KV.2009.00069
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Tanner Imfeld Urteil vom 19. April 2011 in Sachen A.___ Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt: 1. A.___, geboren B.___, leidet an chronischen Rückenschmerzen, weshalb ihr am 12. Mai 2007 ein intrathekaler Katheter mit Medikamentenpumpe in die Wirbelsäule implantiert wurde (Urk. 3/6). Wegen ungenügender Schmerzreduktion wurde ihr am 28. Februar 2008 im C.___ zusätzlich zur Austestung im Hinblick auf die Implantation eines Neurostimulators im unteren Bereich der Wirbelsäule eine 8-polige Elektrode eingesetzt (Urk. 3/8), die mangels ausreichendem Erfolg am 3. April 2008 wieder entfernt wurde (Urk. 3/9). Die Rechnung für die Implantation der Testelektroden über Fr. 8'439.05 (Urk. 8/3) hatte A.___ am 6. März 2008 der Helsana Versicherungen AG, bei der sie obligatorisch krankenpflegeversichert ist (Urk. 8/1-2), eingereicht. Die Helsana unterbreitete die Frage ihrer Leistungspflicht dem Vertrauensarzt (Urk. 8/5) und holte vom behandelnden Arzt des C.___ einen Bericht ein (Bericht vom 22. Juli 2008; Urk. 8/10), den sie nochmals ihrem Vertrauensarzt vorlegte (Urk. 8/11). Mit Schreiben vom 9. September 2008 (Urk. 8/12) und auf Ersuchen der Versicherten hin (Urk. 8/15) mit Verfügung vom 29. Januar 2009 (Urk. 8/16) verneinte sie die Kostenübernahmepflicht. Dagegen liess die Versicherte am 2. März 2009 Einsprache erheben (Urk. 8/17). Die Helsana unterbreitete die Sache nochmals ihrem Vertrauensarzt und wies die Einsprache gestützt auf dessen Stellungnahme vom 3. Juni 2009 (Urk. 8/21) mit Einspracheentscheid vom 1. September 2009 ab (Urk. 2).
2. Mit Eingabe vom 5. Oktober 2009 liess die A.___ Beschwerde erheben mit dem Antrag, es seien ihr die gesetzlichen Leistungen, insbesondere die Kosten für die Elektrodeneinlage eines Neurostimulators zuzusprechen (Urk. 1). Die Helsana schloss in der Beschwerdeantwort vom 27. November 2009 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Im Rahmen des zweiten (Urk. 13 und Urk. 17) und des dritten Schriftenwechsels (Urk. 22 und Urk. 26) hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest. Auf die einzelnen Ausführungen und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2. 2.1 Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die obligatorische Krankenversicherung (KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). 2.2 Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG). Laut Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV), erlassen durch das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b) oder nicht übernommen werden (lit. c). 2.3 Gemäss Ziff. 2.3 Anhang 1 KLV wird die Elektrostimulation des Rückenmarks durch die Implantation eines Neurostimulators von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen zur Behandlung schwerer chronischer Schmerzzustände, vor allem Schmerzen vom Typ der Deafferentation (Phantomschmerzen), bei Status nach Diskushernie mit Wurzelverwachsungen und entsprechenden Sensibilitätsausfällen in den Dermatomen, bei Kausalgie, vor allem auch Plexusfibrosen nach Bestrahlung (Mammakarzinom), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat. Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung.
3. 3.1 Aus den diversen Schreiben des C.___ (Urk. 3/3-10, 3/13, 14/1, 23), insbesondere aus jenen vom 27. Februar 2009 (Urk. 3/10) und vom 3. Mai 2010 (Urk. 23), ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin seit Jahren in der ganzen Wirbelsäule an starken, chronischen Schmerzen leidet. Als Diagnosen wurden ein chronifiziertes lumbal betontes Pan-Wirbelsäulen-Syndrom bei ausgedehnter generalisierter myofaszialer Komponente, bei Osteoporose im Rahmen eines Hyperparathyreoidismus, ohne Neurokompression und bei schwerster muskulärer Dysbalance aufgeführt (Urk. 3/8). Nachdem physiotherapeutische Massnahmen und eine Schmerztherapie mit oralen Opiaten keine ausreichende Wirkung gezeigt hatten, wurde am 12. Mai 2007 eine intrathekale Medikamentengabe eingeleitet, in deren Verlauf verschiedene Opiate ausprobiert wurden. Ein Erfolg zeigte sich im Bereich der oberen Wirbelsäule, während die lumbalen Schmerzen auf die Opiate nicht oder mindestens nicht ausreichend ansprachen. Die Nichtwirksamkeit der Opiate und die wöchentlichen Kontrollen und Gespräche führten die Ärzte des C.___s zur Überzeugung, dass es sich bei den lumbalen Schmerzen um solche neuropathischen Charakters handeln müsse, weshalb sie einen Versuch mit Testelektroden unternahmen, der jedoch auch nicht den erhofften Erfolg brachte und Anfang April 2008 wieder abgebrochen wurde. 3.2 Diese Darstellung der Ärzte des C.___s wird von der Beschwerdegegnerin beziehungsweise vom Vertrauensarzt Dr. med. D.___ in der Stellungnahme vom 22. September 2010 (Urk. 27/1) nicht grundsätzlich bestritten. Soweit sich die Beschwerdegegnerin - zu Recht - auf den Standpunkt stellt, massgebend für die Beurteilung der Frage, ob eine strenge Indikation vorgelegen habe, sei der Zeitpunkt der Implantation der Elektroden, während Erkenntnisse, die sich im Verlauf der späteren Behandlung ergeben hätten, nicht berücksichtigt werden dürften (Urk. 26), und Dr. D.___ in den früheren Berichten (Urk. 8/25 und 18) bezweifelte, dass die lumbalen Beschwerden bereits im Zeitpunkt der Einsetzung der Testelektroden als neuropathische Schmerzen qualifiziert worden seien, weil diese Diagnosestellung erst im Laufe des Beschwerdeverfahrens erfolgt sei, ist darauf hinzuweisen, dass Dr. rer. nat. E.___ vom C.___ bereits im Kurzbericht vom 2. Oktober 2009 ausgeführt hatte, die Ursache für die tieflumbalen Schmerzen sei ihrem Charakter nach eine Neuropathie. Es besteht daher kein Anlass, an der rechtzeitigen Diagnosestellung zu zweifeln, und es ist hinsichtlich des Behandlungsverlaufs und der Diagnosestellung auf die Ausführungen im Schreiben von Dr. E.___ vom 3. Mai 2010 (Urk. 23) abzustellen. 3.3 Aus der von der Beschwerdegegnerin eingereichten medizinischen Fachliteratur (Urk. 8/25a-d) ergibt sich, dass die Neurostimulation insbesondere bei neuropathischen Schmerzen indiziert sein kann (vgl. insbesondere Urk. 8/25a S. 2). Dies wurde im Lauf des Verfahrens sowohl von Dr. D.___ als auch von der Beschwerdegegnerin denn auch immer wieder betont. Wenn Dr. D.___ nunmehr im Bericht vom 22. September 2010 (Urk. 27/1) die Indikation für einen Neurostimulator bei neuropathischen Schmerzen gestützt auf die beigelegte Indikationsliste der Firma F.___ (Urk. 27/2) in Frage stellt, so kann ihm nicht gefolgt werden. Die medizinische Fachliteratur geht der Einschätzung der Herstellerfirma vor, und es ist darauf abzustellen. 3.4 Ebenfalls nicht gefolgt werden kann der Schlussfolgerung von Dr. D.___ im Schreiben vom 22. September 2010 (Urk. 27/1), weil es sich beim Einsetzen der Testelektroden um einen Therapieversuch gehandelt habe, fehle es an der strengen Indikation gemäss Art. 1 Ziff. 2.3 Anhang 1 KLV. Art. 1 Ziff. 2.3 Anhang 1 KLV hält ausdrücklich fest, dass die Implantation eines Neurostimulators nur dann zu den Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zählt, wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat. Ein (positiv verlaufener) Test ist daher Voraussetzung für die Leistungspflicht. Im vorliegenden Fall handelt es sich um einen solchen Test. Zwar ist der Beschwerdegegnerin zuzustimmen, dass auch das Testverfahren eine strenge Indikation voraussetzt. Allein der Umstand, dass mittels Testelektroden die Wirksamkeit eines allfälligen Neurostimulators geprüft wurde, spricht indes nicht gegen eine Leistungspflicht, gegenteils ist das Testverfahren gerade Voraussetzung dafür, dass die definitive Implantation eines Neurostimulators von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden muss. Wie sich aus der Aktenlage ergibt, unterzog sich die Beschwerdeführerin umfangreichen und langjährigen Behandlungen mittels Physiotherapie, oraler Medikamentengabe und schliesslich intrathekaler Opiatabgabe. Da all diese Bemühungen, die Schmerzen in den Griff zu bekommen, nicht den nötigen Erfolg brachten, gelangten die behandelnden Spezialisten im Laufe der Behandlung zur Überzeugung, die lumbalen Schmerzen, die auf die Opiate nicht ansprachen, seien neuropathischer Natur. Angesichts des Schmerzcharakters, der langen und intensiven Behandlung ohne ausreichenden Erfolg kann eine strenge Indikation für die Durchführung des Testverfahrens für einen Neurostimulator nicht verneint werden, zumal auch die Beschwerdegegnerin nicht geltend macht und sich aus den Akten keine Anhaltspunkte dafür ergeben, dass vorgängig zur Einführung der Testelektroden andere Behandlungsmethoden angezeigt gewesen wären, die neuropathischen Schmerzen wirksam zu bekämpfen. Damit ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Implantation der Testelektroden zu bejahen. Die Höhe der eingereichten Rechnung im Umfang von Fr. 8'439.05 (Urk. 8/3) wird nicht bestritten und es bestehen keine Hinweise, die für eine Unrechtmässigkeit sprechen würden. Die Beschwerde ist demnach gutzuheissen und der leistungsverweigernde Einspracheentscheid ist aufzuheben.
4. Bei diesem Ausgang des Verfahrens steht der Beschwerdeführerin zulasten der Beschwerdegegnerin eine Prozessentschädigung zu, die unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 2’300.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen ist.
Die Einzelrichterin erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Helsana Versicherungen AG vom 1. September 2009 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Vergütung der Kosten für den Einsatz der Testelektroden gemäss Rechnung vom 3. März 2008 hat. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2’300.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Kaspar Gehring - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).