KV.2007.00063
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin Gerichtssekretärin Gasser Küffer Urteil vom 31. Juli 2009 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
gegen
Progrès Versicherungen AG rue Daniel-Jean Richard 22 2300 La Chaux-de-Fonds Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Progrès Versicherungen AG Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1971, ist seit 1. Januar 2005 bei der Progrès Versicherungen AG obligatorisch krankenversichert. Wegen Gelenk- und Muskel- sowie Bauchschmerzen und rezidivierender Infektionen der Haut und Schleimhaut suchte sie im Herbst 2005 Dr. med. Y.___, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, Akupunktur und traditionelle chinesische Medizin, auf. Nachdem Dr. Y.___ unter anderem leicht erhöhte Arsenwerte festgestellt hatte, unterzog sich die Versicherte bei Dr. Y.___ in der Zeit vom 18. November 2005 bis 22. Mai 2006 einer Chelattherapie in Form von Ethylendiamintetraacetat(EDTA)-Infusionen zur Schwermetallausleitung (vgl. insbesondere Urk. 7/4, 7/11 und Urk. 27/2). Die Progrès Versicherungen AG lehnte mit Verfügung vom 3. August 2006 eine Kostenübernahme mit der Begründung, die Chelattherapie stelle keine der abschliessend definierten Pflichtleistungen im Bereich Komplementärmedizin dar, ab (Urk. 7/8). Nach Eingang der Einsprache der Versicherten vom 11. September 2006 (Urk. 7/9) holte die Krankenkasse vertrauensärztliche Stellungnahmen von Dr. Z.___ vom 3. Januar 2007 (Urk. 7/10) und vom 7. Februar 2007 (Urk. 7/12) sowie einen Bericht von Dr. Y.___ vom 29. Januar 2007 (Urk. 7/11) ein. Mit Einspracheentscheid vom 17. Juli 2007 lehnte sie eine Übernahme der Kosten für die Chelattherapie von Fr. 2'544.-- (vgl. Urk. 27/1 und 2) mit der Begründung, die konkret in Anspruch genommene Behandlung sei weder wirksam, noch zweckmässig oder wirtschaftlich, ab (Urk. 2). 2. Gegen diesen Entscheid erhob X.___ am 16. August 2007 Beschwerde und beantragte die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Übernahme sämtlicher Kosten für die Chelattherapie; eventualiter sei die Sache einer unabhängigen Fachperson zur Beurteilung vorzulegen. In formeller Hinsicht rügte die Beschwerdeführerin eine Verletzung des rechtlichen Gehörs aufgrund ungenügender Akteneinsicht und mangelhafter Begründung (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung vom 14. September 2007 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Am 21. September 2007 reichte sie nach telefonischer Aufforderung durch das Gericht (Urk. 8) zusätzlich medizinisch-theoretische Grundlagen ein (Urk. 9/1-3). Mit Schreiben vom 27. Oktober 2007 und beiliegender Vollmacht teilte lic. iur. A. von Arx ihre Vertretung in vorliegender Sache mit (Urk. 12 und 13). In der Replik vom 3. Dezember 2007, von der Beschwerdeführerin in eigenem Namen erstellt und unterzeichnet, hielt diese an ihren beschwerdeweise gestellten Anträgen fest (Urk. 16). Nachdem auch die Beschwerdegegnerin in der Duplik vom 8. Januar 2008 nicht von ihrem Antrag abgewichen war (Urk. 19), wurde der Schriftenwechsel am 10. Januar 2008 geschlossen (Urk. 20). Mit Schreiben vom 25. Juli 2008 teilte lic. iur. A. von Arx mit, dass sie ihr Mandat als beendet erachte, und reichte einen Zeitungsartikel zum Thema Grundwasserverseuchung in Südostasien ein (Urk. 21 und 22). Die Beschwerdegegnerin verzichtete in der Folge auf eine Stellungnahme dazu. Mit Schreiben vom 15. Juli 2009 gab die Beschwerdeführerin eine Kopie von S. 276 des Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, Berlin 2002, zu den Akten (Urk. 26/1-2). Am 17. Juli 2009 verlangte das Gericht telefonisch die Rechnungen zur Chelatbehandlung von Dr. Y.___ bei der Beschwerdegegnerin ein (Urk. 25 und 27/1-2). Auf die weitern Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 2. Was die verfahrensrechtlichen Vorbringen der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 5 und 6) anbelangt, kann vollumfänglich auf die rechtlichen und tatsächlichen Ausführungen der Beschwerdegegnerin in der Vernehmlassung vom 14. September 2007 unter Erw. 4 (Urk. 8 S. 4 f.) verwiesen werden, welche sich als zutreffend erweisen. 3. 3.1 Materiell strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die vom 18. November 2005 bis 22. Mai 2006 bei Dr. Y.___ durchgeführte Chelattherapie in Form von EDTA-Infusionen zu übernehmen hat. 3.2 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1a Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und zugelassenen privaten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Krankenpflegeversicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt unter anderem die Kosten für die Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen (Art. 25 Abs. 1 KVG), wobei die Leistungen insbesondere die ambulant, stationär oder teilstationär erbrachten Behandlungen durch Ärzte oder Ärztinnen umfassen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG). Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG, somit auch die eben erwähnte ärztliche Behandlung, müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG). 3.3 Vorbehältlich der leistungsmässigen Umschreibung der ärztlichen Psychotherapie (Art. 2 f. der Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) und der von Chiropraktoren/Chiropraktorinnen verordneten Leistungen (Art. 4 KLV) als Untergruppen gemäss Art. 33 Abs. 1 KVG/Art. 33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV) und unter Berücksichtigung des Umstandes, dass die von den nichtärztlichen (nicht chiropraktorischen) Leistungserbringern applizierten Heilanwendungen im Sinne von Art. 33 Abs. 2 KVG/Art. 33 lit. b KVV eine positive (abschliessende; vgl. zum Beispiel BGE 124 V 346 oder BGE 127 V 332 Erw. 3a und 343 Erw. 3b) Aufzählung in den Art. 5 ff. KLV erfahren haben, bezeichnet Anhang 1 KLV ein Sammelbecken derjenigen Leistungen (BGE 129 V 172 Erw. 3.4), welche nach Art. 33 Buchstaben a und c KVV von der zuständigen Fachkommission (Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen [ELK]; Art. 37d KVV) geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung: a) übernommen werden; b) nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden; c) nicht übernommen werden. Soweit es sich dagegen um eine ärztliche (oder chiropraktorische) Behandlung im Einzugsbereich des Art. 33 Abs. 3 KVG/Art. 33 lit. c KVV handelt, die nicht Gegenstand einer Prüfung durch die ELK bildete, greift die gesetzliche Vermutung Platz, dass die ärztliche Behandlung den gesetzlichen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht (BGE 129 V 174 Erw. 4). Es gibt zahllose ärztliche Behandlungen, welche unstreitig diesen Kriterien entsprechen, jedoch nicht Anhang 1 KLV figurieren, schon deswegen nicht, weil die Leistungskommission weder die Zeit noch die organisatorischen und personellen Kapazitäten besitzt, alle praktizierten ärztlichen Heilanwendungen zu prüfen. Wendet nun in einem konkreten Krankheitsfall ein Krankenversicherer gegen die von ihm seitens der versicherten Person verlangte Kostenvergütungspflicht ein, die durchgeführte Behandlung eines Arztes sei neu und in ihrer Wirksamkeit noch nicht anerkannt oder umstritten, so kann dies nach dem Gesagten von vornherein nicht heissen, dass mit dieser Behauptung die Leistungspflicht der Kasse einfach dahinfällt. Vielmehr liegt es im Einzelfall am Krankenversicherer, als gesetzlichem Durchführungsorgan der obligatorischen Krankenversicherung abzuklären, ob es um eine in die gesetzliche Vermutung des Art. 33 Abs. 1 KVG/Art. 33 lit. a KVV fallende ärztliche Behandlung geht, welche die gesetzlichen Kriterien von Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit erfüllt, oder aber um eine Methode, die im Sinne des Art. 33 Abs. 3 KVG/Art. 33 lit. c KVV umstritten ist (BGE 129 V 174 f. Erw. 4; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 279). Dabei geht es um eine vom einzelnen Anwendungsfall losgelöste Bewertung der mit einer diagnostischen oder therapeutischen Massnahme erzielten Ergebnisse und nicht um eine einzelfallbezogene Beurteilung der konkreten Behandlungsergebnisse. Davon zu unterscheiden ist die Beurteilung der Erfolgsaussichten einer an sich anerkannten medizinischen Anwendung im konkreten Behandlungsfall (BGE 123 V 66 Erw. 4a, 119 V 446). 4. 4.1 Die Beschwerdegegnerin bestreitet ihre Leistungspflicht im angefochtenen Entscheid, indem sie sowohl Wirksamkeit als auch Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der gewählten Behandlung verneint. Dabei stellt sie sich insbesondere auf den Standpunkt, dass die Chelattherapie lediglich bei akuten Vergiftungen, nicht aber bei chronischen Arsenvergiftungen indiziert sei. Ausserdem ergebe sich aus den Akten, dass die Symptomatik der Beschwerdeführerin nicht klassisch für eine Arsenvergiftung gewesen sei (Urk. 2 S. 5 f.). Vernehmlassungsweise führt sie diesbezüglich weiter aus, dass für die Schulmedizin der Beweis für eine Arsenvergiftung im Gegensatz zur alternativmedizinischen Betrachtungsweise nicht erbracht sei. Zur Wirksamkeit der Behandlung äussert sich die Beschwerdegegnerin dahingehend, dass es sich bei der Verbesserung der Arsenwerte um einen Placeboeffekt handeln könne. Da chronische Arsenvergiftungen dadurch behandelt würden, dass die Arsenzufuhr gestoppt würde, sei sowohl die Zweckmässigkeit als auch die Wirtschaftlichkeit der Behandlung zu verneinen (Urk. 6 S. ff.). 4.2 Die Beschwerdeführerin stellt sich dagegen im Wesentlichen auf den Standpunkt, dass sich die Beschwerdegegnerin zu Unrecht auf die Beurteilungen ihres Vertrauensarztes abgestützt habe. Da die fragliche Therapieform bei akuter Vergiftung unbestrittenermassen indiziert sei, könne wohl nicht allen Ernstes argumentiert werden, die Heilmethode sei bei einer chronischen Arsenvergiftung nicht wirksam. Bezüglich Indikation und Zweckmässigkeit führt sie aus, dass sie unter diversen Symptomen gelitten habe, welche auf eine nachgewiesene Arsenbelastung zurückzuführen gewesen seien. Es mache wenig Sinn, mit einer Behandlung zuzuwarten, weil die Arsenwerte eine gewisse, sehr hoch angesetzte Hürde noch nicht überschritten hätten. Auch erweise sich im Lichte der Wirtschaftlichkeit der Behandlung die Reduktion des Arsengehaltes anstelle der Bekämpfung der einzelnen Symptome als sinnvoller (Urk.1 S. 6 ff.). 5. 5.1 Nach Lage der Akten litt die Beschwerdeführerin seit längerem an Gelenk-, Muskel- und Bauchschmerzen sowie rezidivierenden Infektionen der Haut und Schleimhäute sowie einem allgemeinen Krankheitsgefühl (vgl. Berichte von Dr. Y.___ vom 4. September 2006, Urk. 3/3, und vom 29. Januar 2007, Urk. 3/6). Die Beschwerdegegnerin stellte die Krankheitswertigkeit dieser Symptome gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) zu Recht nicht in Frage. Vielmehr zog sie die bei der Beschwerdeführerin festgestellten Arsenwerte von 23 ug/l als Ursache der Symptomatik in Zweifel. 5.2 5.2.1 Soweit eine Unfallkausalität ausscheidet - was vorliegend mangels jeglicher Hinweise auf eine allfällige Berufskrankheit zu Recht nicht mehr diskutiert wird -, ist für den Krankheitsbegriff nach Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 ATSG die Ursache der Beeinträchtigung der Gesundheit ohne Bedeutung (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Basel, 2006, Rz 244). Bei dieser von der Beschwerdegegnerin aufgeworfenen Frage geht es folglich nicht um die Ursächlichkeit der Beschwerden, sondern vielmehr um die Beurteilung der Erfolgsaussichten einer medizinischen Anwendung im konkreten Behandlungsfall und somit um die Wirksamkeits- und Zweckmässigkeitsfrage im Einzelfall. Davon zu unterscheiden ist die ebenfalls strittige Frage der generellen Anerkennung der Behandlungsmethode "Chelattherapie" unter Beizug der allgemeinen Zulassungsvoraussetzungen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG. Diese Frage ist vorweg zu prüfen. 5.2.2 Einigkeit besteht zwischen den Parteien bezüglich des Umstandes, dass die Chelattherapie bis anhin nicht Gegenstand einer Prüfung durch die Leistungskommission war und dementsprechend nicht im Anhang 1 der KLV figuriert. Da es sich unbestrittenermassen um eine ärztliche Behandlung handelt, kommt - wie oben ausgeführt (Erw. 3.3) - die Vermutung zum Tragen, dass diese den gesetzlichen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht. Zu prüfen ist daher im Folgenden, ob es der Beschwerdegegnerin als gesetzlichem Durchführungsorgan der Krankenversicherung gelungen ist, diese Vermutung mittels der von ihr vorgenommenen Abklärungen umzustossen oder ob sich dieser Schluss aufgrund der Akten ergibt. 5.2.3 Bei der Chelattherapie werden sogenannte Chelatbildner (organische und anorganische Verbindungen) eingesetzt, um mit Metallen Chelate, mehrwertige, meist sehr stabile, wasserlösliche Komplexe zu bilden. Gemäss Pschyrembel (a.a.O., S. 276) findet diese Methode Anwendung im Bereich der Detoxikation von Schwermetallvergiftungen, unter anderem auch von Arsen (vgl. auch Springer Lexikon Medizin, Berlin; Heidelberg; New York, 2004, S. 346; Roche Lexikon Medizin, 4. Auflage, München 1984, S. 272). Grundsätzlich unbestritten ist, dass die Chelattherapie im Falle akuter Schwermetallvergiftungen, wie auch einer akuten Arsenvergiftung eine wirksame und zweckmässige Methode im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG darstellt. Strittig zwischen den Parteien ist, ob im Falle einer chronischen Vergiftung eine Chelattherapie eine anerkannte Behandlungsmethode im Sinne dieser Bestimmung ist. Die Beschwerdegegnerin verneinte dies im Wesentlichen gestützt auf die Beurteilungen ihres Vertrauensarztes Dr. Z.___ vom 3. Januar 2007 (Urk. 7/10) und vom 7. Februar 2007 (Urk. 7/12). Dr. Z.___ stellte sich gestützt auf eine Stellungnahme der Kommission "Human-Biomonitoring" des Umweltbundesamtes Berlin unter dem Titel "Stoffmonographie Arsen - Referenzwert für Urin" (veröffentlicht unter anderem in: Umweltmed Forsch Prax 9 (5), 313-322 [2004], und einsehbar unter: http://www.ecomed-medizin.de/sj/ufp/Pdf/aId/6996; vgl. Urk. 9/2) auf den Standpunkt, dass eine Chelattherapie lediglich bei einer akuten, nicht aber einer chronischen Arsenvergiftung angezeigt sei. Im letzteren Fall reiche es, die Arsenzufuhr zu stoppen. Die Kommission "Human-Biomonitoring (HBM) des Umweltbundesamtes Berlin" leistet seit 1996 grundsätzliche Arbeiten im Bereich HBM. Sie erarbeitet unter anderem Kriterien für die einheitliche Bewertung von korporalen Belastungen durch Schadstoffe im umweltmedizinischen Bereich (vlg. Urk. 9/1 S. 1). Neben diversen Stoffmonographien hat sie im Jahr 1999 unter anderem auch eine Stellungnahme zum Einsatz von Chelatbildnern in der Umweltmedizin erlassen (erschienen in: Bundesgesundheitbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 42 (19), (1999), 823-823; vgl. auch unter: http://www.umweltdaten.de/gesund-heit/monitor/chelat.pdf). Darin kam sie zusammenfassend zum Schluss, dass die Chelatbildner DMPS und DMSA - auf welche nachfolgend noch einzugehen ist - für die Behandlung akuter Metallvergiftungen unverzichtbar seien. Ihre Anwendung bei vermeintlichen chronischen Metallvergiftungen, wie sie in der Umweltmedizin zum Teil praktiziert werde, sei aufgrund der vorliegenden Datenlage jedoch nicht zu rechtfertigen. Einzige Ausnahme sei die Bleiintoxikation im Kindesalter. Unter anderem wies die Kommission darauf hin, dass es keine zuverlässigen Studien darüber gäbe, ob der klinische Verlauf einer chronischen Metallvergiftung durch eine Chelattherapie überhaupt günstig beeinflusst werden könne. Ausserdem seien Dosierung, Applikationsform und Dauer sowie Effektivität und Sicherheit einer Chelattherapie bei chronischen Metallvergiftungen nicht ausreichend untersucht (S. 2 der oben zitierten Stellungnahme). Diese wissenschaftlich abgestützte Stellungnahme zieht die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit und - damit einhergehend - die Indikation einer Chelattherapie bei chronischen Metallvergiftungen deutlich in Zweifel. 5.3 Im Zusammenhang mit der Frage nach der Indikation der Chelatbehandlung mittels EDTA-Infusionen zeigt sich eine weitere Problematik der durchgeführten Behandlung im vorliegend zu prüfenden Fall einer allfälligen chronischen Arsenvergiftung. ETDA (Ethylendiamintetraessigsäure) ist, respektive war zwar einer der therapeutisch wichtigsten Chelatbildner und wird, respektive wurde in diesem Zusammenhang intravenös meist als Ca-Na2-EDTA (Natrium-calcium-edetat) angewendet. Jedoch beschränkt sich gemäss Pschyrembel seine Wirksamkeit bei Schwermetallvergiftungen auf solche mit Blei, Cadmium, Eisen, Gold, Kupfer, Mangan und Uran. Einziger Chelatbildner zur Entgiftung von Arsen ist gemäss Pschyrembel die Dimercaptopropansulfonsäure (DMPS) (Pschyrembel, a.a.O., S. 276, 368, 493). Banafscheh Adam setzte sich in seiner Dissertation "DMPS und Dimercaprol in der Therapie der akuten Arsenintoxikation", München 2004 (vgl. Urk. 9/3, Druck bis S. 20; vollständig einsehbar unter: http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv?idn=972308113) eingehend mit der Chelattherapie bei Arsenvergiftung auseinander und bezeichnete als einzige aktuell bei einer Arsenintoxikation verwendete Antidota den - wohl veralteten - Wirkstoff Demercaprol und DMPS. EDTA findet keinerlei Erwähnung (vgl. insbesondere S. 18 ff. und S. 87 der erwähnten Dissertation). Hinzu kommt, dass die Kommission "Human-Biomonitoring" des Umweltbundesamtes Berlin den Einsatz von CaNa2EDTA seit Anfang der 90er Jahre als grundsätzlich veraltet bezeichnet, da diese Substanz unter anderem eine relativ hohe Toxizität aufweise (oben zitierte Stellungnahme "Einsatz von Chelatbildnern in der Umweltmedizin?", S. 1). Angesichts dieser medizinisch-wissenschaftlichen Grundlagen, an deren Beweiskraft sich grundsätzlich keine Zweifel rechtfertigen, muss die Indikation für die durchgeführte Chelattherapie zur Arsenentgiftung in Form von EDTA-Infusionen verneint werden. Fehlt aber im Einzelfall die medizinische Indikation für eine bestimmte Massnahme, kann nur der Verzicht darauf zweckmässig sein (BGE 125 V 100). Nicht abschliessend geklärt werden muss angesichts dieser Schlussfolgerung, ob die Chelattherapie im Falle chronischer Schwermetallvergiftung als eine grundsätzlich anzuerkennende ärztliche Behandlung zu betrachten ist. Auch kann offen bleiben, ob die bei der Beschwerdeführerin mittels einmaliger Harnuntersuchung (vgl. Urk. 3/4) festgestellten Arsenwerte Anlass für eine Behandlung waren und ob die Symptomatik der Beschwerden in Zusammenhang mit diesen Werten gebracht werden kann. Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin die Indikation zur durchgeführten Behandlung im Ergebnis zu Recht verneint. Die Beschwerde ist abzuweisen.
Die Einzelrichterin erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Progrès Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).