Mammahypertrophie und den geltend gemachten Beschwerden sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen. Bei der Beschwerdeführerin gäbe es viele andere krankhafte Ursachen, die - unabhängig von der Mammahypertrophie - solche Beschwerden verursachen könnten. Ohne Nachweis der Kausalität und der ausgeschöpften konservativen Behandlung der geklagten Beschwerden könne der vorgenommene Eingriff auch nicht als die zweckmässigste Massnahme zur Behebung der Beschwerden gelten (S. 2 unten). 3.12    In seiner neuerlichen vertrauensärztlichen Beurteilung vom 4. Oktober 2012 (Urk. 10/26) hielt Dr. E.___ an seiner bisherigen Einschätzung fest. Ergänzend fügte er an, dass es sich bei der rheumatologischen Erkrankung der Beschwerdeführerin offensichtlich um ein bis dato ursächlich nicht geklärtes Leiden (divergente fachärztliche Ansichten) handle, das sowohl die Extremitäten als auch das Achsenskelett betreffe. Sodann wies er darauf hin, dass bereits das Übergewicht der Beschwerdeführerin (BMI 30) am Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Beschwerden und der Mammahypertrophie zweifeln lasse und stichhaltige Argumente zum Beleg der Kausalität nicht vorlägen.

4. 4.1    Unbestritten und durch die medizinischen Akten ausgewiesen ist, dass bei der Beschwerdeführerin vor dem operativen Eingriff vom 3. Dezember 2011 eine Mammahyperplasie bestand.     Zu prüfen ist, ob bei der Beschwerdeführerin vor der Operation körperliche oder psychische Beschwerden vorlagen, die überwiegend wahrscheinlich als krankheitswertig und von der Mammahyperplasie verursacht zu betrachten waren, wobei gemäss übereinstimmender Auffassung der Parteien (vgl. vorstehend E. 2.2-3) Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich zur Diskussion stehen. 4.2    Ausweislich der Akten betrug das Körpergewicht der Beschwerdeführerin unmittelbar vor dem operativen Eingriff 79 kg bei einer Körpergrösse von 163 cm (Urk. 10/4 S. 1), was einem BMI von 29.7 entspricht. Damit war die Beschwerdeführerin übergewichtig im Sinne des von der Rechtsprechung aufgestellten Kriteriums (vgl. vorstehend E. 1.4), was als Indiz gegen den Kausalzusammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden und der Mammahypertrophie zu werten ist.     Fest steht sodann, dass der Beschwerdeführerin bei der Operation vom 3. Dezember 2011 an der rechten Brust 1000 Gramm und an der linken Brust 680 Gramm Gewebe entfernt wurden (vgl. vorstehend E. 3.4). Damit wurde der untere Grenzwert von 500 Gramm beidseits (vgl. vorstehend E. 1.4) jeweils überschritten, was ein Indiz für die medizinische Indikation und die Zweckmässigkeit der durchgeführten Mammareduktionsplastik ist.     Soweit sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt stellte, ihr Gesamtkörpergewicht spiele angesichts der Tatsache, dass beidseitig weit mehr als 500 Gramm Gewebe habe entfernt werden müssen, keine entscheidende Rolle, kann ihr nicht beigepflichtet werden, da dem rechtsprechungsgemässen Kriterium „keine Adipositas“ im Rahmen der Prüfung des Kausalzusammenhangs eigenständige Bedeutung zukommt. Abgesehen davon ist zu bemerken, dass der BMI der Beschwerdeführerin auch unter Abzug des Gewichts des entfernten Gewebes vom präoperativen Gesamtgewicht grösser als 25 wäre. 4.3    Vorab ist festzuhalten, dass die Wirksamkeit sowie die Zweckmässigkeit einer Leistung prognostisch zu beurteilen sind (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362 E. 5b). Daher lässt der Umstand, dass gemäss den postoperativ erstellten Berichten von Dr. F.___ (vorstehend E. 3.6), Dr. A.___ (vorstehend E. 3.8), H.___ (vorstehend E. 3.9) und Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.10) nach der Operation vom 3. Dezember 2011 in Bezug auf die zervikothorakalen Beschwerden eine Verbesserung eingetreten ist, nicht ohne weiteres darauf schliessen, dass die Mammahyperplasie die Ursache der geklagten Beschwerden war (vgl. BGE 130 V 299 E. 5.2). 4.4    Aus der Krankengeschichte der die Beschwerdeführerin vormals behandelnden Hausärztin, Dr. med. I.___, Innere Medizin FMH (Urk. 3/10), welche insbesondere den Verlauf vom 18. Oktober 2006 bis 10. September 2010 dokumentiert (Urk. 3/10 S. 2-5), geht hervor, dass die Beschwerdeführerin erstmals im November 2009 über Verspannungen im Nacken und im HWS-Bereich klagte (Urk. 3/10 S. 4). Für die Zeit davor sind in der Krankengeschichte von Dr. I.___ keine Nackenbeschwerden dokumentiert, auch nicht in der persönlichen Anamnese für die Zeit von 1981 bis Juni 2008 (Urk. 3/10 S. 1-2).     Mit einer ersten Physiotherapieverordnung vom 29. November 2009 (Urk. 3/4) verordnete Dr. I.___ der Beschwerdeführerin in der Folge neun Physiotherapiebehandlungen, wobei sie als Diagnosen ein zervikovertebrales Schmerzsyndrom mit Schulter-Nackenverspannungen sowie ein chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom bei Status nach Diskushernienoperation lumbal nannte. Einen Zusammenhang der geklagten Beschwerden mit der Mammahypertrophie erwähnte Dr. I.___ nicht.     Gestützt auf die Verordnung von Dr. I.___ vom 29. November 2009 wurde die Beschwerdeführerin im Zeitraum vom 4. Dezember 2009 bis 12. Januar 2010 neun Mal von J.___, Bachelor Sc ZFH in Physiotherapie, behandelt (Urk. 3/5 S. 1). Aktenkundig ist sodann, dass Dr. K.___, Chiropraktor, in der Zeit vom 8. Januar bis 8. Februar 2010 sieben chiropraktische Behandlungen des Nackens und der oberen BWS-Gegend verbunden mit Dry Needling durchgeführt hat (Urk. 3/7, vgl. auch Urk. 3/10 S. 4 Mitte). Für die Zeit danach sind in der bis September 2010 zurückreichenden Krankengeschichte von Dr. I.___ keine Nackenbeschwerden mehr dokumentiert. Die hausärztlichen Konsultationen erfolgten im Wesentlichen im Zusammenhang mit einem Knieleiden, einer Achillessehnentendinopathie, einer Schilddrüsenproblematik sowie einer muskuloskelettalen Erkrankung.     Auffallend ist, dass die überschweren Mammae in der Krankengeschichte von Dr. I.___ zu keinem Zeitpunkt erwähnt und insbesondere nie als Ursache der diversen geklagten Beschwerden in Erwägung gezogen wurde. 4.5    Im weiteren Verlauf wurde die Beschwerdeführerin auf Zuweisung ihrer neuen Hausärztin, Dr. B.___, hin, im Oktober 2011 unter anderem vom Rheumatologen Dr. A.___ untersucht. Auch wenn dieser die Beschwerdeführerin eigenen Angaben zufolge (vgl. vorstehend E. 3.5) nicht unter dem Aspekt der Kausalität zwischen Mammahyperplasie und Rückenbeschwerden untersuchte, ist doch immerhin bemerkenswert, dass in seinem Bericht vom November 2011 (vorstehend E. 3.1) keine Pathologien im Bereich der BWS/HWS genannt werden und auch die Mammahypertrophie keine Erwähnung findet. Hingegen lassen sich dem Bericht von Dr. A.___ diverse andere, das gesamte Achsenskelett sowie die Hüft-, Knie- und Schultergelenke betreffende rheumatologische Diagnosen, namentlich eine beidseitige PHS, links zum Teil ankylosierend, entnehmen. 4.6    Im Zusammenhang mit der Mammahyperplasie stehende Schmerzen im Schulter-/Nackenbereich wurden erst im kurz vor der Operation vom 3. Dezember 2011 erstellten Bericht von Dr. B.___ (vorstehend E. 3.2) und im Kostenübernahmegesuch von Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.3) erstmals erwähnt.     Dr. B.___ berichtete von seit Jahren bestehenden Rückenschmerzen sowohl lumbal als auch im Schulter-Nacken-Bereich, welche sehr hartnäckig seien und medikamentös sowie langzeitig auch immer wieder mit Physiotherapie hätten behandelt werden müssen. Langjährige Schulter-/Nackenbeschwerden und diesbezügliche langzeitige Physiotherapien sind indes - wie dargelegt (vorstehend E. 4.3-4) - durch die echtzeitlichen medizinischen Akten nicht ausgewiesen. Insbesondere wurden auch von Dr. B.___, welche die Beschwerdeführerin seit Januar 2011 hausärztlich betreut (vgl. vorstehend E. 3.7), keine Physiotherapien spezifisch zur Behandlung von Nacken-/Schulterschmerzen verordnet, sondern aufgrund eines chronischen lumbospondylogenen Syndroms und multiplen Sehnenansatzschmerzen bei (Differentialdiagnose) Morbus Bechterew (vgl. Verordnungen vom 19. September und 7. November 2011, Urk. 10/22-23).     Angesichts der sich auch aus den Berichten und Physiotherapieverordnungen von Dr. B.___ ergebenden multiplen Erkrankungen der Beschwerdeführerin erweist sich die Aussage der Hausärztin, wonach die Mammahyperplasie erschwerend sicher „zu den Schmerzen“ beitrage, als sehr pauschal und nicht geeignet, das Vorliegen von krankheitswertigen, im Zusammenhang mit der Mammahyperplasie stehenden Beschwerden mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit darzutun.     Das Gleiche gilt für die Beurteilung durch Dr. Y.___ im Kostenübernahmegesuch, zumal Dr. Y.___ die massiven Bewegungseinschränkungen explizit als durch die Grunderkrankung bedingt erachtete und die Mammahyperplasie lediglich als der Körperhaltung und Statik nicht förderlich bezeichnete. 4.7    Vor dem Hintergrund der vorstehenden Ausführungen (E. 4.3-6) vermag die Beurteilung durch den Vertrauensarzt Dr. E.___, wonach die Kausalität zwischen den geltend gemachten Schulter-/Nackenbeschwerden und der Mammahyperplasie nicht überwiegend wahrscheinlich sei (vgl. vorstehend E. 3.5 sowie E. 3.11-12), ohne Weiteres zu überzeugen. Einleuchtend erscheint insbesondere seine Argumentation, wonach bei der Beschwerdeführerin diverse weitere Krankheiten, namentlich erhebliche Schultergürtelpathologien, bestünden, die  unabhängig von der Mammahypertrophie - die beklagten Nacken-/Schulterschmerzen bewirken könnten. Sodann wies er zutreffend (vgl. vorstehend E. 4.2) darauf hin, dass namentlich auch das Übergewicht der Beschwerdeführerin gegen das Vorliegen eines Kausalzusammenhangs zwischen den geklagten Beschwerden und der Mammahypertrophie spreche (vgl. vorstehend E. 3.11).     Nicht zu beanstanden ist schliesslich, dass Dr. E.___ seine Beurteilung ohne persönliche Untersuchung der Beschwerdeführerin abgab, da der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin durch die Vorakten ausreichend dokumentiert war, wobei insbesondere auch eine Fotodokumentation vorlag (Urk. 10/4 S. 2), und nicht ersichtlich ist, inwieweit eine Untersuchung in Bezug auf die zu beurteilenden Fragen weitere Erkenntnisse hätte bringen können. 4.8    In Würdigung der gesamten Umstände kann das Vorliegen von krankheitswertigen, im Zusammenhang mit der Mammahypertrophie stehenden Beschwerden, insbesondere Schulter-/Nackenschmerzen, nicht als mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt gelten. Damit entfällt eine Übernahmepflicht der Beschwerdegegnerin für die im Zusammenhang mit der am 3. Dezember 2011 durchgeführten beidseitigen Mammareduktionsplastik angefallenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung.     Unter diesen Umständen kann offen bleiben, ob konservative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie, eine wirksame und verglichen mit der Reduktionsplastik zweckmässigere alternative Behandlungsmöglichkeit darstellten oder dargestellt hätten.     Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 28. Juni 2012 (Urk. 2) eine Übernahme der Kosten für die am 3. Dezember 2011 durchgeführte Mammareduktionsplastik verneinte. Die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Reto Zanotelli - Visana AG - Bundesamt für Gesundheit 4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannRyf